Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
Back-to-Work Treatment Recommendations: Aerosol Containment, Dental Hygiene Procedures, and Personal Safety Practices by Timothy Donley, DDS, MSD; Dani Botbyl, RDH; and Elizabeth Ryerse, RDH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(6) June 2020 (online only). © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Timothy Donley, DDS, MSD
Private Practice specializing in Periodontics, Bowling Green, Kentucky; Co-author, Ultrasonic Periodontal Debridement: Theory and Technique
Dani Botbyl, RDH
National Clinical Educator, Dentsply Sirona Canada, Woodbridge, Ontario, Canada
Elizabeth Ryerse, RDH
Canadian Dental Hygienists Association (CDHA) Ontario Board Director; Canadian Delegate to the International Federation of Dental Hygienists
În lumina pandemiei COVID-19 este esențială dezvoltarea unor protocoale care să permită implementarea terapiei ultrasonice cu risc minim asupra furnizorilor de asistență medicală dentară. Sunt necesare strategii de reducere a aerosolilor, combinate cu proceduri riguroase de control al infecțiilor, incluzând utilizarea echipamentului eficient de protecție personală, cu scopul de a reduce riscul transferului de patogeni de la pacient la practicianul dentar, astfel încât fluxul de lucru să poată continua.
Recomandările privind modul de revenire la rutina stomatologică în climatul actual al pandemiei COVID-19 au variat mult „în mers” . Având în vedere acest lucru, sugestiile ar trebui să rezulte dintr-o combinație a recenziei datelor științifice disponibile, cu deciziile clinice, practicabilitatea implementării și analiza riscuri-beneficii. Acest articol are scopul de a furniza informații bazate pe dovezi pentru a ajuta organismele de reglementare în luarea deciziilor, deoarece ia în considerare recomandări pentru furnizarea de terapie dentară eficientă într-un mod care să maximizeze siguranța tuturor celor care funcționează în spațiul în care se realizează tratamentul dentar.
Necesitatea debridării parodontale
Debridarea adecvată este esențială pentru rezoluția inflamației parodontale. Persistența inflamației la nivelul țesuturilor parodontale contribuie la sarcina sistemică a inflamației.1 Inflamația sistemică de grad scăzut are potențialul de a spori riscul infecțiilor ulterioare.2 Pacienții cu risc ridicat pentru boală severă indusă de COVID-19 îi includ pe cei cu afecțiuni sistemice multiple care dezactivează mecanismele sistemului imunitar al organismului.3 Până la 94% dintre pacienții spitalizați diagnosticați cu COVID-19 au prezentat una sau mai multe afecțiuni subiacente.4 Cele mai frecvente comorbidități notate au fost reprezentate de hipertensiunea arterială, obezitatea și diabetul, toate acestea putând fi direct afectate de boala parodontală inflamatorie cronică (chronic inflammatory periodontal disease, CIPD).5-7 Este de conceput faptul că CIPD poate reprezenta o afecțiune de fond ce poate influența severitatea bolii COVID-19.8
Debridarea parodontală eficientă implică eliminarea resturilor detectabile clinic și întreruperea biofilmului microscopic patogen. Deși în cursul debridării încă se utilizează în mod frecvent tratamentul mecanic (adică instrumentarea manuală), dovezile au sugerat de mult timp că până și cel mai intens tratament mecanic singur nu poate oferi în mod constant și eficient controlul adecvat al etiologiei bacteriene.9,10 În contextul pandemiei COVID-19, normele elaborate la nivel oficial impun utilizarea doar a instrumentelor manuale, cu evitarea folosirii instrumentării ultrasonice.11 Aceasta, însă, poate fi o strategie necorespunzătoare.
În loc să se recomande norme care impun evitarea procedurilor a căror eficiență este bazată pe dovezi și care sunt esențiale pentru sănătatea pacientului (cum ar fi de ex. și instrumentarea ultrasonică), poate fi prudentă dezvoltarea protocoalelor în care terapia ultrasonică să se poată implementa cu risc minim asupra furnizorilor de asistență stomatologică, în special în perioade de pandemie. Prin combinarea strategiilor de reducere a aerosolilor cu procedurile actualizate de control al infecției, incluzând folosirea echipamentului eficient de protecție personală (personal protective equipment, PPE), practicienii dentari pot diminua riscul transferului de patogeni de la pacient la practicieni, chiar și atunci când folosesc instrumente cu ultrasunete.
Extinderea problemei
Piesele de mână ultrasonice și cele cu viteză mare acționate cu aer comprimat, seringile aer/apă cu trei căi, cupele/pasta pentru periaj profesional și dispozitivele pentru lustruirea cu aer deopotrivă au potențialul de a genera aerosoli, care se pot răspândi și persista dacă nu sunt captați în mod adecvat. Atunci când este determinată prin unități formatoare de colonii și se colectează pe medii de creștere nespecifice plasate în locații aflate la distanță de dispozitivul utilizat, se sugerează că în cazul unui control inadecvat, instrumentația ultrasonică are cel mai mare potențial de a crea o posibilă contaminare cu aerosoli.12
Cu toate acestea, este important de menționat că toate studiile care documentează răspândirea sau persistența aerosolilor generați de dispozitivele ultrasonice au fost realizate atunci când aparatul se utiliza fără nicio încercare de captare a aerosolului. Această cercetare a fost esențială în identificarea riscului potențial existent în aerosolii cabinetului dentar, stimulând în continuare căutarea unei soluții. Evidențe semnificative sugerează că utilizarea unui dispozitiv de captare cu alezaj mare (diametrul ≥8 mm) sau a unui sistem de aspirație dentară cu funcționare corespunzătoare îndepărtează între 90% și 98% din aerosolii generați, prevenind „ieșirea” acestora din raza câmpului operator.13-18
Gradul de capturare a aerosolilor prin evacuarea cu volum mare (high-volume evacuation, HVE) este supusă legilor de bază ale dinamicii fluxului de aer. Debitul de aer depinde de forța de aspirație din punctul de captare și de diametrul deschiderii către conducta de aspirație HVE. Doar pentru că un dispozitiv se atașează la o linie HVE nu înseamnă neapărat că poate fi de așteptat să capteze în totalitate sau chiar și 90% din aerosoli. Diametrul real al dispozitivului de captare atașat la HVE este ceea ce determină eficacitatea acestuia. Dispozitivele proiectate cu numeroase orificii, chiar dacă suprafața totală a găurilor este egală cu cea a unui orificiu de 8 mm, nu vor elimina la fel de mult aerosoli din cauza legilor de bază ale dinamicii fluxului de aer.
O abordare rezonabilă pentru a merge înainte
Pentru utilizarea în condiții de siguranță a instrumentelor cu ultrasunete, multă vreme s-a sugerat o stratificare a protecțiilor.12 În prezent nu sunt disponibile date pentru determinarea și clasificarea impactului fiecăruia dintre potențialele etape de protecție asupra reducerii transmiterii, iar studiile privind generarea de aerosoli și capturarea în stomatologie s-au focalizat pe bacterii, cu puține cercetări publicate despre virusuri și ciuperci. Disponibilitatea resurselor poate afecta la rândul ei implementarea și respectarea etapelor implicate într-o strategie globală de reducere a contaminării cu aerosoli. Orice strategie dezvoltată pentru îmbunătățirea siguranței ambientului de tratament stomatologic ar trebui să includă pași care să poată fi implementați în mod rezonabil și să aibă date care să susțină avantajul implementării.
Mulți factori influențează generarea, compoziția și răspândirea aerosolilor în sala de tratamente stomatologice. Deși este imposibil de determinat riscul exact de infecție pentru un clinician dentar atunci când utilizează un dispozitiv cu ultrasunete, un obiectiv prudent constă în reducerea sau eliminarea cât mai multor factori.
Trei strategii fundamentale pentru reducerea impactului pe care îl au aerosolii generați de ultrasunete sunt după cum urmează: (1) Reducerea probabilității ca purtătorii SARS-CoV-2 să treacă pragul cabinetului; (2) Influențarea generării, răspândirii și a duratei aerosolilor posibil infecțioși. (3) Protecție împotriva oricăror posibili contaminanți în sala de tratament.
Pot fi adoptate o serie de recomandări care ar putea permite pacienților să primească nivelul de îngrijire dentară necesară stării de sănătate orală și generală într-o manieră care să reducă riscul de contaminare, dincolo de cele oferite de protocoalele anterioare privind ședințele de igienă dentară.
Aceste recomandări includ următoarele: (1) Verificarea potențialilor pacienți înainte de vizita lor la cabinet spre a-i identifica pe cei care pot fi purtători asimptomatici ai SARS-CoV-2 și reprogramarea lor. (2) Termoscanarea pacienților la sosirea în cabinet și reprogramarea celor cu temperatura ≥ 38 grade.19 (3). Pre-clătirea orală a pacienților cu peroxid de hidrogen 1,5%.19(4) Respectarea precauților standard pentru controlul infecțiilor, conform publicației cu titlul “Rezumatul practicilor de prevenire a infecțiilor în practica stomatologică: așteptări de bază pentru îngrijirea sigură” (“Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings: Basic Expectations for Safe Care”) emisă în octombrie 2016 de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).”20 (5) Folosirea întotdeauna a unui dispozitiv de captare cu alezaj mare (diametrul ≥8 mm) pe un sistem de aspirație dentară care funcționează corect. (6) Luarea în considerare a utilizării alternativelor pentru seringa cu trei căi. (7) Operatorul, asistentul și orice persoană care intră în sala de tratament activă trebuie să poarte PPE adecvat, inclusiv un halat de unică folosință cu acoperire totală, bonetă, ecran facial și mască chirurgicală N-95. Dacă o astfel de mască nu este disponibilă, se poate lua în considerare o mască de nivelul 3 cu ecran facial, dar numai dacă celelalte etape recomandate sunt respectate. (vezi paragraful următor referitor la utilizarea măștii respirator N-95.) (8) Urmarea instrucțiunilor de utilizare ale producătorului pentru folosirea și curățarea dispozitivelor ultrasonice și a liniilor de aspirație.
Masca tip N-95
Cu siguranță, este preferabilă utilizarea unei măști chirurgicale respirator N-95. Cu toate acestea, lipsesc datele certe privind eficiența acestor măști, a măștilor de nivel 3 și a scuturilor faciale utilizate fie singure, fie în combinație în cursul procedurilor ca și potențialul lor de a proteja împotriva aerosolilor cu încărcătură VIRALĂ. Aceste lipsuri de cunoștințe trebuie completate odată cu avansarea stomatologiei. În absența datelor disponibile, necesitatea actuală de debridare parodontală (ținând cont în mod special de efectele adverse pe care inflamația orală cronică le poate avea asupra răspunsului imun) impune luarea în considerare a analizelor riscuri versus necesități versus disponibilitate pentru a dezvolta protocoale realiste și realizabile pentru asigurarea asistenței stomatologice în condiții de siguranță și în mod eficient.
CDC recomandă centrelor medicale ambulatorii ca atunci când se efectuează proceduri generatoare de aerosoli să fie respectat un al doilea nivel de prevenire a infecțiilor, denumit „precauții bazate pe transmitere”.21 Precauțiile bazate pe transmitere includ utilizarea măștilor respirator N-95 și a dispozitivelor de control ambiental, cum ar fi camera cu presiune negativă, cu rate minime de schimb de aer pe oră.
Deși poate părea logic aplicarea reglementărilor CDC concepute pentru medicină generală, în cazul procedurilor dentare există diferențe distincte. Localizarea oricărui aerosol generat nu este la fel de previzibilă în medicină, precum în stomatologie. De exemplu, atunci când se scoate un tub respirator de la un pacient, potențialii patogeni vor fi răspândiți pe întreagul „traseu de îndepărtare” (extrem de variabil de altfel), și continuă pe orice suprafață cu care tubul ia contact. În stomatologie, locația operatorie unde se pot genera aerosoli se poate identifica ușor și, mai important, poate fi controlată în mod eficient, întrucât debitele dispozitivelor de aspirație folosite în stomatologie sunt de obicei mult mai mari decât cele folosite în sălile de tratament medical.
Deși utilizarea măștilor chirurgicale respirator N-95 ar fi ideală, din păcate în prezent acestea nu sunt ușor disponibile și probabil nici nu vor fi în viitorul apropiat. De asemenea, furnizorii de servicii stomatologice trebuie să dedice timp și resurse considerabile pentru a încorpora ghidurile publicate cu privire la protecția respiratorie (OSHA guideline 1910.134 – Respiratory Protection). În plus, autorizarea medicală, montarea verificată, testarea regulată a ajustării și protocolul necesar scris privind controlul respirator și programele de pregătire nu sunt ușor accesibile pentru personalul stomatologic.
Realizând faptul că o abordare pe mai multe niveluri a controlului aerosolilor în mediul dentar, cu includerea utilizării unui dispozitiv de captare cu alezaj mare atașată la un sistem de aspirație cu funcționare adecvată, alături de o clătire orală pre-procedurală și evitarea utilizării unei seringi cu trei căi, reduce considerabil generarea aerosolilor și potențialul patogen, unul dintre primele state care a avizat recomandările de redeschidere pentru cabinetele stomatologice, Kentucky, a menționat că înlocuirea unei măști tip N-95 cu o mască facială/mască chirurgicală de nivel 3 este acceptabilă, presupunând că sunt respectate celelalte etape pentru controlul aerosolilor.22
Concluzii
Este esențial ca practicienii dentari să evalueze în mod serios riscurile, pentru a determina ce este sigur și eficient pentru ei înșiși și pacienții lor înainte de a începe tratamentul. Dar, cu siguranță, terapia igienei dentare este o componentă esențială a bunăstării orale și sistemice, iar ghidurile pentru îngrijirea stomatologică a pacienților trebuie să se poată implementa într-o manieră rezonabilă.
Referințe bibliografice:
1. Cardoso EM, Reis C, Manzanares-Céspedes MC. Chronic periodontitis, inflammatory cytokines, and interrelationship with other chronic diseases. Postgrad Med. 2018;130(1):98-104.
2. Kaspersen KA, Dinh KM, Erikstrup LT, et al. Low-grade inflammation is associated with susceptibility to infection in healthy men: results from the Danish Blood Donor Study (DBDS). PLoS One. 2016;11(10):e0164220.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). People who are at high risk for severe illness. CDC website. May 14, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/underlying-conditions.html. Accessed May 20, 2020.
4. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020. e206775. doi: 10.1001/jama.2020.6775.
5. Muñoz Aguilera E, Suvan J, Buti J, et al. Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Res. 2020;116(1):28-39.
6. Sundar C, Ramalingam S, Mohan V, et al. Periodontal therapy as an adjunctive modality for HbA1c reduction in type-2 diabetic patients. J Educ Health Promot. 2018;7:152.
7. Goodson JM. Disease reciprocity between gingivitis and obesity. J Periodontol. 2020. doi: 10.1002/JPER.20-0046.
8. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected: interim guidance. WHO website. March 13, 2020. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. Accessed May 12, 2020.
9. Cobb CM. Non-surgical pocket therapy: mechanical. Ann Periodontol. 1996;1(1):443-490.
10. Ciantar M. Time to shift: from scaling and root planing to root surface debridement. Prim Dent J. 2014;3(3):38-42.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Dental settings. Interim infection prevention and control guidance for dental settings during the COVID-19 response. CDC website. May 3, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html. Accessed May 20, 2020.
12. Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc. 2004;135(4):429-437.
13. Harrel SK, Barnes JB, Rivera-Hidalgo F. Reduction of aerosols produced by ultrasonic scalers. J Periodontol. 1996;67(1):28-32.
14. Micik RE, Miller RL, Mazzarella MA, Ryge G. Studies on dental aerobiology. I. Bacterial aerosols generated during dental procedures. J Dent Res. 1969;48(1):49-56.
15. Bentley CD, Burkhart NW, Crawford JJ. Evaluating spatter and aerosol contamination during dental procedures. J Am Dent Assoc. 1994;125(5):579-584.
16. King TB, Muzzin KB, Berry CW, Anders LM. The effectiveness of an aerosol reduction device for ultrasonic scalers. J Periodontol. 1997;68(1):45-49.
17. Klyn SL, Cummings DE, Richardson BW, Davis RD. Reduction of bacteria-containing spray produced during ultrasonic scaling. Gen Dent. 2001;49(6):648-652.
18. Jacks ME. A laboratory comparison of evacuation devices on aerosol reduction. J Dent Hyg. 2002;76(3):202-206.
19. ADA Interim Guidance for Minimizing Risk of COVID-19 Transmissions. April 1, 2020. https://www.ada.org/~/media/CPS/Files/COVID/ADA_COVID_Int_Guidance_Treat_Pts.pdf. Accessed May 12, 2020.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings: Basic Expectations for Safe Care. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Dept of Health and Human Services; October 2016.
21. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control. 2007;35(10 suppl 2):S65-S164.
22. Phase I Healthcare Services Reopening: Dentistry’s Plan. Kentucky Dental Association. April 25, 2020. https://www.kyda.org/res/uploads/media/Phase-I-Reopening-Dentistry-s-Plan.pdf. Accessed May 12, 2020.
