RESTORATIVE DENTISTRY
PREZENTARE DE CAZ | Rejuvenarea zâmbetului | Dr. Giancarlo Pongione (Italy)
Rejuvenating the smile by Dr. Giancarlo PONGIONE, Italy. Originally published in getconnected-europe.gc.dental/media/articles. Reprinted with permission of the publishers.
Un zâmbet poate dezvălui uneori mai mult decât ar fi de dorit. Starea dinților și a gingiilor poate face ca o persoană să arate mai în vârstă decât este în realitate. Acest lucru poate afecta aspectul, încrederea și chiar bunăstarea generală a unei persoane. În acest raport de caz este demonstrat modul în care stomatologia estetică poate însemna o diferență reală în apariția cuiva.
O pacientă în vârstă de 31 ani a consultat clinica autorului, fiind nemulțumită de aspectul zâmbetului. Prezenta incisivul 21 erupt pasiv, susținând o coroană deficitară ce determina aspectul pigmentat al gingiei marginale (fig. 1). În antecedente, dintele respectiv fusese supus unui tratament endodontic inadecvat. În plus, la nivelul incisivului central drept nr. 11 s-a notat retracție gingivală, iar lateralul nr. 22 prezenta o fractură limitată la nivelul marginii incizale. Linia gingivală era asimetrică, devenind evidentă în timpul zâmbetului.
După discuția cu pacienta și evaluarea așteptărilor acesteia, s-au prezentat opțiunile terapeutice, ceea ce a dus la conturarea următorului plan de tratament:
• Tehnica chirurgicală Pinhole (Pinhole Surgical Technique, PST)1 pentru incisivul central drept nr. 11 (realizată de către Dr. Stefano Tammaro).
• La nivelul dintelui nr. 21 s-au planificat retratament endodontic și pivot, apoi chirurgie fără lambou cu laser diodic și tehnică de preparare orientată biologic (biologically oriented preparation technique, BOPT)2,3 (fig. 2). După temporizare, urma inserarea unei coroane din zirconiu microstratificate (realizată de TD Roberto Della Neve) (fig. 3), cimentată cu G-CEM ONE, GC (fig. 4-7).
• Restaurare directă din compozit la incisivul lateral 22 realizată cu G-ænial A’CHORD, GC (fig. 8-12).
S-a dovedit științific că zâmbetul îmbunătățește sănătatea fizică și emoțională. Cu toate acestea, majoritatea oamenilor se simte confortabilă să zâmbească doar dacă este cel puțin mulțumită de aspectul zâmbetului. În cazul de față, linia gingivală neregulată a fost corectată cu ajutorul PST și BOPT la nivelul dinților centrali. Ambele proceduri sunt minim invazive și nu necesită prepararea de lambouri. Utilizarea lor poate reduce la minim simptomele post-operatorii, cum ar fi durerea, edemul și sângerarea.
Coroana a fost cimentată cu un ciment rășinic universal autoadeziv (G-CEM ONE, GC). Înainte de cimentare, coroana a fost sablată cu Al2O3 (<50µm) la presiune mică, de maxim 0,25 MPa4. Dintele 22 a fost ușor alungit pentru a îmbunătăți simetria zâmbetului. Din nou, această etapă s-a efectuat într-un mod minim invaziv, utilizând un compozit universal (G-ænial A’CHORD). Nu a fost necesară nicio preparație, cu excepția gravării și asperizării suprafeței. În stomatologia estetică, trebuie acordată o mare atenție fiecărui detaliu – în acest caz, corectarea liniei gingivale și schimbarea doar a doi dinți a avut un impact major asupra aspectului estetic (fig. 13-15). Acest efect s-a concretizat imediat într-un zâmbet cu adevărat fericit!
Formele de retenție și rezistență ale preparației coroanei au fost suficiente pentru a utiliza G-CEM ONE fără pretratarea dintelui. Cu toate acestea, opțional se poate utiliza primerul în scopul îmbunătățirii adeziunii pentru a accelera priza cimentului în absența fotopolimerizării și pentru a asigura o forță adezivă mare imediată, așa cum s-a realizat în acest caz.
Despre autor:
Dr. Giancarlo Pongione (Italy) obtained the degree of ‘Doctor of Dental Medicine’ at the University “Tor Vergata” in Rome (Italy) in 1991 and thereafter concluded his PhD on the biocompatibility of dental materials (University of Siena). In the past, he was a Visiting Professor at the University “La Sapienza” in Rome. He is an active member of the Bioemulation Group, the Italian Society of Endodontics (SIE) and the Italian Academy of Esthetic Dentistry (IAED) and a certificate member of the European Society of Endodontology (ESE). He has authored more than 90 articles on endodontics and aesthetic dentistry and has lectured at numerous national and international congresses. Currently, he has private practices in Naples, specialising in “aesthetic adhesive restorations” and “endodontics”.
31. 2. Di Felice A, Abad-Coronel C, Giovane V, Loi I, Pradíes G. The importance of esthetic integration through laboratory adaptation profiles in the biologically oriented preparation technique. Int J Esthet Dent. 2022 Feb 17;17(1):76-87.
3. Abad-Coronel C, Villacís Manosalvas J, Palacio Sarmiento C, Esquivel J, Loi I, Pradíes G. Clinical outcomes of the biologically oriented preparation technique (BOPT) in fixed dental prostheses: A systematic review. J Prosthet Dent. 2022 Sep 30:S0022- 3913(22)00488-7.
4. Vivan Cardoso M. A clean surface is the first prerequisite: an interview on the cementation of partial restorations. GC Get Connected 2023; Epub 2023 Aug 8.
COMPOSITES
COMPOZITELE RĂȘINICE DE ULTIMĂ ORĂ ȘI PERSPECTIVE
În ultimii ani, evoluția continuă a compozitelor dentare pe bază de rășini (resin-based composites, RBC-uri) a dus la diverse îmbunătățiri restaurative, permițând obținerea de rezultate clinice fiabile împreună cu o estetică excelentă.1 Un material compozit poate fi definit ca o uniune a două sau mai multe faze insolubile. Din această uniune rezultă un material cu caracteristici superioare în comparație cu componentele individuale. Elementele principale ale RBC dentare sunt matricea organică de rășini și particulele de umplutură anorganice.
Cel mai frecvent utilizați monomeri care compun o matrice de rășini pentru RBC au fost bisfenol A glicerolat dimetacrilat (bis-GMA), dimetacrilat de trietilen glicol (TEGDMA) și dimetacrilat de uretan (UDMA)2. Deși monomerii au rămas în mare parte neschimbați, s-au observat modificări semnificative în RBC în ceea ce privește tipul, dimensiunea și distribuția umpluturilor anorganice. Umpluturile sunt compuse în principal din sticlă radioopacă, dar alte tipuri includ sticlă alcalină, oxizi de metale, zirconiu și hidroxiapatită.
Silanul, un agent de cuplare, acoperă particulele de umplutură anorganice, permițându-le să se se alipească de matricea rășinoasă. Rezultatul este o moleculă bifuncțională cu un reziduu de metacrilat pe o parte și un reziduu de silan pe cealaltă parte, capabilă să creeze o legătură covalentă între cele două faze.3 Legarea particulelor de umplutură la matricea de rășini printr-un agent de cuplare este crucială pentru îmbunătățirea proprietăților mecanice și fizice. Aceasta permite transferul încărcăturii, sub stres intens, către umplutură, evitând astfel separarea celor două faze.
Pe lângă aceste două elemente de bază, RBC mai conțin și inițiatori ai reacției de polimerizare, inhibitori (pentru a evita polimerizarea spontană) și pigmenți, aceștia din urmă permițând furnizarea de nuanțe, transparență și radiopacitate materialului compozit.4
EVOLUȚIE ȘI CLASIFICARE
În anii 1960 și 1970, compozitele cu macroumplutură au fost introduse ca alternativă la silicate. Acestea se caracterizau printr-o dimensiune medie a umpluturii de 10 μm până la 50 μm. Inițial, compozitele cu macroumplutură se polimerizau singure. Prin utilizarea fotopolimerizării cu ultraviolete, acestea au devenit polimerizabile cu lumină vizibilă. După anii 1970, dimensiunea particulelor de umplutură anorganică a început să scadă progresiv1, ceea ce a dus la crearea unor noi categorii de compozite, respectiv cu microumplutură, microhibride și, mai târziu, cu nano-umplutură și nanohibride.
Apariția nanotehnologiei a îmbunătățit semnificativ calitatea compozitelor dentare. Datorită dimensiunii reduse a umpluturilor și, implicit, a creșterii conținutului de umplutură, se pot obține o estetică și o performanță mecanică mai bune5. Compozitele cu nanoumplutură cuprind atât nanomeri (5 nm până la 75 nm), cât și nanoclustere5. Nanoclusterele sunt compuse din nanomeri aglomerați, iar o combinație de oxid de siliciu și zirconiu este adăugată pentru a crește manipularea compozitului, făcându-l potrivit atât pentru restaurările anterioare, cât și pentru cele posterioare.6 Compozitele nanohibride sunt RBC hibride asociate cu nanoumpluturi dispersate în rășina prepolimerizată. Ele se caracterizează prin manipulare ușoară și rezistență la uzură, prezentând în același timp estetică superioară și proprietăți de polizare ridicate.
Succesul pe termen lung al restaurărilor este, de asemenea, legat de calitatea suprafeței. Suprafețele aspre (cu valori ridicate ale parametrului Ra) ar putea cauza acumularea de placă bacteriană, permițând proliferarea bacteriilor și, în cele din urmă, dezvoltarea cariilor secundare. Datorită dimensiunii mai mici a umpluturilor, valorile asperității pentru materialele cu nanoumplutură și nanohibride pot fi reduse semnificativ, facilitând astfel o aderență mai redusă a bacteriilor. Alte avantaje ale RBC-urilor cu nanoumplutură și nanohibride includ estetica excelentă, luciul ridicat, stabilitatea culorii și manipularea ușoară. În general, asperitatea este invers proporțională cu luciul restaurării. Comparativ cu nanohibridele și materialele cu nanoumplutură, compozitele microhibride se caracterizează printr-un luciu mai redus și valori mai mari ale asperității suprafeței.7
Materialele compozite pot fi clasificate în funcție de dimensiunea umpluturii și consistența materialului. O clasificare bazată pe dimensiunea umpluturii este prezentată în tabelul 1.
În ceea ce privește consistența, compozitele pot fi clasificate în trei categorii: universale, compacte și fluide.1,8 Compozitele universale au o consistență medie și pot fi plasate și modelate folosind spatule și sculptoare. Un avantaj al acestor compozite este reprezentat de caracteristicile estetice și mecanice ce permit obținerea unor rezultate excelente în restaurările directe la ambele tipuri de dinți, atât anteriori, cât și posteriori. Compozitele compacte sunt mai rigide și, prin urmare, necesită plasarea cu un dispozitiv de compactare. Compozitele fluide se caracterizează printr-o vâscozitate redusă, datorită nu doar cantității reduse de umplutură, ci și prezenței agenților modificatori precum tensioactivii. 9
În ultimul deceniu, s-a introdus o nouă categorie, compozitele bulk-fill. Acest tip de material se caracterizează printr-un stres redus în timpul contractării materialului.10 Două tipuri de consistență sunt disponibile în materialele bulk-fill: vâscozitate redusă și ridicată.11,12 Versiunea cu vâscozitate redusă trebuie “acoperită” cu un compozit convențional pentru a proteja împotriva forțelor ocluzale, în timp ce compozitele bulk-fill cu vâscozitate ridicată pot fi plasate fără a folosi alt material pentru acoperirea ocluzală.
DIRECȚIA VIITOARE A RBC
Cele două cauze cele mai comune ale eșecului restaurărilor mari la dinții posteriori sunt fractura și cariile secundare.13 S-au dezvoltat mai multe abordări pentru a gestiona ambele probleme, inclusiv dezvoltarea de compozite cu performanțe mecanice îmbunătățite și suprafețe bioactive cu proprietăți contact-active.
RBC ranforsate cu fibre
Deoarece RBC sunt tot mai folosite pentru tratamentele restaurative extinse, materialele cu rezistență mare la fractură și propagare redusă a fisurilor sunt foarte căutate. Una dintre mai multele abordări pentru a îndeplini această cerință este adăugarea de fibre la RBC. Fibrele de sticlă au fost folosite în întărirea polimerilor dentari timp de peste 30 ani. Eficacitatea consolidării RBC cu fibre depinde de multe variabile, cum ar fi rășinile utilizate și cantitatea, lungimea, forma, orientarea și condiționarea fibrelor.14-16
Pentru ca fibrele să acționeze ca o ranforsare polimerică eficientă, transferul de tensiune între matricea polimerică și fibre este esențial.17 Prin urmare, compozitele întărite cu fibre au fost introduse ca material restaurativ dentar cu scopul de a extinde indicația RBC-urilor directe la carii dentare posterioare mari. De asemenea, au fost propuse ca înlocuitori ai dentinei pentru a imita proprietatea sa de absorbție a stresului. 18
Cu toate acestea, eficacitatea clinică reală a RBC ranforsate cu fibre încă nu a fost dovedită deoarece lipsesc studiile clinice. Garoushi și colab au raportat într-un studiu in vitro proprietăți mecanice îmbunătățite pentru RBC consolidate cu fibre în comparație cu RBC convenționale.19 În schimb, într-un alt studiu in vitro, Barreto și colab au remarcat lipsa diferențelor între RBC ranforsate cu fibre și cele convenționale în rezistența la oboseală și rezistența la fractură a premolarilor restaurați extensiv.20
RBC cu proprietăți antibacteriene
Nanotehnologia a deschis calea pentru dezvoltarea materialelor dentare cu proprietăți antibacteriene folosind tehnologia activă la contact. Agentul antimicrobian este încorporat în matricea materialului fără a fi eliberat. Suprafețele care ucid eficient bacteriile fără a elibera un biocid reprezintă o tendință către materiale sterile permanent. Provocarea dezvoltării constă în faptul că biofilmele sunt cunoscute să poată coloniza toate tipurile de suprafețe, atât naturale, cât și artificiale, în timp.21
Caracteristica benefică a biomaterialului activ este că ar putea inactiva bacteriile direct la contact, evitând astfel eliberarea de compuși care ar putea fi toxici chiar și pentru celulele mamifere, pe lângă bacterii. O suprafață de contact activă poate fi obținută prin copolimerizarea compușilor biocidici în matricea RBC sau prin adăugarea chimică a polimerilor sau vectorilor antimicrobieni pentru a obține protecția materialului dentar.
Acoperirile pe bază de argint câștigă tot mai multă popularitate. Argintul a fost adăugat la RBC datorită efectului antibacterian și a biocompatibilității sale.22 Este capabil să interfereze cu activitățile enzimatice ale Streptococcus mutans și să prevină proliferarea acestuia. Dezvoltarea acestor tipuri de materiale “inteligente” care pot controla biofilmul reprezintă viitorul procedurilor restaurative.23
REFACEREA COMPOZITELOR
Repararea compozitelor pentru mici fracturi, fisuri și defecte a fost recunoscută ca fiind o procedură dorită, dar nu este adesea recomandată deoarece poate fi considerată o abordare prin compromis.24 Cu toate acestea, procedura a câștigat popularitate deoarece permite o longevitate extinsă a restaurării unui pacient. Repararea poate fi efectuată fie imediat (augmentarea punctului de contact sau modificarea formei), fie pe restaurările compozite mai vechi (în caz de carii secundare sau fractură).
Dieckmann și colab. au raportat că vârsta compozitului reparat este crucială în ceea ce privește rezistența la legătura compozit-compozit, repararea imediată arătând cele mai mari valori. Cu toate acestea, cercetătorii sugerează că sablarea cu aluminat (AlO2) sau utilizarea frezelor diamantate (indiferent de granulație) și aplicarea de silan împreună cu o rășină adezivă fără umplutură ar putea oferi valori de legătură clinic acceptabile pe compozitele mai vechi. Prin urmare, deși compozitele vechi se caracterizează prin expansiunea hidroscopică/ stresantă și degradarea hidrolitică la interfața rășină-umplutură, repararea lor ar putea fi considerată o procedură fiabilă.
CONCLUZII
Deși stomatologia este departe de a avea materiale de restaurare perfecte, în cazul RBC s-au făcut îmbunătățiri semnificative. Se așteaptă ca dezvoltarea ulterioară a RBC să includă îmbunătățiri ale proprietăților mecanice, reducerea contracției și a stresului de contracție, capacitatea de remineralizare și includerea compușilor de control al biofilmului.
State-of-the-Art in Resin-Based Composites and Future Trends by Gaetano Paolone, DDS; Carlotta Diana; and Giuseppe Cantatore, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(2) February 2023. © 2024 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Gaetano Paolone, DDS
Instructor in conservative dentistry, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy; Private Practice, Rome, Italy
Carlotta Diana
Dental Student, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy
Giuseppe Cantatore, DDS
Professor, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy
Traducere și redactare:
Lector. Univ. Blanka Petcu
Referințe bibliografice:
1. Demarco FF, Collares K, Coelho-de-Souza FH, et al. Anterior composite restorations: a systematic review on long-term survival and reasons for failure. Dent Mater. 2015;31(10):1214-1224.
2. Ferracane JL. Resin composite-state of the art. Dent Mater. 2011;27(1):29-38.
3. Lung CY, Matinlinna JP. Aspects of silane coupling agents and surface conditioning in dentistry: an overview. Dent Mater. 2012;28(5):467-477.
4. Akarsu S, Aktuğ Karademir S. Influence of bulk-fill composites, polimerization modes, and remaining dentin thickness on intrapulpal temperature rise. Biomed Res Int. 2019;2019:4250284.
5. Paolone G. Direct composite restorations in anterior teeth. Managing symmetry in central incisors. Int J Esthet Dent. 2014;9(1):12-25.
6. Hong G, Yang J, Jin X, et al. Mechanical properties of nanohybrid resin composites containing various mass fractions of modified zirconia particles. Int J Nanomedicine. 2020;15:9891-9907.
7. Zhang L, Yu P, Wang XY. Surface roughness and gloss of polished nanofilled and nanohybrid resin composites. J Dent Sci. 2021;16(4):1198-1203.
8. Labella R, Lambrechts P, Van Meerbeek B, Vanherle G. Polymerization shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives. Dent Mater. 1999;15(2):128-137.
9. Ilie N, Hickel R. Resin composite restorative materials. Aust Dent J. 2011;56 suppl 1:59-66.
10. Wang R, Liu H, Wang Y. Different depth-related polymerization kinetics of dual-cure, bulk-fill composites. Dent Mater. 2019;35(8):1095-1103.
11. llie N, Stark K. Effect of different curing protocols on the mechanical properties of low-viscosity bulk-fill composites. Clin Oral Investig. 2015;19(2):271-279.
12. Ilie N, Stark K. Curing behaviour of high-viscosity bulk-fill composites. J Dent. 2014;42(8):977-985.
13. Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E, et al. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2014;93(10):943-949.
14. Vallittu PK, Lassila VP, Lappalainen R. Acrylic resin-fiber composite. Part I: The effect of fiber concentration on fracture resistance. J Prosthet Dent. 1994;71(6):607-612.
15. Dyer SR, Lassila LV, Jokinen M, Vallittu PK. Effect of fiber position and orientation on fracture load of fiber-reinforced composite. Dent Mater. 2004;20(10):947-955.
16. Vallittu PK. The effect of void space and polymerization time on transverse strength of acrylic-glass fiber composite. J Oral Rehabil. 1995;22(4):257-261.
17. Petersen RC. Discontinuous fiber-reinforced composites above critical length. J Dent Res. 2005;84(4):365-370.
18. Vallittu PK, Lassila VP, Lappalainen R. Transverse strength and fatigue of denture acrylic-glass fiber composite. Dent Mater. 1994;10(2):116-121.
19. Garoushi S, Vallittu PK, Lassila L. Mechanical properties and wear of five commercial fibre-reinforced filling materials. Chin J Dent Res. 2017;20(3):137-143.
20. Barreto BC, Van Ende A, Lise DP, et al. Short fibre-reinforced composite for extensive direct restorations: a laboratory and computational assessment. Clin Oral Investig. 2016;20(5):959-966.
21. Xue J, Wang J, Feng D, et al. Application of antimicrobial polymers in the development of dental resin composite. Molecules. 2020;25(20):4738.
22. Yin IX, Zhao IS, Mei ML, et al. Use of silver nanomaterials for caries prevention: a concise review. Int J Nanomedicine. 2020;15:3181-3191.
23. Lemos JA, Palmer SR, Zeng L, et al. The biology of Streptococcus mutans. Microbiol Spectr. 2019;7(1):10.1128/microbiolspec.GPP3-0051-2018.
24. Fernández E, Martín J, Vildósola P, et al. Can repair increase the longevity of composite resins? Results of a 10-year clinical trial. J Dent. 2015;43(2):279-286.
25. Paolone G, Scolavino S, Gherlone E, et al. The “pre-finishing” approach in direct anterior restorations. A case series. Dent J (Basel). 2021;9(7):79.
26. Pallesen U, van Dijken JW. A randomized controlled 30 years follow up of three conventional resin composites in Class II restorations. Dent Mater. 2015;31(10):1232-1244.
27. Beck F, Lettner S, Graf A, et al. Survival of direct resin restorations in posterior teeth within a 19-year period (1996-2015): a meta-analysis of prospective studies. Dent Mater. 2015;31(8):958-985.
28. Dieckmann P, Baur A, Dalvai V, et al. Effect of composite age on the repair bond strength after different mechanical surface pretreatments. J Adhes Dent. 2020;22(4):365-372.
