Prima pagină » Managementul unei locații deficitare: augmentarea înainte de plasarea implantului în zona estetică
[rml_read_more]

Managementul unei locații deficitare: augmentarea înainte de plasarea implantului în zona estetică

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Managing a Deficient Site: How to Augment Prior to Implant Placement in the Esthetic Zone by Bach Le, DDS, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autor:
Bach Le, DDS, MD
Clinical Associate Professor, Oral and Maxillofacial Surgery, Herman Ostrow School of Dentistry, University of Southern California; Private Practice in Oral Surgery, Whittier, California


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 91/sept. 2021
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Acest articol dezbate strategiile de augmentare pentru îmbunătățirea rezultatelor estetice (contururi gingivale) în cazul defectelor obișnuite, moderate ale crestei alveolare.


Pierderea dinților în zona estetică poate duce la compromiterea țesuturilor dure și moi, cu provocări clinice considerabile pentru reconstrucția implantară. Pentru a crea contururi gingivale ideale și estetică sporită adesea devine necesară adiția osoasă. Creșterea cererii pacienților pentru rezultate estetice cu aspect natural a reformulat definiția succesului implantar. Acesta nu mai este echivalat doar cu supraviețuirea implantului, întrucât majoritatea studiilor referitoare la implanturi nu include criterii pentru succesul estetic.

Până la 16% dintre restaurările cu implant unic în zona frontală eșuează din motive estetice, din cauza pierderii țesuturilor sau a lipsei de restabilire adecvată a volumului pierdut.1 Obținerea unui rezultat estetic ideal într-o locație compromisă este adesea evazivă și, în multe cazuri, nu este posibilă.2 În cazul oricărei proceduri chirurgicale, există întotdeauna potențialul de complicații neașteptate ce pot compromite rezultatul, iar acest aspect ar trebui să facă parte din discuția inițială cu pacientul și cu echipa dentară în cee ace privește așteptările.


EVALUAREA FATTT (riscurile estetice în zone compromise)

Chiar și procedurile cu un nivel ridicat de predictibilitate se pot finaliza cu eșecuri estetice, traduse prin recesie tisulară semnificativă, coroane clinice lungi, ambrazuri gingivale deschise și/sau expunerea marginii bontului.3 Având în vedere complexitatea reconstrucției țesuturilor dure și moi, autorul recomandă utilizarea celor cinci criterii simple, prescurtate „FATTT” (tabelul 1) pentru a ajuta clinicienii în evaluarea riscului unui rezultat inestetic.

(F) Nivel gingival favorabil (Favorable Gingival Level)

Întrucât recesia gingivală este frecventă după funcționarea protetică1, devine esențială evaluarea înălțimii marginii gingivale preoperatorii a dintelui sau a situsului implantar. Această margine este de obicei dictată de nivelul osului vestibular subiacent. O margine gingivală liberă care se află coronar față de marginea restauratoare planificată oferă o oarecare protecție împotriva recesiei și este considerată mai favorabilă decât o margine gingivală liberă mai puțin coronară (fig. 1, 2).

În mod ideal, platforma implantului ar trebui plasată la 3-4mm sub marginea gingivală planificată, cu o înălțime abundentă a țesuturilor moi pentru sculptura protetică cu scopul de a obține o margine gingivală armonioasă cu dinții adiacenți. În cazurile clinice în care marginea gingivală se află într-o poziție nefavorabilă, un obiectiv principal al augmentării osoase ar trebui să fie reprezentat de poziționarea marginii gingivale și a osului la un nivel mai coronar înainte de plasarea implantului.

Un raport de caz ilustrat care demonstrează gestionarea unui defect de extracție compromis și augmentarea alveolei este prezentat în fig. 3-17, cu fig. 11 și 12 ilustrând în mod specific această etapă.

(A) Atașamentul la dintele adiacent (Attachment on the Adjacent Tooth)

Modelarea previzibilă a papilei depinde de biotipul gingival și de înălțimea osoasă proximală a dinților adiacenți. Atunci când planifică tratamentul pentru câștigul osos vertical, medicul trebuie să înțeleagă că această înălțime proximală adiacentă unei locații compromise este, totodată, determinantul limitelor coronare de augmentare pentru nivelul crestei osoase vestibulare și a nivelului marginii gingivale de acoperire. Deoarece este dificil să se prevadă grefarea osului dincolo de acest atașament compromis, ar trebui anticipată această limitare, astfel încât să se poată aborda în mod corespunzător așteptările pacienților.

Pentru rezultate estetice optime, trebuie luate în considerare opțiunile de creștere a înălțimii osoase interproximale, inclusiv extrudarea ortodontică și retenția dintelui afectat sau extracția dintelui compromis cu augmentare osoasă verticală.

(T) Biotip gros / subțire (Thick/Thin Biotype)

Pacienții prezintă diferențe în fenotipurile gingivale, denumite adesea „biotipuri gingivale”. Majoritatea pacienților se încadrează în două categorii: dinți înguști cu gingie subțire și parodonțiu festonat, sau dinți pătrați cu gingie groasă și parodonțiu bont. Biotipul mai subțire este mai predispus la recesie și la pierderea papilei interdentare.4 Mai mult, există dovezi că țesutul moale gros (>2,5mm) poate proteja împotriva pierderii osoase crestale.5 Unii clinicieni susțin utilizarea de rutină a grefelor de țesut conjunctiv în zona estetică pentru a transforma biotipurile subțiri în țesut mai gros pentru rezultate estetice îmbunătățite.

Dacă un situs implantar prezintă un biotip subțire înainte sau în momentul plasării implantului, ar trebui luată în considerare o grefă de țesut conjunctiv sau o augmentare osoasă pentru a reduce riscul de recesie și de transparență prin țesut. De asemenea, grosimea țesuturilor moi din jurul implanturilor poate fi corelată cu alți factori care nu au legătură cu biotipul inițial al pacientului.

Acești factori includ poziția implantului, angulația sa și prezența osului vestibular. Le și colab. au arătat o corelație ridicată între grosimea țesutului moale crestal vestibular și cea a osului subiacent, demonstrând că grosimea țesuturilor moi din jurul implanturilor poate fi puternic influențată de cea a osului labial subiacent (fig. 18).6

Aceiași autori au studiat relația dintre grosimea țesutului moale labial crestal și angulația buco-linguală a implantului.7 Angulația vestibulo-orală a fost înregistrată sub forma înclinației cingulare, incizale sau labiale, pe baza poziției orificiului de acces al șurubului la restaurarea provizorie. Dintre implanturile cu angulații cingulare, incizale și labiale 3,4%, 20% și respectiv 53,3% au avut grosimea țesutului moale labial crestal <2mm; grosimea medie a țesuturilor moi crestale a fost de 2,98mm pentru implanturile cu angulație cingulară; 2,24mm pentru implanturile cu angulație incizală; și 1,71mm în cazul celor cu angulație labială.7

(T) Osul vestibular gros / subțire (Thick/Thin Labial Bone)

Se recomandă o grosime minimă a osului bucal de 2mm pentru menținerea nivelului stabil al osului și al țesuturilor moi; orice grosime mai mică decât aceasta necesită adesea augmentarea osoasă. S-a raportat o corelație ridicată între grosimea osului vestibular periimplantar și grosimea țesutului moale crestal vestibular în zona estetică.6

Este important de reținut că adiția osoasă ar trebui să aibă întotdeauna scopul de a corecta nu numai grosimea osului vestibular, ci și nivelul adecvat al crestei osoase bucale pentru a atinge un nivel favorabil al marginii gingivale.

(T) Forma dintelui (Tooth Shape)

Creșterea extensivă a lamboului poate duce la o anumită pierdere de țesut la dinții adiacenți locației de grefare, ceea ce poate genera fie pierderea înălțimii papilei, fie expunerea marginilor de restaurare existente sau apariția triunghiurilor negre inestetice la nivelul restaurărilor finale.8

Deoarece regenerarea unei papile absente este dificil de realizat, pentru a contura un aspect mai simetric al restaurărilor finale poate deveni necesară modificarea punctului de contact al dinților adiacenți. Pacienții trebuie informați înainte de augmentarea osoasă cu privire la posibilitatea unor costuri suplimentare, din cauza necesității unor restaurări suplimentare pe dinții adiacenți.

Este important de reținut că rezultatele estetice percepute de practicienii dentari nu se potrivesc întotdeauna cu cele ale pacienților. Kocich și colab. au comparat percepția estetică a medicilor dentiști, ortodonților și a persoanelor laice în privința diverșilor parametri9 (de exemplu, lungimea dinților, nivelul marginii gingivale, înălțimea papilei, etc). Potrivit autorilor, pacienții au considerat o discrepanță a marginii gingivale de peste 2mm ca fiind inestetică, similar cu medicii stomatologi generaliști. În schimb, în timp ce clinicienii dentiști au avut o toleranță foarte scăzută pentru orice discrepanță a înălțimii papilare, majoritatea persoanelor laice nu a reușit să distingă o înălțime a papilei sever compromisă.

Tymstra și colab. au raportat rezultatele plasării a două implanturi maxilare adiacente după grefare cu bloc autogen la 10 pacienți consecutivi.2 Au consemnat că în 40% din cazurile lor, a survenit absența papilei interdentare. Interesant este că toți pacienții din acest studiu au raportat că rezultatele lor au fost „acceptabile” sau mai bune, susținând rezultatele studiului lui Kocich.


GESTIONAREA DEFECTELOR COMUNE ALE CRESTEI ALVEOLARE

Succesul augmentării osoase în zona estetică depinde de numeroase variabile esențiale, inclusiv configurația defectelor, proiectarea lamboului, menținerea spațiului, selecția grefei, selecția membranei și poziția implantului.

Configurația defectului. În cazul regenerării osoase ghidate (guided bone regeneration, GBR) tradiționale, migrarea particulelor de grefă în timpul vindecării locației duce adesea la vindecare nefavorabilă și la colapsul / recesia țesuturilor moi.10 Provocarea menținerii particulelor de grefă în poziția crestală depinde de mai mulți factori legați de configurația defectului (tabelul 2), iar aceștia sunt descriși după cum urmează:

Lățimea breșei edentate. Defectele unice prezintă un prognostic estetic mult mai bun decât cele pluridentare, deoarece grefele de particule plasate în breșele edentate mai mari sunt mai predispuse la migrațiune apicală datorită necesității elevării unui lambou mai mare. Defectele mai largi necesită adesea utilizarea unei bariere de izolare sau a unui dispozitiv de menținere a spațiului, cum ar fi o plasă sau membrană cu pini pentru a susține materialul pentru grefă osoasă. O strategie de limitare a gradului de migrațiune apicală și laterală a grefei constă în evitarea unor forme de lambou mai extinse decât este necesar.

Numărul pereților. Formarea de os nou depinde în principal de suprafața expusă a medularei osoase alveolare, deoarece conține celulele osteogene și angiogene responsabile.11 Numărul de pereți osoși disponibili într-un defect are o influență semnificativă asupra succesului unei proceduri GBR. Cu cât sunt mai mulți pereți osoși disponibili, cu atât crește și potențialul de vindecare al unui defect dat.11 Cu alte cuvinte, defectele cu trei pereți (de exemplu, alveolele postextracționale) au un potențial de vindecare mai bun decât cele cu doi pereți, considerate, la rândul lor, ca având totuși un potențial satisfăcător de regenerare osoasă (fiind frecvent regăsite, de asemenea, postextracțional). În contrast, în cazul defectelor cu un singur perete, există o distanță mai mare pe care celulele osteogene trebuie să o închidă. În plus, defectele cu trei și patru pereți prezintă un prognostic superior pentru izolarea grefelor.

Tipul defectului. Defectele orizontale cu concavități osoase care vor conține material pentru grefă au prognostic mai bun decât cele fără concavități. Defectele cu componente verticale sunt mai dificil de gestionat datorită dificultății de întreținere a spațiului. Utilizarea strategică a formei lamboului, a dispozitivelor de menținere a spațiului (rețele din titan fixate cu șuruburi) sunt recomandate pentru corectarea defectelor alveolare mici până la medii.12 Osteogeneza de distragere și osteotomiile segmentare au fost, de asemenea, recomandate pentru gestionarea defectelor verticale severe.


FORMA LAMBOULUI

Evitarea lambourilor extinse pentru a maximiza aportul vascular la nivelul locației chirurgicale, cu crearea în același timp a accesului adecvat pentru plasarea grefei poate fi o adevărată provocare. Pentru defectele crestale mici (<2mm), o incizie fără lambou sau una sulculară poate fi adecvată; dar pentru defecte mai mari va fi necesar un design cu lambou deschis pentru a spori vizibilitatea și accesul (fig. 6, 7). Este esențial să se realizeze o adaptare fără tensiune a marginilor plăgii în timpul suturii, iar acest lucru va necesita eliberarea (incizia) periostului lamboului înainte de repoziționare. În plus față de a permite închiderea primară a plăgii fără tensiune, puncționarea periostului promovează angiogeneza prin crearea de micro-sângerări.


MATERIALE PENTRU GREFARE, MEMBRANE BARIERĂ

Pentru augmentarea crestei alveolare au fost descrise diverse materiale. Osul autogen a fost considerat mult timp standardul de aur pentru grefare datorită biocompatibilității și a proprietăților osteogene. De asemenea, alogrefele, xenogrefele, aloplastele și proteinele morfogenetice osoase se pot utiliza cu succes pentru adiție.13 Costul, ușurința utilizării, biocompatibilitatea, formarea osoasă și resorbția sunt toate proprietăți de luat în considerare atunci când se alege un material pentru grefă.

Utilizarea alogrefelor mineralizate poate asigura o formare osoasă mai timpurie, conducând la plasarea și restaurarea mai timpurie a implantului. Cu toate acestea, un posibil dezavantaj observat la alogrefe este resorbția accentuată. În anticiparea resorbției și a remodelării osoase trebuie efectuată supracorectarea contururilor crestei.

Augmentarea crestei poate fi efectuată cu sau fără membrane barieră. O analiză sistematică a concluzionat că există dovezi insuficiente cu privire la efectele membranelor asupra procedurilor de adiție osoasă pentru a susține orice concluzii definitive.14 GBR poate fi efectuată cu succes folosind fie membrane resorbabile, fie diverse tipuri neresorbabile. Cele neresorbabile, în special din politetrafluoretilenă expandată, comportă un risc semnificativ de expunere prematură a membranei.15 Prezintă, de asemenea, rate de iritație și infecție mai mari comparativ cu membranele resorbabile.16

Membranele de colagen sunt cele mai utilizate membrane resorbabile și sunt derivate din tendonul bovin modificat, dermă bovină, piele de vițel sau dermă porcină.17


TEHNICA CHIRURGICALĂ

Sunt disponibile diverse tehnici și protocoale de dezvoltare a regiunii pentru gestionarea defectelor obișnuite ale crestei alveolare. Această secțiune se va concentra pe augmentarea etapizată și augmentarea simultană cu plasarea implantului pentru a îmbunătăți rezultatele estetice în cazul defectelor postextracționale și al celor de creastă localizate în zona estetică.

Conformarea în etape a alveolei postextracționale cu defect al peretelui vestibular

Leziunile periapicale (obiectivate radiografic ca radiotransparențe), fistulele labiale precum și dinții pierduți din cauze traumatice se însoțesc adesea de pereți vestibulari compromiși (fig. 3-17), impunând intervenție chirurgicală de corecție. În cazul alveolelor cu defecte ale peretelui labial se recomandă augmentarea printr-o abordare cu lambou deschis, deoarece aceasta generează țesut periimplantar, stabilitate osoasă și contur într-un mod previzibil.18

Abordarea deschisă a alveolelor postextracționale cu defecte labiale facilitează accesul pentru îndepărtarea minuțioasă a țesutului de granulație și cicatriceal fibros, care se asociază adesea cu o infecție cronică de lungă durată. Autorul preferă să folosească lamboul sub formă de „carte deschisă” (open-book flap) pentru augmentarea acestor defecte. Elevarea unui lambou permite supracorectarea defectului anatomic și extinderea fără tensiune a matricei țesuturilor moi. Designul permite, de asemenea, avansarea coronară a marginii gingivale pentru a atinge un nivel favorabil, prin minimizarea migrației apicale a materialului de grefă la distanță de creasta osului vestibular.

Lamboul în formă de „carte deschisă” (fig. 6, 7) este creat printr-o incizie crestală și, apoi distal, una verticală curbilinie, care urmează marginea gingivală a dintelui proximal distal. Se practică tunelizarea subperiostală pentru a expune o regiune cu dimensiunea de două până la trei ori mai mare față de zona de tratat, iar papila se reflectă pe partea mezială a sitului edentat. Țesutul moale este eliberat și avansat prin disecția profundă a grosimii divizate a periostului pentru a permite extinderea matricei țesuturilor moi și închiderea fără tensiune.

Materialul sub formă de alogrefă osoasă mineralizată este plasat în defect și supra-conturat cu aproximativ 30% pentru a compensa migrația apicală anticipată și resorbția parțială a materialului. Înainte de utilizare, materialul alogrefei trebuie hidratat și amestecat cu sângele pacientului, care servește drept coagulant.

După plasarea grefei, materialul este acoperit cu o membrană resorbabilă, iar lamboul este avansat coronar. Gradul de eliberare a lamboului ar trebui să coincidă cu cantitatea de material grefat, astfel încât să existe un minim spațiu de migrare a grefei odată cu afrontarea marginilor țesuturilor moi. Se permite o perioadă de vindecare de 4 luni pentru maturizarea grefei în majoritatea defectelor alveolare. Protezele provizorii trebuie ajustate cu atenție pentru a permite spațiul pentru migrația coronară și maturarea țesutului moale peste grefă (nivel gingival favorabil).

Plasarea implantului cu augmentare simultană (augmentarea conturului estetic)

Atunci când există un os bazal adecvat și deficiența crestei laterale este ușoară (<4mm), implanturile pot fi plasate simultan cu procedura de augmentare.19 Autori multipli au demonstrat rezultate predictibile cu GBR simultană a defectelor peretelui facial cu plasarea imediată a implantului.20,21 Le și colab. au evaluat rezultatul plasării implantului într-o singură etapă (fără scufundare) și adiția simultană a 156 situri cu defect vestibular vertical, utilizând o alogrefă de particule mineralizate acoperită cu o membrană de colagen.20

Defectele vestibulare verticale au fost clasificate drept mici (adâncimea <3mm), medii (cu adâncimea între 3-5mm) și mari (> 5mm adâncime). Defectul inițial vertical al peretelui bucal a fost înregistrat prin măsurarea gradului de expunere a suprafeței aspre a platformei verticale a implantului după plasarea implanturilor.

La 36 luni după vindecarea grefei s-au utilizat scanări CBCT secționale. Locația defectului osos vertical original a fost evaluat în privința prezenței vreunui defect rezidual. Rezultatele au arătat prezența osului în 100% și, respectiv, la 79,3% din defectele verticale mici și mijlocii. Probabilitatea de dehiscență a plăgii, de expunere și resorbție a grefei și expunerea ulterioară a implantului sunt frecvente atunci când defecte mai mari sunt tratate simultan. Se recomandă o abordare în două etape, cu procedură de adiție osoasă urmată de plasarea implantului pentru rezultate previzibile în cazul defectelor mari (>5mm).

Tehnica chirurgicală constă într-un design cu lambou tip „carte deschisă”, cu o reflexie largă a tunelului subperiostal pentru a expune de două până la trei ori zona de tratament, iar papila este apoi reflectată pe partea mezială a zonei edentate. Autorul preferă acest design al lamboului, deoarece incizia verticală specifică locației limitează înălțimea excesivă a decolării, promovând izolarea grefei la creasta bucală.

În timpul plasării implantului, platforma de restaurare a implantului este poziționată la nivelul dorit și un implant de vindecare este atașat la implant. Țesutul moale periimplantar este eliberat și avansat coronar prin puncționarea periostului, astfel încât să se realizeze o închidere fără tensiune în jurul bontului de vindecare.

Pentru a induce hemoragie în locația grefei, eliberarea periostului este efectuată ca ultim pas chiar înainte de plasarea grefei. Alogrefa osoasă mineralizată umană este amplasată în defect și supra-conturată în jurul coletului bontului de vindecare pentru a compensa migrația apicală anticipată și resorbția materialului. Materialul de grefă este acoperit cu o membrană resorbabilă cu acțiune îndelungată, iar țesuturile moi sunt aproximate și suturate în jurul bontului de vindecare. Acest lucru creează un „efect de cort” asupra alogrefei și, împreună cu bontul de vindecare, ajută la dezvoltarea conturului labial al țesuturilor moi.

Unii chirurgi recomandă suplimentar perforarea patului osos cortical cu o mică freză rotundă pentru a îmbunătăți vindecarea, conform studiilor clinice publicate ce au demonstrat rezultate favorabile la nivelul defectelor augmentate protejate de membrană. 22

Breșe edentate multiple cu defect de creastă vestibulară

Cele mai multe pierderi postextracționale ale dimensiunilor crestei alveolare apar mai degrabă în plan orizontal (lățime), decât în ​​plan vertical (înălțime). Chiar și atunci când există os adecvat pentru a plasa implanturi, dacă anatomia neregulată a crestei nu este corectată, poate rezulta un aspect nefiresc al profilului de emergență al țesuturilor moi la restaurarea finală (fig. 18).

Augmentarea osoasă în zona estetică înainte sau simultan cu plasarea implantului ar trebui să aibă ca obiectiv principal corecția crestei osoase vestibulare pentru a asigura stabilitatea țesuturilor moi periimplantare pe termen lung. Adiția osoasă secundară poate fi încă necesară în defectele mai mari, cu absența mai multor pereți. Șuruburile de fixare (pentru obținerea „efectului de cort”) pot fi utilizate pentru a facilita și ghida augmentarea osoasă spre creasta osoasă vestibulară și pentru supracorectarea defectului și a susținerii țesutului de acoperire.12

Deoarece majoritatea procedurilor de grefare osoasă au ca rezultat inerent remodelarea și resorbția secundară, este important să se ia în considerare gradul resorbției anticipate prin supracorectarea defectelor la o creastă bucală înaltă, astfel încât să se atingă un prag critic de 2-3mm al osului labial crestal după remodelare pe termen lung (fig. 9, 10).


IMPLANTURI MULTIPLE ADIACENTE ÎN LOCAȚII COMPROMISE

Restaurările implantare unice, comparativ cu cele pluridentare, sunt mai susceptibile la o anatomie predictibilă a țesuturilor moi.23 În cazul implanturilor adiacente, reconturarea naturală a crestei este dificilă.24 Formarea papilei între două implanturi adiacente va urma aceleași principii descrise anterior. Trebuie reținut că, dacă osul intercrestal este prezent, va fi prezentă și papila dintre implanturi. Cu toate acestea, realizarea sau menținerea înălțimii osoase intercrestale între implanturi este mai anevoioasă. Într-o serie de 136 măsurători efectuate între implanturi adiacente, înălțimea papilei calculată de la creasta osului a fost în medie de 3,4mm.25

Utilizarea unui pontic poate îmbunătăți rezultatul estetic general la înlocuirea mai multor dinți cu implanturi. Unii autori au sugerat că înălțimea papilei dintre pontic și implant poate fi mai mare de 5mm, comparativ cu 3,4mm între implanturile adiacente.26 Tehnicile de augmentare a sitului pontic includ menținerea rădăcinilor scufundate sau augmentarea cu o grefă de țesut conjunctiv sau grefă osoasă cu resorbție lentă.26 Cu toate acestea, rădăcinile restante pot cauza probleme ulterioare, cu potențialele eșecuri estetice dacă se va impune extracția ulterioară a rădăcinii.27


CONCLUZII

Obiectivele terapiei implantare minim invazive includ reducerea intervențiilor chirurgicale și obținerea unor durate de vindecare mai scurte, producând în același timp rezultate funcționale și estetice previzibile pe termen lung. Decizia asupra tehnicii de utilizat ar trebui să se bazeze în mare măsură și pe nivelul de confort al chirurgului.

Regenerarea tisulară ghidată eșuată, realizată cu plasarea simultană a implantului poate cauza expunerea filetelor implantare sau ale marginilor coronare. Inserarea implantului într-o singură etapă și grefarea simultană cu particule osoase și acoperirea cu membrană este mai previzibilă la nivelul crestelor alveolare cu defecte ale peretelui labial orizontal și vertical de dimensiuni mici până la medii. Această tehnică devine mai puțin fiabilă și mai sensibilă pe măsură ce crește lungimea breșei edentate și dacă sunt plasate implanturi multiple.

În breșele edentate largi sunt necesare șuruburi de fixare a grefei pentru a preveni prăbușirea țesutului și resorbția acesteia. Utilizarea unui design cu lambou limitat pentru a menține aportul vascular, a optimiza țesuturile atașate și adâncimea vestibulară și închiderea fără tensiune sunt de asemenea importante pentru succesul acestei tehnici.


Fig. 1. Margine gingivală nefavorabilă.
Fig. 2. Margine gingivală liberă favorabilă, situată coronar față de marginea restauratoare planificată.
Fig. 3. Incisivul central stâng maxilar eșuat cu operație endodontică în antecedente și fistulă cronică.
Fig. 4. Radiografia aceluiași incisiv 2.1. ce obiectivează intervenția din antecedente.
Fig. 5. Imaginea CBCT a aceluiași incisiv 2.1. ce obiectivează intervenția din antecedente.
Fig. 6, 7. Proiectarea inciziei pentru augmentarea osoasă; forma de „carte deschisă” a lamboului facilitează izolarea grefei osoase pentru a corecta creasta vestibulară la un nivel gingival mai favorabil.
Fig. 6, 7. Proiectarea inciziei pentru augmentarea osoasă; forma de „carte deschisă” a lamboului facilitează izolarea grefei osoase pentru a corecta creasta vestibulară la un nivel gingival mai favorabil.
Fig. 8. Defect osos mare rezultat din chirurgia endodontică anterioară și infecția cronică.
Fig. 9. Alogrefa mineralizată a fost plasată strategic pentru a supracorecta defectul crestei bucale cu scopul de a atinge o margine gingivală favorabilă.
Fig. 10. Grefa osoasă a fost acoperită cu o membrană de colagen reticulată resorbabilă.
Fig. 11. Unul dintre obiectivele principale ale adiției osoase în zona estetică este de a aduce marginea gingivală și osul la un nivel mai coronar înainte de plasarea implantului. Acest lucru a fost realizat prin izolarea grefei și prevenirea migrării acesteia de la nivelul crestei bucale.
Fig. 12. Se observă nivelul marginii gingivale favorabil după 4 luni de vindecare (realizat prin izolarea grefei și prevenirea migrării acesteia de la nivelul crestei bucale).
Fig. 13, 14. Plasarea implantului fără lambou.
Fig. 13, 14. Plasarea implantului fără lambou.
Fig. 15. Restaurarea finală la controlul efectuat după 1 an.
Fig. 16. Secțiunea CBCT la 4 luni după adiția osoasă, prezentând o creastă osoasă bucală supraconturată în raport cu dintele pontic.
Fig. 17. Rx implantului restaurat, la controlul de 2 ani.
Fig. 18. Chiar și atunci când este prezent un os adecvat pentru plasarea implanturilor, anatomia neregulată a crestei bucale care nu este corectată poate duce la apariția inestetică a țesuturilor moi la nivelul restaurărilor implantare (incisivii laterali controlaterali).
Tabelul 1. Evaluarea riscului estetic (FATTT).
Tabelul 2. Factorii de risc asociați cu configurația defectului.

 


Referințe bibliografice:

1. Oates TW, West J, Jones, et al. Long-term changes in soft tissue height on the facial surface of dental implants. Implant Dent. 2002;11(3):272-279.
2. Tymstra N, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJA. Dental implant treatment for two adjacent missing teeth in the maxillary aesthetic zone: a comparative pilot study and test of principle. Clin Oral Implants Res. 2011;22(2):207-213.
3. Cosyn J, Eghbali A, Hanselaer L, et al. Four modalities of single implant treatment in the anterior maxilla: a clinical, radiographic, and aesthetic evaluation. Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(4):517-530.
4. De Rouck T, Eghbali R, Collys K, et al. The gingival biotype revisited: transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva. J Clin Periodontol. 2009;36(5):428-433.
5. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(4):712-719.
6. Le BT, Borzabadi-Farahani A. Labial bone thickness in area of anterior maxillary implants associated with crestal labial soft tissue thickness. Implant Dent. 2012;21(5):406-410.
7. Le BT, Borzabadi-Farahani A, Pluemsakunthai W. Is buccolingual angulation of maxillary anterior implants associated with the crestal labial soft tissue thickness? Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(7):874-878.
8. Mazzocco F, Jimenez D, Barallat L, et al. Bone volume changes after immediate implant placement with or without flap elevation. Clin Oral Implants Res. 2017;28(4):495-501.
9. Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: asymmetric and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(2):141-151.
10. Le B, Borzabadi-Farahani A, Nielsen B. Treatment of labial soft tissue recession around dental implants in the esthetic zone using guided bone regeneration with mineralized allograft: a retrospective clinical case series. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(8):1552-1561.
11. Schenk RK, Buser D, Hardwick WR, Dahlin C. Healing pattern of bone regeneration in membrane-protected defects: a histologic study in the canine mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9(1):13-29.
12. Le B, Rohrer MD, Prassad HS. Screw “tent-pole” grafting technique for reconstruction of large vertical alveolar ridge defects using human mineralized allograft for implant site preparation. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(2):428-435.
13. Trimmel B, Gede N, Hegyi P, et al. Relative performance of various biomaterials used for maxillary sinus augmentation: a Bayesian network meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2021;32(2):135-153.
14. Jonker BP, Roeloffs MW, Wolvius EB, Pijpe J. The clinical value of membranes in bone augmentation procedures in oral implantology: a systematic review of randomised controlled trials. Eur J Oral Implantol. 2016;9(4):335-365.
15. Machtei EE. The effect of membrane exposure on the outcome of regenerative procedures in humans: a meta-analysis. J Periodontol. 2001;72(4):512-516.
16. Murphy KG. Postoperative healing complications associated with Gore-Tex periodontal material. Part II. Effect of complications on regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995;15(6):548-561.
17. Bunyaratavej P, Wang HL. Collagen membranes: a review. J Periodontol. 2001;72(2):215-229.
18. Juodzbalys G, Stumbras A, Goyushov S, et al. Morphological classification of extraction sockets and clinical decision tree for socket preservation/augmentation after tooth extraction: a systematic review. J Oral Maxillofac Res. 2019;10(3):e3.
19. Le B, Burstein J. Esthetic grafting for small volume hard and soft tissue contour defects for implant site development. Implant Dent. 2008;17(2):136-141.
20. Le BT, Kim E. Effectiveness of single-staged implant placement with simultaneous grafting using mineralized allograft. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(9)suppl:57.
21. Jensen SS, Bosshardt DD, Gruber R, Buser D. Long-term stability of contour augmentation in the esthetic zone: histologic and histomorphometric evaluation of 12 human biopsies 14 to 80 months after augmentation. J Periodontol. 2014;85(11):1549-1556.
22. Danesh-Sani SA, Tarnow D, Yip JK, Mojaver R. The influence of cortical bone perforation on guided bone regeneration in humans. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(2):261-266.
23. Boon L, De Mars G, Favril C, et al. Esthetic evaluation of single implant restorations, adjacent single implant restorations, and implant-supported fixed partial dentures: a 1-year prospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2020;22(1):128-137.
24. Priest GF. The esthetic challenge of adjacent implants. J Oral MaxillofacSurg. 2007;65(7 suppl 1):2-12.
25. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003;74(12):1785-1788.
26. Salama M, Ishikawa T, Salama H, et al. Advantages of the root submergence technique for pontic site development in esthetic implant therapy. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):521-527.
27. Nayyar J, Clarke M, O’Sullivan M, Stassen LF. Fractured root tips during dental extractions and retained root fragments. A clinical dilemma? Br Dent J. 2015;218(5):285-290.

Articole Similare