Ce tendințe emergente trebuie să ia în considerare clinicienii în cazul restaurărilor implantare cu șurub versus cimentate?

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Screw- Vs. Cement-Retained Implant Restorations: What Emerging Trends Should Clinicians Consider? By Chandur Wadhwani, DDS, MSD; Anthony P. Randi, DDS; Andre Hattingh, BChD, MChD(OMP)(Pret). Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(6) June 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Chandur Wadhwani, DDS, MSD

Pe măsură ce practica stomatologică evoluează, clinicienii trebuie să își adapteze continuu sistemele de lucru. Să luăm, ca exemplu, restaurarea implanturilor dentare. Cimentarea coroanelor susținute de dinți este un proces de succes de peste 100 ani.¹ Cimenturile au progresat astfel încât să poată adera atât la smalț, cât și la dentină și să poată încorpora agenți profilactici, precum fluorurile.² Întrucât implanturile dentare nu au nici dentină, nici smalț, cariile nu reprezintă o problemă. Cu toate acestea, atunci când se combină cu un acid, s-a demonstrat că fluorurile produc efecte corozive asupra titanului.^3-5 Desigur, titanul este elementul pe care se bazează clinicienii pentru osteointegrarea implantului.

Atașamentul biologic al unui dinte este destul de diferit de cel al unui implant, iar profunzimile de lucru la care tind să fie plasate marginile de ciment sunt, la rândul lor, diferite.⁶ Acești factori contribuie la abilitatea cimentării de a fi o metodă controlabilă și sigură pentru restaurarea unui dinte natural, dar și o posibilă responsabilitate atunci când se restaurează un implant. Cimentul în exces este cunoscut ca un factor contributiv la boala periimplantară.⁷ Tipul cimentului utilizat influențează la rândul său interacțiunile microbiene și reacțiile corp străin-organism gazdă care nu survin în cazul restaurărilor dentare.^8-10

Mai mulți factori se asociază cu retenția de ciment în jurul restaurărilor implantare, cel mai semnificativ fiind reprezentat de relația dintre localizarea marginii cimentului și țesutul gingival periimplantar; cu cât este mai profundă poziția marginii, cu atât mai mult ciment restant nedetectat poate rămâne acolo.¹¹ Locațiile ce prezintă o retentivitate subgingivală orizontală sau o concavitate orizontală a bontului au, la rândul lor, o mai mare tendință de a retenționa cimentul.¹² În plus, modificarea conturului bontului la nivelul țesutului pentru a corecta angulația implantului poate duce la supraconturare vestibulară cu posibilă recesie gingivală, întrucât asupra țesuturilor moi se poate exercita o presiune excesivă.

S-au elaborat tehnici pentru realizarea cimentării extraorale indirecte a coroanei implantare pe un bont duplicat sau o replică a bontului implantar care are dimensiuni mai mici decât ale bontului real.^13,14 Coroana este încărcată cu ciment și se poziționează pe replica bontului. Această etapă permite îndepărtarea extraorală a cimentului în exces cu rulou de vată sau bureți, coroana retenționând, totuși, cantitatea adecvată de ciment. Avantajul este că cea mai mare parte a cimentului este îndepărtată extraoral. Coroana se îndepărtează de pe bont înainte de priza cimentului și apoi se poziționează intraoral pe bont. Această tehnică se poate utiliza pentru a controla cantitatea de ciment sulcular ce trebuie îndepărtată.

Retenția cu șuruburi prezintă, la rândul ei, propriile probleme.¹⁵ Inserarea chirurgicală trebuie să fie exactă; în caz contrar accesul șurubului poate constitui o adevărată provocare. Întrucât medicii dentiști nu sunt instruiți ca ingineri, chiar și ceva la fel de obișnuit precum strângerea unui șurub poate fi insuficient înțeleasă. Puțini stomatologi se pot referi la preîncărcare sau la legea lui Hooke¹⁶ și la fizica din spatele fixării cu șuruburi. În plus, instrumentele cum ar fi cleștii dinamometrici se folosesc adesea incorect și nu sunt calibrați în mod constant.¹⁷ Acești factori contribuie la motivul pentru care slăbirea șuruburilor este cea mai frecventă complicație protetică în cazul restaurărilor uni-implantare.¹⁵

Pentru a aborda problemele legate de angulația implanturilor, au fost concepute noi șuruburi cu instrumente aferente ce permit modificări ale angulației de aproape 30º.¹⁸ Totuși, aceste soluții prezintă și ele limitări, în principal în privința torsiunii pe măsura creșterii unghiului față de ax,¹⁹ afectând negativ forța de strângere a articulației șurubului și a îmbinării dintre bont și implant.

Anthony P. Randi, DDS

În contextul îngrijorărilor legate de periimplantită alături de dorința recuperabilității, clinicienii preferă, în general, restaurările implantare cu șuruburi în detrimentul omologilor cimentați. O dezvoltare mai recentă a stomatologiei implantare este reprezentată de introducerea soluțiilor terapeutice cu canal angulat pentru șurub (angulated screw-channel, ASC) pentru a corecta angulația nedorită a implantului. Această metodă este o alternativă eficientă la utilizarea restaurărilor cimentate și a problemelor asociate acestora sau la bonturile intermediare angulate, cu posibilele deficiențe estetice și cerințele adiționale legate de înălțime.

Sistemele ASC permit plasarea canalului șurubului restaurator la diverse angulații de până la 30º față de axul central al implantului, într-un cerc de 360º. Frontal, acolo unde utilizarea restaurărilor fixate cu șurub a fost exclusă, orificiul de acces se poate plasa mai nou spre versantul oral. De asemenea, ASC se poate utiliza și în regiunile laterale, unde poate fi restricționat accesul necesar pentru a înșuruba o restaurare, cum ar fi în cazul unui pacient cu deschiderea limitată a cavității orale sau cu trismus.

Diverse modele de implanturi oferă corecții ale unghiului de până la 30º. Sunt disponibile atât restaurări uni- cât și pluri-dentare. Restaurările multidentare se pot fabrica prin utilizarea materialelor crom-cobalt (Cr-Co), titan sau pe bază de zirconia. Restaurările ceramice unidentare sau pluridentare cu sprijin implantar se pot fabrica sub forma unei proteze zirconia cu una sau cu două componente și cu o bază de titan. Cercetările au demonstrat că bonturile din zirconia din două componente și o bază metalică prezintă o mai mare rezistență la fracturare și o duritate superioară în comparație cu bonturile ceramice monocomponente.^20,21

Designul bontului ceramic ASC și gradul corecției angulației influențează rezistența la fracturare și la fatigabilitate a ceramicii și a șurubului de fixare. Designul acestor restaurări din zirconia poate încorpora o bază de titan fixată între implant și bont sau cimentată la un manșon de titan. Manșoanele de titan sunt disponibile cu diverse înălțimi și clinicienii / tehnicienii dentari utilizează software-ul producătorului pentru a elabora restaurarea finală prin metoda CAD/CAM. Software-ul de proiectare lărgește orificiul de acces al șurubului pentru a permite pasajul șurubului de fixare și al instrumentului de înșurubare aferent. Prin urmare, în cazul corectărilor angulare mai mari, orificiul de acces al coroanei este mai mare și în regiunea cingulară a restaurărilor anterioare va exista mai puțin material ceramic circumferențial.

Bazele de titan mai înalte ar trebui utilizate pentru a optimiza retenționarea ceramicii de zirconia cimentate la baza de titan, alături de respectarea protocoalelor de cimentare corespunzătoare. Producătorii furnizează valori implicite în software pentru a menține grosimi minime ale zirconiei. Un studiu recent care a testat fatigabilitatea a demonstrat o incidență crescută a fracturilor la încărcări reduse ce proveneau din regiunea cingulară în cazul restaurărilor fabricate prin interpoziționarea titanului.²²

Trebuie remarcat faptul că șurubul corespunzător pentru ASC utilizează diferite modele de capete și de instrumente destinate înșurubării (design hexalobar). Utilizarea sistemelor ASC hexalobare reduce abilitatea șurubului de a obține preîncărcarea optimă și poate duce la slăbirea prematură a acestuia, pe măsură ce crește angulația față de axul central.^19,23,24 Clinicienii ar trebui să conștientizeze diferitele niveluri de torsiune și disponibilitatea diverselor șurubelnițe aferente, bazându-se pe instrucțiunile producătorului. Primele rezultate clinice par promițătoare, însă, cu toate acestea, clinicienii trebuie să fie vigilenți în regiunile cu încărcare semnificativă.

Andre Hattingh, BChD, MChD (OMP)(Pret)

Încercarea de a obține restaurarea implantară cea mai simplă, recuperabilă și estetică a îmbrăcat o multitudine de forme de-a lungul anilor. În prezent, retenția predictibilă cu șurub în cazul restaurărilor implantare unidentare se poate obține în orice circumstanțe, atunci când la nivelul osului se utilizează “corecția angulară protetică”. Aceasta se realizează în etapa chirurgicală a inserării implantului prin utilizarea unui colet implantar angulat.²⁵ Un nou design inovator, cu implant dentar filetat și cu o corecție angulată a platformei protetice permite chirurgilor implantari să utilizeze osul existent, dar totodată să mențină și platforma restauratoare corectă la un unghi care în cele mai multe cazuri permite o restaurare retenționată cu șurub.²⁶

Acest design al implantului s-a bazat original pe relația anatomică dintre rădăcina dintelui, coroană și suportul osos al incisivilor maxilari și prezintă cinci tipuri diferite de conexiuni / interfețe protetice, cu corecții ale platformei de 12º, 24º sau 36º, în funcție de interval și diametru. S-au adăugat multiple unghiuri ale platformei pentru a permite utilizarea în orice poziție dentară și în orice situație clinică, acolo unde este necesară corectarea unghiului protetic la nivelul osului.

Astfel, complicațiile biologice și mecanice asociate bontului angulat ar putea deveni o problemă a trecutului.²⁷ În plus, eliminarea bontului angulat eliberează spațiu restaurator interarcadian valoros. Corpul implantar este conicizat pentru o mai bună stabilitate primară în cazul implantării imediate în alveolele postextracționale. Suprafața este disponibilă fie asperizată de-a lungul întregii lungimi a implantului, fie sub forma unei suprafețe prelucrate mecanic coronar, cu configurație hexagonală externă, unde segmentul coronar de 3 mm al filetului este lăsat prelucrat mecanic, cu o asperitate de suprafață specifică în scopul îmbunătățirii rezistenței în combaterea biofilmului.

Designul descris oferă beneficii semnificative în cursul plasării imediate a implantului. În cazul unui incisiv maxilar, chirurgul poate plasa implantul în treimea apicală a peretelui alveolei extracționale acolo unde există cel mai mare volum osos. Devine inutilă corectarea obligatorie a unghiului, diminuându-se astfel reducerea incidenței perforației apicale, oferind totodată posibilitatea utilizării unei platforme restauratoare ce permite fixarea cu șurub în cele mai multe situații clinice. Este eliminată utilizarea cimentului în momentul inserării intraorale a unei restaurări imediate, iar recuperabilitatea restaurării pentru ajustarea restaurării finale este facilitată și predictibilă. În acest fel se sporește paralelismul în cazurile multiimplantare, iar orientarea optimizată permite restaurarea simplificată.²⁸

Această abordare contribuie semnificativ la estetica predictibilă, îndeosebi în regiunile anterioare. Rezultatul final este un implant ce permite practicienilor să negocieze mai ușor constrângerile anatomice problematice, fără sacrificarea calității restaurărilor protetice.²⁹

Referințe bibliografice:

1. Trueman WH. Glass filling, jacket crowns, amalgam, gold caps, bridges, etc. – a scrap of their history. Am J Dent Sci. 1895;29(5):205-211.
2. Pameijer CH. Biocompatibility of luting cements for dental applications. In: Shelton R, ed. Biocompatibility of Dental Biomaterials. Cambridge, England: Woodhead Publishing; 2017:77-94.
3. Wadhwani C, Chung KH. Bond strength and interactions of machined titanium-based alloy with dental cements. J Prosthet Dent. 2015;114
(5):660-665.
4. Nakagawa M, Matsuya S, Shiraishi T, Ohta M. Effect of fluoride concentration and pH on corrosion behavior of titanium for dental use. J Dent Res. 1999;78(9):1568-1572.
5. Barão VA, Yoon CJ, Mathew MT, et al. Attachment of Porphyromonas gingivalis to corroded commercially pure titanium and titanium-aluminum-vanadium alloy. J Periodontol. 2014;85(9):1275-1282.
6. Wadhwani C, ed. Cementation in Dental Implantology: An Evidence-Based Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2015:1-14.
7. Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol. 2009;80(9):1388-1392.
8. Ramer N, Wadhwani C, Kim A, Hershman D. Histologic findings within peri-implant soft tissue in failed implants secondary to excess cement: report of two cases and review of literature. N Y State Dent J. 2014;80(2):43-46.
9. Wadhwani CP, Schwedhelm ER. The role of cements in dental implant success, Part I. Dent Today. 2013;32(4):74-78.
10. Wadhwani CP, Chung KH. The role of cements in dental implant success, Part 2. Dent Today. 2013;32(6):46-51.
11. Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, et al. The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res. 2013;24(1):71-76.
12. Vindasiute E, Puisys A, Maslova N, et al. Clinical factors influencing removal of the cement excess in implant-supported restorations. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(4):771-778.
13. Bukhari SA, AlHelal A, Kattadiyil MT, et al. An in vitro investigation comparing methods of minimizing excess luting agent for cement-retained implant-supported fixed partial dentures. J Prosthet Dent. 2020;S0022-3913(19)30753-X.
14. Wadhwani C, Piñeyro A. Technique for controlling the cement for an implant crown. J Prosthet Dent. 2009;102(1):57-58.
15. Goodacre BJ, Goodacre SE, Goodacre CJ. Prosthetic complications with implant prostheses (2001-2017). Eur J Oral Implantol. 2018;11(suppl 1):S27-S36.
16. The Glossary of Prosthodontic Terms: Ninth Edition. J Prosthet Dent. 2017;117(5S):e1-e105.
17. McCracken MS, Mitchell L, Hegde R, Mavalli MD. Variability of mechanical torque-limiting devices in clinical service at a US dental school. J Prosthodont. 2010;19(1):20-24.
18. Berroeta E, Zabalegui I, Donovan T, Chee W. Dynamic abutment: a method of redirecting screw access for implant-supported restorations: technical details and a clinical report. J Prosthet Dent. 2015;113(6):516-519.
19. Opler R, Wadhwani C, Chung KH. The effect of screwdriver angle variation on the off-axis implant abutment system and hexalobular screw. J Prosthet Dent. 2020;123(3):524-528.
20. Stimmelmayr M, Sagerer S, Erdelt K, Beuer F. In vitro fatigue and fracture strength testing of one-piece zirconia implant abutments and zirconia implant abutments connected to titanium cores. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(2):488-493.
21. Truninger TC, Stawarczyk B, Leutert CR, et al. Bending moments of zirconia and titanium abutments with internal and external implant-abutment connections after aging and chewing simulation. Clin Oral Implants Res. 2012;23(1):12-18.
22. Drew A, Randi A, DiPede L, Luke A. Fracture strength of implant screw-retained all-ceramic crowns with the use of the angulated screw channel: a pilot study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020;40(2):245-252.
23. Goldberg J, Lee T, Phark JH, Chee W. Removal torque and force to failure of non-axially tightened implant abutment screws. J Prosthet Dent. 2019;121(2):322-326.
24. Hu E, Petrich A, Imamura G, Hamlin C. Effect of screw channel angulation on reverse torque values of dental implant abutment screws. J Prosthodont. 2019;28(9):969-972.
25. Howes D. Angled implant design to accommodate screw-retained implant-supported prostheses. Compend Contin Educ Dent. 2017;38(7):458-463.
26. Brown SD, Payne AG. Immediately restored single implants in the aesthetic zone of the maxilla using a novel design: 1-year report. Clin Oral Implants Res. 2011;22(4):445-454.
27 Omori Y, Lang NP, Botticelli D, et al. Biological and mechanical complications of angulated abutments connected to fixed dental prostheses: a systematic review with meta-analysis. J Oral Rehabil. 2020;47(1):101-111.
28. Kurtzman GM, Dompkowski DF, Mahler BA, Howes DG. Off-axis implant placement for anatomical considerations using the Co-Axis implant. Inside Dentistry. 2008;4(5):96-102.
29. Vandeweghe S, Cosyn J, Thevissen E, et al. A 1-year prospective study on Co-Axis implants immediately loaded with a full ceramic crown. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14 suppl 1:e126-e138.