O abordare terapeutică conservatoare a problemelor funcționale și estetice

Atunci când se tratează un pacient cu preocupări estetice, este important să se înțeleagă perspectiva pacientului asupra zâmbetului său, inclusiv ceea ce îi place și ceea ce nu îi place. Așa cum adesea Kois Center subliniază, medicii trebuie să știe dacă pacientul își dorește zâmbetul pe care obișnuia să îl aibă sau zâmbetul pe care nu l-a avut niciodată. Distincția este crucială, iar în cazul prezentat, pacienta simțea că zâmbetul ei a avut întotdeauna un aspect infantil din cauza dinților ei foarte mici. Ea își dorea zâmbetul pe care nu îl avusese niciodată. De asemenea, pacienta a exprimat preocupări legate de modul în care i se potriveau dinții. Înainte de crearea unui plan estetic, a fost necesară o diagnosticare sistematică a riscurilor parodontale, biomecanice, funcționale și dento-faciale ale pacientei, împreună cu prognosticurile asociate. Odată ce cazul a fost diagnosticat, s-a conceput un plan de tratament conservator pentru a minimiza riscul, astfel încât rezultatul să fie previzibil și de lungă durată.

Un pacient nou cu preocupări estetice ar trebui să determine medicul dentist să-i cerceteze cu atenție istoricul și să-i adreseze întrebări țintite. Soluționarea preocupărilor estetice cu restaurări precum fațetele ceramice poate părea expeditivă și atrăgătoare la prima vedere; totuși, tratamentul restaurator cu adevărat de succes se realizează doar prin colectarea completă a datelor, diagnosticul sistematic și protocoalele de tratament concepute pentru a elimina riscul pas cu pas, într-un mod fundamental.

Acest raport de caz prezintă o pacientă preocupată în principal de zâmbetul ei. Unele riscuri esențiale nu erau evidente în timpul examinării și au fost identificate doar prin interogarea pacientei. Aceste riscuri includ raportarea de către pacientă a faptului că “trebuie să își strângă maxilarele foarte tare” pentru a-și aduce în contact dinții posteriori, fiind prezente și unele sunete articulare. Dacă acești factori de diagnostic cheie ar fi fost omiși, problemele sale funcționale ar fi putut fi trecute cu vederea, iar rezultatele estetice ar fi fost eventual compromise.

PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC

O pacientă în vârstă de 20 ani s-a prezentat cu preocupări principale legate de aspectul dinților ei. Era nemulțumită de mărimea, forma, culoarea și poziția dinților, precum și de expunerea excesivă a gingiilor (fig. 1, 2). Totodată, pacienta raporta că “trebuia să își deplaseze maxilarul înapoi pentru a face contact între dinții posteriori”. Nu beneficiase niciodată de tratament ortodontic, iar dinții ei păreau întotdeauna mici. Așa cum adesea Kois Center subliniază, medicii trebuie să diferențieze dacă pacientul își dorește zâmbetul pe care obișnuia să îl aibă sau zâmbetul pe care nu l-a avut niciodată. Distincția este crucială, iar în cazul prezentat, pacienta simțea că zâmbetul ei a avut întotdeauna un aspect infantil din cauza dinților ei foarte mici. Ea își dorea zâmbetul pe care nu îl avusese niciodată.

După o discuție detaliată și atent condusă, scopul tratamentului stabilit a fost de a furniza o ocluzie echilibrată, funcțională, în timp ce se îndeplinea rezultatul estetic dorit de pacientă. Ea a fost diagnosticată cu riscuri parodontale reduse și riscuri biomecanice moderate. Riscurile dento-faciale și funcționale erau semnificative și ar fi fost capcane considerabile dacă nu erau gestionate corespunzător. Datorită buzei maxilare hipermobile, dinții și gingiile erau larg expuse și orice tratament restaurator ar fi fost foarte vizibil. În plus, dacă problema funcțională care o determina să își deplaseze mandibula posterior nu era ameliorată, orice tratament estetic sau restaurator al dinților maxilari anteriori ar fi fost în pericol. Dinții ar fi trebuit mutați în poziții acceptabile pentru o funcție masticatorie optimă și un tratament restaurator previzibil. Deplasarea ortodontică era ideală pentru aceste necesități. Tratamentul urma să fie secvențiat pentru a gestiona riscul pentru fiecare etapă, iar pacienta a aprobat planul.

ISTORIC MEDICAL ȘI DENTAR

Istoricul medical nu a prezentat aspecte remarcabile care ar fi afectat tratamentul stomatologic. Avea un istoric de astm exacerbat de exerciții și alergii sezoniere care necesitau utilizarea unui inhalator cu albuterol, în medie, o dată pe săptămână. A fost clasificată ca fiind ASA gradul II conform Societății Americane de Anestezie.

Istoricul stomatologic pe de altă parte era semnificativ. Din punct de vedere parodontal, pacienta a raportat unele sângerări localizate în timpul folosirii aței dentare la dinții mandibulari. Din punct de vedere biomecanic, avea sensibilitate termică la nivelul dinților anteriori mandibulari. Era conștientă și de existența unei carii pe un molar stâng inferior. Din punct de vedere funcțional, a observat că atunci când își aducea dinții în ocluzie, trebuia să își deplaseze mandibula posterior și să își strângă maxilarul pentru ca molarii să vină în contact deplin. De asemenea, a remarcat că, în ultimii cinci ani, dinții anteriori mandibulari deveneau din ce în ce mai înghesuiți și existau unele sunete articulare pe partea stângă. Era conștientă și că, uneori, manifesta bruxism în timpul zilei.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR ȘI PROGNOSTIC

Parodontal

Au fost identificate pungi parodontale generalizate de 4 mm, cu sângerare la sondare. Nu exista pierdere de os prezentă pe radiografii. Prin urmare, pacienta a fost diagnosticată cu stadiul I, gradul B, conform Academiei Americane de Parodontologie (American Academy of Periodontology, AAP) (fig. 3).¹
Risc: redus;
Prognostic: bun.

Biomecanic

Molarul 36 prezenta o carie în fosete și fisuri și a fost diagnosticat cu prognostic fără speranță în lipsa tratamentului. Au fost identificate restaurări îndoielnice la dinții nr. 16, 15, 23 și 26, apreciate cu un prognostic acceptabil fără tratament.
Risc: moderat;
Prognostic: fără speranță.

Funcțional

Examinarea funcțională a demonstrat un interval normal de deplasare. Pacienta a raportat sunete articulare pe partea stângă, dar acestea nu au putut fi reproduse în timpul examinării. Nu existau dureri sau disconfort la nivelul musculaturii capului sau gâtului în timpul examinării, dar a menționat că uneori exista sensibilitate în timpul zilei din cauza încleștării maxilarului pentru a avea contact între dinți. Testele de încărcare și de imobilizare au avut rezultate negative. Era prezentă o ușoară uzură (sub 1 mm) la dinții nr. 13, 11, 21, 23, 31 și 41 (fig. 4). Nu s-a înregistrat niciun fremitus sau mobilitate a vreunui dinte. Aceste constatări, împreună cu istoricul dentar al pacientei, au indicat un diagnostic de anvelopă masticatorie constrânsă (constricted chewing pattern, CCP).^2,3 Diagnosticul a fost în primul rând derivat din raportările pacientei, iar clinicianul se aștepta ca deprogramatorul Kois (Kois deprogrammer, KDP) (Kois Center, koiscenter.com)⁴ ce urma să fie folosit în tratament să confirme diagnosticul.
Risc: moderat;
Prognostic: acceptabil.

Dentofacial

Principala preocupare a pacientei în ceea ce privește aspectul dento-facial a fost dimensiunea redusă a dinților. Aceasta era o preocupare de lungă durată pentru ea, deoarece nu își putea aminti un moment în care aceștia să fi fost mai lungi sau mai mari. Își dorea un zâmbet care să arate mai mult ca al unui adult. Dinții nr. 11 și 21 aveau fiecare lungimea de 7,1 mm și lățimea de 6,9 mm, confirmând percepția pacientei în privința dinților subdimensionați. Mărimea normală a unui incisiv central pentru un pacient cu o lățime interalară de 37,8 mm este de 10 mm lungime și 8,5 mm lățime.⁵ Evaluarea estetică a relevat hipermobilitatea buzei superioare care se deplasa vertical cu 8,2 mm la nivelul caninilor maxilari și cu 11,2 mm la cel al incisivilor centrali superiori. Expunerea completă a dinților anteriori maxilari împreună cu cei peste 2 mm de gingie în zâmbetul Duchenne însemna că orice tratament dentar estetic ar fi fost foarte vizibil și, prin urmare, cu un risc ridicat (fig. 5).
Risc: ridicat;
Prognostic: slab.

OBIECTIVELE TERAPEUTICE

Obiectivele tratamentului s-au concentrat pe crearea succesului pe termen lung în abordarea preocupărilor principale, și anume: reducerea riscului parodontal, ameliorarea preocupărilor funcționale și biomecanice dar și maximizarea șanselor pentru rezultatul estetic (dento-facial) dorit. Pentru a îndeplini obiectivele dento-faciale și funcționale, era necesar tratamentul anvelopei masticatorii constrânse (CCP). Traseul de masticație trebuia deschis, fiind necesară crearea unor contacte posterioare bilaterale, egale și simultane. Acest lucru i-ar fi permis pacientei să închidă pe dinții posteriori fără să își deplaseze sau să își strângă maxilarul și, astfel, să reducă simptomele auto-raportate de durere și sensibilitate musculară. De asemenea, s-ar fi creat spațiul restaurator necesar pentru a îmbunătăți mărimea și forma dinților nr. 13 până la 23. Spațiul crescut ar fi permis tehnica aditivă, mai puține preparații dentare și utilizarea conservatoare a materialelor restauratoare pentru a reduce riscul biomecanic.

PLANUL DE TRATAMENT

Au fost realizate înregistrări diagnostice, inclusiv fotografii intraorale și extraorale, radiografii, o scanare cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) și o scanare intraorală în intercuspidare maximă (maximum intercuspation, MIP) și cu un micrometru. Terapia parodontală urma să includă detartraj de rutină, combinat cu recomandări pentru o igienă orală adecvată și dispensarizare controlată. Din punct de vedere biomecanic, se anticipau restaurări compozite. Urma a se fabrica un deprogramator KDP pentru a stabili relația centrică (centric relation, CR), a confirma diagnosticul așteptat de CCP și pentru a obține rezultate funcționale previzibile.

Preocupările estetice ale pacientei ar fi fost abordate prin alinierea ortodontică adecvată, echilibrarea aditivă și poziționarea corectă a dinților în raport cu coordonatele faciale. S-au planificat restaurări directe și indirecte pentru a obține rezultatul estetic dorit.

FAZELE DE TRATAMENT

Faza 1: Tratamentul parodontal, controlul cariilor și etapa de deprogramare

Pacienta a beneficiat de detartraj obișnuit și instrucțiuni de igienă orală. Igiena orală s-a îmbunătățit cu eliminarea inflamației gingivale în decurs de 4 luni, înainte de a trece la terapiile ortodontice și restaurative. Dispensarizarea parodontală s-a stabilit la fiecare 6 luni. Leziunea carioasă ocluzală localizată la nivelul molarului nr. 36 a fost îndepărtată și restaurată direct cu compozit.

Pacienta a purtat deprogramatorul KDP timp de 3 săptămâni. A raportat că atunci când îndepărta deprogramatorul, primul punct de contact al închiderii era în mod constant între dinții nr. 41, 42 și 12. Au fost realizate înregistrări ocluzale care au confirmat raportul ocluzal al pacientei, precum și diagnosticul de CCP.

Faza 2: Planificarea ortodontică și designul zâmbetului

În scopuri de planificare ortodontică, marginea gingivală vestibulară a dintelui Nr. 13 a fost folosită ca referință pentru a planifica poziția ideală a dinților anteriori maxilari și a marginilor gingivale. Marginile gingivale ale incisivilor maxilari au fost micșorate cu 1 mm pentru a se potrivi înălțimii vestibulare a marginilor gingivale ale caninilor. Marginile gingivale ale incisivilor laterali ar fi poziționate aproximativ cu 0,5 mm coronar față de incisivi și canini. Diastemele au fost menținute la nivelul celor șase dinți anteriori pentru a permite o reducere mai mică a dinților.

Proclinația și intruzia dinților maxilari au fost esențiale pentru eliminarea traseului constrictiv și îmbunătățirea zâmbetului gingival. Intruzia a creat o necesitate diminuată de reducere incizală în timpul fazei restaurative. Dinții nr. 31 și 41 au fost intruzați cu 1 mm, ceea ce a ajutat și la deschiderea traseului funcțional masticator.

Stadiul final anticipat a fost exportat din Invisalign^® și importat în software-ul exocad pentru planificarea pretratament. S-au prevăzut restaurări indirecte pentru segmentul dentar 12-22, iar restaurări directe au fost planificate în exocad (fig. 6) pentru dinții nr. 13 și 23, deoarece erau necesare doar adiții minore la vârfurile cuspidiene. Această planificare a permis ajustarea instrumentului de vizualizare pentru a minimiza reducerea de smalț.

Faza 3: Ortodonție cu alignere transparente, echilibrare și frenectomie

Tratamentul ortodontic a fost inițiat cu alignere transparente. S-a utilizat scannerul intraoral pentru a obține înregistrările. Poziția de referință a CR a fost utilizată intraoral pentru înregistrările interocluzale. Pe durata celor 8 luni de tratament ortodontic, au fost efectuate verificări constante ale progresului (pentru a confirma că deplasarea dinților este în conformitate cu rezultatele planificate ale cazului) care au inclus: poziția marginii incizale, nivelul gingival, intruzia prescrisă, lărgirea coridorului vestibular și suprapunerea dorită.

După tratamentul ortodontic, a fost fabricat un nou KDP pentru a confirma că pacienta nu mai avea CCP. Mandibula se deplasase într-o poziție confortabilă și nu mai trebuia să își deplaseze sau să își încleșteze maxilarul pentru a avea contact la nivelul dinților posteriori. Pacienta a confirmat că nu mai prezenta nici bruxism, nici sunete sau simptome articulare. Echilibrarea aditivă (folosind aplicarea directă a rășinii compozite) s-a efectuat pe dinții posteriori mandibulari pentru a crea contacte bilaterale, de intensitate egală și simultane (fig. 7).

De asemenea, a fost efectuată o frenectomie labială superioară în momentul finalizării deplasării ortodontice cu un laser erbium, crom: ytriu, scandiu, galium, garnet (Er,Cr:YSGG). Acest tratament s-a adăugat deoarece segmentul dentar 12-22 fuseseră intruzionați și diastemele preexistente între 13-23 se îngustaseră mai mult decât era planificat inițial. Eliminarea frenului a avut rolul de a ajuta la stabilizarea tratamentului ortodontic.

Faza 4: Planificarea post-ortodontică
După finalizarea tratamentului ortodontic, pacienta a purtat un nou KDP, s-au efectuat înregistrări ocluzale pentru a verifica dacă MIP coincidea cu CR, realizându-se și noi fotografii și scanări digitale. S-a confirmat și s-a ajustat designul zâmbetului conceput inițial în software (exocad), iar modelul a fost imprimat la 50 µ pentru precizie, folosind o imprimantă 3D și rășină pentru model. A fost fabricată o matrice din silicon pe modelul imprimat, care apoi a fost ajustată.

Faza 5: Restaurările maxilare definitive

Pentru a evita selectarea imprecisă a nuanței datorită deshidratării smalțului în timpul programării, aceasta s-a efectuat înainte de procedură. Nuanțele au fost înregistrate folosind patru tehnici diferite pentru o comunicare eficientă cu ceramistul din laborator. Prima a utilizat mai multe tab-uri de nuanțe VITA 3D, a doua a utilizat tab-uri de nuanțe 3D cu modul de fotografie monocromatică (fig. 8), iar a treia a utilizat tab-uri de nuanțe 3D cu lumină polarizată (fig. 9). A patra tehnică a implicat o metodă care se concentrează pe dinții adiacenți celor care urmează să fie restaurați (fig. 10).

S-a efectuat o probă a tratamentului restaurator propus cu rășină de bisfenol A-glicidil metacrilat (bis-GMA) într-o matrice din silicon. Pacienta a acceptat rezultatul estetic propus. Restaurările provizorii nu s-au îndepărtat, administrându-se totodată anestezia dinților 12 până la 22 pentru confortul pacientei.

Incisivii au fost reduși prin restaurările provizorii folosind freze de reducere diamantate pentru o preparare minimă a structurii dentare în smalț (fig. 11). Preparațiile interproximale au fost plasate sub marginile gingivale pentru a permite ceramistului obținerea de spațiu în scopul creării unor ambrazuri ideale și profiluri de emergență la închiderea diastemelor. Preparațiile au fost lustruite cu o piatră albă, iar unghiurile au fost rotunjite cu un disc de finisare și polizare grosieră. Restaurările provizorii au fost reaplicate pe preparații pentru a verifica reducerea uniformă și adecvată. S-au folosit freze de adâncime pentru a îndepărta provizoriile și pentru a confirma că s-a obținut o reducere corectă pentru o grosime ideală a ceramicii. Nuanțele dinților stâlpi au fost determinate folosind ghidul de nuanțe pentru materialele de matrițe de turnare naturale. După plasarea șnururilor de retracție, s-au înregistrat amprente de vinilpolisiloxan maxilare și mandibulare, precum și ocluzia în MIP.

Restaurările provizorii finale au fost fabricate din matricea de silicon folosind o tehnică indirectă, unde au fost conturate și finisate extraoral și apoi fixate pe poziție. În cele din urmă, s-a folosit o scanare digitală a dinților maxilari pentru a imprima un model, după care s-a fabricat un dispozitiv de retenție provizorie Essix pentru a menține poziția dinților în timpul fabricării ceramicii.

Când pacienta s-a întors pentru cimentare, restaurările provizorii au fost îndepărtate, iar fațetele au fost probate și aprobate de către pacientă și de către clinician. După administrarea anesteziei, a fost plasată o digă din cauciuc gros (fig. 12), iar dinții au fost curățați cu oxid de aluminiu de 27 µm, condiționați cu acid, clătiți, uscați și umeziți cu agent adeziv suflat. Toate suprafețele interne ale corpurilor de coroană au fost preparate cu acid, silanizate, cimentate cu ciment adeziv și polimerizate cu lumină.

Restaurările compozite au fost cimentate pe dinții nr. 13 și 23 folosind o matrice linguală (fig. 13),  apoi s-au polimerizat și lustruit cu discuri de cauciuc.

Ocluzia a fost verificată și ajustată cu hârtie de articulație de 8 µm. Excursiile laterale au fost marcate cu folie de articulație roșie, iar marcajele pe planurile înclinate au fost îndepărtate. Pacienta s-a așezat în poziție verticală și a mestecat pe hârtie de 200 µm pentru a verifica ocluzia corectă fără interferențe în anvelopa funcțională.^7,8 S-au realizat ultimele înregistrări ortodontice, iar aparatele de retenție finale au fost fabricate și livrate pacientei. Fotografiile finale post-tratament sunt prezentate în fig. 14-17.

DISCUŢII

Atunci când pacienta și-a prezentat pentru prima dată preocupările estetice, a fost necesar ca practicianul să înțeleagă clar ce înseamnă aceste preocupări pentru ea și dacă dorea să își restaureze un zâmbet anterior sau să își creeze un zâmbet nou. Odată ce rezultatul dorit al pacientei a fost înțeles, s-a folosit o examinare sistematică pentru a evalua corect riscurile sale care au fost abordate și gestionate pentru a îmbunătăți succesul pe termen lung al restaurărilor, funcția, confortul și estetica. Pacienta a fost dispusă să finalizeze tratamentul conform prezentării, urmând cu strictețe recomandările post-tratament.

La un an după finalizare, nu s-au observat complicații și estetica s-a menținut excelentă. Rezolvarea CCP a ajutat la îmbunătățirea riscului funcțional la un nivel “scăzut” și prognosticul la unul “bun”. Riscul dentofacial rămâne neschimbat datorită dinamicii labiale ridicate; cu toate acestea, prognosticul s-a îmbunătățit la “bun” deoarece s-au abordat preocupările sale estetice. Prognosticul biomecanic s-a îmbunătățit datorită îndepărtării cariilor; totuși, riscul a rămas același din cauza adăugării restaurărilor ceramice frontale.

CONCLUZII

După un diagnostic complet, utilizarea KDP, ortodonție și odontologie restaurativă aditivă, a fost realizată o funcție ocluzală corectă pentru a susține rezultatul estetic excelent. CCP a fost eliminat, nivelurile gingivale au fost aliniate, iar forma și culoarea dinților au fost îmbunătățite, facilitând astfel un zâmbet frumos și funcțional. Un beneficiu suplimentar al acestui tratament a fost eliminarea bruxismului, îmbunătățind calitatea vieții pacientei.

Fig. 1. Fotografie facială pretratament. Pacientei îi displăcea mărimea, forma și culoarea dinților, fiind nemulțumită de gradul de expunere a gingiei.

Fig. 2. Vedere apropiată a zâmbetului înainte de tratament; acuza un aspect „infantil” al acestuia.

Fig. 3. Rx panoramică pretratament.

Fig. 4. Vedere retractată pretratament. Se observă abraziunea minimă pe dinții anteriori.

Fig. 5. Pacientei nu îi plăcea expunerea excesivă a gingiei când zâmbea.

Fig. 6. Planificarea restaurărilor în software, peste stadiul final al planificării ortodontice.

Fig. 7. Echilibrare aditivă. Observați marcajele bilaterale de contact de intensitate egală.

Fig. 8. Fotografie monocromatică cu tab-uri de nuanțe.

Fig. 9. Fotografie color cu tab-uri de nuanțe.

Fig. 10. Selecția nuanței folosind cardul eLAB. Cu această tehnică, clinicianul se concentrează pe dinții adiacenți celor care urmează să fie restaurați și va cere laboratorului să atribuie o valoare numerică a culorii dinților nepreparați pentru a se potrivi cu nuanța celor adiacenți și nu cu cea a preparației.

Fig 11. Dinții au fost preparați prin restaurările provizorii.

Fig. 12. Plasarea digii de cauciuc înainte de cimentarea fațetelor la nivelul segmentului 12-22.

Fig. 13. Restaurări compozite directe cimentate pe dinții nr. 13 și 23 folosind o matrice linguală.

Fig. 14. MIP post-tratament, vedere retractată.

Fig. 15. Imaginea în prim-cadru posttratament a zâmbetului.

Fig. 16. Zâmbetul complet posttratament.

Fig. 17. Arcada mandibulară posttratament.

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

A Conservative Treatment to Address Functional and Esthetic Concerns by Megan A. Shelton, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(5) May 2023. © AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Referințe bibliografice: