Prima pagină » Afirmația „instrumentele configurează, iriganții dezinfectează” este încă relevantă în contextul endodonției de azi?

Afirmația „instrumentele configurează, iriganții dezinfectează” este încă relevantă în contextul endodonției de azi?

by admin
A picture containing snow, ice, linedrawing, nature Description automatically generated

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Is the Adage “Instruments Shape, Irrigants Clean” Still Relevant in Endodontics Today? Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc | Anne L. Koch, DMD | Robert A. Augsburger, MS, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(8) Sept 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 88, pag. 24.
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Despre autori:
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences,
Harvard University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts;
Private Practice, Boston, Massachusetts

Anne L. Koch, DMD
Adjunct Assistant Professor, Department of Endodontics,
University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania;
Founder and Past Director, Postdoctoral Program in Endodontics and Microsurgery,
Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts

Robert A. Augsburger, MS, DDS, MSD
Chairman and Program Director (Interim), Department of Endodontics,
Texas A&M University, College of Dentistry, Dallas, Texas

Q:
Afirmația „instrumentele configurează, iriganții dezinfectează” este încă relevantă în contextul endodonției de azi?
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc

A:
Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences,
Harvard University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts;
Private Practice, Boston, Massachusetts

Timp de decenii, una dintre teoriile instrumentării rotative la care a subscris majoritatea endodonților afirmă că instrumentele destinate canalului radicular doar prepară și modelează spațiul canalar pentru obturație, în timp ce iriganții endodontici sunt folosiți numai pentru dezinfectarea înainte de obturație. Ca rezultat, modelarea a fost considerată în mare măsură un atribut al instrumentării, iar dezinfectarea o funcție a iriganților.

Deși această teorie este încă adoptată pe scară largă, specialiștii endodonți știu de mult că instrumentele sunt capabile să curățe destul de eficient – poate chiar mai eficient decât iriganții – dacă sunt atinși efectiv pereții canalului radicular și se îndepărtează un strat de dentină, alături de biofilmul și țesuturile asociate. Astfel, modelarea și dezinfectarea ar fi extrem de eficiente dacă spațiul canalului radicular ar putea fi mărit cu dimensiuni de ace din ce în ce mai mari, similar cu îndepărtarea cariei cu freze sferice progresiv mai mari, până la atingerea dentinei curate.

Această strategie a fost încercată în urmă cu aproximativ 30 ani, odată cu apariția acelor cu conicitate foarte mare (0,08; 0,10 și 0,12). Problema care a apărut în urma acestui experiment a fost excavarea excesivă a dinților prin supra-instrumentare și slăbirea potențială a structurii dentare restante prin modelarea în scopul dezinfectării.

Aproximativ 15 ani mai târziu, „pendulul” a revenit la utilizarea unui spațiu minim pregătit al canalului radicular (cu conicitate de 0,02 și 0,03) care s-a bazat din ce în ce mai mult pe dezinfectarea chimică a canalului și pe terapia cu hidroxid de calciu, desfășurată pe parcursul a mai multor vizite. Această dezinfecție chimică era necesară deoarece majoritatea pereților canalului radicular nu era atinsă în mod adecvat de instrumentele convenționale și era îndepărtată inadecvat cu aceste preparații cu modelare și conicitate minimă.

Este important să ne dăm seama că, în ceea ce privește reducerea volumului total de țesuturi într-un canal radicular, cea mai eficientă metodă este conferită de atingerea directă a lamelor ascuțite ale unui ac endodontic sau ale unui instrument rotativ.1,2 Acest lucru se poate produce prin contact direct în timpul instrumentării sau cu ajutorul instrumentelor moderne tridimensionale (3D) care pot atinge diametre virtuale mai mari decât diametrele nucleului lor prin expansiune metalică sau forme excentrice.

În ultimii ani, s-au dezvoltat și comercializat echipamente scumpe de cabinet cu promisiunea de a oferi o irigare îmbunătățită și dezinfectarea acestor spații de canal radicular minim preparate. Cu toate acestea, costurile și complexitatea per procedură au împiedicat acceptarea pe scară largă a acestei abordări.

Mai recent, utilizarea energiei ultrasonice convenționale în irigarea pasivă și continuă cu ultrasunete s-a dovedit a fi la fel de eficientă ca modalitățile de irigare mai scumpe.3 Adăugarea de ace excentrice sau 3D la irigarea și dezinfectarea cu ultrasunete folosind conicități limitate la o gamă de 0,04 până la 0,06 se poate dovedi a fi o soluție optimă pentru instrumentarea și irigarea sigură și eficientă, ce combină calitățile dezinfectante ale iriganților activi cu conicitățile instrumentelor capabile să modeleze și să dezinfecteze porțiunile mari ale canalului radicular.

Această combinație de ultrasunete și ace endodontice excentrice poate ajuta la îmbunătățirea eficienței clinice și permite instrumentelor să curățe și să modeleze canalele, îmbunătățind în același timp calitățile dezinfectante ale iriganților convenționali.

A:
Anne L. Koch, DMD
Adjunct Assistant Professor, Department of Endodontics,
University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania;
Founder and Past Director, Postdoctoral Program in Endodontics and Microsurgery,
Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts

Am auzit pentru prima dată vechea zicală endodontică „instrumentele modelează, iriganții curăță” în urmă cu aproape 50 ani, la facultatea de stomatologie și este menționată și astăzi. Dar mai are relevanță? Există două concepte care pot fi examinate pentru a determina dacă această zicală este încă semnificativă.

Primul concept se referă la răspunsul întrebării „De ce modelăm un canal radicular?” Răspunsul este pentru a crea o formă care: (1) va permite unei soluții dezinfectante (hipoclorit de sodiu) să funcționeze cel mai eficient și (2) va accelera obturarea. Cu alte cuvinte, un clinician modelează un canal radicular pentru a simplifica tratamentul endodontic.

Celălalt concept este cel al unei secvențe endodontice-restauratoare continue. Aceasta se referă la relația intimă care există între endodonție și restaurarea finală. Endodonția și stomatologia restauratoare nu trebuie considerate entități separate. Mai degrabă, acestea ar trebui privite ca un continuum intim. Un dentist care plasează un pivot într-un dinte lucrează exact în același spațiu ca și clinicianul care a efectuat tratamentul endodontic.

Înțelegerea acestor două concepte ne permite să analizăm dacă „vechea zicală” este încă relevantă. Cred că această axiomă este aplicabilă și astăzi, deoarece efectuarea terapiei endodontice nu este despre radiodonție sau despre aspectul unui caz. Endodonția este cu adevărat despre salvarea dintelui și despre a face acest lucru în așa fel încât dintele să poată fi restaurat complet. După tratamentul endodontic, dinții pot dura o viață dacă sunt restaurați corect și se practică o igienă bună.

Endodonția înseamnă puțin dacă dintele a fost distrus în timpul procesului de tratament al canalului radicular menționat. Cheia retenției pe termen lung a dintelui tratat endodontic este, fără îndoială, păstrarea structurii esențiale a dinților în treimea coronară a rădăcinii (atunci când se efectuează tratamentul endodontic) și efectul ferrule (de manșon).

Deși majoritatea medicilor stomatologi este de acord că sistemul canalului radicular este un sistem 3D cu rețele, extensii și anastomoze, există diferențe de opinii cu privire la modul de curățare a acestui sistem într-o manieră tridimensională. O abordare constă în creșterea dimensiunilor apicale și a diametrului canalului, în speranța de a obține reziduu dentinar curat. Cu toate acestea, îngrijorarea este că, uneori, această dimensiune suplimentară poate duce la slăbirea semnificativă a dintelui, compromițând astfel prognosticul pe termen lung al dintelui restaurat.4-7

Pe de altă parte, un canal modelat în mod corespunzător, cu o conicitate constantă, poate conduce la o curățare cu ultrasunete îmbunătățită, ce va debrida eficient rețelele și aripioarele, fără a slăbi structura de bază a dintelui. În specialitatea endodonției, unul dintre cele mai mari progrese din ultimii 30 ani a fost îmbunătățirea curățării tridimensionale prin utilizarea ultrasunetelor piezoelectrice și a dispozitivelor sonice avansate.

Astfel, în concluzie, expresia „instrumentele modelează, iriganții curăță” se aplică cu siguranță și în zilele noastre.
Robert A. Augsburger, MS, DDS, MSD

A:
Chairman and Program Director (Interim), Department of Endodontics,
Texas A&M University, College of Dentistry, Dallas, Texas

Răspunsul bazat pe dovezi la întrebarea „Instrumentele modelează și iriganții curăță?” este “da.” Succesul în tratamentul endodontic se bazează în general pe prevenirea sau tratamentul parodontitei apicale. Aceasta înseamnă că infecția microbiană a sistemului canalar radicular trebuie prevenită sau eliminată; cu alte cuvinte, un tratament endodontic reușit depinde de controlul cu succes al infecției. Deși această discuție se concentrează pe controlul mecanic și chimic al infecției, este important de menționat că succesul în endodonție se bazează pe un diagnostic adecvat și pe un plan de tratament viabil.

Dacă anatomia canalului radicular ar fi simplă, sarcina controlului infecției ar putea fi relativ ușoară. Cu peste un secol în urmă, un dentist german pe nume Walter Hess a creat reproduceri ale pulpei dinților,8 specimene care au dezvăluit complexitatea vastă a anatomiei pulpare. Cheia endodonției este tratarea tuturor acestor țesuturi pulpare, fără a distruge restaurabilitatea și longevitatea dintelui, gestionând în același timp flora microbiană ce încearcă să supraviețuiască în geografia complexă a pulpei.

Pentru a realiza controlul infecției, dovezile susțin necesitatea atât a instrumentării mecanice, cât și a irigării camerei pulpare și a canalelor pulpare. Nici instrumentarea singură, nici irigarea singură nu s-au dovedit a fi adecvate pentru a îndepărta suficient țesuturile, reziduurile necrotice și microorganismele pentru a controla infecția.9-12 Nicio metodă în sine nu este suficientă pentru a îndepărta suficient material antigenic – de exemplu, microorganismele infectante, țesuturile organice vitale și necrotice, dentina infectată – pentru a permite succesul endodontic.

De mai bine de 60 ani, medicii stomatologi au folosit ace manuale din oțel inoxidabil pentru a conforma și curăța canalele radiculare. Se știe că acele din oțel inoxidabil creează erori în prepararea canalelor (de ex. borduri) ce pot duce la o preparare canalară care nu este centrată pe canalul original, împiedicând astfel iriganții să ajungă la bacteriile din porțiunile apicale.13 Acest lucru are un impact negativ asupra obiectivului de debridare completă a sistemului de canale. Dezvoltarea acelor rotative de nichel-titan în anii 1990 a contribuit la reducerea acestor erori de pregătire a canalului, deoarece au creat posibilitatea de a menține preparațiile centrate pe canalul original. Dacă o cale de alunecare, centrată pe canal, poate fi creată cu atenție cu acele din oțel inoxidabil, utilizarea judicioasă a acelor rotative cu nichel-titan poate produce un canal conic centrat pe canalul original. Acest spațiu conic permite iriganților să pătrundă în porțiunile apicale ale canalelor și să atingă complexitățile anatomice pentru a acționa asupra materialelor antigenice. Iriganții corespunzători și eficienți, livrați pasiv, sunt apoi folosiți pentru dizolvarea, distrugerea și îndepărtarea elementelor infectante.

Mulți iriganți antimicrobieni au fost propuși, studiați și în mare parte respinși pentru utilizarea endodontică. Cei doi iriganți care au supraviețuit unei examinări aprofundate și care sunt folosiți pe scară largă astăzi sunt hipocloritul de sodiu și acidul etilendiaminetetraacetic (EDTA). Cu un timp controlat de acțiune, un volum suficient și concentrații adecvate, hipocloritul de sodiu are o activitate antibacteriană puternică și dizolvă atât resturile de pulpă, cât și componenta organică a dentinei. EDTA este utilizat pentru a îndepărta stratul de reziduuri dentinare și pentru a deschide tubulii dentinari, reducând astfel în continuare o posibilă sarcină antigenică și permițând curgerea agentului de etanșare în tubuli.

Sistemele alternative de livrare în curs de dezvoltare probabil vor îmbunătăți penetrarea iriganților în sistemul canalului radicular. Până în prezent, sunt necesare mai multe date pentru a putea identifica sistemul optim de livrare. Pentru viitorul pe termen scurt, succesul endodontic va rămâne probabil concentrat pe modelarea instrumentară și curățarea prin iriganți.

Referințe bibliografice:
1. Usman N, Baumgartner JC, Marshall JG. Influence of instrument size on root canal debridement. J Endod. 2004;30(2):110-112.
2. Card SJ, Sigurdsson A, Orstavik D, Trope M. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endod. 2002;28(11):779-783.
3. Chan R, Versiani MA, Friedman S, et al. Efficacy of 3 supplementary irrigation protocols in the removal of hard tissue debris from the mesial root canal system of mandibular molars. J Endod. 2019;45(7):923-929.
4. Koch K, Brave D. Real World Endo: design features of rotary files and how they affect clinical performance. Oral Health. February 2002:39-49.
5. Nguy D, Sedgley C. The influence of canal curvature on the mechanical efficacy of root canal irrigation in vitro using real-time imagery of bioluminescent bacteria. J Endod. 2006:32(11):1077-1080.
6. Koch K, Brave D. Endodontic synchronicity. Compend Contin Educ Dent. 2005;26(3):218-224.
7. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dental Clin North Am. 1974;18(2):269-296.
8. Hess W. Formation of root canals in human teeth. J Natl Dent Assoc. 1921;8(9):704-734.
9. Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res. 1981;89(4):321-328.
10. Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J. 1985;18(1):35-40.
11. Dalton BC, Ørstavik D, Phillips C, et al. Bacterial reduction with nickel-titanium rotary instrumentation. J Endod. 1998;24(11):763-767.
12. Siqueira JF Jr, Lima KC, Magalhães FA, et al. Mechanical reduction of the bacterial population in the root canal by three instrumentation techniques. J Endod. 1999;25(5):332-335.
13. Möller AJ, Fabricius L, Dahlén G, et al. Apical periodontitis development and bacterial response to endodontic treatment: experimental root canal infections in monkeys with selected bacterial strains. Eur J Oral Sci. 2004;112(3):207-215.

Articole Similare