Ortodonția în era digitală: mai mult decât alinierea dinților

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Orthodontics in the Digital Age: More Than Just Teeth Straightening by Daniel Berant, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(6) June 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 97/martie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Stomatologia este o platformă pentru inovație, iar ortodonția se află în fruntea acesteia. De la începuturile sale ca fiind prima specialitate recunoscută în stomatologie în 1929, ortodonția a evoluat semnificativ. Evoluția se extinde dincolo de mecanică sau aparate și în esență este centrată în jurul unei schimbări de paradigmă de la o filozofie bazată pe alinierea dentară la una ghidată de estetica facială a pacientului. O comparație adecvată a acestei schimbări de paradigmă ar consta în evidențierea tranziției din implantologie de la un plan dictat chirurgical la o terapie ghidată restaurator.

Specialitatea ortodonției s-a dezvoltat în mare parte datorită progreselor din domeniul tehnologiei digitale, care le-au permis ulterior clinicienilor să ofere mai multe opțiuni de tratament personalizate, să utilizeze fluxuri de lucru mai eficiente și să extindă domeniul de activitate dincolo de simpla „îndreptare a dinților”. Acest articol evidențiază unele dintre aceste progrese tehnologice, oferind o scurtă prezentare a diferitelor modalități disponibile clinicienilor pentru a aborda malocluziile.

OBIECTIVELE TERAPIEI ORTODONTICE

Dr. Edward Angle, considerat „părintele ortodonției moderne”, a sugerat că primii molari sunt cheia unei ocluzii normale, iar cuspidul mezio-vestibular al primului molar maxilar ar trebui să se angajeze în șanțul vestibular al primului molar mandibular. Accentuând exclusiv poziționarea dentară, acesta a creat o filozofie terapeutică ușor de înțeles centrată pe plasarea dinților într-o locație adecvată pentru a se articula ideal cu omologul lor. Cele patru clasificări ale sale privind ocluzia clasa I normală, malocluzia de clasa I, clasa II și clasa III constituie fundamentul ortodonției de mai bine de 100 ani. Realitatea ortodonției este că, din cauza discrepanțelor de dimensiune a dinților, a celor scheletice maxilare și nu numai, ocluzia ideală de clasa I nu este întotdeauna posibilă.

Pentru a deveni ortodont certificat de către Consiliul American de Ortodonție, un medic trebuie să posede capacitatea clinică de a crea o ocluzie ideală și de a analiza cu precizie modelele pentru a evalua aliniamentele, rotațiile, crestele marginale, înclinația bucolinguală, overjet-ul, relația ocluzală, și, în final, angulația radiculară a fiecărui dinte. Din păcate, există o diferență între astfel de obiective academice și realitatea de zi cu zi a clinicienilor. Un obiectiv principal al oricărui clinician este satisfacția pacientului, care depinde în mare măsură de modul în care zâmbetul se încadrează armonios în contextul facial. De aceea, majoritatea dezideratelor clinice moderne urmăresc ca niciun tratament dentar (inclusiv cel ortodontic) să nu afecteze negativ profilul facial sau estetica feței în ansamblu.

Atunci când evaluează mecanica ortodontică tradițională, clinicienii trebuie să ia în considerare patru elemente cheie: selecția bracket-ului, poziționarea acestuia, tipul arcului de sârmă și nivelurile de forță.¹ Modalitățile de tratament disponibile astăzi se bazează pe variarea fiecăruia dintre aceste elemente pentru a oferi pacienților diferite opțiuni cu scopul de a atinge același obiectiv: un zâmbet sănătos, funcțional și frumos. Înainte de a elabora dispozitivele specifice, este necesară o scurtă prezentare a modului în care tehnologia a modelat profesia ortodonției.

SCANERELE INTRAORALE ȘI CBCT

În fruntea progresului ortodonției se situează utilizarea scanerelor intraorale. În comparație cu amprentele tradiționale cu alginat, acestea oferă o tehnică considerată superioară pentru capturarea dentiției și a ocluziei. În plus, scanările intraorale permit evitarea procedurilor greoaie de laborator, eliberând totodată un spațiu semnificativ necesar pentru depozitarea tuturor modelelor. Cel mai important, amprentele digitale obiectivează mai multe informații decât modelele din ghips. Software-ul digital permite practicienilor să facă aceleași măsurători, oferind, de asemenea, capacitatea de a suprapune fișierele STL cu fișierele DICOM provenite din tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) și chiar și cu scanări faciale digitale.

Utilizarea crescută a CBCT a permis profesioniștilor ortodonți să-și extindă domeniul de activitate, de la limitările parodontale până la aspectele care privesc căile respiratorii. Este disponibil un volum tot mai mare de literatură pentru a ajuta clinicienii să facă trecerea de la standardele cefalometrice 2D la o nouă abordare 3D cu scopul de a înțelege creșterea și dezvoltarea.^2,3

De asemenea, scanerele intraorale și software-ul dentar disponibil au permis clinicienilor și companiilor să ofere opțiuni de tratament extrem de personalizate. Secțiunile următoare dezbat o prezentare generală a tratamentelor disponibile, evidențiind argumentele pro- și contra din punctul de vedere al clinicianului și al pacientului. Indiferent dacă un pacient decide să utilizeze aparatul dentar tradițional, cel lingual sau terapia cu aligner transparent, clinicienii ar trebui să aibă capacitatea de a lua decizii cu privire la cea mai bună modalitate pentru a îndeplini obiectivele dorite de pacient și pentru a prezenta acestuia riscurile și beneficiile asociate.

Bracketurile tradiționale

În cazul bracketurilor tradiționale, cele două opțiuni principale sunt bracket-urile gemene sau cele cu autoligatură. La fiecare dintre aceste opțiuni, pacientul poate decide dacă preferă bracket-uri metalice sau ceramice. Bracket-urile se pot plasa printr-o metodă directă, care se bazează pe capacitatea clinicianului de a poziționa corect fiecare bracket individual, sau una indirectă, care utilizează gutiere prefabricate, cu bracket-urile amplasate în interiorul lor în funcție de poziția lor ideală. Avantajele bracketurilor duble tradiționale includ costul și caracterul practic al îndepărtării sau plasării ligaturilor din elastomer sau oțel. Fricțiunea la bracket-urile cu autoligatură este raportată a fi mai mică decât la bracket-urile tradiționale și, în ambele situații este mai mare atunci când se utilizează o opțiune ceramică. Selecția arcului de sârmă variază enorm în funcție de preferința clinicianului, dar cele mai frecvente trei sunt nichel-titanul, beta-titanul și oțelul inoxidabil.

Bracketurile linguale

Bracketurile linguale sunt o opțiune excelentă pentru pacienții care își doresc estetica ortodonției „invizibile” și nu își asumă responsabilitatea de a-și scoate alignerele atunci când consumă alimente sau băuturi, sau înlocuirea săptămânală a alignerelor. Bracketurile linguale au fost introduse în anii 1970, iar popularitatea lor a scăzut din cauza rezultatelor substandard și a dificultăților tehnice de aplicare. Odată cu progresele tehnologiei, aparatele dentare linguale au cunoscut o relansare a utilizării lor. Majoritatea necesită o scanare intraorală, iar în unele cazuri se poate combina cu CBCT pentru a ajuta la un control mai bun al poziției radiculare.

Un sondaj recent al ortodonților practicanți din Statele Unite a raportat că cele mai mari provocări legate de ortodonția linguală se refereau la durata mai lungă a ședințelor petrecute în cabinet, dificultățile tehnice, costul și disconfortul pacientului.⁴ Diferitele produse din spațiul ortodontic lingual includ dispozitive care deplasează dinții individual sau folosirea unei “sârme inteligente” cu mecanică non-alunecare. În cadrul sondajului menționat, majoritatea clinicienilor au afirmat că tratează cu aparate dentare linguale mai puțin de 10% din totalul cazurilor lor.

Terapia cu aligner transparent

Terapia cu aligner transparent (clear aligner therapy, CAT) este o modalitate de tratament extrem de populară în profesia dentară a ultimilor ani. Pe lângă utilizarea alignerelor profesionale puse la dispoziție de companii de profil, disponibilitatea crescută a imprimantelor 3D le-a permis medicilor să utilizeze software-ul dentar pentru a proiecta, fabrica și imprima propriile alignere transparente terapeutice. Din fericire, a treia categorie a tratamentului ortodontic nesupravegheat pierde rapid teren pe măsură ce pacienții realizează rezultatele terapeutice slabe și creșterea problemelor care necesită ulterior atenție profesională sporită.⁵

Pacienții exigenți estetic și care își doresc flexibilitatea de îndepărtare a aparatului ortodontic tind să favorizeze CAT. Un alt avantaj pentru pacient este reprezentat de capacitatea acestuia de a efectua cu ușurință o igienă orală optimă. Un avertisment major aici este asigurarea faptului că pacienții înțeleg importanța îndepărtării alignerului în timp ce mănâncă sau beau (altceva în afara apei simple). Au fost raportate mai multe cazuri cu leziuni de demineralizare sau carioase atunci când pacienții și-au menținut alignerele în timpul consumului de alimente sau băuturi.⁶

Ortodonție osteogenică accelerată parodontal pentru deplasarea dentară rapidă

La populația adultă, în special cea predispusă la boală parodontală, terapia ortodontică facilitată chirurgical poate oferi pacienților un tratament ortodontic care anterior le era refuzat. Tratamentul în sine este foarte sensibil la tehnică și implică elevarea unui lambou cu grosime totală, corticarea osului cu o piesă de mână chirurgicală sau de preferință un piezotom și apoi grefarea osoasă. Se poate utiliza și o membrană sau fibrină bogată în trombocite pentru proprietăți îmbunătățite de manipulare a grefei osoase. Utilizarea acestei opțiuni poate permite evitarea extracțiilor în cazul pacienților al căror status dentar este la limită.

Sunt disponibile și alte opțiuni, mai puțin orientate chirurgical pentru a accelera ortodonția. Se utilizează dispozitive cu vibrații dentare și microperforațiile cu diferite niveluri de succes în accelerarea deplasării dinților. Totuși, literatura de specialitate rămâne neconcludentă în ceea ce privește eficacitatea deplină a unor astfel de metode de a crește în mod previzibil deplasarea dinților.

PRIVIND ÎNAINTE

Pe măsură ce tehnologia dentară continuă să progreseze, clinicienii ar trebui să dețină capacitatea de a o utliza pentru a oferi pacienților îngrijiri și mai personalizate și mai eficiente. Durata terapeutică mai scurtă, confortul sporit în timpul tratamentului, rezultatele estetice atractive și retenția de durată sunt printre idealurile pe care clinicienii se străduiesc să le ofere pacienților lor, iar tehnologia ajută la atingerea acestor idealuri. Mai mult, capacitatea de a furniza radiații cu doze ultra-scăzute în timpul unei scanări CBCT poate ajuta clinicienii să detecteze obstrucțiile suspectate ale căilor respiratorii, iar aceste informații pot fi transmise colegilor din alte sfere medicale pentru investigații suplimentare și diagnostice ulterioare.

Ortodonția nu se mai limitează la „îndoirea sârmelor” și „îndreptarea dinților”. Utilizarea instrumentelor de înaltă tehnologie, cum ar fi scanerele intraorale, CBCT și imprimantele 3D, combinată cu cercetări noi despre importanța menținerii căilor respiratorii adecvate, alinierea dinților pentru a menține sănătatea parodontală și păstrarea structurii faciale, modelează viitorul ortodonției.