Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
Digital Implant Therapy for the Edentulous Patient by Julian Conejo, DDS, MSc; Sergio Miravete, DDS, MSc; Kwang Ho Jean, DDS; Jose M. Ayub, DDS; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(10) Nov/Dec 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Julian Conejo, DDS, MSc
Assistant Professor, Clinical Restorative Dentistry, and Director, Chairside CAD/CAM Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Sergio Miravete, DDS, MSc
Private Practice, Mexico City, Mexico
Kwang Ho Jean, DDS
Director, DIOnavi Digital Center, Mexico City, Mexico
Jose M. Ayub, DDS
Visiting Scholar, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and Restorative Sciences, and Assistant Dean, Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania; Editor-in-Chief, Compendium of Continuing Education in Dentistry
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 100/noiembrie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu
În ultimii 30 de ani s-au publicat numeroase modalități de tratament care descriu tehnici chirurgicale și protetice pentru tratarea cu implanturi dentare a pacienților edentați. Odată cu numeroasele progrese recente realizate în sfera software, hardware și biomateriale, pașii clinici pentru plasarea implanturilor sub ghidaj în cazul arcadei totale, restaurarea provizorie imediată și fabricarea protezei definitive s-au schimbat semnificativ. Utilizarea de noi componente implantare digitale, a scanerelor intraorale și imprimarea 3D ajută clinicienii și tehnicienii dentari să eficientizeze această modalitate terapeutică, reducând în același timp durata ședințelor în cabinet și complicațiile clinice. Acest raport de caz descrie tratamentul implantar la un pacient edentat cu un flux de lucru clinic pas cu pas.
Progresele recente în tehnologia digitală au eficientizat pașii clinici necesari pentru obținerea unui tratament implantar reușit la pacienții edentați, apărând diverse modalități terapeutice. Conceptul de „clonă digitală” se concentrează pe colectarea de fotografii extraorale și intraorale, scanări intraorale și tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a dentiției și a protezei existente pentru a transfera cu precizie statusul oral al pacientului și relația maxilo-mandibulară (maxillomandibular relationship, MMR) într-un design protetic și software-ul de planificare a implanturilor. În cazurile în care sunt prezente arcade total edentate, este necesară plasarea pe proteza existentă a unor markeri radioopaci înainte de realizarea amprentelor digitale preliminare și CBCT pentru a obține o aliniere corectă a fișierului și a MMR (fig. 1-3).1
FAZA DE PLANIFICARE ȘI INSERARE A IMPLANTURILOR
În astfel de cazuri, un wax-up digital condus facial ar trebui să fie punctul de plecare al fazei de planificare în software. Înțelegerea diferitelor înălțimi și unghiuri ale bonturilor cu mai multe unități ale sistemului de implanturi selectat este importantă pentru a optimiza utilizarea crestei osoase autologe disponibile, realizând în același timp poziția ideală a orificiilor de acces pentru șuruburi în proiectul de restaurare provizorie. Acest lucru poate evita necesitatea procedurilor de grefare invazive care vor prelungi durata tratamentului, simplificând designul protetic. Mai multe versiuni de software oferă indicatori de densitate osoasă în jurul locațiilor implantare planificate. Acest lucru este important de luat în considerare atunci când se regăsește o densitate scăzută, în special la maxilar. O modificare a secvenței de foraj în raport cu lățimea osteotomiei este sugerată pentru a obține valori mai mari ale contactului dintre os și implant și ale cuplului de inserție atunci când se dorește o restaurare provizorie imediată (fig. 4).2
Odată ce a fost determinat numărul dorit de implanturi și poziția acestora, se imprimă 3D ghidul chirurgical și restaurarea provizorie. Dacă este necesar un design hibrid pentru restaurarea provizorie, compozitul roz se stratifică manual peste restaurarea provizorie imprimată de culoarea dintelui. Pentru cazurile maxilare, se menține suprafața palatinală a provizoriei, oferind sprijin pe țesutul moale pentru a obține o poziționare precisă. În cazul de față, după probă restaurarea provizorie s-a îndepărtat, după care s-a introdus și s-a fixat ghidul chirurgical conform planului (fig. 5, 6). A urmat secvența de osteotomie, iar implanturile au fost introduse prin stentul chirurgical pentru o plasare complet ghidată.
Toate implanturile au fost supuse iradierii ultraviolete (UV) sau fotofuncționalizării înainte de inserare pentru a obține o hidrofilitate mai mare a suprafeței implantului și o depunere osoasă interfacială crescută, o formare a osului cortical mai dens și o conexiune osoasă mai rigidă, ceea ce este benefic în special la maxilarele posterioare, unde de obicei densitatea osoasă este mai redusă.3 Utilizarea iradierii UV este o metodă simplă care facilitează și accelerează osteointegrarea în regiunile compromise, permițând livrarea mai rapidă a protezei definitive.4
După confirmarea valorilor cuplului de inserție pe fiecare implant mai mari de 35 Ncm2, s-au introdus și s-au fixat bonturile cu unități multiple planificate anterior, urmate de plasarea cilindrilor temporari pentru a transforma proteza provizorie într-o proteză imediată fixă înșurubată (fig. 7).
Toate bonturile temporare au fost igienizate intraoral cu un agent universal care conține 10-metacriloiloxidecil dihidrogen fosfat (MDP) cu o valoare a pH-ului de 4,5 iar suprafața de adeziune a restaurării provizorii imprimate 3D a fost abrazată cu particule de oxid de aluminiu aeropropulsate, urmată de aplicarea unui agent de cuplare silanic. Pentru a lipi cilindrii temporari de proteza provizorie s-a folosit un ciment de rășină compozită.5 O interfază adezivă puternică între cilindrii de titan și restaurarea provizorie imprimată 3D este esențială pentru a reduce microdeplasările și pentru a promova osteointegrarea (fig. 8).
Flanșele și porțiunea palatului s-au îndepărtat și s-a finisat suprafața internă, asigurându-se că nu va fi prezentă nicio porțiune concavă pentru a oferi o suprafață igienizabilă. Proteza imediată trebuie fixată urmând recomandările producătorului, iar ajustările ocluzale se efectuează pentru a distribui contactele în mod uniform pe toată arcada (fig. 9).6
PROTOTIPUL
Utilizarea unui prototip este o etapă nouă în fluxul de lucru în care obiectivul principal constă în crearea unei proteze provizorii fixe care să corecteze orice posibile probleme estetice și funcționale cu restaurarea provizorie imediată și să ofere o aproximare mai apropiată a modului în care ar trebui să arate și să funcționeze proteza definitivă. Folosind progresele scanerelor intraorale, sunt plasați cilindri de scanare la nivelul mai multor unități și se obține o amprentă digitală, urmată de o a doua amprentă digitală a protezei încărcate imediat cu analogi de scanare pentru a înregistra suprafețele interne, vestibulare, palatinale și ocluzale (fig. 10, 11).
Cu aceste informații, noua proteză provizorie poate fi proiectată cu o estetică și o funcție îmbunătățită, se imprimă 3D, se finisează și se livrează pacientului la 48 ore după intervenția chirurgicală, în timp ce pacientul poartă proteza imediată.7 Acest prototip este reproiectat cu o grosime globală și o suprafață internă mai bună, deoarece adaptarea cu bazele de titan poate fi controlată (fig. 12, 13). Estetica, fonetica, finisajul suprafeței și funcționalitatea îmbunătățită oferă pacientului o experiență mai bună în timpul procesului de osteointegrare și facilitează proiectarea protezei definitive, deoarece practic este o diferență doar de material (fig. 14).
La trei luni de la plasarea implanturilor s-a făcut o evaluare radiografică și clinică. Prototipul a fost deșurubat, iar toate bonturile au fost restrânse la 30 Ncm2 fără nicio mișcare sau durere, confirmând o osteointegrare reușită. Proteza definitivă a fost proiectată în două piese: un cadru de titan și o suprastructură din zirconiu, care sunt atașate adeziv conform conceptului APC (air-abrasion, primer with MDP, composite resin cement, APC): aero-abraziune, primer cu MDP, ciment de rășină compozită. Acest design reduce greutatea totală a protezei în comparație cu un design din zirconiu integral (fig. 15, 16).8 După îndepărtarea prototipului, în jurul implanturilor s-au observat țesuturi moi sănătoase datorită designului ideal al suprafeței interne și designului igienizabil (fig. 17).
PROTEZA DEFINITIVĂ
S-a introdus proteza definitivă din titan și zirconiu, iar șuruburile de fixare au fost strânse la 20 Ncm2. Orificiile de acces la șuruburi au fost obturate cu material compozit direct și suprafața a fost lustruită după reevaluarea ocluzală (fig. 18, 19). Întrucât designul protezei definitive este foarte asemănător cu prototipul, pacientul experimentează o perioadă mai lină de tranziție și adaptare.9
CONCLUZII
Colectarea de date de înaltă calitate a structurilor extraorale și intraorale pentru o reproducere precisă a situației inițiale a pacienților prin „clona digitală” permite clinicienilor să execute un plan condus protetic pentru plasarea ghidată a implanturilor luând în considerare proteza finală. Cu o înțelegere a principiilor de încărcare imediată, împreună cu utilizarea corectă a scanerelor intraorale și a componentelor digitale mai noi ale implanturilor, cum ar fi cilindrii și analogii de scanare, clinicienii pot obține informațiile necesare pentru a crea un prototip foarte estetic și funcțional care va îmbunătăți calitatea protezei temporare în perioada de osteointegrare. Acest flux de lucru facilitează proiectarea și fabricarea protezei dentare fixe definitive pe implanturi, precum și adaptarea pacientului la proteză.



















Referințe bibliografice:
1. Conejo J, Dayo AF, Syed AZ, Mupparapu M. The digital clone: intraoral scanning, face scans and cone beam computed tomography integration for diagnosis and treatment planning. Dent Clin North Am. 2021;65(3):529-553.
2. Greenstein G, Cavallaro J. Implant insertion torque: its role in achieving primary stability of restorable dental implants. Compend Contin Educ Dent. 2017;38(2):88-95.
3. Puisys A, Schlee M, Linkevicius T, et al. Photo-activated implants: a triple-blinded, split-mouth, randomized controlled clinical trial on the resistance to removal torque at various healing intervals. Clin Oral Investig. 2020;24(5):1789-1799.
4. Park W, Ishijima M, Hirota M, et al. Engineering bone-implant integration with photofunctionalized titanium microfibers. J Biomater Appl. 2016;30(8):1242-1250.
5. Spitznagel FA, Boldt J, Gierthmuehlen PC. CAD/CAM ceramic restorative materials for natural teeth. J Dent Res. 2018;97(10):1082-1091.
6. Silva AS, Martins D, Sá J, Mendes JM. Clinical evaluation of the implant survival rate in patients subjected to immediate implant loading protocols. Dent Med Probl. 2021;58(1):61-68.
7. Atria PJ, Bordin D, Marti F, et al. 3D-printed resins for provisional dental restorations: comparison of mechanical and biological properties. J Esthet Restor Dent. 2022;34(5):804-815.
8. Blatz MB, Alvarez M, Sawyer K, Brindis M. How to bond zirconia: the APC concept. Compend Contin Educ Dent. 2016;37(9):611-617.
9. Nuytens P, D’haese R, Vandeweghe S. Reliability and time efficiency of digital vs. analog bite registration technique for the manufacture of full-arch fixed implant prostheses. J Clin Med. 2022;11(10):2882.