Constatări accidentale determinate pe CBCT în vederea inserării implanturilor

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Incidental Findings Determined on Patients’ Cone-Beam Computed Tomography Scans When Evaluating Bone Width and Depth for Potential Implant Placement by Chelsea Herr, BS; and Douglas Smail, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(4) April 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 100/noiembrie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a fost dezvoltată pentru prima dată în anii 1980 și, de-a lungul anilor a fost integrată în domeniul stomatologiei, deoarece oferă o capacitate inegalabilă de vizualizare a regiunii maxilo-mandibulare într-o manieră tridimensională (3D) cuprinzătoare.¹ În comparație cu scanarea CT convențională cu fascicul de raze X în formă de evantai, un scaner CBCT utilizează un fascicul în formă de con.¹ Această diferență de formă a fasciculului de raze ionizante permite o singură rotație la un unghi constant și compilarea unui set de date volumetrice prin stivuirea conurilor care pot fi apoi convertite într-o imagine 3D.¹

Spre deosebire de imaginile bidimensionale (2D) anterioare cu structuri suprapuse și distorsiuni care au produs o imagine greu de interpretat, scanările CBCT corectează asemenea defecte.² Datorită acestei capacități, au fost identificate și raportate constatări incidentale la mai multe scanări CBCT ale pacienților asimptomatici a căror imagistică 2D nu indica nicio patologie. În ceea ce privește activitatea curentă, astfel de constatări incidentale au fost definite ca fiind descoperiri dentoalveolare prezentate de imagistica CBCT care nu aveau legătură cu motivul examinării pacientului și, în plus, pacientul nu era conștient de prezența lor.

În studiile anterioare, constatările incidentale erau legate de sinusuri, zona cervicală, articulația temporomandibulară și dinții incluși, pentru a numi câteva regiuni, procentul de constatări incidentale raportate variind între 40-90%.^3,4 Într-un studiu retrospectiv cu 318 pacienți cu scanări CBCT efectuate pentru consultarea în vederea implantării, toate constatările incidentale identificate în regiunea cranio-cervicală au fost notate ca patologii sau anomalii care nu erau legate de dinți.¹ Adesea, cea mai frecventă constatare incidentală a fost legată fie de sinus, fie de căile respiratorii, fiind prezentate în cadrul unui alt studiu cu un eșantion mare de populație de peste 800 pacienți în care au fost determinate patologii ale căilor aeriene la 42,3% dintre pacienți, urmate de sinusurile paranazale la 30,9% dintre cei incluși în raport.³ Într-un alt studiu care a cuprins imagini CBCT provenite de la 500 pacienți, cea mai frecventă constatare incidentală determinată a fost calcificarea țesuturilor moi la 25,8% din populația eșantionului.² Acolo unde peste 90% dintre pacienți s-au prezentat cu o anumită formă de constatări incidentale s-a dezbătut și semnificația clinică, dar numai aproximativ 5% dintre constatările nazo-nazale au fost considerate severe, fiind îndrumate către un alt practician pentru evaluare ulterioară.⁵

După cum se poate observa, niciuna dintre aceste publicații anterioare citate nu raportează în mod specific constatările radiografice dentoalveolare sau semnificația lor clinică, deoarece se referă la evaluarea ulterioară de către un alt medic. Cu toate acestea, din cercetările efectuate în literatura de specialitate cu privire la articolele conexe publicate anterior, una dintre cele mai frecvente constatări incidentale a fost în regiunea dentoalveolară, dar niciun articol nu a fost dedicat în mod special acestui domeniu.⁴ În practica de chirurgie orală și maxilo-facială a autorilor, numeroase constatări incidentale au fost recunoscute pe scanările CBCT ale pacienților în timpul consultațiilor efectuate în vederea implantării. Din acest motiv, autorii au decis să efectueze un studiu retrospectiv pentru a cuantifica frecvența și pentru a clasifica tipul de constatări incidentale găsite la un grup succesiv de scanări CBCT și pentru a determina frecvența în cadrul grupelor de vârstă în efortul de a sprijini și ghida utilizarea de rutină a imagisticii CBCT în cabinetele de medicină generală.

MATERIAL ȘI METODĂ

106 pacienți succesivi au fost evaluați retrospectiv pe baza imagisticii provenite de la un scaner CBCT de diagnostic în privința posibilelor constatări incidentale. În două cabinete dentare, din ianuarie până în august 2020, toți pacienții au beneficiat de o singură expunere CBCT. Dimensiunea câmpului vizual (field-of-view, FOV) a fost, de asemenea, determinată pe baza locului în care a fost efectuată scanarea CBCT, dat fiind că cele două aparate cu raze X difereau în funcție de locația cabinetului. Cele două scanere CBCT utilizate în acest studiu au fost cu un FOV < 8×8 cm și cu un FOV >15×15 cm. Toți pacienții incluși în acest studiu au fost consultați în vederea unei viitoare implantări dentare sau pentru o extracție în pregătirea zonei pentru plasarea unui implant viitor. Imagistica 3D sub forma unei scanări CBCT pentru acești pacienți a fost în concordanță cu ghidurile Academiei Americane de Radiologie Orală și Maxilo-Facială în ceea ce privește doza adecvată de radiații atunci când se efectuează aceste determinări.⁶

REZULTATE

Dintre cei 106 pacienți incluși în acest grup succesiv de imagini CBCT analizate, 56 erau femei (52,8%), iar 50 bărbați (47,2%). Vârsta pacienților a variat între 25 și 89 de ani, iar pacienții au fost împărțiți în șapte grupe de vârstă (20-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80 și 81-90 ani). Vârsta medie a fost de 61,7 ani, iar vârsta mediană a fost de 62,5 ani. Distribuția pacienților în fiecare grupă de vârstă este prezentată în fig. 1.

Constatările incidentale raportate au fost împărțite în subcategorii care au inclus prezența unui defect osos parodontal, radiotransparență periapicală, rădăcină reziduală, carii macroscopice, resorbție internă, chist odontogen, leziune radioopacă și canin inclus. Cele mai frecvente constatări incidentale au fost sub formă de radiotransparențe periapicale (38 cazuri notate) (fig. 2).

După cum se poate observa în fig. 3, care arată frecvența tuturor constatărilor incidentale în cadrul fiecărei grupe de vârstă, 63 dintre cele 69 constatări observate în acest studiu au fost consemnate la pacienții cu vârsta de cel puțin 41 de ani.

Tabelul 1 indică atât categoria, cât și numărul constatărilor incidentale.

Deși mulți pacienți (60) s-au prezentat fără alte constatări suplimentare, neintenționate pe CBCT, în afară de ceea ce era cunoscut și tratat, nu poate fi ignorat faptul că au existat încă 69 constatări incidentale la pacienții cărora li s-au trimis alte imagini 2D recente de la stomatologi generaliști. Tipurile de imagistică bidimensională și cantitatea imaginilor 2D primite pentru pacienții evaluați în vederea plasării viitoarelor implanturi pot fi consultate în fig. 4.

În unele cazuri (12), imagistica 2D anterioară nu a fost pusă la dispoziție de medicul stomatolog generalist al pacientului. Chiar și atunci când au fost trimiși cu imagistica 2D, unii pacienți (17) au prezentat mai mult de o singură constatare incidentală, cum ar fi de exemplu o radiotransparență periapicală la un dinte și resorbție internă pe altul. Fără capacitatea de a vizualiza ambele arcade incluse în FOV atunci când se efectuează o scanare CBCT, astfel de constatări accidentale asimptomatice au trecut neobservate atât pentru medic, cât și pentru pacient.

DISCUŢII

La pacienții care urmează tratament cu implant, se efectuează o scanare CBCT pentru a determina lățimea și adâncimea osului în scopul ghidării planificării implantului pentru plasarea sa ideală. Astfel de imagini cuprinde populația de pacienți inclusă în acest studiu observațional retrospectiv. Utilizarea scanării CBCT nu permite doar vizualizarea dimensiunilor osoase, ci și evaluarea întregului complex dentoalveolar. Odată cu utilizarea CBCT, frecvența constatărilor accidentale neintenționate a devenit un model recunoscut, astfel de constatări variind de la carii grosiere, leziuni radioopace și defecte osoase parodontale moderate până la severe până la, cel mai frecvent în acest studiu, radiotransparențele periapicale observate în rezoluție înaltă pe CBCT.

Deși s-au notat doar 38 radiotransparențe periapicale din totalul de 69 constatări incidentale determinate, trebuie subliniat că 63 dintre aceste 69 observații (91,3%) au fost la pacienții cu vârsta de cel puțin 41 ani. În cadrul grupului de pacienți care s-au prezentat cu constatări incidentale pe imagistica CBCT, o parte (17) au prezentat cel puțin două constatări incidentale. De asemenea, trebuie remarcat faptul că 60 din cei 106 pacienți (56,6%) incluși în acest studiu nu au prezentat niciun rezultat incidental. Categoriile pentru acest studiu au fost standardizate prin numărarea doar a constatărilor care erau evidente pe CBCT. În unele cazuri, nu era clar dacă ceva ar trebui să fie numărat sau nu. Întrucât a reprezentat un criteriu al acestui studiu ca o anumită anomalie recunoscută la scanarea 3D, fie că era vorba despre o radiotransparență periapicală fie de un defect osos parodontal moderat până la sever, unele constatări minime sau posibile nu au fost incluse în acest studiu. Exemple pentru fiecare constatare incidentală sunt prezentate în fig. 5-12.

Înregistrarea unei scanări CBCT tridimensionale pentru a evalua osul unui pacient în timpul unei consultații pentru implantare a condus la descoperirea unor constatări accidentale, neintenționate, de care pacientul și medicul dentist de referință nu erau conștienți, în pofida faptului că se efectuaseră recent radiografii 2D periapicale și/sau panoramice. Acestea fiind spuse, prezentul studiu retrospectiv, observațional, nu a fost realizat pentru a sublinia sau a învinovăți persoana care făcea trimitere pentru faptul că a omis constatarea incidentală, ci pentru a demonstra avantajele de a putea vedea întreaga dentiție în trei dimensiuni, ceea ce este posibil doar prin utilizarea un scaner CBCT. Datorită apariției frecvente a acestor constatări neintenționate, autorii au fost ghidați spre întrebarea cu privire la cantitatea exactă și frecvența constatărilor accidentale găsite pe scanările CBCT realizate în cadrul consultațiilor în scopul inserării implanturilor.

În acest studiu observațional retrospectiv care evaluează un grup succesiv de CBCT s-au observat 38 cazuri cu radiotransparențe periapicale care nu au avut legătură cu și nici nu au constituit motivul pentru care s-a efectuat scanarea CBCT în pregătirea pentru plasarea unui viitor implant. Deoarece 63 dintre cele 69 de constatări incidente observate au fost la pacienți cu vârsta de minim 41 ani, se recomandă utilizarea CBCT pentru pacienții noi în cadrul unui cabinet de stomatologie generală atunci când pacientul depășește 40 ani.

În pofida rezoluției și specificității înalte oferite de o scanare CBCT, în unele cazuri nu era clar dacă o descoperire incidentală trebuie luată în calcul sau nu, în special în ceea ce privește radiotransparențele periapicale. Aceasta prezintă dilema comună numită „cutia Pandorei” atunci când se analizează scanările CBCT și componenta etică a raportării fiecărei observații, indiferent de amploare⁷ (fig. 5-12).

Limitările acestui studiu includ dimensiunea eșantionului, precum și componența pacienților, care au cuprins un grup foarte select tratat într-un cabinet privat de chirurgie orală pe o perioadă de 7 luni. Investigațiile ulterioare într-un cadru de practică stomatologică generală ar putea oferi o comparație interesantă, având în vedere criteriile înguste pentru pacienții care sunt îndrumați în vederea consultației implantare, nu numai pentru a cuantifica frecvența constatărilor incidentale intraorale pe o perioadă mai lungă de timp, ci și pentru a include planificarea și urmărirea tratamentului pentru a determina semnificația clinică la un grup mai divers de pacienți.

CONCLUZII

Acest studiu a fost întreprins pentru a demonstra și documenta incidența constatărilor radiografice dentoalveolare care sugerează o posibilă patologie la pacienții altfel asimptomatici. Prevalența acestor constatări neintenționate subliniază și mai mult importanța și necesitatea imagisticii CBCT în capturarea nu numai a zonei de interes, ci și a altor regiuni orale atunci când pacienților li se oferă îngrijire comprehensivă. Cea mai frecventă descoperire incidentală s-a înregistrat sub formă de radiotransparență periapicală, care poate fi observată în planurile sagitale și coronare, numai prin expunerea unei scanări CBCT. Deși semnificația clinică necesită încă investigații suplimentare, observațiile ar trebui notate și urmărite.

Fig. 1. Distribuția vârstei pacienților incluși în acest studiu.

Fig. 2. Numărul constatărilor consemnate în cadrul fiecărei categorii clasificate de rezultate incidentale.

Fig. 3. Frecvența rezultatelor incidentale în cadrul fiecărei grupe de vârstă.

Fig. 4. Distribuția radiografiilor 2D primite pentru pacienții evaluați pentru o posibilă plasare a implantului. Unii pacienți aveau mai mult de o imagine 2D, în timp ce alții nu au prezentat niciuna.

Fig. 5. Radiotransparență parodontală-endodontică în regiunea molarului nr. 16.

Fig. 6. Radiotransparență periapicală în regiunea molarului nr. 16.

Fig. 7. Rădăcină reziduală prezentă.

Fig. 8. Carie grosieră.

Fig. 9. Resorbție internă la molarul nr. 48.

Fig. 10. Chist odontogen observat în sinusul maxilar.

Fig. 11. Leziune radioopacă.

Fig. 12. Canin impactat.