Vindecarea foto-documentată a locației unui implant inserat imediat, fără grefă de substituție osoasă sau închidere primară

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Observed Healing of an Immediately Placed Implant in a Molar Site Without Bone Replacement Graft or Primary Closure by Noam Saltzburg, DDS; and Philip Kang, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(6) June 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 87/octombrie 2020

Scopul acestui raport de caz este de a prezenta un exemplu clinic de osteointegrare reușită a unui implant plasat imediat după extracția unui molar, cu un spațiu orizontal restant de peste 2mm și expunerea în alveolă a filetelor implantare, iar ulterior cu vindecare prin intenție secundară fără închidere cu lambou, grefă osoasă sau plasarea unei membrane barieră. Vindecarea a fost foto-documentată zilnic în decursul primei săptămâni a vindecării timpurii, iar apoi săptămânal în prima lună, respectiv lunar în primele 6 luni. Rezultatul a demonstrat că este posibilă osteointegrarea unui implant inserat imediat într-o locație extracțională posterioară, fără a fi nevoie de grefarea spațului din jurul implantului.

Când se extrage un dinte, se inițiază mai multe procese care conduc, în cele din urmă, la vindecarea locului extracțional. Inițial, sângele ocupă alveola, cu formarea unui cheag ce obturează vasele lezate și oprește hemoragia.¹ În câteva zile, spre plagă migrează un număr mare de celule inflamatorii, inclusiv celule polimorfonucleare (PMN) și macrofage pentru a curăța regiunea și a forma țesutul de granulație. Țesutul de granulație este apoi înlocuit de matricea țesutului conjunctiv provizoriu sau țesutul osteoid bogat în fibre de colagen și celule. Țesutul osteoid umple alveola la 3-4 săptămâni, fiind ulterior penetrat de vase sangvine și osteoblaști. Formarea osului trabecular se finalizează în jur de 3 luni și se mineralizează în continuare pentru a forma os lamelar mai dens în aproximativ 4 luni.¹

Conform unei recenzii sistematice efectuate de Tan și colab, reducerea medie a dimensiunii orizontale a crestei după extracția dintelui a fost de 3,79 mm în primele 6 luni, iar reducerea dimensiunii verticale medie a fost de 1,24 mm la 6 luni.² Studiul lor a inclus cazuri în care s-a elevat un lambou pentru a extrage dintele. Alte studii demonstrează faptul că atunci când nu se elevează un lambou, se înregistrează o pierdere osoasă orizontală și verticală mai redusă.^3,4

FACTORI DE CONSIDERAT

Când se deliberează inserarea imediată a implantului într-o locație molară, ar trebui luați în considerare mai mulți factori:

Implanturi imediate

Implanturile care sunt plasate imediat în alveole postextracționale proaspete oferă beneficiul economiei de timp și a ședințelor terapeutice. Este demn de remarcat totodată faptul că inserarea imediată a implantului în locații extracționale proaspete generează rate de supraviețuire similare cu cele ale implanturilor plasate în creste vindecate.⁵

Clasificarea locației molare

Smith & Tarnow au clasificat regiunile molare pentru plasarea imediată a unui implant.⁶ Alveola de tip A se caracterizează prin prezența unui sept osos adecvat pentru a conține circumferențial porțiunea coronară a implantului în os. Alveola de tip B prezintă os septal pentru a stabiliza implantul, dar nu îl conține în întregime. Alveola de tip C nu are suficient os pentru a stabiliza implantul fără a implica pereții externi ai alveolei.⁶

Managementul spațiului vestibular

Conform diverșilor autori, prezența unui spațiu bucal de peste 2 mm este recomandată a se grefa împreună cu plasarea imediată a implantului.^7,8 Cu toate acestea, alți autori au raportat umplerea osoasă în regiuni cu spații inițiale de peste 2 mm chiar și atunci când nu s-a plasat material de grefă osoasă.^9-11

RAPORT DE CAZ

Un pacient în vârstă de 24 ani s-a prezentat la Clinica de Parodontologie din cadrul Columbia University College of Dental Medicine acuzând în primul rând sensibilitatea din jurul primului molar stâng mandibular 3.6.; examenul clinic a obiectivat inflamația gingivală și secreția purulentă din aria furcației. Radiografic, s-a evidențiat pierdere osoasă la nivelul furcației, vizualizându-se o posibilă carie recurentă (fig. 1). În plus, în urmă cu peste 10 ani, acest molar fusese supus tratamentului endodontic și restaurat cu o coroană din oțel inoxidabil. Pacientul și-a amintit și faptul că, în timpul terapiei endodontice, se rupsese un ac pe traseul unuia dintre canale. După consultarea cu stomatologul generalist și medicul endodont, s-a decis imposibilitatea de restaurare a molarului 3.6., iar pacientul fiind de acord cu extracția și inserarea unui implant.

S-a efectuat CBCT pentru a determina locația nervului alveolar inferior în raport cu dintele 3.6. Pacientul a fost premedicat cu 2g amoxicilină, administrate cu o oră înaintea procedurii. Pacientul a fost anesteziat cu lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000 (bloc de nerv alveolar inferior și infiltrația locală vestibulară și linguală a dintelui 3.6.). Molarul a fost secționat și extras fără elevarea unui lambou. Alveolele individuale au fost degranulate și irigate cu soluție salină sterilă (fig. 2).

Alveola postextracțională prezenta pereți vestibulari și linguali intacți precum și os septal integru, care se lărgea apical. În conformitate cu clasificarea propusă de Smith & Tarnow pentru locațiile molare, această alveolă era de tip B, în care se putea stabiliza implantul, dar fără a fi înconjurat în totalitate de os septal.⁶ S-a determinat că inserarea imediată a implantului era o opțiune viabilă.

Osteotomia a fost practicată cu ajutorul setului chirurgical adecvat la dimensiuni de 3,8x10mm, în raport cu osul septal. S-a inserat un implant de 4,1x10mm și s-a fixat cu 35Ncm. Filetele buco-linguale ale implantului au fost stabilizate în os; mezial și distal însă, aproximativ 3-4 filete ale implantului au rămas expuse în alveolă. S-a aplicat un bont de vindecare conic de 3,5mm și s-a permis formarea unui cheag sanguin în alveolă (fig. 3). Nu s-a aplicat niciun material de grefă sau membrană barieră. S-a realizat o radiografie periapicală pentru a confirma poziția implantului (fig. 4). S-a suturat cu catgut cromic 4-0 la nivelul papilei meziale a locației 3.6.

S-a instituit antibioterapia cu 875mg amoxicilină de două ori pe zi, timp de 1 săptămână și i s-a recomandat evitarea periajului dentar în regiune pentru primele 2 săptămâni. De asemenea, recomandările au inclus irigații orale cu clorhexidină 0,12%, de două ori pe zi. Vindecarea a continuat fără evenimente, fiind fotografiată zilnic pe parcursul primei săptămâni (fig. 5-9), apoi săptămânal în prima lună (fig. 10-12) și lunar până la 6 luni postoperator (fig. 13-16).

După extracție, alveola se umple cu sânge. Așa cum se menționa mai devreme, cheagul sangvin obturează vasele lezate, oprind hemoragia. În decurs de 2-3 zile, spre plagă migrează celule inflamatorii pentru a curăța regiunea, înainte de formarea noului țesut. Țesutul de granulație este format din combinații de celule inflamatorii (precum PMN, macrofage), muguri vasculari și fibroblaști imaturi. Țesutul de granulație este înlocuit cu matrice de țesut conjunctiv provizoriu bogat în fibre de colagen și celule (țesut osteoid).¹

În cazul de față în cursul primei săptămâni de vindecare s-a dezvoltat în mod clar un cheag de fibrină, iar cheagul de sânge a părut stabil pe toată durata procesului de vindecare inițială (fig. 5-9). Începând din săptămâna 2 până la săptămâna 8, vascularizația a progresat după cum reiese din haloul roșiatic periimplantar și umplerea cu țesut conjunctiv (fig. 10-13). Fuziunea epitelială a apărut finalizată la 3 luni de zile (fig. 14).

O radiografie periapicală realizată la 4 luni a demonstrat apoziție osoasă în jurul implantului și mineralizarea aproape completă a alveolei meziale și distale (fig. 17). Clinicienii au decis să aștepte încă 2 luni înainte de înregistrarea amprentei finale pentru a permite remineralizarea mai completă și remodelarea regiunii. O radiografie periapicală la 6 luni a demonstrat mineralizarea sporită a zonei (fig. 18).

DISCUȚII

Atunci când se intenționează înlocuirea dinților absenți cu implanturi, clinicienii ar trebui să ia în considerare dacă plasarea imediată a implantului este o opțiune viabilă, întrucât aceasta poate ajuta la diminuarea duratei terapeutice globale și poate preveni necesitatea procedurilor multiple. Atunci când se efectuează inserarea imediată a implantului, trebuie analizat dacă este prezent os adecvat în care să se poată obține stabilitatea primară, dacă regiunea să se abordeze cu sau fără lambou și modul în care să se gestioneze spațiul din jurul implantului.

În ceea ce privește extracția cu lambou versus fără lambou, studiile sugerează că abordarea fără lambou poate fi avantajoasă în prezervarea aportului sangvin spre os, îndeosebi în zona estetică.^1,12,13 Alte studii nu demonstrează însă nicio diferență între abordările cu și fără lambou din prisma pierderii osoase și a recesiei de țesut moale.¹⁴ În raport cu gestionarea spațiului din jurul implanturilor plasate într-o alveolă postextracțională proaspătă, numeroși autori sugerează grefarea osoasă, dacă spațiul depășește 2 mm.^7,8 Cu toate acestea, alți autori au raportat umplerea osoasă a locațiilor ce prezentau spații inițiale mai mari de 2 mm chiar și atunci când nu s-a plasat niciun material de grefă.^9-11

Acest raport de caz demonstrează că un implant plasat în alveolă postextracțională proaspătă, fără elevarea vreunui lambou, material de grefă sau membrană barieră și care este lăsat să se vindece prin intenție secundară se va osteointegra și va beneficia de umplere osoasă periimplantar, în pofida prezenței unui spațiu mai mare de 2 mm. Deși în acest caz nu s-a realizat studiu histologic, într-un caz similar cu plasarea imediată a unui implant fără elevare de lambou, material de grefă sau membrană barieră și un spațiu bucal de 4,2mm, Tarnow & Chu au demonstrat histologic contact osos intim cu primul filet din porțiunea coronară și stabilirea lățimii biologice coronar față de contactul osos cu țesutul conjunctiv și epiteliul joncțional.¹¹

Deși acest caz s-a bucurat de un succes similar cu cel al cazului menționat anterior, clinicienii trebuie să ia în considerare potențialul risc crescut de eșec în cazul în care implantul nu poate ține cheagul la nivelul platformei. Dacă cheagul s-ar micșora în cursul vindecării inițiale și s-ar expune câteva filete, atunci ar fi necesară îndepărtarea implantului. Prin urmare, în pofida a ceea ce ar trebui să fie plauzibil din punct de vedere biologic, trebuie o planificare atentă în efortul de a minimiza riscurile implicate ce ar putea conduce la eșecul tratamentului. Botticelli și colab au demonstrat cum caracteristicile suprafeței implantului joacă un rol în stabilizarea inițială a cheagului, și că suprafața asperizată oferă o mai bună fixare a cheagului și de aici, o osteointegrare îmbunătățită.¹⁵

În acest caz, probabil că succesul tratamentului poate fi parțial atribuit utilizării unei suprafețe implantare asperizate, care a ajutat la o stabilizare adecvată și la menținerea cheagului sangvin în cursul vindecării. În plus, faptul că alveola globală (peretele bucal și lingual) era intactă pe deplin a jucat un rol considerabil în vindecarea alveolei și în stabilizarea cheagului de sânge întrucât implantul a putut fi plasat la aproximativ 2 mm subcrestal și complet conținut în alveolă.

CONCLUZII

Acest raport de caz oferă dovezi clinice că plasarea imediată a implantului într-o alveolă postextracțională proaspătă, cu pereții vestibular și lingual intacți poate duce la osteointegrare fără utilizarea materialelor de grefă sau a unei membrane barieră pentru a stabiliza cheagul sangvin, în pofida expunerii filetelor implantului în alveolă și a unui spațiu ce depășește 2 mm. Ar trebui efectuate cercetări suplimentare pentru a evalua predictibilitatea acestui tip de vindecare a plăgii.

Fig. 1. Rx periapicală pretratament a molarului 3.6.

Fig. 2. Alveola postextracțională cu pereții vestibular, lingual intacți și osul septal integru

Fig. 3. Inserarea implantului cu cheagul sangvin inițial

Fig. 4. Rx periapicală imediat după plasarea implantului

Fig. 5. Prima zi post-implantare

Fig. 6. Ziua 2 post-implantare

Fig. 7. Ziua 3 post-implantare

Fig. 8. Ziua 6 post-implantare

Fig. 9. Ziua 7 post-implantare

Fig. 10. Ziua 14 post-implantare

Fig. 11. Ziua 21 post-implantare

Fig. 12. Ziua 28 post-implantare

Fig. 13. Ziua 60 post-implantare

Fig. 14. Ziua 90 post-implantare

Fig. 15. Ziua 120 post-implantare

Fig. 16. Ziua 150 post-implantare

Fig. 17. Rx periapicală la 4 luni

Fig. 18. Rx periapicală la 6 luni

Referințe bibliografice: