Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.
A Prosthetically Guided Technique for Cast Post-and-Core Fabrication by Jason D. Lee, DDS, MMSc; Mona Khan, DDS, MMSc; and Sang J. Lee, DMD, MMSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(9) Oct 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Jason D. Lee, DDS, MMSc
Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Mona Khan, DDS, MMSc
Advanced Graduate Student in Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Sang J. Lee, DMD, MMSc
Assistant Professor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu
Deși o soluție convențională, pivotul endodontic metalic este deseori considerat cea mai bună opțiune pentru restaurarea dinților compromiși. Cu toate acestea, tehnica directă de fabricare prezintă ineficiențe în crearea unei forme și dimensiuni adecvate pentru segmentul coronar. Acest articol prezintă o tehnică îmbunătățită pentru fabricarea pivoților turnați în raport cu dimensiunile dorite ale restaurării finale printr-un flux de lucru mai eficient și o reducere a numărului de ajustări necesare după inserție.
Restaurarea dinților tratați endodontic cu structură dentară coronară restantă limitată impune adesea utilizarea pivoților endodontici. Un pivot servește la retenționarea materialului pentru bontul coronar, care țintește înlocuirea structurii dentare lipsă pentru a oferi o rezistență adecvată și o formă de retenție pentru o coroană. 1,2 Atunci când structura dentară coronară este compromisă, utilizarea unui pivot endodontic poate reduce riscul de fracturi coronare.3,4
Tehnici și materiale diferite au fost susținute pentru plasarea unei restaurări cu pivot endodontic. În literatura de specialitate au fost descrise proceduri directe de restaurare care utilizează pivoți prefabricați din oțel inoxidabil, titan, fibră de carbon, fibră de sticlă și zirconia, de obicei în combinație cu o reconstituire a bontului coronar din compozit rășinic.1 Avantajele unei tehnici de restaurare directă includ un timp de tratament redus, costuri mai mici și o estetică îmbunătățită atunci când se utilizează o reconstituire a bontului coronar din compozit. Totuși, pe baza literaturii disponibile, această tehnică ar trebui utilizată în situațiile în care rămâne o structură dentară coronară adecvată pentru a susține coroana; atunci când lipsesc cantități semnificative de structură dentară, pot fi mai indicați pivoții metalici turnați.5
Abordarea cu pivot turnat personalizat a fost mult timp susținută ca standard de aur datorită ratei ridicate de succes și a prognosticului favorabil pe termen lung.6,7 Avantajele utilizării unui pivot turnat includ adaptarea personalizată la configurația rădăcinii, modificarea minimă a anatomiei canalului radicular și adaptarea la canale și orificii mari sau cu formă neregulată.8,9 Un argument adus adesea împotriva utilizării pivoților turnați este că aceștia sunt predispuși să promoveze incidența fracturilor radiculare catastrofale datorită modulului lor de elasticitate ridicat. Deși acest rezultat a fost demonstrat în mai multe studii in vitro,10 metaanalize multiple care au comparat succesul pivoților turnați cu al celor obținuți prin metoda directă nu au obiectivat nicio diferență nici în rata de supraviețuire, nici în comportamentul legat de fracturare între cele două modalități.5,11,12
Pivoții de zirconia generați de tehnologia CAD/CAM au fost introduși mai recent ca o abordare alternativă pentru un pivot endodontic personalizat.13,14 Bittner și colegii săi au arătat într-un studiu in vitro că acea capacitate portantă a pivoților de zirconia CAD/CAM a fost comparabilă cu cea a celor convenționali din metal turnat.15 Cu toate acestea, literatura este săracă în ceea ce privește succesul pe termen lung al acestei tehnici și nu a fost stabilit un flux de lucru definitiv. În plus, pivoții ceramici s-au dovedit a fi dificil de fabricat atunci când partea radiculară a pivotului este subțire și aproape imposibil de îndepărtat în caz de eșec atunci când retratamentul devine necesar.16 Ca atare, până când cercetările ulterioare aduc clarificarea acestor limitări, pivotul clasic metalic turnat poate fi considerat în continuare cea mai bună opțiune pentru restaurarea dinților grav compromiși.
În mod tradițional, au fost descrise două tehnici principale pentru fabricarea unui tipar de pivot endodontic: tehnica indirectă și directă. Metoda indirectă implică realizarea unei amprente elastomerice a spațiului endodontic și a structurii dentare înconjurătoare. Tehnicianul de laborator toarnă această amprentă din ghips, creează un model de ceară și toarnă pivotul dintr-un aliaj de aur. În metoda directă, clinicianul folosește o rășină acrilică autopolimerizabilă pentru a crea un model acrilic, care este apoi trimis la laborator pentru ardere și turnare. Această tehnică poate oferi o predictibilitate mai bună pentru clinician, deoarece, înainte de turnare, modelul turnat al pivotului este probat fizic și confirmat pentru a se potrivi pe dintele propriu-zis.
Una dintre provocările metodei directe provine din necesitatea de a crea un design precis al porțiunii coronare în funcție de dimensiunile dorite ale bontului. Deoarece rășina modelului trebuie adăugată în mod incremental folosind metoda „sare și piper”, la nivelul marginilor apar adesea golurile, îndeosebi în zonele greu accesibile. Dimensiunea fizică a bontului trebuie estimată pe baza anatomiei dentare înconjurătoare și antagoniste sau prin utilizarea unei matrice chitoase. Adesea, când sunt necesari mai mulți pivoți adiacenți sau lipsesc dinții adiacenți, aceste referințe anatomice nu mai sunt prezente, introducând în procesul de lucru presupuneri considerabile și potențiale ineficiențe. Au fost descrise mai multe tehnici pentru a facilita procesul de proiectare a porțiunii coronare a pivotului, dar acestea implică proceduri suplimentare de laborator, inclusiv pregătirea dinților pe un model de ghips.17,18
Referitor la proiectarea clinică, autorii acestui articol propun utilizarea de materiale suplimentare și un flux de lucru nou pentru a facilita crearea unui pivot turnat ghidat anatomic.
PROCESUL DE FABRICAȚIE
Scenariul clinic de față descrie fabricarea restaurărilor cu pivot endodontic în cazul a patru dinți anteriori maxilari adiacenți tratați endodontic în antecedente și care au necesitat alungirea preprotetică a coroanei funcționale (fig. 1, aspect anterior alungirii coroanelor).
Pentru a începe procesul de fabricație, spațiile endodontice sunt irigate cu hipoclorit de sodiu și uscate cu conuri de hârtie. Spațiile endoradiculare sunt lubrifiate cu un strat subțire de vaselină, iar modelele pivoților radiculari sunt inițiate urmând metoda tradițională directă cu o rășină acrilică autopolimerizabilă pe un pivot de ardere din plastic.19
Odată confirmat un model exact și pasiv al fiecărui spațiu de pivot, coronar se adaugă straturi suplimentare de rășină acrilică pentru a captura minim camera pulpară și pentru a sigila orice goluri existente între rășina de modelare și structura dintelui (fig. 2). Pinul de ardere din plastic este tăiat cu foarfeca, lăsând aproximativ 2mm să proemine deasupra modelului aferent pivotului (fig. 3).
Apoi, amprenta chitoasă a wax-up-ului idealizat pentru cei patru incisivi maxilari este umplută cu un material bis-acrilic pentru restaurări provizorii (fig. 4) și se poziționează în cavitatea orală a pacientului. Materialul provizoriu bis-acrilic este lăsat să facă priză totală intraoral, iar apoi se îndepărtează matricea chitoasă. Rezultatul este un „mock-up” cu contur total al restaurărilor idealizate conectate la tiparele spațiului aferent porțiunii radiculare a pivotului care s-au confirmat a fi exacte în etapa clinică anterioară (fig. 5).
În mock-up-ul bis-acrilic se efectuează orificii profunde cu o freză diamantată dură la adâncimile dorite, pe baza materialului de restaurare ales, iar preparațiile coronare sunt efectuate în mod convențional (fig. 6).
În cele din urmă, se îndepărtează din cavitatea orală modelele individuale și se retușează extraoral, îndepărtând orice surplus iregulat de material și/sau muchii ascuțite. (fig. 7). Modelele se trimit apoi la laborator pentru ardere și turnarea dintr-un aliaj de aur de tip III.
În cazul de față, odată ce pivoții turnați au fost recepționați de la laboratorul dentar (fig. 8), aceștia au fost verificați în privința poziționării pasive și a adaptării marginale exacte înainte de a fi fixați intraoral cu ciment ionomer de sticlă (fig. 9). După cimentare au fost necesare retușuri minime ale preparațiilor coronare, iar cazul era pregătit pentru a continua cu etapa amprentării finale.
DISCUȚII
Modelul convențional pentru crearea unui tipar de pivot cu rășină autopolimerizabilă oferă o metodă previzibilă de captare a anatomiei interne a spațiului endodontic, minimizând în același timp șansele de angajare într-o retentivitate datorită proprietăților fizice ale rășinii acrilice autopolimerizabile.19 Totuși, această rășină este subideală atunci când este utilizată pentru crearea porțiunii coronare a pivotului, datorită manevrării sale greoaie, din cauza reacției de priză exoterme și a dificultății de a o ajusta cu freze diamantate uzuale. În plus, dinții care necesită restaurări cu pivoți endodontici prezintă adesea lipsuri semnificative la nivelul structurilor coronare, suplimentând provocările legate de reconstituire a unui bont configurat în mod ideal.
Tehnica propusă în prezentul articol utilizează o tehnică de mock-up bis-acrilic, similară cu cea utilizată pentru preparațiile pentru fațete, cu scopul de a adăuga procesului de fabricație un element de predictibilitate. În comparație cu rășina acrilică tradițională polimetilmetacrilat (PMMA), autorii constată că utilizarea unui material provizoriu bis-acrilic în acest flux de lucru permite o manipulare mai bună, o ajustare mai ușoară cu freze diamantate și un disconfort mai mic pentru pacient.
Tehnica prezentată combină beneficiile rășinii autopolimerizabile pentru captarea spațiului radicular al pivotului cu avantajele unei rășini compozite bis-acrilice cu scopul de a proiecta contururile bontului în funcție de dimensiunile ideale ale restaurărilor finale. Această abordare reduce, de asemenea, necesitatea eventualelor retușuri ulterioare, ceea ce minimizează totodată risipa de aur, precum și durata ședinței de inserție intraorală a pivotului endodontic.
CONCLUZII
Pivotul endodontic clasic reprezintă încă o restaurare de fundație utilă și esențială în arsenalul proteticianului; cu toate acestea, procesul de fabricație poate fi obositor. Tehnica prezentată facilitează procesul de fabricație a tiparului pentru pivot endodontic turnat prin eliminarea oricăror presupuneri implicate în determinarea configurației și dimensiunilor adecvate ale bontului.









Referințe bibliografice:
1. Morgano SM, Rodrigues AH, Sabrosa CE. Restoration of endodontically treated teeth. Dent Clin North Am. 2004;48(2):vi,397-416.
2. Newburg RE, Pameijer CH. Retentive properties of post and core systems. J Prosthet Dent. 1976;36(6):636-643.
3. Goodacre CJ, Spolnik KJ. The prosthodontic management of endodontically treated teeth: a literature review. Part III. Tooth preparation considerations. J Prosthodont. 1995;4(2):122-128.
4. Sorensen JA, Martinoff JT. Clinically significant factors in dowel design. J Prosthet Dent. 1984;52(1):28-35.
5. Zhou L, Wang Q. Comparison of fracture resistance between cast posts and fiber posts: a meta-analysis of literature. J Endod. 2013;39(1):11-15.
6. Cheung W. A review of the management of endodontically treated teeth. Post, core and the final restoration. J Am Dent Assoc. 2005;136(5):611-619.
7. Bergman B, Lundquist P, Sjogren U, Sundquist G. Restorative and endodontic results after treatment with cast posts and cores. J Prosthet Dent. 1989;61(1):10-15.
8. Christensen GJ. Post concepts are changing. J Am Dent Assoc. 2004;135(9):1308-1310.
9. Sorensen JA, Engelman MJ. Effect of post adaptation on fracture resistance of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. 1990;64(4):419-424.
10. Ni CW, Chang CH, Chen TY, Chuang SF. A multiparametric evaluation of post-restored teeth with simulated bone loss. J Mech Behav Biomed Mater. 2011;4(3):322-330.
11. Figueiredo FE, Martins-Filho PR, Faria-E-Silva AL. Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber post-retained restorations? A systematic review and meta-analysis. J Endod. 2015;41(3):309-316.
12. Heydecke G, Peters MC. The restoration of endodontically treated, single-rooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. J Prosthet Dent. 2002;87(4):380-386.
13. Awad MA, Marghalani TY. Fabrication of a custom-made ceramic post and core using CAD-CAM technology. J Prosthet Dent. 2007;98(2):161-162.
14. Streacker AB, Geissberger M. The milled ceramic post and core: a functional and esthetic alternative. J Prosthet Dent. 2007;98(6):486-487.
15. Bittner N, Hill T, Randi A. Evaluation of a one-piece milled zirconia post and core with different post-and-core systems: an in vitro study. J Prosthet Dent. 2010;103(6):369-379.
16. Mannocci F, Ferrari M, Watson TF. Intermittent loading of teeth restored using quartz fiber, carbon-quartz fiber, and zirconium dioxide ceramic root canal posts. J Adhes Dent. 1999;1(2):153-158.
17. Aquilino SA, Jordan RD, Turner KA, Leary JM. Multiple cast post and cores for severely worn anterior teeth. J Prosthet Dent. 1986;55(4):430-433.
18. Fehling AW, Wolfert RE. Multiple cast post and cores for anterior teeth: rationale and technique. J Prosthet Dent. 1988;59(5):558-562.
19. Jacoby WE Jr. Practical technique for the fabrication of a direct pattern for a post-core restoration. J Prosthet Dent. 1976;35(3):357-360.