Clinicienii ar trebui să grefeze alveolele postextracţionale frontale?

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

To Graft or Not to Graft Anterior Extraction Sockets by Dennis Tarnow, DDS; Brian L. Mealey, DDS, MS; and Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(8) September 2016. Copyright © 2016 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 72/oct. 2016

DENNIS TARNOW, DDS

Utilizarea unei grefe în cazul alveolelor postextracţionale anterioare reprezintă cu certitudine o întrebare importantă pe care clinicienii trebuie să o abordeze frecvent. Dacă practicianul doreşte să se asigure de schimbarea minimă a dimensiunii globale a crestei, atunci ar fi recomandabilă inserarea unei grefe. Aceasta, alături de îndepărtarea atraumatică, fără lambou, a dintelui constituie elementele cheie în minimizarea micşorării volumetrice a crestei postextracțional.

În cadrul studiului nostru, plasarea unei grefe alături de inserarea palatinală a implantului, spre cingulum şi aplicarea unei restaurări provizorii pentru susţinerea gingivală reprezintă cea mai bună combinaţie pentru prezervarea formei crestale. Acesta este în mod cert scenariul atunci când peretele palatinal osos este intact. Trebuie reţinut, totuşi, că plasarea unei grefe nu va opri o oarecare resorbţie a peretelui osos vestibular; dar, grefarea alături de implant şi restaurarea provizorie imediată poate minimiza reducerea formei crestale. Această plasare palatinală va permite ca, după vindecare, să se creeze un os nou, mai gros, la nivelul versantului vestibular al implantului.

Dacă peretele vestibular lipseşte după extracţie, atunci poate fi benefică grefarea alveolei şi inserarea unei membrane care să susţină ţesuturile bucale, sau lăsarea alveolei să se vindece timp de aproximativ 8 săptămâni, urmată de grefarea versantului facial al osului şi inserarea concomitentă a implantului. Această perioadă va permite vindecarea ţesuturilor deasupra alveolei şi o procedură de grefare ulterioară mai facilă. Totodată, va permite remisia oricărei inflamaţii sau infecţii înainte de implantare.

Este demn de reţinut faptul că volumul osului calcificat care augmentează alveola se bazează preponderent pe densitatea osului vecin. Cu alte cuvinte, dacă la acelaşi pacient, în aceeaşi zi se extrag dinţi, unul fiind un canin inferior, iar celălalt un molar superior, atunci cantitatea de os calcificat la 6 luni va fi foarte diferită. Alveola caninului va fi precodată genetic să se refacă prin os dens (de tip 1 sau 2), în timp ce în cazul molarului precodarea genetică va dicta o vindecare cu os mai moale (de tip 3 sau 4). Acesta este motivul pentru care cele mai multe studii legate de alveole, care evaluează densitatea osului, exceptând cazurile cu leziuni pereche bilaterale la aceiaşi pacienţi, sunt extrem de deschise la variabilitate.

Rezultatele studiilor indică actualmente inserarea unui implant şi a unei grefe mineralizate în spaţiul dintre implant şi peretele vestibular al osului.

BRIAN L. MEALEY, DDS, MS 

După extracţia dentară, osul alveolar se resoarbe şi, în cele din urmă se remodelează cu os imatur.¹ Această remodelare conduce la modificarea dimensională semnificativă a alveolei, cu apariţia rapidă a diminuării înălţimii şi lăţimii crestei postextracţional.^2-4 În cadrul unui studiu clasic privind evenimentele vindecării clinice postextracţionale, pierderea lăţimii crestei a atins 50%, cu reducerea crestei de la 12mm înaintea extracţiei la 5,9mm la 1 an postextracţional; această schimbare survine în cea mai mare parte în primele 3 luni de vindecare.³ Pierderea dimensiunii crestei alveolare apare indiferent de factori cum ar fi: grosimea peretelui vestibular sau tipul dintelui, deşi pereţii vestibulari mai subţiri se asociază cu un grad mai mare de pierdere a lăţimii crestale.⁵

Recenziile sistematice au examinat studiile clinice umane privind modificările crestei alveolare postextracţional, când nu s-a realizat grefarea osoasă în scopul prezervării crestei. Analize recente au obiectivat o medie a diminuării postextracţionale de aproximativ 3,9mm din lăţimea crestei.⁴ Alte rezultate au indicat reducerea orizontală a ţesutului dur de 3,8mm (pierdere de 29-63% a lăţimii crestei preextracţionale originale) şi diminuarea verticală de 1,24mm (pierderea înălţimii crestei variind între 11-22%).⁶ Marea parte a reducerii lăţimii şi înălţimii crestei a survenit în primele 3-6 luni postextracţional.

Utilizarea prezervării crestei alveolare ţinteşte prevenirea sau minimizarea modificărilor dimensionale după extracţia dentară pentru a asigura osului volum şi calitate adecvată, în vederea inserării implantului dentar. Regiunile extracţionale tratate cu prezervarea crestei alveolare au demonstrat în mod repetat o schimbare dimensională semnificativ mai redusă vertical şi orizontal, în comparaţie cu cazurile control.^6-9 În plus, necesitatea grefării osoase suplimentare în momentul inserării implantului, cum ar fi grefarea pentru acoperirea suprafeţelor implantare expuse, este în mod marcat mai redusă când grefarea pentru rezervarea crestei s-a realizat în momentul extracţiei.¹⁰

Prezervarea crestei alveolare se poate realiza cu succes prin utilizarea unei varietăţi de materiale, cum ar fi alogrefe, xenogrefe, autogrefe şi aloplaste.^8,9 Grupul nostru de cercetare din cadrul University of Texas School of Dentistry din San Antonio a publicat 8 studii în ultimii 5 ani, examinând rezultatele histologice şi clinice după prezervarea crestei, cu o varietate de materiale alogrefe, xenogrefe şi aloplaste. Deşi formarea osului vital variază considerabil în funcţie de tipul materialului de grefare utilizat, am observat în mod repetat că prezervarea crestei conduce la o mult mai mică modificare dimensională a crestei în plan orizontal şi vertical, decât în cazul celor observate în studiile cu extracţii neînsoţite de prezervarea crestei.

Un număr mare de dovezi ştiinţifice de calitate susţine utilizarea prezervării crestei în regiunile non-molare pentru a minimiza pierderea dimensiunii osului alveolar după extracţia dentară. Calupul de dovezi care sprijină prezervarea crestei este mult mai mare atunci când se iau în considerare mai degrabă ariile dentare non-molare decât regiunile molare, pur şi simplu pentru că cele non-molare s-au studiat mai mult.

Nu mă pot gândi la un motiv pentru care să nu efectuez prezervarea crestei în regiunile non-molare. Reducerea volumului osos este problematică atunci când se anticipează o terapie cu implanturi, întrucât alveola restantă poate să nu fie potrivită pentru inserarea unui implant într-o poziţie corespunzătoare ghidată restaurator şi poate necesita augmentarea osului pentru a reconstrui creasta. Chiar dacă implantul nu reprezintă opţiunea terapeutică selectată şi se preferă o proteză dentară fixă sau mobilizabilă cu suport dentar, adesea este de dorit să se prevină pierderea volumului osos în regiunea extracţiei în scop estetic şi funcţional. Mai ales că pacienţii care refuză astăzi opţiunea implantului se pot răzgândi ulterior, iar lipsa prezervării crestei în momentul extracţiei poate impune ulterior o procedură de augmentare mai amplă şi mai costisitoare.

BARRY P. LEVIN, DMD

Deşi locaţiile postextracţionale se vindecă prin formare de os nou,¹¹ exceptând situaţiile cu factori sistemici şi/sau locali nefavorabili, medicii dentişti trebuie să anticipeze tipul de restaurare a edentaţiei rezultate: punte fixă, proteză parţială mobilizabilă sau implanturi dentare? Pentru a răspunde la întrebare, voi concentra discuţia asupra regiunilor contraindicate implantării imediate.

Resorbţia crestei va surveni în mod predictibil după pierderea dintelui.³ Deşi regiunile cu pereţi osoşi vestibulari şi palatinali mai groşi sunt supuse unei resorbţii mai reduse, în majoritatea cazurilor fenomenul este inevitabil într-o anumită măsură. La maxilarul frontal, de exemplu, în majoritatea situaţiilor este prezent un perete vestibular subţire.¹² Este rar ca acest aspect să nu influenţeze negativ reabilitarea dentară într-o oarecare manieră.

În cazul protezei parţiale fixe (fixed partial denture, FPD), spaţiul pontic devine adesea un defect concav, ducând la acumulare de alimente şi placă bacteriană, ce pot cauza carie secundară la nivelul bonturilor dentare şi compromiterea rezultatului estetic. Protezele mobilizabile sunt parţial susţinute de ţesuturi. Pe măsură ce creasta alveolară se resoarbe, sunt frecvente ajustările, recăptuşirea şi refacerea protezelor. Când se planifică implanturi dentare, succesul estetic şi ocluzal este dependent de poziţia tridimensională optimă a implantului. După extracţia dentară toate cele trei scenarii se pretează la etape adiţionale sau augmentative. Fig. 1-4 demonstrează efectul benefic al grefării alveolei pentru a facilita inserarea implantului la 4-6 luni după augmentare.

Cazul grefării locaţiilor extracţionale este bine susţinut în literatură.¹² Dacă se planifică implanturi, obiectivul grefării constă în stabilitatea dimensiunii crestei şi osteointegrare. De aceea, este necesară o grefă capabilă să substituie deficitul cu os vital. Preferinţa mea pentru aceste regiuni este o alogrefă osoasă mineralizată: alogrefa osoasă criodesicată liofilizată (freeze-dried bone allograft, FDBA). Proprietatea de a fi mineralizată a acestui material serveşte bine ca şi grefă osteoconductivă, dar înlocuibilă.

În ariile în care se anticipează un pontic sau se planifică o proteză mobilizabilă, se preferă o xenogrefă mineralizată care este osteoconductivă sau cu resorbţie lentă.

Ţesutul moale de acoperire joacă la rândul său un rol esenţial în aceste regiuni. Un fenotip parodontal gros natural impune de obicei o membrană colagenică reticulată, întrucât singura proprietate dorită a membranei constă în excluderea ţesutului moale în cursul perioadei de formare osoasă timpurie. Într-un caz cu ţesuturi moi mai subţiri, poate fi mai practică utilizarea unei alogrefe dermice, capabilă de funcţia de barieră, dar şi de îngroşare a ţesutului. Acest aspect poate fi important în regiunile estetice şi atunci când se utilizează pontice ovale în cazul restaurărilor FPD. Grefele de ţesut conjunctiv autogen se pot utiliza de asemenea în ariile cele mai critice din punct de vedere estetic.

Dezavantajele principale ale augmentării de rutină a alveolelor postextracţionale sunt reprezentate de costurile adiţionale şi duratele terapeutice prelungite asociate acestor proceduri. Îndeosebi când se optează pentru soluţia fără implanturi, poate fi complicat de justificat în faţa pacienţilor motivul pentru care sunt necesare aceste etape auxiliare. Utilizarea instrumentarului vizual, cum ar fi fotografiile şi diagramele, oferind exemple pentru diferenţele dintre cele două opţiuni este adesea eficientă în indicarea beneficiilor pe care le furnizează măsurile menţionate.

Fig. 1. Imaginea postextracţională a doi dinţi frontali la finalul terapiei ortodontice.

Fig. 2. Reabordarea regiunii după 6 luni evidenţiază volum osos adecvat pentru implantare.

Fig. 3. Aspect postextracţional în regiunea frontală maxilară. Din cauza leziunilor periapicale, nu s-a optat pentru implantare imediată.

Fig. 4. Reabordarea la 6 luni pentru inserarea fără risc a implanturilor.

Referinţe bibliografice: