Prevenția și terapia infecțiilor peri-implantare au succes doar prin implementarea unui protocol bine structurat. Autorii prezintă un protocol sistematic format din opt pași – de la diagnostic până la frecvența recall-ului, specifice pacientului, care poate fi, de asemenea, utilizat ca profilaxie postoperatorie în cadrul terapiei implantare de susținere (Supportive Implant Therapy, SIT): Guided Biofilm Therapy (GBT) ar trebui considerată ca parte a unui protocol sistematic, preventiv.
Astăzi, știm că afecțiunile orale au o etiologie multifactorială. Ipoteza plăcii ecologice aparținând lui Marsh [1] este mondial acceptată ca fiind cauza celor mai importante afecțiuni orale. Conform acesteia, placa bacteriană supra- și subgingivală reprezintă cea mai importantă componentă etiologică în carii, gingivite, parodontite, mucozite peri-implantare și peri-implantite. De aceea, gestionarea eficientă a plăcii bacteriene reprezintă provocarea biologică și cheia pentru prevenirea și terapia de succes a tuturor afecțiunilor orale, inclusiv al afecțiunilor peri-implantare. La un număr estimat al implanturilor de cca 2 milioane pe an [2], incidența afecțiunilor peri-implantare este, de asemenea, în creștere [3, 4, 5]. Există mai multe abordări de tratament pentru prevenirea și terapia mucozitei peri-implantare și a peri-implantitei.
Deși există diferențe fiziologice, anatomice, biologice și microbiene considerabile între dinții naturali și implanturi, strategiile de tratament au fost în mare parte derivate și modificate din prevenția și terapia parodontală. Cu alte cuvinte, cel mai bun tratament al inflamației peri-implantare induse de placa bacteriană este prevenția sistematică. Devine astfel esențială gestionarea constantă a plăcii bacteriene (igienizarea) la domiciliu și în cabinet. În consecință, dispensarizarea este obligatorie pentru a detecta din timp afecțiunile peri-implantare și pentru a le trata cât mai repede. Mucozita peri-implantară poate fi tratată non-chirurgical; în cazul peri-implantitei este însă mai dificil, în special din cauza decontaminării greoaie a suprafețelor neregulate ale spirelor implantului. Cu toate acestea, similar parodontitei, procedurile chirurgicale de tratament ale peri-implantitei ar trebui precedate de terapie non-chirurgicală minim invazivă.
Când apare afecțiunea peri-implantară?
Mucozita peri-implantară este o afecțiune indusă de placa bacteriană. Homeostazia gazdă-microbi la interfața implant-mucoasă este perturbată, ceea ce poate genera o leziune inflamatorie. Scopul tratamentului non-chirurgical pentru mucozita peri-implantară este similar celui al gingivitei: simptomele clinice ale infecției trebuie reduse. La fel ca gingivita, mucozita peri-implantară este o afecțiune reversibilă.
În ceea ce privește prevenția secundară, afecțiunea poate să se vindece complet printr-o gestionare optimă a plăcii bacteriene. Este important să înțelegem mucozita peri-implantară, pentru că este considerată precursorul peri-implantitei [6, 7, 8]. Peri-implantita este o afecțiune patologică care apare în țesuturile din jurul implanturilor dentare, caracterizată prin inflamație în țesutul conjunctiv peri-implantar și prin pierderea progresivă a suportului osos. Zonele de peri-implantită prezintă semne clinice de infecție și adâncimi de sondare crescute. Asemănător parodontitei, scopul tratamentului non-chirurgical al peri-implantitei este de a reduce semnele de infecție folosind terapii anti-infecțioase pentru reducerea adâncimii pungilor parodontale, rezoluția sau reducerea sângerării la sondare/supurației și stabilizarea nivelurilor de os marginal [7, 9].
Din perspectiva prevenției terțiare (prevenirea progresiei sau recurenței bolii), metodele de tratament non-chirurgical pot duce la îmbunătățiri în parametrii clinici. Cu toate acestea, zonele tratate prezintă adesea valori reziduale de BOP (sângerare la sondare) și adâncimi de sondare mai mari [10].
Prevenție sistematizată, structurată cu GBT
“Al 11-lea Workshop European de Parodontologie al EFP” din 2015 a avut ca rezultat acordarea unei importanțe crescute prevenției parodontitei și peri-implantitei [11]. Prin urmare, compania elvețiană EMS, în colaborare cu practicieni și profesori universitari, a adaptat și actualizat ședința de recall conform lui Axelsson/Lindhe [12] în acord cu noile descoperiri științifice și progresul tehnic.
GBT este un protocol de prevenție și un tratament orientat spre riscuri, bazat pe dovezi, sistematic, structurat, modular, individual, aplicabil pe scară largă, în opt pași (fig. 1) [13]. GBT poate fi folosit și pentru infecțiile peri-implantare. Igienizarea profesională a dinților (Professional Tooth Cleaning, PTC) sau mai bine spus, îndepărtarea mecanică profesională a plăcii (Professional Mechanical Plaque Removal, PMPR) este o componentă centrală a prevenției sistematice. Aceasta înseamnă că atât prevenția, cât și terapia infecțiilor peri-implantare pot fi de succes doar cu un protocol sistematic, structurat. Cerințele pentru protocoale sistematice (inclusiv pentru infecțiile peri-implantare) [11, 12] includ: diagnostic (control continuu al factorilor de risc), măsuri de îngrijire la domiciliu (informare, instruire, motivare), îndepărtarea mecanică profesională a plăcii (PMPR/PTC), curățare subgingivală localizată în pungile reziduale și ședințe constante de recall. Iar GBT îndeplinește toate aceste cerințe.
În plus, GBT poate fi utilizat ca profilaxie postoperatorie în cadrul terapiei implantare de susținere (Supportive Implant Therapy, SIT) – aceasta nu este o măsură individuală izolată, ci mai degrabă parte a unui protocol preventiv sistematic.
PASUL 1: controlul infecțiilor/evaluarea (diagnostic)
Înainte de tratament, clătirea orală cu agent antimicrobian reduce numărul de microorganisme eliberate sub formă de aerosoli ce ar putea contamina echipamentele, suprafețele chirurgicale și personalul medical.
Evaluarea constatărilor obiective, diagnosticul și riscul de boală rezultat sunt cruciale pentru o prevenție reușită [11]. Sunt disponibile mijloace digitale moderne pentru evaluarea și documentarea tuturor afecțiunilor orale, inclusiv a infecțiilor peri-implantare. Aceste mijloace nu numai că permit identificarea și documentarea constatărilor actuale și a factorilor de risc, dar permit și monitorizarea acestora.
Pentru a obține indicații ale infecțiilor peri-implantare în timp util, situația inițială trebuie stabilită și documentată după inserarea suprastructurii. Doar în comparație cu valorile inițiale, inspecția vizuală, palparea (secreție sau supurație), măsurarea adâncimii de sondare, BOP (semnificație prognostică particulară pentru implanturi), recesiunile mucoasei și constatările radiologice pot oferi informațiile necesare pentru o intervenție preventivă în timp util.
PASUL 2: evidențierea
Literatura actuală demonstrează clar că evidențierea plăcii creează indicii mai precise și obține rezultate mai bune în îngrijirea la domiciliu și îndepărtarea profesională a plăcii bacteriene [15, 16, 17].
PASUL 3: motivarea (îngrijirea la domiciliu)
Prevenția de succes cuprinde întotdeauna gestionarea plăcii bacteriene atât la domiciliu, cât și profesional, așa-numitul model cu doi piloni conform lui Axelsson/Lindhe [12]. O componentă importantă a terapiei de suport peri-implantară (SIT) este motivarea și educarea constantă a pacientului prin informare și instruire, actualizate și adaptate continuu [18].
Relația dintre igiena orală inadecvată și pierderea osoasă peri-implantară a fost descrisă în mai multe studii. Riscul de peri-implantită a fost considerabil crescut la pacienții cu igienă orală deficitară sau absentă [18, 19, 20, 21, 22]. De aceea, controlul la domiciliu al plăcii în jurul implanturilor este indispensabil atât pentru prevenția primară și secundară, cât și pentru cea terțiară a infecțiilor peri-implantare.
PAȘII 4, 5, 6: gestionarea plăcii bacteriene și a tartrului
Îndepărtarea bacteriilor inflamatorii (placa bacteriană) este obiectivul de necontestat al SIT. Pe lângă îndepărtarea mecanică a plăcii bacteriene prin măsurile de îngrijire la domiciliu menționate anterior, gestionarea mecanică profesională a plăcii joacă un rol crucial. Sunt disponibile diverse mijloace în acest scop:
• Instrumente manuale speciale
• Periuțe și cupe montate la piese de mână rotative (Rubber Cup Polishing/RCP)
• Instrumente sonice și ultrasunete
• Dispozitive cu jet de apă-pudră (Air-Polishing)
Fig. 2: Airflow Prophylaxis Master cu Airflow MAX – tehnologie de flux laminar brevetată, piesă de mână Perioflow, pudră Plus și Piezon PS No Pain – este un sistem tehnic, fizic și chimic coordonat pentru gestionarea plăcii bacteriene și a tartrului.
Fig. 3: Utilizarea clinică a Perioflow cu pudră Plus pentru curățarea minim invazivă a implanturilor.
Scopul procedurii profesionale este de a îndepărta complet placa bacteriană, fiind în același timp blând cu substanța dentară [26, 27, 28] și menținând un nivel înalt de confort pentru pacienți și medici. Termenii Air-Flowing și Air-Polishing sunt adesea utilizați ca fiind sinonimi deoarece funcționează conform aceluiași principiu al tehnologiei de jet de apă-pudră, dar diferă semnificativ și trebuie distinși unul de celălalt. Air-Flowing este un sistem tehnic, fizic și chimic coordonat (dispozitivul Airflow Prophylaxis Master – fig. 2 și Airflow ; piesa de mână Perioflow – fig. 3, pudra Airflow Plus pe bază de eritritol, minim invazivă). Airflow Prophylaxis Master este singurul dispozitiv care funcționează cu un debit constant și stabilit de pudră și un flux laminar, spre deosebire de Air-Polishing, care are un debit de pudră instabil și deci mai puțin constant (fig. 4).
Fig. 4: Air-Flowing – debit constant și stabil de pudră – este garantat doar cu Airflow Prophylaxis Master.
PASUL 7: verificare
Personalul care a efectuat profilaxia verifică gradul de corectitudine al tratamentului în cadrul auto-monitorizării, urmând ca medicul stomatolog să controleze și să documenteze în comparație cu situația inițială. Totodată, acesta evaluează riscurile individuale de boală, stabilește diagnosticul final și planifică orice tratamente suplimentare. Supravegherea de către medicul stomatolog este indispensabilă pentru o delegare corectă legislativ în Germania.
La sfârșitul tratamentului non-chirurgical al mucozitei peri-implantare și/sau peri-implantitei, soluțiile antimicrobiene locale (clorhexidină digluconat pentru clătiri orale sau hipoclorit de sodiu) sunt adesea folosite ca mijloace suplimentare.
PASUL 8: recall
Importanța terapiei de întreținere pentru sănătatea orală [12] și menținerea sănătății țesuturilor peri-implantare este recunoscută de mult timp. Luengo F și colab. 2023 au arătat că respectarea unui protocol strict de SIT menține sănătatea țesutului peri-implantar după un an și chiar îmbunătățește rezultatele postoperatorii [35]. Stiesch M și colab. 2023 au subliniat importanța SIT după terapia peri-implantară care poate preveni recurența sau progresia bolii. Cu toate acestea, încă nu există suficiente date pentru a stabili un protocol specific de suport în prevenția terțiară a peri-implantitei, efectul agenților antiseptici locali adiționali și impactul frecvenței măsurilor adiționale. Protocoalele folosite ar trebui să fie o combinație de intervenții de prevenție și terapie la intervale constante și adaptate nevoilor specifice ale pacientului [38].
GBT oferă un astfel de protocol, deoarece toate cerințele medicinei orale moderne sunt îndeplinite: GBT este predictiv, preventiv, personalizat, participativ, precum și minim invaziv cu un efect maxim.
CONCLUZII
Derks și colab. 2015 au arătat, într-o revizie sistematică, că prevalența mucozitei peri-implantare este de 43% și a peri-implantitei 22% [39]. După cinci ani, mucozita peri-implantară manifestă clinic și netratată a generat peri-implantită în 43,9% din cazuri [40]. Studiul lui Costa și colab. 2012 a demonstrat importanța terapiei preventive constant efectuate. În grupul de control (cu măsuri preventive constante), incidența mucozitei peri-implantare a scăzut de la 43,9% la 18,0% [41], concluzionând că absența SIT poate crește incidența infecțiilor peri-implantare. Netratată, progresia peri-implantitei duce la pierderea implantului [8].
Acest articol este în consens cu recomandările ghidului S3 actual de tratament al infecțiilor peri-implantare (The EFP S3-level Clinical Practice Guideline) în ceea ce privește SIT [41, 42]. O discrepanță cu recomandările acestui ghid apare atunci când se evaluează metodele auxiliare terapeutice (PTC/PMPR) de îmbunătățire a parametrilor clinici pentru mucozita peri-implantară.
Astfel, conform ghidului S3, metodele alternative pentru îndepărtarea plăcii bacteriene (pudră de glicină pentru air-polishing, perii de chitosan) nu ar trebui utilizate în cazul mucozitei peri-implantare pentru că nu au demonstrat un efect clinic suplimentar în comparație cu debridarea convențională (scalere ultrasonice cu vârfuri din fibră de carbon, chiurete din teflon/titan, RCP). Această afirmație este într-un contrast puternic cu lucrările științifice din literatura de specialitate referitoare la instrumentele folosite pentru gestionarea mecanică a plăcii bacteriene și a tartrului (Figuero et al 2014; Nastri et al 2014; Drago et al 2014; Schwarz et al 2015; Ronay et al 2017; Tuchscheerer et al 2017; Mensi et al 2018; Iatrou et al 2021; Hatz et al 2022; Ichioka et al 2023; Francis et al 2023; Fischer et al 2023; Korello et al 2023; Luengo F et al 2023; Brandenberger et al 2023; Mensi M et al 2022) care sumarizează că PTC/PMPR pot fi realizate eficient, fiind în același timp delicate cu substanța dentară și oferind un nivel înalt de confort atât pentru pacienți, cât și pentru practicieni. Această discrepanță este de asemenea evidentă atunci când se compară literatura referitoare la tratamentul gingivitei [37].
Trebuie, de asemenea, să ne întrebăm de ce Air-Polishing/Air-Flowing poate îndepărta de trei ori mai multă placă bacteriană subgingivală de pe dinții naturali, în timp ce acest lucru se presupune că nu este valabil și în cazul mucozitei peri-implantare [43, 44, 45, 46]. A fi blând cu substanța dentară și a menține confortul pacientului și al medicului nu sunt menționate în ghidurile S3.
Există un consens cu ghidurile S3 în literatura menționată mai sus pentru terapia non-chirurgicală a peri-implantitei. Ghidurile S3 afirmă în acest caz că ar trebui utilizate metode alternative pentru îndepărtarea plăcii bacteriene (Air-Polishing/Air-Flowing).
Prevention and therapy of Peri-implant Infections by N. Strafela-Bastendorf, K.-D. Bastendorf. Originally published in Dental Magazin / Implantology and Surgery, 24-30, 1/2024.
Despre autori:
Dr. Nadine Strafela-Bastendorf
has had her own practice in Eislingen since December 2013. In her family practice, she provides the following services: Individual prophylaxis, Periodontology, Dentistry for children, Restorative Dentistry, Dental Prosthetics, and Bleaching.
info@strafela-bastendorf.de
—
Dr. Klaus-Dieter Bastendorf
has, in his role as a dentist and pioneer of prevention in dental practice, given over 750 lectures on this subject and written numerous articles on the topic. Since 1979 he has had his own practice in Eislingen, since 2014 in the practice Dr. Strafela- Bastendorf.
www.strafela-bastendorf.de
Referințe bibliografice:
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 103/septembrie 2024
https://dentalnews.ro/reviste/actualitati-stomatologice-103-septembrie-2024/
