Prima pagină » Posibile complicații în dezvoltarea unei locații implantare prin utilizarea extruziei ortodontice

Posibile complicații în dezvoltarea unei locații implantare prin utilizarea extruziei ortodontice

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Possible Complications With Implant Site Development Utilizing Orthodontic Extrusion: Three Case Reports by Philip Y. Kang, DDS; and Ramy Habib, DDS, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Philip Y. Kang, DDS

Assistant Professor, Division of Periodontics, Section of Oral, Diagnostic and Rehabilitation Sciences, Columbia University College of Dental Medicine,
New York, New York

Ramy Habib, DDS, MPH

Former Resident in Postgraduate Periodontics, Division of Periodontics, Section of Oral, Diagnostic and Rehabilitation Science, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 86/iunie 2020
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Extruzia ortodontică sau erupția forțată reprezintă o modalitate de tratament utilizată pentru îmbunătățirea viitoarelor locații de implantare. O forță controlată exercitată pe un dinte într-o direcție coronară poate spori dimensiunile țesutului dur și moale deopotrivă, în regiunile care beneficiază de implant. Totuși, acest tratament aparent simplu și eficient poate duce mai degrabă la pierderea osului decât la câștig osos, dacă mecanica ortodontică se utilizează inadecvat.

Articolul de față evaluează aceste tehnici și rezultatele lor prin elucidarea posibilelor motive ale complicațiilor. De asemenea, sunt dezbătute aspectele mecanice ale extruziei ortodontice, cum ar fi diversele metode de poziționare a bracketurilor și de utilizare a arcului, prin prezentarea a trei cazuri clinice.

Primul raport al utilizării erupției ortodontice datează din anul 1940, când Oppenheim a realizat o procedură de elongație artificială prin erupție, cu apoziția concomitentă a osului.1 O serie de articole cheie din literatura ortodontică publicată de către Reitan a demonstrat că, pe măsură ce un dinte erupe, există o apoziție continuă de os la nivelul apexului dintelui și în jurul crestei alveolare deoarece fibrele ligamentului parodontal sunt elongate.2-5 Într-un caz cu deplasare ortodontică realizată într-o regiune cu defect parodontal, Brown a demonstrat adâncimi reduse ale pungilor, un aparat de atașament consolidat și schimbări atât la nivelul arhitecturii țesutului dur, cât și a țesutului moale.6

O altă descoperire importantă a survenit în anii 1970, când Batenhorst, dar nu numai, a confirmat că pe măsură ce țesutul moale urmează dintele în curs de erupție, survine o creștere a lățimii gingiei atașate, fără schimbarea locației joncțiunii mucogingivale.7 În aproximativ aceeași perioadă, Ingber a publicat o serie de articole devenite clasice privind eficiența erupției forțate, demonstrând că aceasta se poate utiliza pentru a elimina defectele intraosoase ale osului,8 pentru îmbunătățirea raportului corono-radicular al dinților atunci când se combină cu chirurgia de alungire a coroanei,9 sau pentru îmbunătățirea rezultatelor estetice prin corectarea marginilor gingivale neregulate.10

În ceea ce privește locațiile de implantare, în 1993, Salama & Salama au propus conceptul de “remodelare ortodontică extruzivă” în cadrul căruia dinții fără speranță au fost extrudați pentru a obține os în jurul regiunii unde urmau a se plasa ulterior implanturi.11

La sfârșitul anilor 1990, s-a introdus termenul de “extracție ortodontică”, prin care dinții au fost extruzați lent, până la punctul de extracție.12 Au urmat curând și alte publicații revizuite legate de erupția forțată/extruzia ortodontică și dezvoltarea locației de implantare.13-16

Ulterior, în cadrul unei recenzii sistematice realizată de către Korayem și colab, s-au studiat 18 articole, toate demonstrând un câștig clinic semnificativ în osul alveolar și țesutul gingival. Autorii au concluzionat că extruzia ortodontică a dinților fără speranță înainte de inserarea implantului pare a fi o alternativă mai viabilă la procedurile de augmentare chirurgicală convențională.17

Totuși, s-au observat clinic complicații detrimentale ca rezultat al utilizării inadecvate a mecanicii ortodontice. Hochman și colab au dezbătut asemenea rezultate nefavorabile și au propus diferite tehnici pentru a le compensa.18 De aceea, intenția acestui articol este de a evalua rezultatul studiului Hochman, prin elucidarea posibilelor motive ale complicațiilor în cazurile cu extruzie ortodontică.

Acest articol va prezenta, de asemenea, aspectele mecanice asociate acestei modalități terapeutice, cum ar fi diversele metode de poziționare a bracketurilor și utilizarea arcurilor, prin intermediul unei serii de trei cazuri clinice în care s-a aplicat erupția forțată. Primul caz implică dezvoltarea regiunii de implantare, celelalte două ilustrând creșterea lungimii coroanei clinice.

CAZUL (1)

Pacienta s-a prezentat acuzând, în principal, faptul că “o coroană frontală era mobilă”, solicitând “fixarea la loc a acesteia.” Examinarea obiectivă a evidențiat o coroană metalo-ceramică (porcelain-fused-to-metal, PFM) defectuoasă la nivelul incisivului 11, cu un pivot corono-radicular subiacent ce se mobilizase în cursul funcției. La nivelul rădăcinii dintelui 11, s-a obiectivat mezial o pungă intraosoasă de 6 mm. Pe baza examinărilor clinice și radiografice, s-a apreciat prognosticul incisivului 11 ca fiind nerestaurabil, lipsit de speranță.

Pacienta prezenta o linie a buzei relativ înaltă, cu o discrepanță a liniei mediene și diastemă la nivelul centralilor. Ea afirma că diastema era prezentă încă de la erupția dinților și că o încercare din partea unui medic dentist de a o corecta cu o fațetă din compozit cu 4 ani înainte a avut un rezultat relativ eșuat. Cu toate acestea, își dorea închiderea diastemei și avea așteptări mari cu privire la un rezultat estetic.

Întâi, s-a fabricat o restaurare provizorie pentru frontalul 11, iar la nivelul controlateralului 21 s-a plasat o reconstituire din compozit pentru a închide diastema. Având în vedere starea parodontală și poziția incisivului 11, alături de așteptările estetice crescute ale pacientei, s-a decis extruzia ortodontică a rădăcinii restante 11, cu scopul de a minimiza/elimina defectul osos și pentru a obține țesut moale și dur suplimentar în încercarea de a facilita inserarea ulterioară a unui implant.

Cazul este ilustrat de la stadiul inițial până la post-stabilizare în fig. 1-5. În faza inițială a extruziei ortodontice (fig. 1), se afișează o reconstrucție din compozit pe partea mezială a incisivului 21 și o nouă restaurare provizorie pe dintele 11 pentru a mima restaurările finale cu diastema închisă. S-au aplicat bracketuri vestibular și s-a utilizat un arc de nitinol de 0,016 pentru activarea deplasării (fig. 2). După o săptămână, dintele a început să se deplaseze cu aproximativ 1 mm (fig. 3), mișcarea devenind evidentă la 1 lună, respectiv la 2 luni după activare (fig. 4). Reducerea incizală la nivelul restaurării provizorii s-a realizat cu scopul de a crea suficient spațiu interincizal. După finalizarea deplasării ortodontice necesare, dintele a fost stabilizat pentru încă 2 luni cu scopul de a facilita maturizarea țesuturilor (fig. 5).

Modificările radiografice din cursul deplasării dintelui sunt ilustrate în fig. 6. Pe parcursul primelor două săptămâni, spațiul ligamentului parodontal s-a lărgit și avansarea coronară a rădăcinii a devenit mai aparentă în comparație cu nivelul apexului radicular al dinților adiacenți. La finalul perioadei de erupție forțată, s-a observat o rezoluție completă a defectului osos mezial și mai mult, interproximal s-a creat o arhitectură osoasă inversă.

La compararea aspectului inițial al incisivului 11 (fig. 1) cu cel din faza de stabilizare (fig. 5) se poate remarca un câștig de țesut gingival de 3 mm. De asemenea, radiografiile au confirmat creșterea coronară a osului interproximal. Cu toate acestea, a existat o îngrijorare cu privire la faptul că rădăcina proemina (fig. 7), aspect devenit aparent la aproximativ 1 lună post-activare. S-a decis extracția atraumatică, prin utilizarea atentă a unui periotom. La evaluarea alveolei postextracționale, examenul clinic a obiectivat lipsa peretelui alveolar facial (fig. 8). Prin urmare, s-a impus efectuarea unei proceduri de prezervare a crestei.

CAZUL (2)

Pacientul s-a prezentat pentru o procedură de alungire coronară la nivelul regiunii frontale maxilare, cuprinse între caninii controlaterali, pentru îmbunătățirea aspectului estetic global. La examinarea clinică obiectivă, s-a notat că doar o cantitate redusă a structurii dentare naturale era prezentă deasupra crestei alveolare la nivelul incisivului 11, ceea ce a determinat anticiparea unui suport insuficient de sprijin al viitoarei restaurări planificare.

Pentru a obține un rezultat estetic reușit, rădăcina restantă 11 a fost extrudată cu 3 mm, prin utilizarea aceleiași tehnici ortodontice ca și în cazul anterior prezentat, cu ajutorul sârmei nitinol dar de 0,018. În fig. 9, 10 ilustrează radiografiile inițiale și post-ortodonție, respectiv la 2 luni după deplasare.

După perioada de stabilizare, s-a practicat o intervenție chirurgicală de alungire coronară la nivelul 11, în cursul căreia s-a evaluat peretele facial al incisivului în cauză, constatându-se lipsa evidentă a osului alveolar bucal (fig. 11). În plus, poziția rădăcinii restante era cu mult mai facial, în comparație cu dinții adiacenți (fig. 12).

CAZUL (3)

În acest caz, incisivul 21 a fost extruzat prin utilizarea unui mecanism ortodontic diferit de cel aplicat anterior (fig. 13-16). S-a creat un orificiu de acces palatinal la nivelul restaurării acrilice provizorii, prin care s-a inserat un pivot metalic în rădăcina 21, tratată endodontic (fig. 14, 15). Apoi s-a folosit un elastic pentru a activa extruzia, prin conectarea acestuia concomitent la pivotul metalic radicular și la un dispozitiv din oțel inoxidabil atașat treimii coronare palatinale a restaurării provizorii (fig. 16).

După 2 luni de la începerea procedurii de extruzie (fig. 17), s-a realizat intervenția chirurgicală de alungire coronară obiectivându-se, la nivelul versantului facial al dintelui 21, o depunere coronară de os alveolar de-a lungul rădăcinii extrudate.

Spre deosebire de cazurile anterioare, deplasarea s-a efectuat paralel cu axul lung al dintelui, prezervându-se astfel poziționarea naturală a rădăcinii (fără nicio deplasare facială sau palatinală); totodată, prin această tehnică ortodontică de extruzie, s-a prevenit pierderea de os vestibular.

PIERDEREA PERETELUI ALVEOLAR FACIAL

Există o serie de scenarii demne de considerat atunci când se determină dacă extruzia ortodontică se va solda sau nu cu pierderea osului alveolar. În primul rând, este posibilă lipsa osului inițial, înainte de încercarea extruziei. În regiunile maxilare anterioare, fenestrațiile sau dehiscențele survin în mod frecvent, îndeosebi la biotipurile gingivale subțiri.19

În al doilea rând, la pacienții cu istoric de boală parodontală sau tratament ortodontic, nu este neobișnuită identificarea ariilor cu os subțire sau absent. De asemenea, în cursul fazei de erupție, dacă se dezvoltă o infecție sau survine un răspuns inflamator, acestea pot distruge parodonțiul învecinat.

Afecțiunile pulpare pot, la rândul lor, cauza pierderea țesuturilor de sprijin, ce pot include și osul facial. În cele din urmă, utilizarea mecanicii ortodontice inadecvate poate constitui un alt motiv al pierderii osului facial după extruzia ortodontică.

MODELE DE ERUPȚIE

În fig. 18 este ilustrat un model ideal de erupție, în care dintele este extruzat din alveolă de-a lungul axului lung, fără forțe compresive cu vectori faciali sau palatinali. Cu toate acestea, atunci când se acționează la nivelul unei arcade maxilare anterioare în formă de „U” cu diferite poziții și contururi coronare, replicarea acestui model ideal de erupție este dificilă, chiar provocatoare.

De exemplu, pentru extruzia unui incisiv central, bracketul trebuie poziționat mai apical, în aproprierea joncțiunii smalț-cement (cementoenamel junction, CEJ) față de bracketurile de pe dinții de ancoraj (fig. 19, 20). Anatomic, așa cum se poate vizualiza în aspectul sagital prezentat în fig. 19, poziționarea bracketului se face în punctul cel mai înalt al coroanei clinice. Prin urmare, dintr-o perspectivă ocluzală exagerată ilustrată în fig. 21, se constată modul în care bracketul apare poziționat mult mai facial decât pe dinții adiacenți, ceea ce va genera o discrepanță antero-posterioară (A-P) semnificativă (indicată de linia roșie din fig. 21) între dintele care erupe ortodontic și dinții de ancoraj. Pe măsură ce dintele se extruzează, deplasarea sa naturală va fi orientată în direcție palatinală, așa cum indică săgeata din fig. 21.

Adesea, după o deplasare inițială coronară a unui dinte (fig. 22, 23), clinicianul poate modifica poziția bracketului mai apical, pentru a genera o erupție de amplitudine mai mare (fig. 24). În cursul acestei a doua faze de erupție, se plasează de fapt un bracket pe partea mai îngustă a rădăcinii care a fost deja poziționată mai palatinal (fig. 25). Iar pe măsură ce continuă erupția, inversarea A-P dintre dintele extruzat și cei de ancoraj ghidează rădăcina facial, ceea ce poate duce la distrugerea pereților faciali.

Conform analizei sagitale (fig. 26), este evident că un dinte se va deplasa coronar și palatinal deopotrivă, pe măsură ce discrepanța A-P se accentuează prin poziționarea bracketului la nivelul convexității cervicale. Mai mult, în cursul fazei inițiale a erupției, torsiunea creată în jurul centrului de rezistență va exercita forțe compresive la nivelul regiunilor apico-faciale și corono-palatinale ale rădăcinii, generând resorbții osoase (ariile încercuite cu roșu, fig. 26).

Datorită caracterului mai rezilient al țesuturilor palatinale, torsiunea radiculară creată la centrul de rezistență este accentuată facial, existând în mod simultan și o apoziție continuă de os în jurul apexului radicular (aria încercuită cu albastru, fig. 27). După cum se menționa anterior, adesea, pe măsură ce se dorește continuarea erupției dintelui, poziția bracketului va fi mutată mai apical, spre partea mai îngustă a rădăcinii care a fost deja deplasată palatinal. În acest punct, noua discrepanță A-P inversă creată va ghida facial rădăcina restantă, ducând la o și mai mare pierdere osoasă a peretelui facial (fig. 28).

Pentru a rezuma aceste evenimente, fazele modelelor de erupție responsabile pentru resorbția osoasă facială se pot diviza în timpurii, medii și tardive. În cursul fazei timpurii, torsiunea radiculară vestibulo-orală din jurul centrului de rezistență generează forțe compresive exercitate asupra regiunilor apico-faciale și corono-palatinale ale rădăcinii. Mai târziu, în faza mijlocie, pe măsură ce dintele erupe, partea apicală a rădăcinii este orientată spre osul facial. În fine, în etapa tardivă, în care bracketul este poziționat mai apical, inversarea discrepanței A-P va duce la o deplasare facială suplimentară a rădăcinii, cu pierderea concomitentă a osului facial.

MECANICI PROPUSE

Pentru a replica modelul ideal de erupție trebuie prevenite deplasările laterale nefavorabile. Cel mai important, înainte de a iniția orice deplasare ortodontică, clinicienii trebuie să evalueze poziția dintelui și contururile coronare. Apoi, după atașarea unui bracket, în loc ca acesta să fie plasat prea apical în jurul convexității cervicale, el se poate aplica într-o poziție mai coronară pentru activare, ceea ce reduce discrepanța A-P. Uneori poate fi utilă enameloplastia minoră în jurul acestei regiuni.

Tipul sârmei utilizate este de asemenea esențial în ceea ce privește controlul asupra forțelor exercitate pe dintele în curs de erupție. Inițial, se recomandă utilizarea unei sârme moi, flexibile pentru a minimiza cât mai mult forțele laterale. Sârmele rectangulare pot ajuta în controlul torsiunilor nedorite, oferind totodată torsiuni auxiliare cu ajutorul benzilor și/sau buclelor, în funcție de situație. Totuși, această tehnică din urmă necesită mult mai multă experiență decât în cazul utilizării sârmei rotunde, iar autorii recomandă colaborarea cu specialiștii ortodonți în asemenea situații complexe.

Se pot utiliza și elastice pentru extruzia din alveolă a dintelui, dacă nu există forțe compresive create pe țesuturile adiacente. Se pot folosi cârlige sau butoane alături de elastice și, uneori, se poate purta un dispozitiv de tip Hawley în scopul extruziei dintelui de-a lungul axului său longitudinal. Indiferent de mecanica utilizată, un aspect esențial al tratamentului ortodontic este reevaluarea frecventă și realizată cu atenție a rădăcinilor dentare în timpul deplasării, în faza activă a terapiei.

CONCLUZII

Erupția forțată este un tratament sigur și eficient pentru îmbunătățirea unei viitoare locații în vederea inserării implantului. Cu toate acestea, pentru obținerea unor rezultate estetice optime este esențială evaluarea atentă a poziției dentare, a coroanei și a contururilor înainte să se inițieze orice deplasare ortodontică. Utilizarea adecvată a mecanicilor și materialelor precum bracketurile, sârmele și elasticele este de asemenea esențială pentru succesul tratamentului ortodontic. Întotdeauna trebuie luată în calcul îndrumarea către un expert ortodont.


Fig. 1. Cazul (1): Aspectul clinic din faza inițială a extruziei ortodontice.
Fig. 2. Aspectul clinic în momentul activării.
Fig. 3. Aspectul clinic la o săptămână de la activare.
Fig. 4. Aspectul clinic la două luni de la activare.
Fig. 5. Aspectul clinic din perioada de stabilizare.
Fig. 6. Rx de la stadiul inițial și până după stabilizare, de la stânga la dreapta: activare, la 1 săptămână, la 2 săptămâni, la 1 lună, la 2 luni și după stabilizare.
Fig. 7. Vizualizarea proeminenței radiculare evidențiată cu linia punctată.
Fig. 8. După extracția realizată cu un periotom, s-a confirmat lipsa osului facial.
Fig. 9. Cazul (2): Rx pre-extruzie.
Fig. 10. Rx post-extruzie.
Fig. 11. Pierderea peretelui facial din jurul incisivului 11 era evidentă în faza chirurgicală.
Fig. 12. Imagine palatinală ce demonstrează poziționarea facială a 11, comparativ cu dinții adiacenți.
Fig. 13. Cazul (3): Restaurarea provizorie de la nivelul segmentului dentar 12-22.
Fig. 14. La nivelul incisivului 21, s-a cimentat un pivot prevăzut cu o buclă (aspect frontal).
Fig. 15. La nivelul incisivului 21, s-a cimentat un pivot prevăzut cu o buclă (aspect ocluzal).
Fig. 16. Între pivotul radicular și bara metalică fixată la nivelul restaurării provizorii în poziția coronară s-a conectat un elastic, cu ajutorul căruia rădăcina 21 a fost extruzată de-a lungul axului longitudinal al dintelui.
Fig. 17. La expunerea chirurgicală, de-a lungul rădăcinii extrudate se evidenția o depunere coronară de os alveolar.
Fig. 18. Tiparul ideal de erupție de-a lungul axului longitudinal al dintelui, fără forțe compresive faciale sau palatinale.
Fig. 19. Bracket poziționat aproape de CEJ, la nivelul conturului coronar cel mai convex.
Fig. 20. Poziția bracketului mai apical pe dintele în curs de erupție.
Fig. 21. Discrepanța A-P va ghida dintele palatinal.
Fig. 22. Finalizarea fazei inițiale a erupției (aspect frontal).
Fig. 23. Finalizarea fazei inițiale a erupției (aspect ocluzal).
Fig. 24. Erupția adițională necesită schimbarea poziției bracketului în porțiunea mai apicală a rădăcinii, după reducerea incizală.
Fig. 25. Discrepanța A-P inversată care ghidează facial rădăcina restantă.
Fig. 26. Faza inițială a erupției implică forțe compresive faciale și palatinale deopotrivă din cauza discrepanței, ducând la resorbție osoasă (ariile punctate, încercuite cu roșu).
Fig. 27. Finalizarea fazei inițiale a erupției a dus la subțierea osului alveolar atât palatinal, cât și facial, cu apoziția concomitentă a osului apical (aria punctată, încercuită cu albastru).
Fig. 28. Erupția suplimentară, cu poziționarea mai apicală a bracketului care ghidează rădăcina facial, generează pierderea întregului os facial (aria roșie punctată) cu apoziție apicală accentuată (aria albastră punctată).

Referințe bibliografice:

1. Oppenheim A. Artificial elongation of teeth. Am J Orthod Oral Surg. 1940;26(10):931-940.
2. Reitan K. The initial tissue reaction incident to orthodontic tooth movement as related to the influence of function; an experimental histologic study on animal and human material. Acta Odontol Scand Suppl. 1951;6:1-240.
3. Reitan K. Tissue rearrangement during retention of orthodontically rotated teeth. Angle Orthod. 1959;29(2):105-113.
4. Reitan K. Effects of force magnitude and direction of tooth movement on different alveolar bone types. Angle Orthod. 1964;34(4):244-255.
5. Reitan K. Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment. Am J Orthod. 1967;53(10):721-745.
6. Brown IS. The effect of orthodontic therapy on certain types of periodontal defects. I. Clinical findings. J Periodontol. 1973;44(12):742-756.
7. Batenhorst KF, Bowers GM, Williams JE Jr. Tissue changes resulting from facial tipping and extrusion of incisors in monkeys. J Periodontol. 1974;45(9):660-668.
8. Ingber JS. Forced eruption. I. A method of treating isolated one and two wall infrabony osseous defects-rationale and case report. J Periodontol. 1974;45(4):199-206.
9. Ingber JS. Forced eruption: part II. A method of treating nonrestorable teeth-periodontal and restorative considerations. J Periodontol. 1976;47(4):203-216.
10. Ingber JS. Forced eruption: alteration of soft tissue cosmetic deformities. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989;9(6):416-425.
11. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(4):312-333.
12. Celenza F. The development of forced eruption as a modality for implant site enhancement. Alpha Omegan. 1997;90(2):40-43.
13. Mantzikos T, Shamus I. Case report: forced eruption and implant site development. Angle Orthod. 1998;68(2);179-186.
14. Mantzikos T, Shamus I. Forced eruption and implant site development: an osteophysiologic response. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115(5):583-591.
15. Buskin R, Castellon P, Hochstedler JL. Orthodontic extrusion and orthodontic extraction in preprosthetic treatment using implant therapy. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000;12(2):213-219.
16. Zuccati G, Bocchieri A. Implant site development by orthodontic extrusion of teeth with poor prognosis. J Clin Orthod. 2003;37(6):307-311.
17. Korayem M, Flores-Mir C, Nassar U, Olfert K. Implant site development by orthodontic extrusion: a systematic review. Angle Orthod.2008;78(4):752-760.
18. Hochman MN, Chu SJ, Tarnow DP. Orthodontic extrusion for implant site development revisited: a new classification determined by anatomy and clinical outcomes. Semin Orthod. 2014;20(3):208-227.
19. Ochsenbein C, Ross S. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am. 1969;13(1):87-102.

 

Articole Similare