Guided Biofilm Therapy for Management of “Desquamative Gingivitis” – Clinical Cases by Blagovesta Yaneva, Maria Mutafchieva, Petar Shentov And Georgi Tomov. Originally published in Clin. Pract. 2024, 14, 1931–1939. https://doi.org/10.3390/clinpract14050153 Academic Editors: Federica Di Spirito and Francesco D’Ambrosio
Despre autori:
Blagovesta Yaneva, Maria Mutafchieva, Petar Shentov
Department of Periodontology and Oral Mucosa Diseases, Faculty of Dental Medicine, Medical University of Plovdiv, 4000 Plovdiv, Bulgaria
Georgi Tomov
Department of Health Care and Social Work, New Bulgarian University, 1618 Sofia, Bulgaria;
CUVINTE CHEIE: gingivita descuamativă; lichen plan oral; pemfigoid; pemfigus; tratament parodontal; guided biofilm therapy; abraziune cu aer
Gingivita descuamativă (desquamative gingivitis, DG) este un termen clinic folosit pentru a descrie manifestarea locală a unor afecțiuni cutaneo-mucoase la nivelul gingiilor. Se caracterizează prin culoare roșie, este dureroasă, friabilă, și are aspect lucios. În majoritatea cazurilor, DG este cauzată de tulburări autoimune, în special lichen plan, pemfigoid și pemfigus. Cu toate acestea, alte condiții precum stomatita ulcerativă cronică, eritemul multiform, lupusul eritematos, psoriazis, Boala IgA, boala Crohn, reacții alergice la pasta de dinți/ape de gură (gingivită cu celule plasmatice), etc. se pot prezenta clinic și ca DG [1].
DG nu este un diagnostic în sine. Cea mai recentă schemă de clasificare a bolilor parodontale și periimplantare, clasifică DG ca leziune gingivală indusă, fără placă, cauzată de afecțiuni inflamatorii și de imunitate [2]. Este extrem de important ca medicul să poată diferenția DG de gingivita clasică indusă de placă. DG nu este cauzată de inflamație și nu prezintă unele dintre semnele tipice ale gingivitei, cum ar fi inflamația sau sângerarea. Aspectul roșu al gingiilor în DG este generat de atrofia epiteliului, cu sau fără descuamare sau eroziune concomitentă. În plus, modificările implică de obicei gingia fixă, dar nu și gingia liberă (marginea gingivală și papilele interdentare).
Gingivita indusă de placă atinge un maxim în jurul pubertății, în timp ce gingivita descuamativă apare de obicei la femeile de vârstă mijlocie sau în vârstă. Spre deosebire de gingivita indusă de placă, DG este extrem de dureroasă. Pacienții evită folosirea aței dentare și a periajului, ceea ce are ca rezultat depunerea de placă și tartru și duce la gingivită secundară indusă de placă cu suprapunerea simptomelor [3]. Astfel, igiena orală profesională la pacienții cu DG este extrem de importantă și contribuie la ameliorarea bolii [4].
MMP (mucous membrane pemphigoid, MMP) este o boală autoimună cu prezența veziculelor, care afectează predominant membranele mucoase, inclusiv pe cele orale, laringiene, esofagiene și oculare. Pielea este foarte rar afectată. Anticorpii sunt produși împotriva anumitor antigeni țintă din membrana bazală, ducând la desprinderea epiteliului de lamina subiacentă proprie. Manifestarea clinică a acestor modificări histologice este formarea veziculelor subepiteliale [5]. Femeile în vârstă sunt cel mai frecvent afectate.
Intra-oral, expresia cea mai frecventă a MMP este DG. Pe lângă aspectul clinic descris, zonele de eroziune, parțial acoperite de veziculele sparte, ar putea fi observate și pe gingie [6]. Ocazional, alte zone precum mucoasa bucală, palatul și limba ar putea fi afectate, prezentând bule pline de sânge sau eroziuni neregulate acoperite cu fibrină. Durerea gingivală îi determina pe pacienți să caute în mod repetat ajutor stomatologic până la stabilirea unui diagnostic corect. Examenul histologic și imunofluorescența directă (DIF) pentru a detecta depozite liniare de IgG și C3 la zona membranei bazale confirmă diagnosticul de MMP. Apoi, consultul unui oftalmolog este extrem de important, chiar și în absența semnelor oculare.
Leziunile orale ale MMP sunt cronice și de obicei rezistente. Ca și la majoritatea bolilor autoimune, primul tratament recomandat este cu corticosteroizi topici. În cazurile de DG, medicația se aplică într-o gutieră personalizată pentru a prelungi timpul de contact cu țesutul. Controlul plăcii și curățarea profesională constantă ameliorează simptomele [1].
Pemfigusul vulgar (pemphigus vulgaris, PV) este o altă boală autoimună, caracterizată prin formarea de vezicule pe piele și mucoasă [6]. Este o afecțiune gravă, potențial letală, în care anticorpii sunt direcționați împotriva desmozomilor epiteliali și provoacă acantoliză, rezultând în formarea de vezicule. Cauza acestei agresiuni imune este încă necunoscută, dar se presupune că sunt implicați factori precum viruși, medicamente etc. Femeile de vârstă mijlocie sunt predominant afectate.
Manifestările orale sunt prezente la jumătate dintre pacienți și adesea preced leziunile pielii. Veziculele cu conținut seros clar, sunt tipice pentru PV dar au o durată scurtă. Formate în grosimea epiteliului, veziculele sunt subțiri și se sparg aproape imediat, lăsând eroziuni dureroase de un roșu aprins.
Leziunile sunt multiple și pot fi găsite oriunde în cavitatea bucală. O presiune ușoară asupra gingiei duce la separarea epiteliului (semn Nikolsky pozitiv). Activități normale, cum ar fi consumul de alimente și băuturi și menținerea igienei bucale, sunt extrem de dureroase pentru pacient [5]. Diagnosticul în timp util al PV este important, deoarece afecțiunea are un potențial grav și o progresie rapidă. Separarea celulelor epiteliale cu formarea de fisuri în stratul de celule spinoase, celulele Tzanck acantolitice și infiltratul inflamator ușor, sunt printre constatările histologice tipice ale bolii.
DIF este standardul de aur în diagnostic, demonstrând depozite intercelulare de IgG și C3 într-un model de plasă specific. DIF în PV este pozitivă și de obicei titrul de anticorpi corespunde severității bolii [1]. Corticosteroizi sistemici sunt indicați pentru a preveni răspândirea și agravarea bolii.
Lichenul plan (oral lichen planus, OLP) este o boală mucocutanată relativ frecventă care afectează des mucoasa bucală. În ciuda faptului că are o etiologie necunoscută, stresul emoțional și anxietatea sunt printre declanșatorii menționați ai bolii. În ceea ce privește patogeneza, OLP este o afecțiune mediată imunologic în care CD8+ T-Ly auto-citotoxic distruge celulele bazale ale epiteliului oral. Femeile aflate în deceniile cinci și șase de viață sunt cel mai frecvent afectate.
Lichenul plan oral se poate prezenta în șase forme clinice diferite: reticular, papular, asemănător plăcii, atrofic, bulos și eroziv. Cu toate acestea, liniile albe keratozice cu un model de dantelă (Wickham striae) sunt un semn patognomonic al bolii. Alte semne caracteristice sunt implicarea mai multor zone și distribuția bilaterală, simetrică a leziunilor. Locurile de predilecție sunt mucoasa bucală, urmată de limbă și gingie. OLP este caracterizat printr-o evoluție cronică cu perioade alternante de exacerbare și remisie.
În 2005, OMS a clasificat OLP ca o boală orală potențial malignă (oral potentially malignant disorder, OPMD). Bazat pe dovezile clinice şi ştiinţifice din cei 20 ani de cercetare, potențialul malign al bolii a fost confirmat din nou în ultimul raport privind nomenclatura și clasificarea OPMD-urilor în 2021 [6]. Examenul histologic al unui infiltrat subepitelial, dens, asemănător unei benzi de limfocite cu degenerare lichefactivă de celule bazale (hidropică) este necesar pentru a confirma diagnosticul de OLP și a exclude displazia.
Aproximativ 10% dintre pacienții cu lichen plan oral au leziuni limitate doar la gingie. Acestea pot apărea fie ca leziuni albe keratozice sub formă de linii, papule sau plăci mai omogene; zone de eroziune şi eventual striuri albe la periferie; și, rar, vezicule sau bule. Doar forma atrofică a OLP se manifestă clinic ca DG clasică cu eritem difuz ca rezultat al subțierii epiteliului. Pacienții acuză dureri persistente gingivale, care se agravează la contactul cu alimente condimentate și atunci când se realizează igiena orală.
Îndepărtarea profesională convențională mecanică a plăcii folosind dispozitive cu ultrasunete în combinație cu perii de lustruit și pastă poate provoca un disconfort mare acestor pacienți din cauza atingerii accidentale a leziunilor. Prin urmare, sunt necesare modalități de tratament mai confortabile. Guided Biofilm Therapy (GBT) este o nouă abordare terapeutică ce are ca scop o îndepărtare profesională mai blândă a plăcii bacteriene și a tartrului.
Evidențierea plăcii înainte de igiena orală profesională facilitează tratamentul și ajută la motivarea pacientului să adopte un regim personal mai bun de igienă orală [5]. Pudra folosită pentru GBT este de eritritol – o pulbere albă, cristalină, cu gust dulce și particule mult mai mici (14 μm) în comparație cu cea mai utilizată pulbere de lustruit cu aer – bicarbonatul de sodiu (40–200 μm).
Eritritolul este o pulbere mai puțin abrazivă, ce oferă siguranță în timpul folosirii pe smalț, dentină și cement și poate fi folosită și subgingival [7–9]. O altă pulbere cu eficacitate comparabilă este pulberea cu glicină care a fost testată pe țesutul gingival, demonstrând mai puțină invazivitate și traume tisulare în comparație cu bicarbonatul de sodiu [10–12]. Deși nu există studii care să demonstreze acțiunea eritritolului pe țesuturile gingivale, presupunem că ar fi mai blând în comparație cu metodele convenționale de lustruire cu perii și paste sau cu bicarbonat de sodiu. Mai mult, utilizarea eritritolului s-a raportat că oferă un confort mai mare pacienților în timpul terapiei parodontale inițiale și de susținere [8,13].
MATERIALE ȘI METODE
Sunt prezentate trei cazuri clinice de DG cu etiologie diferită, tratate prin Guided Biofilm Therapy cu respectarea protocolului descris în continuare. Evidențierea plăcii bacteriene a fost realizată cu Biofilm discloser® (EMS, Nyon, Elveția) pentru a colora placa bacteriană în două culori – roșiatic pentru placa nou formată și albastru pentru placa matură.
Îndepărtarea mecanică profesională a plăcii cu AIRFLOW® Prophylaxis Master (EMS, Nyon, Elveția) în doi pași (fig. 1). Mai întâi, placa evidențiată a fost îndepărtată cu pudra EMS AIRFLOW® PLUS pe bază de eritritol. După aceea, depunerile de tartru supra- și subgingival au fost îndepărtate cu o piesă de mână pentru detartraj cu ultrasunete PIEZON® cu instrumentul PS și o frecvență joasă de 25 kHz. Tratamentul se realizează cu o temperatură a apei reglată la 40°C și activată de o pedală fără fir. După finalizarea instrumentării pacienților, toleranța la procedură a fost evaluată folosind o scală vizuală analogică (VAS), unde 0 a fost fără durere și disconfort și 10 a reprezentat cel mai mare disconfort posibil în timpul instrumentării [14].
Fig. 1. Aparat de ultrasunete și lustruire.
CAZUL (1)
O pacientă de 72 ani cu antecedente de MMP s-a prezentat pentru igienizare de rutină (fig. 2). Diagnosticul de MMP cu DG a fost pus în urmă cu trei ani, timp în care a urmat igienizare profesională la fiecare 6 luni, acuzând întotdeauna dureri severe și exacerbarea afecțiunii cu formare de noi leziuni. La evidențierea plăcii bacteriene, a fost înregistrat un scor de placă 100% (fig. 3). Scorul de sângerare totală orală nu a fost măsurat din cauza durerii gingivale severe.
A fost aplicat protocolul GBT, inclusiv lustruirea dinților cu pudra pe bază de eritritol și ultrasunete. Terapia a fost eficientă (fig. 4), cu disconfort minim tradus printr-un scor de 1 conform VAS utilizate. La controlul efectuat după 3 zile, nu au fost detectate leziuni noi.
Fig. 2-4. Caz clinic MMP: aspectul la prezentare (fig. 2); evidențierea plăcii bacteriene (fig. 3); aspect imediat după GBT (fig. 4).
CAZUL (2)
Un pacient de 67 ani s-a prezentat acuzând dureri severe la consumul de alimente și băuturi, halenă și dificultate în realizarea igienei orale. Pacientul prezenta eroziuni neregulate de culoare roșu aprins pe gingie și palat. O presiune ușoară asupra gingiei a dus la separarea epiteliului (fig. 5). Rezultatele examenului histologic şi DIF au confirmat diagnosticul de PV.
Pacientul a fost îndrumat către un dermatolog care a preluat gestionarea afecțiunii. Cu toate acestea, după primul consult, a fost planificată și îndepărtarea mecanică profesională a plăcii bacteriene. FMPS (full mouth plaque score) a fost 100% din cauza dificultății de igienă orală personală. FMBS (full mouth bleeding score) nu a fost testat din cauza durerii gingivale severe.
S-a aplicat protocolul GBT (fig. 6). Terapia a fost eficientă în controlul plăcii bacteriene (fig. 7), iar pacientul a raportat mult mai mult confort în comparație cu procedura convențională pe care o urma înainte (VAS—0).
Fig. 5-7. Caz clinic PV: aspectul la prezentare (fig. 5); evidențierea plăcii bacteriene (fig. 6); aspect imediat după GBT (fig. 7).
CAZUL (3)
O femeie de 56 ani s-a prezentat acuzând durere gingivală și incapacitatea de a menține o igienă orală adecvată. Examenul clinic a evidențiat zone atrofice roșii, extinse pe gingia fixă a maxilarului și mandibulei, cu cantități excesive de placă și tartru, însoțite de papile interdentare inflamate. În plus, striații albe ușor reliefate s-au obiectivat pe mucoasa bucală bilateral (Wickham striae) (fig. 8) ceea ce a sugerat diagnosticul clinic de OLP.
Interesant a fost că pacienta nu observase aceste leziuni ale mucoasei până atunci, fiind demonstrată din nou importanța unui examen anual realizat de un specialist în patologie orală pentru prevenirea cancerului bucal, OLP fiind o afecțiune pre-canceroasă. A fost efectuată o biopsie incizională cu laserul Er:YAG, iar diagnosticul a fost confirmat histologic.
Ca prim tratament s-a prescris propionat de Clobetasol 0,05% – gel adeziv timp de o săptămână, pentru ameliorarea ușoară a simptomelor cu scopul de a permite realizarea instrumentării parodontale și amprentarea pentru gutiere personalizate pentru tratamentul țintit cu corticosteroizi. Îndepărtarea plăcii și a tartrului a fost efectuată cu protocolul GBT (fig. 9). Procedura nu a provocat sângerări extreme sau microeroziuni gingivale, pacienta raportând un scor 0 VAS (fig. 10).
Fig. 8-10. Caz clinic OLP: aspectul la prezentare (fig. 8); evidențierea plăcii bacteriene (fig. 9); aspect imediat după GBT (fig. 10).
DATELE PACIENȚILOR – REZUMAT
DISCUȚII
DG este o afecțiune parodontală particulară, specifică, neindusă de placa bacteriană, care necesită adesea cooperare de specialitate pentru tratament. Scopul terapiei este scăderea sau încetarea progresiei bolii și îmbunătățirea calității vieții pacientului. Deoarece autoimunitatea este implicată în etiologia DG, corticosteroizii sunt considerați standardul terapeutic de aur. Ar trebui să se acorde prioritate agenților topici. Cu toate acestea, în cazuri severe, sunt indicate medicamentele sistemice [3]. Este important de menționat că reacția imunologică care apare la nivel muco-cutanat nu determină pierderea clinică a atașamentului și parodontită [1]. Cu toate acestea, simptomele asociate cu astfel de leziuni împiedică menținerea corectă a igienei orale de către pacienţi şi astfel îi poate predispune la apariţia bolii parodontale de lungă durată.
Formarea plăcii bacteriene și a depozitelor de tartru inițiază inflamația gingivală. Cu toate acestea, etiologia parodontitei este mult mai complexă și multifactorială, influențată prin modificări ecologice disbiotice, tipul de răspuns imuno-inflamator al gazdei, factori genetici, boli sistemice, fumat, etc. O revizuire sistematică și o meta-analiză realizată de Sanadi R.M. și colab. a analizat asocierea dintre boala parodontală și OLP, relevând că printre parametrii parodontali studiați, sângerarea la sondare și adâncimea de sondare au fost asociate semnificativ cu OLP [15,16]. Pe de altă parte, acumularea de placă duce la inflamație secundară care poate exacerba leziunea lichenoidă. În 2021, o altă analiză sistematică a testat efectul controlului plăcii asupra OLP cu manifestări gingivale și a concluzionat că igiena orală a fost asociată cu îmbunătățiri ale stării clinice a bolii (indicele Escudier) și ale calității vieții pacientului (Oral Health Impact Profile-14) [17], subliniind astfel importanța debridării profesionale.
Spre deosebire de gingivita indusă de placă, DG este legată de o durere moderată până la severă. Mai mult, tipic lichenului plan este așa-numitul fenomen Koebner – apariția unor noi leziuni pe regiuni neafectate anterior, secundar unui traumatism [18]. Astfel, ar putea fi speculat că instrumentarea convențională mecanică provoacă nu numai durere, ci poate genera exacerbare și formarea de noi leziuni. De aceea, devine extrem de important pentru medic să aleagă metoda cea mai nedureroasă și atraumatică posibilă pentru debridarea profesională.
Întreținerea parodontală constantă este parte integrantă a tratamentului pacienților cu DG și trebuie să fie minim invazivă pentru a nu provoca complicații suplimentare la nivelul mucoasei bucale. S-a demonstrat că sistemele cu aer abraziv îndepărtează eficient placa. Cu toate acestea, dacă setările apei sunt prea ridicate, presiunea poate provoca disconfort suplimentar [19]. Pudra pe bază de eritritol are particule mai mici și pare să demonstreze o rată de acceptare mai bună din partea pacienților [20]. Prin urmare, GBT, reprezentând îndepărtarea plăcii ghidate cu ajutorul agenților de evidențiere, folosind pudră blândă cu apă caldă, ar putea îmbunătăți semnificativ percepția pacienților și tehnicile stomatologilor.
CONCLUZII
În concluzie, gestionarea parodontală a gingivitei descuamative prin Guided Biofilm Therapy (GBT) evidențiază eficacitatea acestei abordări în tratarea afecțiunilor gingivale complexe. Îmbunătățirea clinică și ameliorarea simptomatică subliniază importanța unui control meticulos al plăcii și eliminarea ei în gestionarea afecțiunilor gingivale asociate cu tulburări muco-cutanate. Studii ulterioare cu cohorte mai mari sunt recomandate pentru a fundamenta aceste constatări și a stabili protocoale standardizate pentru GBT în tratamentul gingivitei descuamative.
Acest studiu a fost finanțat de Universitatea de Medicină din Plovdiv și a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Consimțământul informat a fost obținut de la toți subiecții implicați în studiu. Datele prezentate în acest studiu sunt disponibile la cerere de la autorul respectiv. Autorii nu declară conflicte de interese.
www.ems-dental.com
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 104/noiembrie 2024
https://dentalnews.ro/gestiune/pdf/GBT_gestionarea_gingivitei.pdf