Menţinem sau extragem dintele? Cum decidem?

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Tooth Preservation Vs. Implant Therapy: What’s Best for the Patient? by Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; Nader Vafaie, DMD, MMSc; and Sharona Dayan, DDS, DMSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(1) January 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Q: Care sunt conceptele eficiente de planificare terapeutică în decizia de tratament endodontic vs inserare de implant?

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc

În cadrul unei recente recenzii sistematice a literaturii de specialitate privind ratele de supravieţuire pe termen lung ale dinţilor şi implanturilor (publicată în JADA în octombrie 2013), Dr. Liran Levin şi Dr. Michal Halperin-Sternfeld, specialişti parodontologi de la Harvard School of Dental Medicine (Boston), respectiv Rambam Health Care Campus (Haifa, Israel) au concluzionat implicaţiile practice:

“Ratele de supravieţuire a implanturilor nu le depăşesc pe cele ale dinţilor compromişi, dar trataţi şi menţinuţi în mod corespunzător. Susţinem ideea de precauţie în decizia de a extrage un dinte şi de a insera un implant chiar şi atunci când dintele pare compromis necesitând tratament pentru menţinere; aceasta şi pentru că terapia implantară ar putea implica proceduri chirurgicale suplimentare cu posibile riscuri. Mai mult, un dinte poate fi extras şi înlocuit în orice moment; extracţia este un tratament definitiv şi ireversibil.”

Autorii au inclus studii publicate cu rezultate obţinute în urma unei perioade de monitorizare de minim 15 ani concluzionând că mulţi clinicieni experimentaţi observă în practica de rutină că dinţii aparent discutabili se menţin adesea peste aşteptări.
Deşi restaurarea pe implanturi prezintă un mare plus pentru repertoarul opţiunilor terapeutice, decizia de a extrage şi a înlocui un dinte cu un implant ar trebui considerată doar dacă pronosticul de menţinere este semnificativ mai rezervat faţă de înlocuirea reuşită cu un implant. O discuţie a întregii game de concepte de planificare a tratamentului pentru a decide salvarea sau extragerea oricărui dinte ar necesita mult mai mult decât câteva paragrafe scurte; totuşi, astfel de concepte gravitează în jurul înţelegerii riscurilor implicate cu fiecare modalitate de tratament şi compararea lor cu opţiunea alternativă.

Întrucât aceşti factori sunt variabili de la caz la caz, în cadrul analizei finale se recomandă consultarea cu specialiştii experimentaţi endodonţi şi implantologi pentru o înţelegere nepărtinitoare a opţiunilor terapeutice specifice. Prin urmare, în vederea celei mai exacte decizii în situaţia unui dinte cu şanse discutabile, recomandarea mea este de a include chirurgul şi endodontul în faza de planificare terapeutică.

Nader Vafaie, DMD, MMSc

Se poate argumenta că numărul dinţilor extraşi inutil din cauza diagnosticării eronate îl depăşeşte pe cel al dinţilor salvaţi inutil. Deşi adesea această decizie este una simplă, clinicienii o transformă într-o adevărată luptă. De aceea, este importantă înţelegerea factorilor de decizie şi analiza tuturor parametrilor precum şi a predictibilităţii legată direct de diagnosticul şi abordările terapeutice corespunzătoare.

Ceea ce se considera herodonţie – un termen utilizat pentru a descrie tratamentul în curs al dinţilor sever compromişi dpdv structural –face acum parte din endodonţia de rutină datorită numeroaselor progrese în privinţa tehnicilor şi a materialelor, cum ar fi bioceramicele. Tehnicile de instrumentare mai conservatoare permit creşterea şanselor în timp datorită prezervării dentinei radiculare. Deşi în trecut practicienii se bazau pe volumele mari de gutapercă, stomatologia contemporană a realizat că adesea “puţin înseamnă mult”, ceea ce se poate traduce prin mai puţine fracturi radiculare verticale.

Recomandarea de a extrage un dinte trebuie gândită cu meticulozitate. De exemplu, nu toate cazurile de resorbţie impun extracţia; nu toate sondările parodontale profunde izolate sunt fracturi— aşa cum ar atesta orice endodont. După cum bine ştiu practicienii, nu radiografia este cea care trebuie tratată, ci dinţii. Desigur, tratamentul nu ar trebui să se bazeze pe bănuieli, ci pe factorii implicaţi precum: structura dentară restaurabilă disponibilă, conturul adecvat pentru susţinerea unei restaurări şi starea de sănătate a parodonţiului de susţinere. Restul considerentelor includ ocluzia naturală a pacientului şi orice parafuncţii habituale ce ar influenţa rezultatele pe termen lung.

De asemenea, înainte de a decide extracţia primului molar sau a caninului – îndeosebi la un pacient tânăr – trebuie analizaţi raportul coroana-rădăcină, grosimea şi lungimea rădăcinii şi, în cele din urmă, chiar şi procedura de alungire a coroanei, dacă se indică. Aspectele estetice sunt considerente cheie în determinarea opţiunilor terapeutice.

Cea mai reuşită abordare practică este centrată pe pacient. Trebuie făcute recomandări care au sens pentru pacient.

Sharona Dayan, DDS, DMSc

Ca şi parodontolog, există o serie de factori pe care îi consider în planificarea terapeutică atunci când recomand tratament endodontic sau extracţie – implant:

Istoricul medical al pacientului şi clasificarea ASA. Este pacientul un candidat viabil pentru multiple intervenţii chirurgicale ce includ extracţia, grefarea alveolei şi chirurgia implantară? Ca exemplu, pacienţii sub medicaţie bifosfonată, cu diabet slab controlat sau cu nivel crescut de anxietate cuplat cu hipertensiune şi incapabil să se supună sedării conştiente se pot confrunta cu mai puţine complicaţii medicale în cazul terapiei endodontice.

Dintele în cauză necesită alungirea extinsă a coroanei, necesitând îndepărtarea osului pentru a captura o margine şi a oferi retenţie adecvată? Dacă viitorul raport coroană-rădăcină va scădea sub 1:1 sau dintele adiacent va fi compromis prin îndepărtarea osului, poate fi mai conservatoare extracţia dintelui şi grefarea alveolei în vederea preparării pentru implant dentar.

Localizarea dintelui pe arcadă.
• Regenerarea verticală osoasă la nivelul premaxilarului încă nu este o ştiinţă previzibilă. Un tratament endodontic şi o coroană ar putea oferi încă cel mai bun rezultat estetic.
• Trebuie luate în considerare unele aspecte anatomice, îndeosebi în ceea ce priveşte un molar inferior secund, unde localizarea nervului alveolar inferior şi concavitatea linguală pot exclude chirurgia implantară.

Rata de succes anticipată terapiei convenţionale pentru salvarea dintelui. Dacă anticipez că dintele tratat endodontic şi restaurat corespunzător va avea succes timp de cel puţin 5 ani, recomand salvarea dintelui. Stomatologia este un domeniu cu o evoluţie rapidă, cu enorme îmbunătăţiri ştiinţifice în ceea ce priveşte tehnologia şi materialele. Este interesant să ne gândim la opţiunile care ar putea fi disponibile pentru pacienţi astfel încât dintele să se piardă numai după 5 ani sau chiar mai târziu.