Tehnica de osteodensificare pentru înlocuirea imediată a molarilor

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Osseodensification Effective for Immediate Molar Replacement by Samvel Bleyan, DDS; Salah Huwais, DDS; and Rodrigo Neiva, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(7) July/August 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

În zonele molare este mai puțin răspândită modalitatea terapeutică destul de comună pentru dinții anteriori și posteriori monoradiculari, constând în plasarea imediată a implantului. Pot apărea provocări tehnice atunci când se creează o osteotomie pentru implant într-o alveolă postextracțională proaspătă a unui dinte cu mai multe rădăcini. De asemenea, proximitatea structurilor anatomice importante și dificultatea de a obține o stabilitate adecvată a implantului în alveolele mari pot constitui la rândul lor obstacole. Principiile osteodensificării pot fi utilizate ca parte a unei tehnici noi, predictibile, pentru înlocuirea imediată a molarului cu un implant. Acest articol discută tehnica de osteodensificare, incluzând factori cheie precum evaluarea zonei, evaluarea radiografică, îndepărtarea minim traumatică a dintelui, poziționarea implantului și instrumentarea.

Plasarea imediată a implantului poate oferi pacienților avantaje semnificative, cum ar fi timpul redus de tratament și mai puțin disconfort. Această abordare terapeutică a fost utilizată în primul rând pentru înlocuirea dinților anteriori și a celor posteriori cu o singură rădăcină. Înlocuirea molarilor este însă cea mai frecventă indicație pentru stomatologia implantară, deoarece mulți adulți prezintă molari cu restaurări extinse sau repetate, care, în cele din urmă, devin nerestaurabili. Alte motive comune ale pierderii dinților molari sunt terapia endodontică dificilă și fracturile.

Deși, pentru a reitera, plasarea imediată a implantului este o modalitate de tratament bine stabilită în cazul dinților frontali și monoradiculari, clinicienii sunt adesea reticenți în a folosi această metodă terapeutică pentru substituirea imediată a molarilor. Există mai multe motive pentru acest lucru, inclusiv provocarea tehnică de a crea o osteotomie implantară într-o alveolă postextracțională proaspătă a unui dinte pluriradicular, proximitatea structurilor anatomice importante, cum ar fi canalul mandibular și sinusul maxilar, precum și dificultatea de a obține o stabilitate adecvată a implantului, deoarece distanța dintre implant și pereții alveolei este de obicei mult mai mare decât în cazul unui dinte monoradicular.

Scopul acestui articol este de a descrie și ilustra o tehnică simplificată și predictibilă pentru înlocuirea imediată a molarului, bazată pe principiile osteodensificării.

TEHNICA DE OSTEODENSIFICARE

Indicații, contraindicații, evaluarea locației

Trebuie luați în considerare mai mulți factori atunci când se evaluează potențialul de plasare imediată a implantului în zona molarilor. Indicațiile comune includ, dar nu se limitează la, extracția din cauza fracturii radiculare, leziunile endodontice, cariile extinse și fracturile coronare. După extracție, locul trebuie să prezinte pereți alveolari intacți, un fenotip gingival gros, suficient os prezent apical de alveolă și o lățime septală suficientă.¹

Posibilele contraindicații pentru plasarea imediată a implantului în regiunile molare pot include, dar nu se limitează la, istoricul de fumat, radioterapie, diabet necontrolat, antecedente cu inhibitori RANKL și bruxismul.^2,3

În ceea ce privește evaluarea locației, Smith și Tarnow au clasificat alveolele molare în trei categorii pe baza stării postextracționale a septului molar⁴:
• tip A: volum și lățime suficientă a osului septal pentru a stabiliza și a găzdui implantul;
• tip B: volum și lățime suficientă a osului septal pentru a stabiliza, dar nu și pentru a găzdui complet implantul;
• tip C: volum și lățime insuficientă a osului septal pentru a stabiliza sau a găzdui implantul.

Evaluarea radiografică

Mandibulă: Scanarea preoperatorie cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) este un instrument de diagnostic esențial pentru a evalua anatomia alveolei, pentru a estima tipul alveolei postextracționale și a reduce riscul de afectare a canalului mandibular sau de perforare a peretelui lingual. Froum și colab. au sugerat că trebuie angrenați cel puțin 4 mm de os apical pentru a îmbunătăți stabilitatea primară a implantului; prin urmare, distanța de la vârful alveolei până la canalul mandibular trebuie să fie de minim 6 mm.⁵ Această condiție prealabilă nu este întotdeauna disponibilă și este un considerent important mai ales în alveolele de tip B și de tip C.

Un studiu anatomic de analiză CBCT în secțiune transversală realizat de Lin și colab. a demonstrat că o distanță de 6 mm între apexul rădăcinii și canalul mandibular este sigură pentru plasarea imediată a implantului molar mandibular cu utilizarea septului. Prin intermediul a 237 scanări CBCT, autorii au demonstrat că distanța disponibilă în cazul alveolelor primului molar este de 7 mm ± 2,9 mm și de 4,3 mm ± 2,7 mm în alveolele molarilor secunzi. Prin urmare, este posibil să apară mai multe complicații ale nervului mandibular în cazul implantării în alveolele postextracționale ale molarilor secunzi mandibulari (70%), comparativ cu locațiile primilor molari mandibulari (35%).

Perforația concavității linguale este un alt factor de risc în plasarea imediată a implantului în alveolele molare mandibulare. Acest risc este mai accentuat în locațiile molarilor secunzi mandibulari (62,3%) comparativ cu zona primilor molari mandibulari (57%). Riscul este legat de distanța dintre apexul rădăcinii molare și canalul mandibular și se diminuează cu 34% la fiecare creștere cu 1 mm a acestei distanțe.⁷

Maxilar: Calitatea osoasă slabă și cantitatea verticală limitată din cauza proximității sinusului maxilar prezintă provocări chirurgicale complexe ce pot afecta direct stabilitatea implantului și osteointegrarea ulterioară în alveolele postextracționale ale molarilor maxilari.⁸ Prin urmare, ancorarea implantului la podeaua sinusului maxilar, în combinație cu ridicarea membranei schneideriene poate optimiza stabilitatea primară a implantului. Pentru a stabiliza un implant plasat imediat, este necesară o distanță de cel puțin 5 mm de la vârful septului până la podeaua sinusală.⁸

Exodonție minim traumatică

Atunci când se efectuează exodonția în regiunile molare, trebuie utilizată separarea delicată a rădăcinilor cu elevarea minimă sau deloc a lamboului vestibular pentru a minimiza întreruperea aportului sanguin periostal, care, la rândul său, va reduce riscul de pierdere a osului crestal și va crește șansele de succes. În cadrul unei metaanalize sistematice, Ragucci și colab. au raportat o rată de succes de 93,3% într-un eșantion total de 1.106 implanturi imediate plasate în locațiile molare. După 1 an, pierderea osoasă marginală a fost de 1,29 mm ± 0,24 mm. O pierdere mai mare a osului marginal a fost evidentă în cazul utilizării reflecției lamboului și a implanturilor extra-late cu plasare imediată, în comparație cu inserarea întârziată, în special în cazurile cu feston gingival subțire.⁷

Poziția și dimensiunea implantului

Platforma implantului pentru implanturile plasate imediat în alveolele molare ar trebui să fie la nivelul de 1-2 mm sub creasta bucală.^9,10 S-a raportat că plasarea subcrestală a implantului duce la o pierdere osoasă mai redusă pe termen lung și la un contact os-implant mai mare. S-a subliniat că grefarea spațiului din jurul implantului ar fi un pas benefic pentru vindecarea predictibilă. S-a demonstrat că grefarea spațiului și protocoalele de încărcare influențează atât supraviețuirea, cât și ratele de succes ale implanturilor imediate în locațiile molare.^11-13

Diametrul implantului, de obicei mai îngust decât cel alveolei postextracționale molare, generează spațiu între implant și peretele osos. În cazurile în care acest spațiu este sub 2 mm, se poate anticipa vindecarea osoasă spontană fără proceduri suplimentare de grefare.¹⁴ Dacă însă distanța este peste 2 mm, este indicată grefarea osoasă. Procedura de grefare este bine documentată în literatură, cu utilizarea asociată a membranelor barieră.^15-17 Implanturile cu diametrul de 4,1 mm plasate în alveolele molarilor au prezentat rate de eșec mai mari decât cele de 5-6 mm. Rate de eșec mai mari au fost raportate și în cazul implanturilor cu diametru foarte mare (7-9 mm) în comparație cu implanturile cu cele de 5-6 mm.^9,18-20 Inserarea implanturilor cu diametrul foarte mare în regiunile molare a fost raportată cu succes variabil din cauza dificultăților tehnice și a complicațiilor asociate cu instrumentarea regiunii, legate de vibrațiile semnificative din timpul forajului și cerințele de poziționare a implantului.²¹

Instrumentarea locației

Instrumentarea locației este un factor esențial pentru producerea stabilității necesare pentru o osteointegrare suficientă. Lățimea septului joacă un rol cheie în obținerea stabilității adecvate a implantului. Lățimea meziodistală a septului de minim 3 mm a fost raportată ca fiind necesară pentru expansiunea reușită a septului și pentru plasarea adecvată a implantului.^22,23 Prin urmare, conservarea și extinderea osului septal sunt vitale pentru osteodensificare.

Din punct de vedere istoric, s-au utilizat expansoare rotative, osteotoame și instrumente ultrasonice specializate pentru a extinde septul în locațiile postextracționale ale molarilor mandibulari și maxilari și pentru a ridica membrana schneideriană cu o abordare crestală și pentru a grefa sinusul înainte de plasarea implanturilor. Mai mulți factori guvernează rezultatul plasării imediate a implantului în alveolele postextracționale ale dinților pluriradiculari, așa cum se subliniază în paragrafele următoare.

În primul rând, anatomia alveolei molare este considerată un factor predeterminant semnificativ care poate guverna atât instrumentarea locului, cât și poziția de plasare a implantului în favoarea unei alveole monoradiculare. Aceasta poate afecta negativ rezultatul restaurator. Prin urmare, este de dorit plasarea tridimensională precisă a implantului în sept pentru a obține atât stabilitatea primară previzibilă a implantului, cât și un rezultat restaurator favorabil.

Apoi, stabilitatea implantară primară ridicată este o condiție prealabilă pentru a reduce microdeplasarea implantului în timpul procesului de vindecare și pentru a permite o stabilitate secundară adecvată și o osteointegrare ulterioară. Stabilitatea inițială a implantului poate fi imprevizibilă și este de obicei mai redusă în cazul plasării imediate a implantului față de inserarea întârziată, în special în alveolele postextracționale ale molarilor. Locațiile maxilare impun un cuplu de inserție mai mic decât cele mandibulare. Stabilitatea inițială redusă a implantului în alveolele postextracționale ale molarilor dictează necesitatea închiderii primare complete pentru a promova vindecarea previzibilă.²⁴

În al treilea rând, spațiul dintre implant și pereții alveolari ar trebui grefat pentru a îmbunătăți rezultatul vindecării dacă această distanță este mai mare de 2 mm.²⁵

Protocolul de osteodensificare

Protocolul de osteodensificare (prezentat în fig. 1-9) debutează cu separarea rădăcinilor molare la nivelul furcației fără a compromite integritatea septului (fig. 1). Apoi se folosește freza pilot în sensul acelor de ceasornic, atingând o adâncime cu 1 mm mai mare decât lungimea planificată a implantului (fig. 2). Urmând ghidul de referință de densificare recomandat de către producător, se utilizează apoi frezele de densificare progresiv mai late, în incremente mici, alături de irigație constantă pentru a extinde osteotomia și pentru a crește plasticitatea osului. Osteotomia este extinsă astfel încât ultimul diametru al frezei de densificare este egal cu sau puțin mai mare decât diametrul implantului planificat. Pe măsură ce crește diametrul frezei, osul se extinde pentru a atinge diametrul final al osteotomiei (fig. 3).

Amplasarea implantului se face fie la nivelul crestei osoase, fie subcrestal, în funcție de tipul conexiunii (fig. 4). Apoi, la nevoie se augmentează cu o alogrefă osoasă (fig. 5). Urmează conectarea la implant a unui bont de vindecare și aproximarea lambourilor bucale și linguale cu suturi simple întrerupte (fig. 6). Rezultatele cazului prezentat sunt ilustrate în fig. 7-9.

DISCUȚII

De-a lungul anilor au fost propuse diverse tehnici pentru a depăși provocările substituției imediate a molarului. Înlocuirea imediată a molarului cu implanturi este acum considerată o abordare terapeutică predictibilă, cu rate de supraviețuire comparabile cu implanturile plasate în crestele vindecate.^26,27 Un studiu retrospectiv de 11 ani realizat pe 300 implanturi plasate imediat în alveole postextracționale molare a raportat o rată de supraviețuire globală de 97,3%.²⁸ Succesul a fost direct legat de conservarea anatomiei alveolei molare cu tehnici de extracție minim traumatice, precum și de pregătirea atentă și precisă a osteotomiei cu scopul de a obține o poziție adecvată a implantului și stabilitatea primară.²⁹ Prin urmare, predictibilitatea înlocuirii molare imediate necesită metode de instrumentare care nu doar promovează precizia în anatomia alveolei molare neregulate, ci și măresc densitatea osoasă în osteotomie pentru a optimiza stabilitatea primară a implantului.

A fost dezvoltat un nou protocol universal de frezare osoasă, cunoscut sub numele de osteodensificare, care se utilizează în stomatologia implantară contemporană.³⁰ Metoda de instrumentare osoasă dinamică, nereductivă are ca scop creșterea densității osoase prin autogrefa de compactare. S-a demonstrat că osteodensificarea provoacă o deformare plastică controlată a osului datorită contactului de rulare și alunecare cu frezele de densificare.^31-33 Frezele funcționează atât în ​​sensul acelor de ceasornic, cât și în direcția opusă acelor de ceasornic și au fost comparate cu frezele standard folosite în cursul pregătirii osteotomiei.³⁰ În ambele direcții de rotație, frezele de densificare au demonstrat compactarea osoasă semnificativă spre pereții osteotomiei în comparație cu cele standard.^30,34 Compactarea osului a fost raportată ca fiind o metodă de îmbunătățire a rigidității și rezistenței de fixare timpurie a implanturilor.^33,35 Autogrefa de compactare obținută cu frezele de densificare completează efectul de compresie osoasă de bază pentru a densifica suplimentar pereții interni ai osteotomiei creând un strat dens de-a lungul întregii adâncimi a osteotomiei și rezultând o interfață bine adaptată între os și implant. Rezistența de fixare timpurie îmbunătățită este rezultatul atât al volumului osos mai mare din apropierea implantului, cât și al forțelor de compresiune ale osului compactat, cunoscut și sub numele de „efect de retur.”^36-41 Compactarea osului nu doar îmbunătățește stabilitatea primară, dar totodată, reduce microdeplasările implantului și îmbunătățește procesul de formare a osului intramembranos în jurul corpului implantar.^42,43

Aceste caracteristici unice ale frezelor de densificare oferă o precizie ridicată în timpul pregătirii osteotomiei implantului și pot fi utilizate pentru a depăși provocările anatomice ale osului alveolar, cum ar fi neregularitatea alveolelor postextracționale ale molarilor. În plus, datorită efectelor de compactare osoasă laterală și apicală ale acestei metode de frezare osoasă nereductivă, osul alveolar poate fi extins lateral și apical. Un studiu clinic a demonstrat o rată de supraviețuire de 93% în crestele alveolare extinse prin osteodensificare.³³

De asemenea, s-a raportat că osteodensificarea facilitează plasarea implantului în combinație cu elevarea podelei sinusului maxilar, cu rate de succes ridicate.⁴⁴ Prin urmare, aplicarea principiilor de osteodensificare în procedurile de substituție imediată a molarilor oferă avantaje unice față de metodele convenționale de frezare, inclusiv control și precizie superioară, abilitatea de a extinde septul molar pentru adaptarea îmbunătățită a implantului și contactul consolidat cu osul nativ și ridicarea planșeului sinusului crestal atunci când aceasta este indicată.⁴⁵

CONCLUZII

Osteodensificarea facilitează înlocuirea imediată a molarului, permițând extinderea septului molar și sporind densitatea osoasă și stabilitatea primară a implantului, combinând în același timp ridicarea podelei sinusale în regiunea molarilor maxilari. Sunt necesare studii viitoare cu cohorte mai mari pentru a valida suplimentar această tehnică.

Fig. 1. Rădăcinile molare sunt separate în zona furcației fără a compromite integritatea septului. Se efectuează extracția atraumatică a rădăcinilor. Țesutul este degranulat pentru a expune zona septului.

Fig. 2. Freza pilot se utilizează în sensul acelor de ceasornic în centrul septului până la o adâncime cu 1 mm mai mare decât lungimea planificată a implantului.

Fig. 3. Începând cu cea mai mică freză de densificare, osteotomia se practică la o adâncime cu 1 mm mai mare decât lungimea prevăzută a implantului. Frezele sunt acționate în manieră de osteodensificare (în sens opus acelor de ceasornic, cu o viteză de 800-1500 RPM, cu irigație abundentă). Frezele ulterioare sunt utilizate în incremente mai mici pentru a crește plasticitatea osului și pentru a extinde osteotomia.

Fig. 4. Amplasarea implantului se face fie la nivel crestal, fie subcrestal, în funcție de tipul de conexiune a implantului (internă, externă).

Fig. 5. Dacă este mai mare de 2 mm, spațiul dintre implant și pereții alveolei trebuie grefat pentru a îmbunătăți rezultatul vindecării.

Fig. 6. Bontul de vindecare conectat la implant și aproximarea lambourilor vestibulare și linguale cu suturi simple întrerupte.

Fig. 7. Rx periapicală postoperatorie după substituția molară imediată.

Fig. 8. Profilul țesuturilor moi înainte de reabilitarea protetică finală.

Fig. 9. Restaurarea finală cu sprijin implantar.