Ghid pentru evaluarea ortodontică și pregătirea pacienților pentru chirurgie ortognată, partea a II-a

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Guidelines for Orthodontic Evaluation and Preparation for Orthognathic Surgery Patients by Miguel Hirschhaut, DDS; and Carlos Flores-Mir, DDS, DSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(4) April 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 96/nov.2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Ortodonția poate fi combinată cu chirurgia ortognată pentru a ajuta la obținerea corecției scheletale optime, a esteticii dento-faciale ideale și a funcției ocluzale pe termen lung. Acest articol prezintă un rezumat al aspectelor importante privind ortodonția chirurgicală susținute de literatura științifică disponibilă. Sunt prezentate sugestii și considerente speciale pentru diferite faze, de la diagnosticarea cazului și până la pregătirea ortodontică prechirurgicală, managementul ortodontic postchirurgical și retenția pe termen lung.

Tratamentul ortodontic înainte de corecția chirurgicală ortognată vizează în primul rând eliminarea interferențelor.^1-3 Înainte de intervenția chirurgicală, decompensarea adecvată permite corectarea optimă a scheletului cu cel mai bun rezultat facial și ocluzal și minimizează instabilitatea postoperatorie.¹ Pregătirea ortodontică ajută la reducerea timpului de anestezie, permițând proceduri chirurgicale simple, cu mai puține incizii necesare, reducând morbiditatea generală în timpul intervenției chirurgicale ortognate.

Deplasările dentare ortodontice în pregătirea fazei chirurgicale se fac în direcția opusă ortodonției tradiționale nechirurgicale.^1,3 Pentru un rezultat de succes, este esențială comunicarea clară între medicul ortodont și chirurgul OMF, în scopul stabilirii obiectivelor terapeutice comune.² În cursul planificării tratamentului, trebuie luată în considerare cu atenție motivația pacientului pentru intervenția chirurgicală, poate fi justificată o evaluare psihologică și trebuie stabilit dacă așteptările pacientului sunt sau nu rezonabile⁴. Abordarea logică, secvenţială, pas cu pas poate facilita succesul. Sunt preferate procedurile chirurgicale care produc cele mai stabile rezultate pe termen lung. Retenția pe tot parcursul vieții și monitorizarea cazului ar trebui să fie încorporate în protocoalele echipei terapeutice.⁵

În cazurile limită (adică cele în care este dificil de determinat dacă este sau nu necesară o intervenție chirurgicală ortognată), se poate încerca mai întâi camuflarea defectului. În astfel de cazuri, deplasările dentare trebuie efectuate fără utilizarea unor proceduri ireversibile, cum ar fi extracțiile, pentru a evita complicarea oricărei intervenții chirurgicale ulterioare.³ Un dezavantaj al utilizării camuflajului sau al compensării ortodontice a malocluziei în comparație cu ortodonția chirurgicală constă în faptul că modificările faciale oferite de acestea au o magnitudine mai redusă.^1-3 Atunci când tratează deformările dentofaciale, ortodonții ar trebui să ia în considerare tratamente ghidate facial în loc de cele cu ghidaj dentar.

Chirurgia ortognată și managementul apneei obstructive în somn

Funcția căilor respiratorii a dobândit o atenție considerabilă în ultimul timp, iar ortodonția chirurgicală poate fi utilizată ca parte a tratării pacienților cu apnee obstructivă în somn (obstructive sleep apnea, OSA) sau alte probleme de respirație cu tulburări de somn. Chirurgia ortognată poate crește dimensiunile căilor aeriene superioare (mai precis, nazofaringe și orofaringe). Deși nu există nicio îndoială în privința faptului că mișcările chirurgicale specifice, cum ar fi avansările, expansiunea maxilară și deplasarea în jos a maxilarului, au un potențial mai mare de a crește dimensiunile specifice ale căilor aeriene superioare; astfel de modificări nu implică automat o îmbunătățire a funcției respiratorii din cauza naturii complexe a respiraţiei şi a inconsecvenţelor anatomiei de la nivelul căilor aeriene superioare.^6-8

Cu toate acestea, chirurgia cu avansarea maxilo-mandibulară este una dintre opțiunile de management disponibile pentru un subgrup selectat de pacienți cu OSA. Pacienții cu discrepanțe scheletice subiacente și OSA severă care nu pot tolera presiunea pozitivă a căilor respiratorii sau terapia cu aparate orale pot fi candidați pentru această abordare chirurgicală.

Severitatea bolii și gradul de obezitate comorbidă au prezentat un impact semnificativ asupra succesului. Un studiu a raportat că atunci când indicele de masă corporală (body mass index, BMI) a fost >32 sau indicele de apnee-hipopnee (apnea-hypopnea index, AHI) a fost >70, rata de succes a intervenției chirurgicale a fost de aproximativ 60%, în timp ce la valori BMI <32 sau AHI <70, rata de succes a ajuns la 90%.⁶ Indiferent de situație, o astfel de abordare chirurgicală poate avea ca rezultat o estetică facială postoperatorie nefavorabilă la pacienții cu profil drept sau convex.^6-8

ASPECTE SPECIFICE ALE ORTODONȚIEI PRECHIRURGICALE

Principii generale vs cerințe individuale

Pentru fiecare caz chirurgical se aplică un principiu general: se cuplează molarii secunzi pentru a evita interferențele cauzate de cuspizii proeminenți.^1-3 Un alt principiu general utilizabil în cazurile cu discrepanțe transversale semnificative între maxilar și mandibulă (>5 mm) constă în efectuarea mai întâi a unei expansiuni asistate chirurgical sau asistată de un dispozitiv de ancorare temporară (temporary anchorage device, TAD), urmând apoi executarea corecției chirurgicale verticale și sagitale. Acest pas inițial permite coordonarea arcadelor în dimensiunea transversală înainte de corectarea chirurgicală a celorlalte probleme scheletale. Alternativ, dacă discrepanța transversală prezentă este <5 mm, se poate lua în considerare o procedură Le Fort I din două părți pentru corectarea simultană a tuturor celor trei dimensiuni, permițând astfel o singură procedură chirurgicală.^9-11

În schimb, cerințele individuale sunt mai specifice. De exemplu, în timpul îngrijirii postoperatorii poate fi necesară nivelarea arcadei superioare în trei segmente în cazul unei ocluzii anterioare deschise care va necesita intervenție chirurgicală și utilizarea arcurilor de sârmă de 0,036 inci într-un tub de 0,045 inci.^2,3

Nivelarea curbei lui Spee

Una dintre cele mai importante decizii este cum și când se nivelează curba lui Spee în pregătirea chirurgicală.^1-3 Pentru nivelare se va folosi intruzia incisivă sau extruzia premolară?^2,3 În timp ce rotația mandibulară de clasa a II-a în sensul acelor de ceasornic (adică pacienții care au o înălțime facială inferioară mărită cu o ramură mandibulară scurtă și care prezintă tipare verticale crescute) necesită o nivelare precoce prin intruzia incisivă inferioară^1,3, tiparele brahifaciale de clasa a II-a sunt mai bine servite de extruzia premolară postchirurgicală.²

În cazurile cu ocluzie adâncă, dacă în ortodonția prechirurgicală se planifică extracții, este necesară o bună mecanică de nivelare pentru a evita adâncirea ocluziei. Aceste cazuri necesită utilizarea unei curbe inverse a lui Spee încorporată în arcurile de sârmă sau în arcuri auxiliare de intruzie atașate la un arc de bază.² Majoritatea cazurilor și asimetriilor de clasa a III-a ar trebui să aibă nivelată și curba lui Spee înainte de etapa chirurgicală.^2,3

Molarii secunzi maxilari sau mandibulari supraerupți și incisivii inferiori supraerupți și insuficient corectați sunt printre cele mai frecvente cauze de instabilitate din cauza unui punct de sprijin ocluzal postchirurgical.^2,3 Trebuie acordate considerații speciale primului și ultimului dinte de pe arcada inferioară pentru a avea o curbă Spee plană.² Repoziționarea bracket-ului înainte de operație este de obicei o abordare prudentă. Acest lucru se face, în general, cu ajutorul modelelor montate prechirurgical, cu fotografii clinice și radiografii panoramice, toate acestea fiind folosite pentru a asigura înălțimi adecvate ale crestelor marginale, precum și lipsa contactelor premature și paralelismul adecvat al rădăcinilor.^1,3,11

Stadializarea procedurilor chirurgicale în discrepanțe tridimensionale severe

În cazurile cu deformări dentofaciale semnificative care implică toate cele trei planuri spațiale – transversal, vertical și sagital – ortodonția prechirurgicală se modifică pentru a obține o corecție scheletică mai stabilă pe termen lung.^9-11 La acești pacienți, etapa chirurgicală se poate stadializa. Discrepanțele transversale pot fi rezolvate în prima etapă printr-o procedură de expansiune palatinală rapidă asistată chirurgical.^9-11 Molarii de minte pot fi extrași în timpul acestei prime proceduri chirurgicale. După aceasta, se efectuează decompensarea ortodontică, iar apoi se pot corecta discrepanțele verticale și sagitale într-o a doua procedură chirurgicală. Un avantaj al acestei abordări este că permite vindecarea după extracția molarului de minte pentru osteotomiile ulterioare, în scopul de a restabili dimensiunile verticale și sagitale. Cele două proceduri se realizează de obicei la o distanță de cel puțin 8 luni.^9-11

De ani de zile s-a înțeles că discrepanțele scheletice transversale trebuie măsurate imagistic și se tratează în consecință.^12,13 Evaluarea dentară (determinând dacă există o ocluzie dentară încrucișată) este insuficientă, iar măsurarea discrepanței scheletice transversale ar trebui să reprezinte standardul de îngrijire¹³.

Utilizarea ancorajului scheletal în ortodonția prechirurgicală

Un avantaj major al ancorajului scheletal constă în simplificarea deplasărilor ortodontice.^14,15 Limitele în dimensiunile transversale, verticale și sagitale au fost mult extinse prin utilizarea ancorajului absolut, exemplele lor fiind prezentate în fig. 1-7.^14-16 Decompensarea ortodontică se poate face într-un timp mai scurt cu rezultate mai previzibile cu sprijinul ancorajului scheletic.^16-18 Atunci când cazul o permite, corecția chirurgicală poate fi limitată la un singur maxilar, deoarece ancorarea absolută simplifică planul chirurgical.^13-16 Uneori este chiar posibilă reducerea necesității osteotomiilor Le Fort în mai multe segmente printr-un control mai bun al planului ocluzal.^16-18

Clinicianul dispune de mai multe opțiuni în privința utilizării ancorajului absolut. De exemplu, minișuruburile sau miniplăcile reprezintă ambele surse de ancorare scheletală absolută. Miniplăcile, deși necesită o procedură mai invazivă pentru plasare și îndepărtare, permit un control tridimensional mai bun al deplasărilor dentare specifice¹⁹. În alegerea surselor de ancorare absolută trebuie luați în considerare toți factorii, inclusiv amploarea corecției necesare, posibilitatea unei proceduri chirurgicale suplimentare pentru plasarea miniplăcii și viitorul plan chirurgical ortognatic.

Pacienți cu considerente parodontale sau protetice speciale

Întrucât mulți pacienți care necesită o intervenție chirurgicală ortognată sunt adulți, în rândul lor există adesea fie probleme parodontale, fie cerințe de protetică dentară demne de luat în considerare.^20-22 Afecțiunile întâlnite în mod obișnuit sunt lipsa sau distrugerea mai multor dinți posteriori și/sau anteriori. Această situație poate necesita planificarea inserării implanturilor în contextul intervenției chirurgicale ortognate.²² Adesea, se planifică o procedură chirurgicală separată pentru pregătirea locului de implantare (de exemplu, augmentarea osoasă) și inserarea implantului, deși uneori toată intervenția chirurgicală poate fi efectuată într-o singură procedură, cum ar fi în cazurile cu implantare unică, spre deosebire de plasarea de implanturi multiple cu reconstrucție osoasă.

Alte probleme frecvente sunt reprezentate de discrepanțele de mărime dentară, cum ar fi incisivii laterali în formă de „cui” și/sau absența dinților frontali (mai ales incisivii laterali maxilari sau premolarii doi mandibulari).²¹ În general, aceste probleme se abordează în timpul ortodonției prechirurgicale. În asemenea situații spațiul adecvat este planificat în avans dacă se ia în considerare substituția sau dacă închiderea spațiului este procedura de elecție, întrucât aceasta se face în general prechirurgical.^3,21

CONSIDERENTE POSTCHIRURGICALE

Presupunând că în ortodonția prechirurgicală cazul a fost configurat corespunzător și toate scopurile și obiectivele chirurgicale au fost îndeplinite, îngrijirea postchirurgicală va consta în interdigitare și prelucrarea secvenței până la arcurile de finisare. Stabilitatea corecției depinde de respectarea corespunzătoare a echilibrului muscular, a articulațiilor temporomandibulare (TMJ) și a parodonțiului.^5,10,23-25

Timpuriu în perioada postoperatorie trebuie inițiată o gamă de exerciții, implementate cu sprijinul unui terapeut, poate chiar în decursul primelor 2 zile de la operația ortognată, pentru a ajuta pacientul să dobândească deschiderea suficientă a gurii. În cabinetele autorilor, deschiderea minimă acceptabilă postchirurgical este echivalentul a trei degete. Cât mai curând posibil și fezabil, pacientul trebuie să primească o dietă de consistență adecvată (adică hrană solidă moale). În perioada postoperatorie timpurie, pacientul poate utiliza dispozitive de irigare pentru a ajuta la igiena orală.

Se folosesc elasticele intraorale de 5/16 sau ¼ (medium sau heavy) asociate cu arcurile din oțel inoxidabil dreptunghiulare împletite sau rotunde de 0,018 inci pentru a permite așezarea cuspizilor. Scopul elasticelor este acela de a realiza intercuspidarea ideală postoperator. O relație adecvată cuspid-fosă este esențială pentru stabilitatea postchirurgicală.^2,3,5 Se finisează cuplurile individuale la fel ca și coordonarea finală a arcadei. La arcurile de finisare se pot adăuga pliuri de gradul întâi și al doilea pentru a detalia cazul.

Retenția cazului și urmărirea pe termen lung

Cazurile chirurgicale sunt retenționate în mod obișnuit folosind fie un dispozitiv de retenție Hawley, fie un retainer de înveliș la nivelul arcadei maxilare (depinde dacă este un caz cu sau fără extracție) și un retainer lingual fix de la canin la canin pe arcada inferioară. Pacienții preferă adesea dispozitivele de retenție transparente, care sunt acceptabile presupunând că nu interferează cu ocluzia.

Pacienții sunt consultați la 6 săptămâni după îndepărtarea aparatului fix. Monitorizările ulterioare se fac de obicei la intervale de 12 săptămâni și 6 luni. După aceasta, pacienții sunt dispensarizați anual pentru control. Aceste programări au scopul de a se asigura că retainerul lingual mandibular dintre canini și dispozitivul maxilar mobilizabil sunt bine adaptate.

CONSIDERAȚII SUPLIMENTARE

În cărțile sale clasice, Proffit și colab. a subliniat că secvența tratamentului are cea mai mare importanță.^1,23 Mai simplu spus, cine ce și când face? Combinarea beneficiilor terapiei ortodontice cu cele ale chirurgiei ortognate permite obținerea unui rezultat care poate avea un impact semnificativ asupra îngrijirii individuale de specialitate. Satisfacția pacienților și atingerea obiectivelor estetice și funcționale reprezintă mai degrabă ghidajele planificării tratamentului în ortodonția ghidată facial, decât în cea cu ghidaj dentar.

Dacă pacientul are caracteristici specifice de malocluzie, ortodonția chirurgicală convențională poate fi modificată pentru o abordare „în primul rând chirurgicală” sau cu „chirurgie timpurie”. Această abordare permite o durată terapeutică mai scurtă.^15-17

Tehnologia actuală și diversele programe de planificare pe calculator disponibile echipei multidisciplinare joacă un rol în îmbunătățirea comunicării între profesioniști și în prezentarea opțiunilor de tratament pentru pacient. Acest lucru permite pacienților să aibă informații cuprinzătoare vitale pentru angajarea în tratament, inclusiv orice costuri suplimentare, riscurile și timpul necesar pentru recuperarea postoperatorie, în comparație cu ortodonția convențională.

După cum s-a prezentat în prima parte a acestei serii publicată în ediția din iunie a revistei (https://dentalnews.ro/ghid-pentru-evaluarea-ortodontica-si-pregatirea-pacientilor-pentru-chirurgie-ortognata-partea-i/), apariția planificării virtuale permite o mai mare precizie chirurgicală pentru a face chirurgia ortognată cât mai confortabilă și plăcută pentru pacient.^26,27 Chirurgia a devenit mai minim invazivă decât în ​​trecut, iar fixarea rigidă poate fi personalizată în multe situații.^28,29 Aceste progrese modelează chirurgia ortognată în beneficiul pacienților și permit ortodonților să ofere mai frecvent pacienților lor opțiunea chirurgiei ortognate, pe măsură ce un astfel de tratament devine mai prietenos cu pacientul.

La pacienții care prezintă tulburări active ale TMJ, secvențierea terapiei variază. În mod normal acești pacienți ar trebui să primească mai întâi o șină ocluzală pentru gestionarea durerii. Șina are și rol diagnostic în aceste situații, deoarece ajută la identificarea dimensiunii reale a discrepanței scheletice. De obicei, discrepanța la pacienții din clasa a II-a devine mai severă după ce condilul este așezat în poziția sa ortopedică corectă prin utilizarea șinei. De regulă, durata terapeutică se prelungește cu aproximativ 6 luni, întrucât șina ocluzală este purtată înainte ca aparatele fixe să fie plasate pentru pregătirea prechirurgicală.^30-32 Chirurgia ortognată ambulatorie sau cu spitalizare peste noapte a permis multor pacienți să beneficieze de corecții combinate.

După cum se menționa anterior, pacienții adulți care necesită o intervenție chirurgicală ortognată au adesea necesități estetice și/sau protetice adiționale. De obicei, acestea sunt abordate după finalizarea corecției ortodontice chirurgicale și, de multe ori, se completează cu chirurgie plastică parodontală pentru îmbunătățirea arhitecturii gingivale. Un raport de caz care descrie acest tip de situație este prezentat în fig. 8-20. În multe situații, medicul ortodont trebuie să conducă echipa interdisciplinară și să facă coordonări adecvate cu alte specialități dentare.^1,11

CONCLUZII

Deformările dentofaciale pot afecta multiple funcții ale unui pacient, inclusiv, dar fără a se limita la căile respiratorii. Poziția osului determină morfologia facială, iar funcții precum respirația și alimentația sunt afectate de relația tridimensională dintre maxilar și mandibulă și de raportul lor cu structurile craniofaciale.

Respectarea principiilor generale de ortodonție chirurgicală este esențială pentru atingerea obiectivelor ortodontice pre- și postchirurgicale. Cu toate acestea, individualitatea pacientului generează situații diferite în aproape toate cazurile. Ortodontul trebuie să aibă flexibilitatea de a se adapta și de a satisface toate cerințele prechirurgicale pentru a simplifica procedura operatorie, precum și abilitatea de a obține o bună interdigitare și detaliere a cazului. În acest sens, atunci când deplasează dinții în cea mai ideală poziție, medicul ortodont este un facilitator pentru procedura chirurgicală.

Apariția ancorajului scheletal a extins anvelopa posibilelor deplasări ortodontice. La rândul său, acest lucru a făcut operația mai simplă și mai eficientă, permițând adesea ca pentru a obține corecțiile dorite, să fie implicate mai puține incizii chirurgicale.

Fig. 1. Exemplu pentru un pacient cu avansare mandibulară de clasa a II-a decompensat prin utilizarea dispozitivelor de ancorare temporară (TAD) la peretele bucal. Arcada inferioară era complet retractată. S-a obtinut overjetul pentru corecția chirurgicală. Aspectul înaintea decompensării ortodontice.

Fig. 2. Aspectul după decompensarea ortodontică.

Fig. 3. Intruzia asistată de TAD. S-au folosit TAD-urile vestibulare și orale pentru a intruda un molar supraextrudat la un pacient chirurgical de clasa a II-a.

Fig. 4. Miniplacă în partea posterioară mandibulară folosită pentru a efectua alinierea unei arcade inferioare foarte înghesuite în cursul ortodonției pregătitoare la o pacientă adultă de clasa a III-a care necesita o intervenție chirurgicală maxilară dublă. Aspectul înghesuirii prezente înainte de ortodonția prechirurgicală.

Fig. 5. Aspectul corecției folosind miniplaca ca element de ancorare.

Fig. 6. Un pacient cu asimetrie clasa a III-a decompensată prin utilizarea TAD-urilor la ambele arcade. Un tratament compensator realizat anterior de un alt ortodont.

Fig. 7. Ulterior asimetria a fost decompensată cu utilizarea TAD-urilor. Se observă corectarea planului ocluzal și dinții care sunt acum în poziție verticală deasupra osului lor bazal în pregătirea pentru chirurgia ortognată, producând o ocluzie încrucișată posterioară stângă totală ca o consecință a decompensării.

Fig. 8. Un pacient de sex masculin adult de clasa a III-a a necesitat tratament ortodontic chirurgical. Pacientul avea ocluzii încrucișate anterior și posterior și necesita nivelarea unei curbe profunde a lui Spee în timpul ortodonției prechirurgicale.

Fig. 9. Un pacient de sex masculin adult de clasa a III-a a necesitat tratament ortodontic chirurgical. Pacientul avea ocluzii încrucișate anterior și posterior și necesita nivelarea unei curbe profunde a lui Spee în timpul ortodonției prechirurgicale.

Fig. 10. Un pacient de sex masculin adult de clasa a III-a a necesitat tratament ortodontic chirurgical. Pacientul avea ocluzii încrucișate anterior și posterior și necesita nivelarea unei curbe profunde a lui Spee în timpul ortodonției prechirurgicale.

Fig. 11. Rx cefalometrică pretratament laterală. Deficiența maxilară era prezentă în plan transversal și sagital.

Fig. 12. Rx cefalometrică pretratament postero-anterioară.

Fig. 13. Imagine overjet laterală. Deficiența maxilară era prezentă în plan transversal și sagital.

Fig. 14. Avansarea maxilară chirurgicală cu osteotomie Le Fort I în două piese, efectuată după decompensarea ortodontică. Sunt prezentate osteotomiile dreapta și stânga.

Fig. 15. Rx cefalometrică postoperatorie laterală. Se poate observa un arc de sârmă transpalatinal robust de 0,045 inchi, care s-a folosit postchirurgical pentru a menține corecția transversală realizată în urma procedurii Le Fort 1 în două piese.

Fig. 16. Rx cefalometrică postoperatorie postero-anterioară.

Fig. 17. Rx cefalometrică postoperatorie panoramică. Se poate observa un arc de sârmă transpalatinal robust de 0,045 inchi, care s-a folosit postchirurgical pentru a menține corecția transversală realizată în urma procedurii Le Fort 1 în două piese.

Fig. 18. Interdigitarea ocluziei pentru a finaliza corecția ortodontică chirurgicală. După ortodonție, s-au efectuat intervenții chirurgicale plastice parodontale, albire, microabraziune și stomatologie restauratoare.

Fig. 19. Interdigitarea ocluziei pentru a finaliza corecția ortodontică chirurgicală. După ortodonție, s-au efectuat intervenții chirurgicale plastice parodontale, albire, microabraziune și stomatologie restauratoare.

Fig. 20. Interdigitarea ocluziei pentru a finaliza corecția ortodontică chirurgicală. După ortodonție, s-au efectuat intervenții chirurgicale plastice parodontale, albire, microabraziune și stomatologie restauratoare.