Păstrarea vitalității pulpare într-o leziune carioasă profundă asimptomatică

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Techniques for Preserving Pulp Vitality in an Asymptomatic Deep Carious Lesion: A Clinical Case Study by Sue Chhay, DDS, MAGD; and Christine Nguyen. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(8) September 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 98/iunie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Când îndepărtarea completă a cariei ar duce la expunerea pulpei, îndepărtarea parțială a țesutului carios poate fi considerată o opțiune alternativă de tratament. În astfel de situații se pot folosi diverse tehnici pentru păstrarea vitalității pulpare. S-a constatat că îndepărtarea incompletă a dentinei carioase și sigilarea ulterioară a dentinei carioase au ca rezultat oprirea leziunilor carioase la dinții temporari și permanenți. Acest raport de caz documentează tratamentul unui pacient tânăr care s-a prezentat cu un molar prim mandibular stâng cu carie coronară activă ce ajunsese în treimea apicală a dentinei. Cu un risc ridicat de expunere a pulpei, cazul demonstrează utilizarea unor proceduri conservatoare care au produs rezultate eficiente în păstrarea vitalității pulpei.

În cazul unei leziuni carioase profunde la un dinte vital, asimptomatic, trebuie decis cu privire la eliminarea cariei până la punctul din proximitatea expunerii pulpare, sau exereza completă a cariei, chiar dacă rezultă expunerea pulpară. Dacă o pulpă este expusă și infectată în timpul îndepărtării cariei, aceasta reduce probabilitatea unui rezultat de succes. Prin urmare, atunci când se întâlnește o leziune carioasă profundă, scopul ar trebui să fie menținerea vitalității pulpei pentru a reduce nevoia de terapie endodontică sau extracție.

În astfel de situații pot fi folosite diverse tehnici pentru a păstra vitalitatea pulpei. S-a constatat că îndepărtarea incompletă și etanșarea ulterioară a dentinei carioase au ca rezultat oprirea leziunilor la dinții deciduali și permanenți; în plus, îndepărtarea completă a cariilor nu este esențială pentru controlul leziunilor carioase. Un studiu care a examinat tratamente restauratoare atraumatice în cadrul cărora cele mai profunde leziuni carioase au fost sigilate cu hidroxid de calciu a demonstrat eficiența acestei atitudini în eliminarea necesității de excavare profundă a leziunilor. Aproximativ 75% dintre bacteriile cultivabile sunt neviabile la o lună după sigilarea cariei reziduale cu hidroxid de calciu, numărul de bacterii scăzând de la 83.687 la 20.859 unități formatoare de colonii per miligram de dentină carioasă. Hidroxidul de calciu, deși eficient, are dezavantajele sale: dizolvarea sa poate crea un spațiu mort ce poate genera defecte de tunel, asociindu-se cu microscurgeri dacă restaurarea finală nu asigură o etanșare adecvată.

METALOPROTEINAZELE MATRICEALE

Bacteriile cariogene eliberează acizi care provoacă demineralizarea smalțului și, de asemenea, duc la eliberarea de enzime microbiene proteolitice derivate din celula gazdă (meloproteinazele matriceale [MMP]) care provoacă degradarea matricei organice dentinare. Odontoblastele produc MMP, ce pot fi găsite în salivă și în lichidul crevicular gingival. MMP prinse în matricea dentinei în timpul dezvoltării dintelui sunt endopeptidaze dependente de calciu și zinc care contribuie la descompunerea colagenului în zonele care au fost tratate cu acid sau adezivi acizi. MMP sunt localizate în toată dentina, cu o concentrație mare de-a lungul joncțiunii dentină-smalț (dentinoenamel junction, DEJ) ce poate contribui la propagarea cariilor de-a lungul acestei joncțiuni. Când valoarea pH-ului scade sub 4,5 în mediul oral, MMP încep degradarea componentelor matriceale ale structurii dentare.⁷ MMP sunt activate de acidul lactic eliberat de bacterii într-o leziune carioasă și duc la descompunerea matricei colagenice; totuși, atunci când acidul fosforic (agentul de gravare) conține clorură de benzalconiu, activarea MMP-urilor este scăzută.⁷

Împiedicarea degradării matricei colagenice este produsă de clorura de benzalconiu, care inhibă activarea MMP prin reducerea degradării solubilizării colagenului și îmbunătățește interfața de legătură dintre rășină și dentină.⁸ Atât acidul fosforic dentar, cât și adezivii dentari conțin clorură de benzalconiu.^7,8. Utilizarea acesteia a fost propusă pentru dezinfectarea cavităților preparate înainte de restaurare. După exereza țesuturilor cariate și tratarea cavităților preparate cu dezinfectant pe bază de clorură de benzalconiu, bacteriile nu au fost detectabile pe pereții dentinari și nici nu s-au observat reacții pulpare atunci când restaurările au fost plasate folosind un sistem adeziv fotopolimerizabil constând dintr-un primer autogravant și un agent adeziv și nici sistemele adezive pentru dentină nu au fost afectate de aplicarea clorurii de benzalconiu și gluconat de clorhexidină 2%.^9,10

Digluconatul de clorhexidină (CHX) este o moleculă amfifilă care se leagă de mai multe proteine ​​printr-un mecanism de chelare a cationilor. CHX apoasă 2% previne o scădere a forței adezive și inhibă activitățile catalitice ale MMP prin chelarea cu ionii Zn²⁺ și Ca²⁺ pe situsurile active ale MMP; în plus, când sunt prezente MMP, digluconatul de CHX reduce procentul de degradare a colagenului în dentina demineralizată cu acid fosforic.¹¹ În plus, hidroxietil-metacrilatul inhibă degradarea colagenului prin adsorbția MMP și facilitează un efect inhibitor prelungit al CHX asupra MMP din dentina demineralizată.

CONSIDERENTE PRIVIND ÎNDEPĂRTAREA CARIEI

Atunci când este necesar un tratament la un dinte asimptomatic cu o leziune coronară carioasă care a atins cel puțin treimea mijlocie a dentinei, ar trebui luată în considerare îndepărtarea incompletă a cariei.¹² În trecut, deoarece se credea că microorganismele de sub o restaurare ar putea provoca eșecul restaurării, școlile stomatologice recomandau excavarea totală a țesuturilor cariate, iar dacă aceasta ar fi dus la expunerea pulpei, tratamentul recomandat consta în coafajul pulpar direct cu hidroxid de calciu sau acid trioxid mineral.

Totuși, studiile recente au demonstrat că după îndepărtarea completă a cariei și coafajul pulpar direct cu hidroxid de calciu, sunt detectate mai multe bacterii decât în ​​cazul îndepărtării parțiale a țesuturilor carioase și etanșarea dentinei carioase cu un agent adeziv^12,13; în plus, determinarea in vivo a constatat că îndepărtarea completă a dentinei cariate nu este necesară atunci când caria este sigilată cu hidroxid de calciu, înregistrându-se niveluri mai scăzute de infecție bacteriană decât prin îndepărtarea completă a cariei.¹²

Alte studii au descoperit că a existat un număr mai mare de streptococi mutanți și lactobacili în dentina inițială după îndepărtarea parțială a cariilor decât în urma îndepărtării complete a țesutului carios; totuși, aceste numere au fost scăzute și reducerea numărului de bacterii a fost confirmată atunci când dentina carioasă a fost sigilată cu hidroxid de calciu, această procedură permițând pulpei să reacționeze și să formeze dentina terțiară.^10,14 Constatările de mai sus indică faptul că dentina sigilată este mai puțin infectată decât dentina restantă după îndepărtarea totală a cariei în manieră tradițională.¹²

PREZENTARE DE CAZ

O pacientă în vârstă de 11 ani s-a prezentat cu acuza principală care viza „o cavitate la un dinte, dar care nu doare”. Istoricul medical al pacientei era neremarcabil. Examenul intraoral a identificat carii incipiente generalizate pe suprafețele ocluzale ale dinților posteriori. Deși această constatare a fost considerată tipică pentru vârsta pacientei, primul molar mandibular stâng prezenta o carie coronară activă, extinsă până în treimea apicală a dentinei (fig. 1). Nu exista nicio indicație radiografică a unei leziuni periapicale (fig. 2). Testul de vitalitate a indicat o pulpă vitală normală, iar examenul intraoral a obiectivat absența tractului sinusal (fig. 3). Opțiunile de tratament prezentate părinților au constat în plasarea fie a unui amalgam, fie a unei restaurări compozite; totodată au fost explicate avantajele și dezavantajele coafajului pulpar direct și indirect cu îndepărtarea parțială a cariei.

La câteva luni de la consultație, pacienta s-a prezentat pentru îndepărtarea parțială a cariei. După semnarea formularului de consimțământ informat, s-a utilizat un sistem automat de monitorizare a semnelor vitale preoperator și la fiecare 30 minute. Pacienta s-a clătit cu 0,12% clorhexidină timp de 60 secunde. Pentru realizarea procedurilor au fost utilizate inhalarea de protoxid de azot și anestezia locală. S-a amplasat o digă pentru izolarea molarului 3.6. Pentru prepararea cavității și îndepărtarea parțială a cariei au fost utilizate freze din carbură (330 și freze rotunde dimensiunile 4 și 6) și un excavator manual. Adâncimea dentinei infectate a fost măsurată radiografic utilizând bitewing de la foseta ocluzală centrală până la marginea inferioară a cariei. Aceste măsurători au fost aplicate clinic folosind o sondă parodontală în timpul excavației până la punctul de îndepărtare selectivă a cariilor pentru a preveni expunerea pulpei. Îndepărtarea cariei periferice pentru asigurarea unei margini curate de smalț și dentină (fig. 4) a fost verificată cu ajutorul unei sonde și s-a confirmat vizual cu o lupă cu magnificația de 4,5.

Cavitatea preparată a fost gravată cu acid fosforic (37%) plasat inițial pe smalț pentru 10 secunde și apoi pe dentină pentru încă 10 secunde, după care preparația s-a clătit bine cu apă și s-a uscat ușor, fără desicare. Deasupra camerei pulpare s-a plasat o buletă de vată sterilă îmbibată cu clorhexidină 2% timp de 60 secunde, s-a îndepărtat, iar plafonul camerei pulpare s-a uscat cu o nouă buletă de vată sterilă (fig. 5). Pentru etanșarea cariei restante s-a utilizat hidroxid de calciu, plasat cu un instrument adecvat. A urmat aplicarea unui primer și a unui adeziv și fotopolimerizarea conform instrucțiunilor producătorului. Deasupra hidroxidului de calciu s-a aplicat compozit fluid. Ulterior, s-au plasat incremente de 2 mm dintr-o rășină compozită compactabilă, care au fost polimerizate până la umplerea completă a cavității preparate. S-au verificat contactele ocluzale adecvate în poziția centrică și în deplasările excursive.

Două săptămâni mai târziu, pacienta a început un tratament ortodontic amplu, cu durata de 3 ani. Testele de vitalitate pulpară au fost efectuate la intervale de 6 luni și au confirmat menținerea vitalității pulpare. În momentul îndepărtării benzii ortodontice și a bracketurilor, radiografia bitewing și testul de vitalitate pulpară au fost evaluate cu rezultate pozitive (fig. 6). În decembrie 2020, la 3 ani și 4 luni de la începerea tratamentului ortodontic, s-a realizat o evaluare finală cuprinzând radiografii bitewing (fig. 7), periapicală (fig. 8) și fotografii intraorale (fig. 9, 10). Testele de vitalitate pulpară (percuție, palpare și sensibilitate) și măsurătorile de sondare parodontală au fost toate în limite normale. Toate evaluările au indicat absența patologiei apicale.

DISCUŢII

Când îndepărtarea completă a cariei duce la expunerea pulpei, îndepărtarea doar parțială a cariei poate fi o opțiune terapeutică alternativă. Utilizarea clorurii de benzalconiu (disponibilă în acidul fosforic 37%), clorhexidina 2% și adezivii dentari reduc degradarea (solubilizarea) colagenului cauzată de MMP. Aplicarea acestor materiale combinate cu hidroxidul de calciu suprimă cariile restante, iar cu o restaurare adecvat sigilată se poate menține vitalitatea pulpară.

Un studiu privind dinții supuși coafajului pulpar a constatat rate de succes de 37% și 13% la 5 și, respectiv, 10 ani.¹⁵ O recenzie a literaturii efectuată de autori nu a identificat niciun studiu longitudinal privind îndepărtarea parțială a cariilor atunci când riscul de expunere a pulpei era mare și putea duce ulterior la terapie endodontică sau extracție.

Când riscul de expunere pulpară este mare, s-a demonstrat că următoarele proceduri produc rezultate promițătoare: îndepărtarea parțială a cariei urmată de dezinfectarea cavității preparate cu soluții care conțin clorură de benzalconiu pentru a dezactiva MMP și apoi izolarea cariei reziduale cu hidroxid de calciu, care este foarte eficient pentru coafajul pulpar⁵, înainte de plasarea restaurării permanente. În cazul acestor proceduri, înainte de îndepărtarea parțială a cariei trebuie confirmate testarea vitalității pulpei și prezența unui dinte sănătos și asimptomatic.

CONCLUZII

Atunci când un pacient prezintă un dinte vital, asimptomatic, cu o leziune carioasă profundă care duce la expunerea pulpei în cazul excavării complete, îndepărtarea parțială a cariei poate reprezenta o opțiune alternativă de tratament. Acest studiu de caz demonstrează că păstrarea vitalității pulpei poate fi realizată prin izolarea cu digă de cauciuc, aplicarea de materiale dentare cu acid fosforic 37%, clorhexidină 2% și agenți adezivi care conțin clorură de benzalconiu.

Fig. 1. Rx preop bitewing din decembrie 2016. Caria de la nivelul molarului 3.6. era extinsă în treimea apicală a dentinei; testarea vitalității pulpei a constat în percuție, palpare, verificarea sensibilității și sondare parodontală cu rezultate în limite normale.

Fig. 2. Rx preop panoramică din decembrie 2016. Caria de la nivelul molarului 3.6. era extinsă în treimea apicală a dentinei; testarea vitalității pulpei a constat în percuție, palpare, verificarea sensibilității și sondare parodontală cu rezultate în limite normale.

Fig. 3. Fotografia clinică pre-tratament care nu a obiectivat inflamație sau tract sinusal în zona 3.6.

Fig. 4. Molarul 3.6. după îndepărtarea parțială a cariei.

Fig. 5. Molarul 3.6. cu buletă de vată umezită cu clorhexidină 2% aplicată deasupra camerei pulpare pentru 60 secunde.

Fig. 6. Rx bitewing post-tratament (martie 2020). Testele au confirmat vitalitatea pulpară.

Fig. 7. Rx bitewing (decembrie 2020). Pulpa 3.6. s-a menținut vitală (confirmată prin teste).

Fig. 8. Rx periapicală (decembrie 2020) a indicat lipsa radiotransparenței periapicale.

Fig. 9. Aspect clinic (decembrie 2020), vedere bucală; se remarcă lipsa inflamației sau a unui tract sinusal.

Fig. 10. Aspect clinic (decembrie 2020), vedere ocluzală; se remarcă lipsa inflamației sau a unui tract sinusal.