Corectarea unei ocluzii inverse cu ajutorul deprogramatorului Kois

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Bone Vs. Bite: Correcting a Dental Cross-Bite Using a Kois Deprogrammer by Tracy Tambosso, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(3) March 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Utilizând o abordare restauratoare simplă, cazul de faţă a fost tratat prin echilibrarea dentiţiei cu deprogramatorul Kois. Planul terapeutic a inclus mock-up-ul restaurărilor din material compozit pentru a stabiliza ocluzia şi refacerea protetică pe cadrane pentru a înlocui restaurările dentare compromise. În final, s-a obţinut o îmbunătăţire estetică semnificativă într-o manieră deosebit de conservatoare.

Articolul de faţă prezintă studiul de caz al unui pacient în vârstă de 56 ani care s-a prezentat cu ocluzie încrucişată pe partea stângă şi atriţie moderată la nivelul incisivilor maxilari şi mandibulari stângi. Deşi pacientul era asimptomatic la vizita iniţială, considera aspectul dinţilor săi ca fiind “supărător”.
Opţiunile terapeutice oferite pacientului în cadrul consultaţiilor premergătoare cu alţi practicieni dentari includeau ani de tratament ortodontic urmat de chirurgie maxilară. I se spusese că rezultatul tratamentului său oricum avea un prognostic limitat întrucât cazul său era complex şi dificil de gestionat.
Analiza funcţională a indicat că era prezentă o trecere funcţională în ocluzie inversă. Întrucât această constatare s-a dovedit a fi corectă, cazul putea fi tratat pur şi simplu prin echilibrarea dentiţiei cu ajutorul deprogramatorului Kois.

Prezentarea generală a cazului

În pofida unui comportament amiabil, în cursul vizitei iniţiale pacientul a fost reţinut în privinţa afişării dinţilor săi în timpul vorbirii şi al surâsului (fig. 1). Principala sa preocupare viza poziţia inegală a muchiilor incizale la nivelul dinţilor anteriori, precum şi coloraţia acestora (fig. 2).
Din istoricul dentar al pacientului, s-a reţinut efectuarea în adolescenţă a unei serii de restaurări multiple la nivelul dinţilor afectaţi de carii severe, cu excepţia molarului 4.6. care a fost extras, fiind irecuperabil. De asemenea, exostozele vestibulare din primul cadran au fost îndepărtate chirurgical. Molarii de minte 2.8. şi 38. nu au erupt niciodată, iar 1.8. şi 4.8. au fost extraşi din cauza implicaţiei parodontale.
Deşi nemulţumit de aspectul dinţilor săi, pacientul se conforma la vizitele regulate efectuate la cabinetul dentar anterior pentru îngrijire parodontală.

Rezultate diagnostice, evaluarea riscului şi prognosticul

PARODONTAL: Evaluarea parodontală a evidenţiat pierderea moderată a ataşamentului şi a nivelului osului vertical în regiunea posterioară a cadranului 1 maxilar, îndeosebi mezial de dintele 1.5. Molarii 1.6. şi 1.7. prezentau mobilitate de clasa 0+, iar premolarul 1.5. de clasa 1.
La momentul respectiv nu se ştia dacă această mobilitate se datora traumatismului ocluzal primar sau secundar. Pacientul a fost evaluat ca fiind un AAP tip III şi s-a iniţiat un tratament de întreţinere la intervale de 4 luni.
Risc: Moderat
Prognostic: În general, acceptabil; prognosticurile pentru dinţii 1.7., 1.6. şi îndeosebi 1.5. s-au considerat a fi slabe dacă motivul mobilităţii se dovedea a fi traumatismul ocluzal secundar.

BIOMECANIC: La examenul clinic, dinţii 1.3. şi 2.1. prezentau leziuni carioase. Toţi dinţii, exceptând 3.3.-4.3. aveau fie restaurări îndoielnice, fie defecte structurale prezente (fig. 3, 4).
Risc: Moderat
Prognostic: în general acceptabil; dinţii cu leziuni carioase sunt consideraţi irecuperabili.

FUNCŢIONAL: Evaluarea funcţională a evidenţiat că ATM-ul şi musculatura masticatorie erau asimptomatice şi în limite normale. S-a remarcat o deviaţie spre partea stângă la închidere în poziţia de intercuspidare maximă (MIP). Deşi era prezentă o ocluzie inversă stângă semnificativă, ocluzia era în mare parte stabilă. Singura indicaţie de disfuncţie ocluzală posibilă era atriţia în curs a muchiei incizale a dintelui 3.2. (fig. 5) şi posibilitatea traumatismului ocluzal primar la nivelul 1.7.-1.5.
Risc: Moderat
Prognostic: În general acceptabil; dintele 3.2. şi posibil dinţii 1.7.-1.5. cu tendinţă spre prognostic slab.

DENTOFACIAL: Iniţial, gradul de afişare a dinţilor în cursul surâsului larg era extrem de redus din cauza zâmbetului reţinut al pacientului. Pe măsură ce şedinţele stomatologice au progresat, devenea tot mai evident că linia surâsului era mai apropiată de înălţimea medie în cursul surâsului. Când i s-a solicitat să anticipeze rezultatul tratamentului, răspunsul pacientului a fost: “să am dinţi cu aspect normal.”
Risc: Moderat
Prognostic: Acceptabil.

Obiective terapeutice

Obiectivul tratamentului consta în abordarea dorinţelor estetice ale pacientului prin înlocuirea restaurărilor compromise existente pentru a obţine o relaţie ocluzală favorabilă. Întrucât mandibula pacientului era deviată spre dreapta la deschidere, ducând la o asimetrie facială la deschiderea completă, s-a sperat că relaţia de ocluzie inversă stângă era cauzată mai degrabă de o schimbare funcţională decât de o discrepanţă scheletală. Obiectivele utilizării deprogramatorului Kois erau reprezentate de determinarea relaţiei centrice (RC) şi stabilirea unei ocluzii mai stabile şi estetice în această nouă relaţie intermaxilară.¹

Plan de tratament

Planul terapeutic iniţial consta în mock-up-ul restaurărilor din material compozit în cursul şedinţei de echilibrare. Odată cu stabilirea cu compozit a unei ocluzii stabile, tratamentele dentare pe cadrane se puteau finaliza pentru a înlocui restaurările dentare compromise.

Faze de tratament

Prima fază a tratamentului a implicat stabilirea unei noi relaţii ocluzale în RC. Pacientul a purtat deprogramatorul Kois timp de 1 lună pentru a obţine un prim punct de contact relaxat şi repetabil (fig. 6). Echilibrarea s-a efectuat cu utilizarea deopotrivă a tehnicilor substractive şi aditive; adăugarea compozitului a permis un mock-up grosier al esteticii (fig. 7), precum şi o probă a noi relaţii funcţionale a pacientului înainte de plasarea intraorală a ceramicii.²
A doua fază a tratamentului a implicat albirea dinţilor anteriori inferiori, urmată de tratamentele dentare pe cadrane pentru a înlocui restaurările dentare existente (fig. 8-10).
Fiecare cadran posterior a fost restaurat până la etapa finală într-un interval de 3 luni. Restaurările compozite directe s-au aplicat cu utilizarea protocoalelor adezive standard la nivelul dinţilor 1.7., 3.7., 3.5., 3.4. şi 4.4. Pe dinţii 1.6.-1.4., 2.4.-2.7. şi 3.6. s-au efectuat restaurări cu suport coronar. Pe segmentul 4.5.-4.7. s-a inserat o punte fixă.
Dinţii 1.3.-2.3. au fost restauraţi cu sprijin la nivelul smalţului. Adeziunea directă efectuată în momentul echilibrării dinţilor 3.3.-4.1. s-a menţinut, pentru că pacientul era mulţumit de nuanţa obţinută după albire.

Discuţii

În cursul fazei substractive a echilibrării, relaţia interarcadiană s-a mutat uşor spre stânga pe măsură ce ocluzia a fost închisă de la primul punct de contact (fig. 6, 7). Se poate argumenta faptul că relaţia maxilară post-tratament ar putea fi numită mai degrabă o “RC adaptată”, decât RC. Indiferent de termenul utilizat, această relaţie a fost extrem de confortabilă şi stabilă pentru pacient de la momentul echilibrării.
Mobilitatea molarilor 1.7. şi 1.6. s-a rezolvat complet după echilibrare; mobilitatea dintelui 1.5. s-a redus de la 1 la 0+. Aceste rezultate indică faptul că iniţial era prezentă o traumă ocluzală primară la toţi cei trei dinţi. Dintele 1.5. prezenta încă traumă ocluzală secundară, concordantă cu defectul osos vertical din această regiune. Pacientul a fost restaurat în grupul funcţional posterior, întrucât funcţia caninului nu se putea obţine datorită relaţiei ocluzale plate.
Aspectul cazului finalizat este prezentat în fig. 11, 12.
La examenul de rutină efectuat la 5 ani post-tratament (fig. 13, 14), datele de reevaluare au indicat că diagnosticul parodontal al pacientului era tot AAP tip III cu risc moderat. Riscul funcţional şi biomecanic, şi prognosticul au rămas nemodificate de la finalizarea cazului. Dintr-o perspectivă dentofacială,³ pacientul este încă mulţumit de aspectul zâmbetului.

Concluzii

Beneficiul real al acestui caz constă în simplitatea sa. Prin aplicarea principiilor Kois Center (www.koiscenter.com), s-a obţinut o îmbunătăţire imensă în ceea ce priveşte bunăstarea pacientului într-o manieră extrem de conservatoare.⁴ Opţiunile terapeutice invazive şi nepredictibile prezentate pacientului în trecut nu luau în considerare posibilitatea ca ocluzia inversă să fie cauzată mai degrabă funcţional, decât de o asimetrie scheletală.
Alături de adeziunea estetică efectuată în regiunea anterioară inferioară, toate celelalte restaurări erau necesare din considerente biomecanice. Obţinerea unei relaţii maxilare favorabile înainte de restaurarea protetică a permis îndeplinirea doleanţelor estetice, asteptările pacientului fiind cu mult depăşite.

Fig. 1 . Aspectul zâmbetului la vizita iniţială; pacientul era extrem de reţinut şi prezenta o afişare minimă a dinţilor.

Fig. 2. Imaginea apropiată a surâsului; când era forţat să zâmbească, pacientul afişa dinţi coloraţi neuniform, cu o poziţie neregulată a muchiei incizale.

Fig. 3. Aspectul ocluzal maxilar înainte de tratament a obiectivat restaurări dentare eşuate plasate în urmă cu peste 30 de ani.

Fig. 4. Aspectul ocluzal mandibular înainte de tratament prezenta restaurări dentare defectuoase plasate de peste 30 de ani; se observă torii mandibulari semnificativi şi forma asimetrică a arcadei.

Fig. 5. Aspectul retractat al arcadelor complete înainte de tratament; se remarcă ocluzia inversă stângă semnificativă, precum şi exostozele vestibulare generalizate.

Fig. 6. Relaţia maxilarelor după deprogramare indicând primul punct de contact; sunt evidente linii mediene simetrice.

Fig. 7. Mock-up-urile compozite grosiere efectuate în momentul echilibrării; se observă rezoluţia ocluziei inverse de partea stângă şi forma mai favorabilă a dinţilor anteriori.

Fig. 8. Aspectul retractat al arcadelor complete; se remarcă prezervarea relaţiei maxilarului stabilită în mock-up-urile compozite.

Fig. 9. Aspectul ocluzal maxilar după tratament; se remarcă restaurările anterioare conservatoare.

Fig. 10. Aspectul ocluzal mandibular după tratament; se observă îmbunătăţirea formei arcadei dentare.

Fig. 11. Zâmbetul natural al pacientului după tratament.

Fig. 12. Se remarcă simetria arcadelor în timpul zâmbetului complet.

Fig. 13. Zâmbetul larg al pacientului la vizita de control programată după 5 ani.

Fig. 14. Aspectul retractat al arcadelor complete după 5 ani, arătând prezervarea relaţiei ocluzale post-terapeutice.

Referințe bibliografice:

1. Jayne D. A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. J Cosmet Dent. 2006;21(4):96-102.
2. Bynum J. Clinical case report: Testing occlusal management, previewing anterior esthetics, and staging rehabilitation with direct composite and Kois deprogrammer. Compend Contin Educ Dent. 2010;31(4):298-306.
3. Kois JC. Diagnostically driven interdisciplinary treatment planning. In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. 1st ed. Chicago IL: Quintessence Publishing; 2008.
4. Bakeman EM, Kois JC. Maximizing esthetics/minimizing risk: the line of predictable success. Inside Dentistry. 2005;1(1):16-24.