Obiective de referinţă pentru planificarea terapeutică în estetica dentară

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

A Dental Esthetic Checklist for Treatment Planning in Esthetic Dentistry by Joseph R. Greenberg, DMD & Meredith C. Bogert, DMD. Originally published in Compendium 31(8), Oct 2010. Copyright ©2010 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Acest articol propune o sumă de obiective de referinţă considerate puncte de verificare a esteticii dentare, elaborate cu scopul de a ridica standardele conceptuale şi de tratament ale clinicienilor în practica curentă. Lista de verificare, structurată în şapte obiective de bază, nu este o listă completă a tuturor parametriilor posibili pe care o evaluare restaurativă estetică ar putea-o include. Identificarea corectă iniţială a acestor criterii nu limitează medicul dentist în urmărirea mai multor detalii. De fapt, această listă de verificare este un organizator introductiv care invită la o explorare ulterioară.
În experienţa autorilor, utilizarea acestor obiective solicită din partea clinicianului lărgirea viziunii terapeutice, de la un simplu tratament dentar/parodontal la o considerare mai largă ce include buzele, obrajii şi configuraţia limbii, zâmbetul, trăsăturile feţei, şi planurile aferente de simetrie. Această abordare direcţionează planul de tratament dentar spre un scop suplimentar important, acela al armoniei dento-faciale.

Lista de obiective prezentată mai jos reprezintă un obiectiv al programului de educaţie continuă avansată în stomatologia generală din cadrul Facultăţii de Stomatologie Kornberg, fiind introdusă şi dezvoltată pentru a ridica standardele conceptuale şi tehnice de tratament ale studenţilor săi. Fundamental pentru tratamentul pacienţilor este aprofundarea de către student a examinării, diagnosticului, precum şi a planificării tratamentului. Publicaţii recente relevă importanţa deosebită a evaluării integrale a faciesului pacientului, ca primă etapă în cadrul examinării de către medical dentist în vederea stabilirii planului de tratament.¹

(1) DM = FM

Valoarea de aliniere a liniei mediane maxilare dentare (DM) la linia mediană facială a pacientului (FM) este citată frecvent în literatura referitoare la protetica amovibilă.^4-6 Primele referiri despre estetica dentară⁷ susţineau că “linia mediană ar trebui să fie perpendiculară pe planurile incizal şi ocluzal, precum şi paralelă cu linia mediană a feţei”. Chiche & Pinault⁸ au arătat că “trăsăturile faciale sunt considerate armonioase cu cât sunt mai simetrice”, iar Spear⁹ a susţinut că, în design-ul zâmbetului, punctul de plecare al planului de tratament estetic este reprezentat de linia mediană facială. Morley & Eubank¹⁰ au precizat că o abordare practică în localizarea FM necesită două puncte de referinţă: nasion şi baza filtrului nazal (menţionat, de asemenea, ca “Arcul lui Cupidon”). O linie ce uneşte aceste două puncte de reper localizează FM şi determină direcţia liniei mediane; acest factor este menţionat ca axa facială verticală (FV) în lista de referinţă a esteticii dentare.
DM maxilară reprezintă un important reper vizual dentar; coincide cu frenul labial şi FM la aproximativ 70% din populaţie.¹¹ Linia mediană dentară mandibulară poate fi observată în dinamica exercitării funcţiilor, sau poate fi mascată de dinţii maxilari în repaus sau în timpul zâmbetului;¹² de aceea, aceasta nu este importantă dpdv vizual în contextul esteticii dentare, deşi în cazul a cca 75% din populaţie nu coincide cu linia mediană maxilară.¹³

Importanţa corespondenţei DM şi FM pentru estetica dentară a fost pusă la îndoială de către Kokich şi colab.¹⁴ care susţin că medicii dentişti, şi cu atât mai puţin persoanele obişnuite, nu sesizează o diferenţă a DM pentru abateri de până la 4mm ale FM. Acest studiu, bazat pe imagini fotografice ale zâmbetelor naturale modificate, utilizează doar un punct de referinţă (“Arcul lui Cupidon”) dar nu dezvăluie structurile faciale superioare sau inferioare, dincolo de buze.
Prin contrast, un studiu realizat mai recent şi condus pe un eşantion mai mare (2185 răspunsuri valide) a utilizat imagini modificate ale dentiţiei naturale, fiind comparat întregul aspect facial. Acest studiu a contestat modificarea liniei mediane pentru abateri de până la 3mm. Fără un punct de reper la nivelul feţei, nu se poate efectua o evaluare cu adevărat a impactului diferitelor variaţii dentare din punctul de vedere al pacientului (fig. 1, 2).

Flores-Mir şi colab.¹⁶ au sugerat că oamenii obişnuiţi, în mod natural, percep estetica dentară ca parte a esteticii faciale, cu excepţia cazului în care aceştia, în mod intenţionat, sunt direcţionaţi către un prim-plan al dentiţiei. Pattoff & Ozar¹⁷ susţin că, deşi expertiza profesională în sine este considerată suficientă pentru a determina statusul de sănătate orală, în cazul esteticii dentare, numai pacientul, prin opinia sa, este în măsură de a aprecia un rezultat ca fiind adecvat. În cazul în care profesioniştii medicinei dentare acceptă aceste două articole ca dovezi, includerea examinării dento-faciale ca o componentă a protocolului de diagnostic şi a planului de tratament în programa facultăţiilor de profil devine viabilă. În mod similar, dacă pacienţii consultaţi îşi vizualizează mai întâi întregul aspect facial natural, şi abia apoi dinţii şi estetica zâmbetului ca parte din acest ansamblu, imaginile întregii feţe ar trebui să devină un standard în prezentările profesionale şi publicaţiile de estetică dentară.

(2) DV = FV

DM trebuie să coincidă cu FM, ori de câte ori este posibil. Dacă acest deziderat nu poate fi obţinut, se recomandă ca axa verticală dentară (DV) să fie paralelă cu axa verticală facială (FV)^12-18; cu alte cuvinte, DV = FV. Nu este de dorit, dar poate fi posibilă o poziţionare optimă a liniei mediane maxilare dentare (DM) cu o DV incorectă. Orice modificare a axei verticale dentare, fie în cadrul dentiţiei naturale, fie ca rezultat al unei restaurări este considerată estetic neatractivă¹⁰ (fig. 3).

(3) DH = FH

Linia interpupilară, linia intersprâncenară, precum şi cea comisurală influenţează aspectul de armonie în plan orizontal a feţei, deşi nici una nu este definitorie în mod absolut.¹⁹ Se recomandă însă utilizarea celor trei repere anatomice ca planuri de referinţă generale, urmând ca determinarea facială în sens orizontal (FH) să se finalizeze prin trasarea perpendicularei pe axa verticală facială (FV) deja stabilită. Liniile formate de marginile incizale ale dinţilor maxilari (planul incizal) şi de vârfurile cuspizilor vestibulari ai dinţilor posteriori vizibili în timpul unui zâmbet larg (DH) ar trebui să fie simetrice faţă de planul FH (fig. 7, 8).

Se acordă o importanţă considerabilă esteticii dentare în sens orizontal (DH = FH) în rândul pacienţilor şi medicilor dentişti^{2,3,7,8,14-16,19,20}, fiind însă adesea dificilă determinarea FH folosind articulatoarele dentare reglate funcţional.²⁰ Astăzi sunt disponibile dispozitive suplimentare, permiţând medicilor dentişti transmiterea cu acurateţe a poziţiei FH tehnicianului dentar.³

(4) Sunt incisivii centrali maxilari egali ca poziţie, simetrie, culoare/nuanţă? Sunt aceştia optim situaţi relativ la FM/FV/FH? Se respectă relativ proporţiile dentare şi specificaţiile din normele biometrice?

Deşi cei doi incisivi centrali maxilari nu prezintă întotdeauna aceeaşi lăţime şi lungime în mod natural, se recomandă refacerea acestora cu respectarea următoarelor raporturi: FM=DM, FV=DV şi FH=DH, atunci când sunt necesare restaurări dentare anterioare maxilare.⁸ Respectarea acestor raporturi ancorează aspectul dentar în simetria centrală a feţei, caracteristică universal recunoscută a esteticii acceptate.^21-22 Kokich şi colab. au ajuns la concluzia că modificările dentare asimetrice generează un aspect inestetic, şi în consecinţă neatractiv, nu numai pentru profesioniştii din medicina dentară, dar şi pentru persoanele obişnuite.²³

Proporţia etalon (The Proportion Gauge/Hu-Friedy) poate fi utilizată pentru stabilirea raportului lăţime/lungime a incisivilor centrali maxilari la o valoare de 78%, acceptată pentru obţinerea unui aspect atractiv (descris şi de Chu²⁴). Acest dispozitiv etalon ajută la crearea unui aspect vizual dentar atractiv, fiind bazat pe date compilate din măsurători anatomice ale dentiţiei naturale. Măsurătorile biometrice24 reprezintă o metodologie recomandată pentru a realiza un aspect plăcut al dinţilor superiori şi inferiori din zona anterioară, cât mai apropiat de specificaţiile anatomice ale dentiţiei naturale (fig. 9-15).

(5) Linia marginii incizale a dinţilor maxilari anteriori relativ la conturul marginii superioare a buzei inferioare

Există un acord general în ceea ce priveşte faptul că linia marginii incizale a dinţilor maxilari anteriori (o linie imaginară ce uneşte marginile incizale) ar trebui să fie echidistantă faţă de marginea superioară a conturului buzei inferioare.⁸ În cazurile în care buza inferioară este asimetrică, recomandarea este aceea de a urma axa orizontală facială determinată anterior şi ignorarea ca reper a buzei inferioare (fig. 17).

(6) Se constituie linia marginii incizale într-un model atractiv?

Modele (forme) atractive ale liniilor marginale incizale pot fi cele convexe, în formă de “aripă de pescăruş”, drepte sau o combinaţie a acestora, dar niciodată concave cu direcţie descendentă⁸ (fig. 18, 19). Examinarea liniei incizale şi a poziţiei acesteia faţă de buze, dar şi a gradului de vizualizare a dinţilor în timpul unui “zâmbet larg” şi în repaus se realizează concomitent. Pacientul va zâmbi cel mai larg la pronunţarea vocalei “E” cu dinţii în contact strâns.

(7) Profilul şi fonetica / Evaluarea vorbirii

Consoanele “F” şi “V” se folosesc pentru a determina poziţia corectă a marginii incizale maxilare. Consoana “S” este utilizată pentru a testa necesarul de spaţiu de inocluzie atunci când se ia în considerare o modificare a dimensiunii verticale de ocluzie.^4,8
Deşi articolele recente de specialitate pun la îndoială accentul tradiţional al medicilor ortodonţi asupra analizelor cefalometrice laterale şi de profil, importanţa examinării, a corelării şi a documentării bazate a profilului dinţilor, buzelor şi parodonţiului vizibil în cadrul complexului facial rămâne foarte importantă pentru medicii dentişti.²⁶

Ackerman susţine că un tratament dento-facial estetic trebuie să se bazeze pe abilitatea clinicianului de a imagina tridimensional rezultatele aspectului ţesutului moale al pacientului, în funcţie de care se poate stabili ulterior o strategie terapeutică asupra ţesuturilor dentare şi scheletale dure. Cu ajutorul noilor tehnologii tridimensionale, medicii dentişti pot interpreta şi discuta imaginile obţinute cu pacienţii lor, stabilindu-se astfel noi standarde pentru examinarea estetică dento-facială, diagnostic şi planificarea tratamentului în medicina dentară estetică.

Concluzii

Literatura de specialitate stabileşte în mod ideal standardele estetice terapeutice ale medicinei dentare, conform cărora forma şi culoarea dinţilor restauraţi trebuie armonizate cu caracteristicile gingivale şi faciale ale pacientului.²⁷
Lista prezentată în acest articol, cuprinzând şapte obiective de referinţă ale esteticii dentare referitoare la examinarea dento-facială, diagnostic şi planul de tratament a fost dezvoltată şi integrată în cadrul unui program de educaţie continuă, avansată în stomatologia generală. Scopul acesteia este de a-l ghida pe clinician, prin identificarea unei secvenţe organizate de parametri fizici ce recunosc elementele majore ale structurii şi funcţiilor dentare, precum şi prin plasarea acestor elemente într-o relaţie de simetrie în complexul facial, până la finalitatea dorită.
Rezultatul estetic presupune integrarea armonioasă a componentelor dentare vizibile în structurile faciale, generând un aspect recunoscut atât de pacienţi, cât şi de medicii dentişti ca fiind plăcut şi atractiv, cu respectarea totodată a noilor standarde etice, recent publicate.

Fig. 1, 2: Aspect al zâmbetului pacientei, vizualizând o punte fixă metalo-ceramică superioară (PFM), cu DM aproximativ centrat pe "Arcul lui Cupidon". Imaginea zâmbetului larg a relevat o discrepanţă semnificativă între DM şi FM. În acest caz, "Arcul lui Cupidon" nu a fost considerat ca reper pentru FM. Acest aspect al rezultatului tratamentului a fost aprobat în prealabil de către pacientă încă din timpul fazei de restaurare provizorie.

Fig. 1, 2: Aspect al zâmbetului pacientei, vizualizând o punte fixă metalo-ceramică superioară (PFM), cu DM aproximativ centrat pe "Arcul lui Cupidon". Imaginea zâmbetului larg a relevat o discrepanţă semnificativă între DM şi FM. În acest caz, "Arcul lui Cupidon" nu a fost considerat ca reper pentru FM. Acest aspect al rezultatului tratamentului a fost aprobat în prealabil de către pacientă încă din timpul fazei de restaurare provizorie.

Fig. 3: Restaurările tip coroane de la nivelul incisivilor maxilari centrali şi laterali ale acestei paciente au respectat DM=FM, dar cu discrepanţă la nivelul axei verticale, astfel încât DV nu a fost congruentă cu FV. S-au notat şi leziuni carioase radiculare la nivel cervical, impunând înlocuirea acestor coroane.

Fig. 7: Restaurările finale fixe superioare şi inferioare (compozite pe suport de aur) prezintă DH armonizată cu FH.

Fig. 8: Aspect postoperator al zâmbetului aceluiaşi pacient.

Fig. 9: Această pacientă s-a prezentat pentru corectarea incisivilor laterali maxilari. La nivelul lui 1.2. se notează o faţetă din porţelan, iar 2.2. a fost restaurat în cadrul unei punţi adezive total-ceramice. Din cauza decimentărilor repetate ale acesteia, s-a decis înlocuirea cu o restaurare PFM (metalo-ceramică) cimentată adeziv.

Fig. 11: The Proportion Gauge (Hu-Friedy) a fost utilizată pentru analiza proporţiilor dentare, evidenţiind necesitatea alungirii coronare a 1.1. pentru un aspect natural atractiv cu un raport lăţime/lungime de 78%. În acest scop, s-a decis repoziţionarea apicală a marginii gingivale.

Fig. 12: Proporţia etalon a demonstrat şi necesitatea de alungire a 2.1. Alungirea coronară în direcţie incizală poate îndeplini proporţia lăţime/lungime de78%, cu respectarea obiectivelor (3), (4), (5) şi (6). S-a decis corectarea terapeutică directă cu răşină compozită.

Fig. 13: Aspect după repoziţionarea apicală a marginilor gingivale la nivelul lui 1.1. şi 1.2., şi alungirea în sens incizal a 2.1.

Fig. 14: Aspectul ţesuturilor moi la 6 luni postoperator. Imaginea prezintă, de asemenea, aspectul faţetei de porţelan de la nivelul 1.2. şi a PFM controlaterală, cimentată cu răşină adezivă. Se observă treimea apicală realizată armonizat de o parte şi alta a liniei mediane.

Fig. 15: Zâmbetul postoperator cu restaurările finale.

Fig. 17: Acest pacient a prezentat o asimetrie a buzei inferioare. Recomandarea obiectivului (5) este aceea de a urma FH într-o astfel de situaţie, aşa cum este prezentată aici.

Fig. 18: Marginea liniei incizale a acestui pacient indică un tipar neatractiv, concav. Există, de asemenea discrepanţe între DM şi FM, DV şi FV, DH şi FH. Deşi incisivii centrali maxilari par egali ca mărime, aceştia nu sunt centraţi relativ la aspectul facial al pacientului.

Fig. 19: Restaurarea finală maxilară fixă, pe suport implantar, realizează un contur mai convex al marginilor incizale. S-au corectat de asemenea DM faţă de FM, DV faţă de FV, şi DH faţă de FH; ca rezultat, incisivii centrali maxilari au fost centraţi pe facies. Buza inferioară a pacientului a fost asimetrică faţă de FH, astfel că restaurarea respectă obiectivul (5).

Referinţe bibliografice:

1. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: facial perspective. Br Dent J. 2005;199(1):15-21.
2. Adolfi D. An esthetic check list. Presented at: The American Academy of Esthetic Dentistry Annual Meeting; August 2007; Colorado Springs, CO.
3. Greenberg JR, Ho PP. Communicating facial plane information to the dental laboratory. J Prosthet Dent. 2001;86(2):173-176.
4. Pound E. Esthetic dentures and their phonetic values. J Prosthet Dent. 1951;1(1-2):98-111.
5. Frush JP, Fisher RD. Introduction to dentogenic restorations. J Prosthet Dent. 1955;5:586.
6. DeVan MM. The appearance phase of denture construction. Dent Clin North Am. 1957;2:255-268.
7. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. Philadelphia, PA: Lippincott; 1976.
8. Chiche G, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago, IL: Quintessence; 1994.
9. Spear F. The esthetic management of dental midline problems with restorative dentistry. Compend Contin Educ Dent. 1999;20(10):912-918.
10. Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design. J Am Dent Assoc. 2001;132(1):39-45.
11. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: dentofacial perspective. Br Dent J. 2005;199(2):81-88.
12. Miller EC, Bodden WR Jr, Jamison HC. A study of the relationship of the dental midline to the facial median line. J Prosthet Dent. 1979;41(6):657-660.
13. Johnston CD, Burden DJ, Stevenson MR. The influence of dental midline discrepancies on dental attractiveness ratings. Eur J Orthod. 1999;21(5):517-522.
14. Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent. 1999;11(6):311-324.
15. Rosenstiel SF, Rashid RG. Public preferences for anterior tooth variations: a web-based study. J Esthet Restor Dent. 2002;14(2):97-106.
16. Flores-Mir C, Silva E, Barriga MI, et al. Lay person’s perception of smile aesthetics in dental and facial views. J Orthod. 2004;31(3):204-209.
17. Patthoff D, Ozar D. Need vs. desire. Professional judgment in esthetics. AGD Impact. 2007;35(8):32-35.
18. Beyer JW, Lindauer SJ. Evaluation of dental midline position. Semin Orthod. 1998;4(3):146-152.
19. Roach RR, Muia PJ. Communication between dentist and technician: An esthetic checklist. In: Preston JD, ed. Perspectives in Dental Ceramics. Proceedings of the Fourth International Symposium on Ceramics. Chicago, IL: Quintessence; 1988:445.
20. Chiche GJ, Aoshima H. Functional versus aesthetic articulation of maxillary anterior restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1997;9(3):335-342.
21. Moller AP, Thornhill R. Bilateral symmetry and sexual selection: a meta-analysis. Am Nat. 1998;151(2):174-192.
22. Penton-Voak IS, Jones BC, Little ACet al. Symmetry, sexual dimorphism in facial proportions, and male facial attractiveness. Proc Biol Sci. 2001;268(1476):1617-1623.
23. Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: asymmetric and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(2):141-151.
24. Chu SJ. A biometric approach to predictable treatment of clinical crown discrepancies. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;19(7):401-409.
25. Greenberg JR, Kelly JT Jr, Yoshida A. Etched porcelain-fused-to-metal resin-bonded prosthesis. J Esthet Dent. 1996;8(6):273-278.
26. Ackerman MB. Facial esthetic examination and analysis. In: Tuncay OC. The Invisalign System. Chicago, IL: Quintessence; 2006.
27. Patthoff D, Ozar D. Esthetics and ethical care: a look at the central values of dental practice. AGD Impact. 2007;35(7):40-43.