Necesitatea de a înlocui un molar secund absent cu o restaurare implantară: analiza unei controverse

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

The Need to Replace a Missing Second Molar With a Dental Implant Restoration: Analysis of a Controversial Issue by Gary Greenstein, DDS, MS; Ben Greenstein, DMD; and Joseph Carpentieri, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(10) Nov/Dec 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 81/martie 2019

După îndepărtarea unui molar secund maxilar sau mandibular, cauzat fie de carii, fie de motive endodontice, parodontale sau traumatice, necesitatea înlocuirii acestuia cu o restaurare pe implant constituie subiect de dezbatere. Unii cercetători sugerează că acest lucru nu este necesar,^1-3 în timp ce alții consideră că înlocuirea unui al doilea molar este importantă, întrucât restaurează capacitatea masticatorie și previne extruzia care ar putea cauza discrepanțe ocluzale.^4-6

Pentru a evalua impactul pierderii unui molar secund și beneficiile înlocuirii sale, trebuie luați în considerare o serie de factori, inclusiv eficiența masticatorie, efectele asupra dentiției restante, considerentele restauratoare și preferințele personale ale pacientului.

EFICIENȚA MASTICATORIE – CERINȚE OCLUZALE

Prezența tuturor dinților în poziții funcționale și fără patologie dentară sau orală asigură performanța masticatorie optimă. Se pune problema a câți dinți sunt necesari pentru menținerea acesteia? Gotfredsen și Walls au remarcat că numărul minim de dinți necesari pentru o masticație eficientă a fost de 20, iar 9-10 dintre aceștia să aibă contact cu dentiția antagonistă.¹⁴ Rapoartele existente nu au evidențiat însă ce procentaj al funcției masticatorii a persistat după extracția dinților, nici nu au cuantificat dinții ce pot supraestima eficiența masticatorie, întrucât aceasta nu poate ține seama de pozițiile lor funcționale.¹² Mai mult, pragul minim de 20 dinți poate să nu satisfacă nevoile estetice, funcționale sau psihologice ale unui anumit pacient.

Molarii sunt dinții extrași cel mai frecvent, iar aceasta se datorează cariei sau parodontitei.^7-9 Se estimează că îndepărtarea unui molar secund ar cauza o diminuare a eficienței masticatorii de 5-7%^17,18. Întrebarea privind necesitatea înlocuirii sau nu a unui molar secund după extracția sa a fost adesea supusă dezbaterii. Broadbent a interpretat literatura de specialitate pentru a indica faptul că ocluzia până la mijlocul primului molar asigură o eficiență masticatorie de 90% și că cea mai mare parte a funcției masticatorii apare în regiunea premolarilor și a primului molar.¹⁹ Misch a observat, de asemenea, că 90% din masticație se realiza anterior de molarii secunzi.^17,20 Și alții au constatat că la cei mai mulți subiecți, aria de ocluzie principală dintr-o dentiție normală se înregistra în regiunea primilor molari maxilari și mandibulari.²¹

Într-o altă perspectivă, îndepărtarea ortodontică a molarilor se efectuează uneori pentru a crea spațiu pentru distalizarea primului molar fiind considerată o alternativă viabilă pentru corectarea malocluziilor de clasa II Angle.^23,24 În rândul acestor pacienți, absența molarilor secunzi nu a fost raportată ca împiedicând eficiența masticatorie. Conceptul de a nu fi nevoie de înlocuirea molarilor secunzi este întărit și de constatarea că scurtarea arcadei prin absența molarilor nu a împiedicat confortul masticator.^25,26

Beneficiile înlocuirii molarilor secunzi absenți în privința performanței masticatorii

În contrast cu constatările menționate anterior, alți cercetători au observat că înlocuirea molarilor secunzi asigură o abilitate masticatorie sporită și o mai mare satisfacție a pacienților.^27,28 Nam și colab. au evaluat 21 pacienți înainte și la o lună după cimentarea coroanelor implantare pentru înlocuirea molarilor secunzi absenți.²⁸ Ei au observat că după restaurarea molarilor secunzi aria de contact a sarcinii a crescut de la 13,3 mm² la 15,5 mm² și că forța ocluzală maximă (în Newtoni) s-a îmbunătățit de la 405 N la 411 N. În mod similar, Kim și colab au evaluat 20 pacienți după înlocuirea molarilor secunzi cu o restaurare implantară și au constatat creșterea performanței masticatorii.²⁷ Un chestionar a arătat că 90% dintre pacienți erau satisfăcuți de îmbunătățirea masticatorie dobândită. Diferențele detectate între grupurile testate și cele control în ambele studii descrise au fost semnificative statistic.^27,28 Totuși, aceste constatări pot să nu fie în mod obligatoriu relevante clinic, pentru că pacienții pot mastica eficient în lipsa unui molar secund.^17,19,20 Pe de altă parte, chestionarele finale din ambele studii au indicat că satisfacția pacienților s-a îmbunătățit după cimentarea restaurărilor.^27,28

Supraerupția dinților posteriori fără antagoniști

O posibilă consecință a neînlocuirii unui molar secund extras poate consta în migrarea dintelui antagonist în planurile verticale și/sau orizontale (rotație sau înclinare).²⁹ Termenii utilizați ca sinonime pentru a sugera supraerupția includ super-erupția, hiper-erupția și extruzia.³⁰

Când survine super-erupția, parodonțiul (nivelul gingival și osos) își poate menține relația cu dintele extrudat și se poate deplasa vertical, sau nivelul parodonțiului poate să nu se modifice, crescând astfel raportul dintre coroana și rădăcina dintelui, expunând suprafețele radiculare.^31,32 Acest ultim tip de super-erupție este raportat cel mai frecvent atunci când nu există niciun dinte antagonist, în vreme ce primul tip survine de obicei atunci când se asociază atriția suprafețelor ocluzale și apare hiper-erupția cu scopul de a susține contactele ocluzale.²⁹ Mecanismul exact care cauzează extruzia dentară este neclarificat.^15,29,33 Totuși, Ten Cate a furnizat dovezi puternice conform cărora erupția dentară se datorează modelării ligamentului parodontal, iar fibroblastele ghidează deplasarea.³⁴ Cu toate acestea, cauzalitatea erupției este considerată a fi multifactorială.^33,35

Numeroase studii au abordat prevalența și gradul extruziei dentare posterioare în absența dintelui antagonist.^29,30,35-39 Datele au variat în rândul anchetelor, pentru că s-au evaluat diferite grupe de vârstă pe perioade de timp variate și au fost implicate diverse metodologii pentru a evalua hiper-erupția. De exemplu, Kiliaridis și colab. au determinat super-erupția utilizând linii drepte desenate de la vârful cuspidului la vârful cuspidului pentru a determina când dinții prezentau hiper-erupție.³⁶ Alții au luat în considerare curbura arcadei dentare^29,38 sugerând că trasarea unei linii drepte între cuspizi aplatizează curba ocluzală naturală și poate produce o falsă impresie de supra-erupție.

Abordările de cuantificare a gradului de supra-erupție diferă. Unele studii oferă valori medii cu privire la migrarea verticală a molarilor nestingheriți,^29,30,37,38 în timp ce alții au furnizat distribuții parțiale ale frecvenței.^29,35,36 Unii cercetători au remarcat intervalul de super-erupție, care se extindea între 0-5,4 mm^29,35-38 (Notă: în această discuție, autorii folosesc în mod alternativ termenii de fără antagonist, nestingherit și neîmpiedicat). Prevalența extruziei dinților posteriori când nu există dinte antagonist a variat în cadrul tuturor anchetelor între 79,3-100% dintre locațiile monitorizate.^29,30,35-39 O parte din cercetători a raportat frecvența cu care a apărut supraerupția cu peste 2 mm a dinților posteriori fără antagoniști, între 20,7-32%³⁵. Alții au observat că 99% dintre dinții posteriori nestingheriți au manifestat sub 1 mm extruzie (monitorizare medie de 6,9 ani).⁴⁰

Niciun studiu nu a discutat relevanța clinică a unui grad specific de extruzie în ceea ce privește corelația cu interferențele ocluzale. Alții au interpretat semnificația clinică; de exemplu, Kiliaridis și colab. au remarcat că 76% dintre molari nu au erupt suficient pentru a avea semnificație clinică (s-au extrudat sub 2 mm); ei au interpretat datele obținute pentru a respinge conceptul potrivit căruia toți molarii secunzi absenți trebuie înlocuiți.³⁶ Cu toate acestea, ei nu au explicat motivul pentru care schimbarea de 2 mm a fost selectată ca reper clinic. În schimb, Craddock și colab. au observat că 92% dintre dinții posteriori erau extruzați (în medie cu 1,68 mm) și 27% au supraerupt cu peste 2 mm.²⁹ Aceștia au accentuat semnificația clinică prin necesitatea monitorizării frecvente a dinților posteriori fără antagoniști.

Un alt considerent constă în deplasarea verticală medie a dinților posteriori nestingheriți care în cadrul unor studii a fost minimă: 0,8-0,9 mm³⁰. Cu toate acestea, este posibil să fi existat locații în care gradul extruziei era relevant clinic. Când Lindskog-Stokland și colab. au evaluat riscul supraerupției utilizând pragul de 1 mm, ei au afirmat că există un coeficient de probabilitate de 3,3 în privința faptului că molarii nestingheriți s-ar extruda 1 mm în comparație cu molarii antagonizați.³⁰ Pe baza calculelor lor, totuși, este neclar care pacienți cu un molar absent sunt expuși riscului de supraerupție (fig. 1-4). Într-adevăr, dacă indivizii susceptibili ar putea fi identificați, atunci s-ar putea iniția terapia restauratoare pentru a stabiliza ocluzia (de ex. prin înlocuirea dintelui). Mai mult, riscurile relative pot fi extrem de înșelătoare și valorile predictive ar oferi clinicienilor o mai bună perspectivă cu privire la procentul locațiilor ce pot prezenta o extruzie semnificativă.^41,42

În ceea ce privește dinții implicați parodontal (pierderea atașamentului clinic și al suportului osos), Christou & Kiliaridis au descris o magnitudine amplificată a super-erupției în comparație cu dinții necompromiși în cursul unei perioade de monitorizare de 10 ani (1,94 mm vs 0,8 mm).³⁷ Craddock și colab. au observat și că dinții afectați parodontal au manifestat o extruzie mai mare decât cei sănătoși.²⁹ Ei au sugerat că dinții compromiși parodontal erau un predictor pentru extruzia ulterioară, însă nu s-au calculat riscuri relative sau valori predictive. Numeroși alți cercetători au mai sugerat că pierderea osoasă asociată cu distrugerea parodontală predispune dinții la supraerupție.^30,37,43 Acest rezultat este plauzibil biologic, pentru că un parodonțiu diminuat nu poate asigura aceeași stabilitate ca cel necompromis.

S-a observat că supraerupția este mai mare la nivelul maxilarului decât la mandibulă.^29,30 De exemplu Craddock și colab. au raportat extruzia la maxilar 1,91 mm vs mandibulă 1,03 mm.²⁹ În schimb, Kiliaridis și colab. au observat că molarii superiori și inferiori prezentau super-extruzii echivalente.³⁶ Datele din literatură sunt prea limitate pentru a comenta această constatare.

Mai multe studii au comparat gradul de hiper-erupție posterioară survenită când era sau nu prezent un molar antagonist.^29,30,37 Cercetătorii au raportat în mod constant că molarii fără dinte antagonist demonstrau mai mult super-erupție decât cei cu antagonist.

În mod interesant, chiar dacă exista un dinte opozant, a survenit un grad mic de extruzie. De exemplu, Craddock și colab. au observat supra-erupția medie a dinților posteriori nestingheriți ca fiind de 1,68 mm,²⁹ în timp ce în cazul dinților posteriori cu antagoniști gradul de super-erupție a fost de 0,24 mm în decurs de 5 ani. În mod similar, Lindskog-Stokland și colab. au constatat că, în interval de 12 ani, molarii neîmpiedicați au migrat vertical 0,9 mm, în comparație cu 0,04 mm în cazul molarilor cu antagoniști.³⁰ Extruzia a fost atribuită uzurii dentare, survenind compensația eruptivă pentru a menține nivelurile ocluzale. Această constatare este de așteptat întrucât dinții erup continuu pentru a compensa atriția.⁴⁴

Craddock a raportat că supra-erupția dinților posteriori a survenit dacă nu există un dinte antagonist în pofida contactului parțial cu un dinte adiacent locației edentate antagoniste.⁴⁵ El a afirmat că dacă era o acoperire sub 30% cu dintele învecinat antagonist, hipererupția din cauza înclinației nu a fost diminuată sau inhibată.

Migrația verticală a unui dinte posterior fără antagonist s-a asociat la rândul ei cu deplasarea orizontală.^36,45,46 Kiliaridis și colab. au descris procentajul cazurilor în care molarii nestingheriți manifestă deplasări, după cum urmează: lipsa rotației 60%; rotație sub 15° în proporție de 31%; și rotație peste 15° la 10%.³⁶ Înclinația nu a apărut la 62% dintre molarii fără antagoniști.³⁶ Modificările ample de poziție pot afecta procedurile restauratoare prin diminuarea spațiului interocluzal, angulația modificată a dinților stâlpi și contururile ambrazurale nedorite.³²

S-a afirmat că supraerupția induce interferențe ocluzale, generând: cuspizi fracturați, mobilitate dentară crescută, oboseală musculară, uzură dentară, tulburări ale articulației temporo-mandibulare^47,48 și modificări ale planului ocluzal.⁴⁹ În mod pertinent, câteva studii au evaluat relația dintre interferențele ocluzale și supraerupția dinților posteriori fără antagoniști.^35,50,51 Aceste investigații au constatat că procentajul dinților posteriori nestingheriți care demonstrau contacte de poziție retrudată sau protruzivă sau interferențe excursive a fost de 51,6%,³⁵ 53%,⁵⁰ respectiv de 40%.⁵¹ Hakeem și colab. au raportat mai multe interferențe ocluzale în rândul pacienților cu molari fără antagoniști decât cei cu antagonist, însă diferența nu era semnificativă statistic.⁵¹ Global, forța relației dintre apariția interferențelor ocluzale și gradul de extruzie s-a constatat a fi după cum urmează: nesemnificativă statistic,⁵¹ statistic slabă,³⁵ și o asociere.⁵⁰ Astfel, este discutabilă citarea îngrijorării legate de extruzia unui dinte antagonist ca un motiv convingător pentru recomandarea înlocuirii unui molar secund.

Alte rezultate raportate în literatură referitoare la supraerupție au subliniat că vârsta este un factor care poate avea impact asupra frecvenței molarilor în supraerupție. Kiliaridis și colab. au afirmat că pacienții care și-au pierdut molarii ca adulți au avut șanse mai mici de a manifesta hiper-erupție în comparație cu cei care au suferit extracția în tinerețe.³⁶ În ceea ce privește cronologia supraerupției molarilor, s-a descris că ea apare la câțiva ani după extracția unui dinte antagonist.⁵² Similar, s-a observat că cele mai multe extruzii apar timpuriu în perioada postextracției.^38,39 Astfel, dacă un pacient se prezintă după mulți ani de la înlăturarea unui molar secund, șansa ca dintele antagonist să supra-erupă este diminuată.

PREFERINȚELE PACIENTULUI ȘI CONSIDERENTE RESTAURATOARE

Planificarea tratamentului în ceea ce privește o pierdere dentară ar trebui bazată pe cerințele funcționale și preferințele individului respectiv.^14,53 Unii pacienți pot dori înlocuirea molarului secund pierdut din cauza perceperii unei abilități masticatorii diminuate sau a senzației de “absență” în dentiție, sau pot fi îngrijorați cu privire la extruzia dinților antagoniști. În aceste cazuri, sunt disponibile opțiuni terapeutice pertinente, inclusiv o punte dacă este prezent un molar de minte viabil pentru a funcționa ca bont terminal, o proteză mobilizabilă sau o restaurare pe implant.

Dacă un pacient alege să nu înlocuiască un molar secund absent dar dorește să prevină supra-erupția unui molar antagonist, se poate fabrica o restaurare preventivă: adeziunea la un dinte adiacent, o atelă metalică atașată la dinții adiacenți, o proteză mobilizabilă, o lungire protetică a arcadei cu extensie sau o gutieră nocturnă. Acestea pot preveni hiper-erupția molarilor, dar pot predispune la retenție de placă bacteriană, ce cauzează ulterior carie sau parodontită (fig. 5).⁴⁰

Posibila pierdere a spațiului interocluzal trebuie de asemenea abordată în discuția cu pacienții, întrucât extracția unui molar secund poate genera migrația dintelui antagonist, ceea ce poate complica înlocuirea acestuia (fig. 6). Important de menționat este că un dinte super-erupt poate necesita o reducere semnificativă înainte de fabricarea unei restaurări implantare antagoniste, sau un dinte extrudat poate impune devitalizare, alungire coronară sau intruzie pentru a oferi spațiul interocluzal adecvat restaurării.

DISCUȚII

Necesitatea înlocuirii unui molar secund extras cu o restaurare implantară este un subiect controversat; trebuie abordate în manieră critică diversele aspecte ale deciziei înlocuirii de rutină a acestuia.

Teoretic, extracția unui molar secund reduce eficiența masticatorie^17,18, dar în opinia autorilor, majoritatea pacienților este satisfăcută de abilitatea masticatorie după pierderea unui molar secund, din moment ce 90% din eficiența masticatorie este asigurată de ocluzia primului molar.^17,19,20 Datele existente în literatura de specialitate nu susțin conceptul că absența celui de-al doilea molar reduce eficiența masticatorie până la un grad care ar afecta masticația sau aportul nutrițional sau să interfereze cu aspectele sociale.

Istoric vorbind, abilitatea masticatorie era evaluată subiectiv printr-un chestionar^55,56, însă recent, studii obiective au evaluat eficiența masticației, efectul asupra ariei de contact a sarcinii și cantitatea de forțe ocluzale generate.^27,28 O îmbunătățire semnificativă statistic în performanța masticatorie s-a constatat după înlocuirea cu implant a unui molar secund absent.^27,28 Cu toate acestea, trebuie menționat că atunci când se compară un grup testat cu un grup control, rezultatul potrivit căruia ar exista o diferență semnificativă statistic între grupuri în privința unui factor evaluat nu indică faptul că rezultatul este clinic remarcabil.⁵⁷ În consecință, este necesar ca medicii să discute cu pacienții beneficiile practice versus cele statistice ale înlocuirii unui molar secund în privința îmbunătățirii performanței masticatorii.

Interferențele ocluzale asociate cu dinții fără antagoniști apar în mod obișnuit.^29,30,35-39 Totuși, s-a raportat că asocierea dintre gradul de extruzie și prezența unei interferențe ocluzale este statistic redusă³⁵ sau nesemnificativă.⁵¹

În ceea ce privește prevalența și gradul de extruzie, autorii consideră că înlocuirea molarului secund absent ar ajuta la evitarea consecințelor adverse (cum ar fi fracturarea cuspizilor). Cu toate acestea, selectarea unui prag pentru inițierea terapiei, care să se bazeze pe prevalența super-erupției (procentajul apariției) sau a gradului de hiper-erupție poate predispune clinicienii să inițieze terapii inutile, întrucât de obicei extruziile minore nu interferează cu funcția.^50,55,58

Pe de altă parte, nu toate interferențele ocluzale pot fi ignorate. De aceea, clinicienii trebuie să facă diferența între ocluziile fiziologice și cele patologice. Ocluzia fiziologică este definită ca o “ocluzie în armonie cu funcțiile sistemului masticator”⁵⁹ și pacientul este asimptomatic. Întrucât ocluzia este rar ideală și multe interferențe sunt benigne, s-a sugerat ca deciziile în privința restaurării dinților absenți să se ia pe baza necesităților unui individ și nu pe presupuneri referitoare la posibilele consecințe negative datorate extruziei.⁵ În contrast, ocluzia patologică denotă că sistemul masticator este incapabil să asigure un echilibru funcțional, sănătos și confortabil, iar pacientul este simptomatic. Pentru aceste persoane trebuie inițiată terapia adecvată (cum ar fi echilibrare ocluzală, proceduri restauratoare).

De asemenea, trebuie considerate preocupările financiare atunci când se intenționează înlocuirea molarilor secunzi⁶⁰, inserarea implantului și restaurarea acestuia fiind costisitoare; trebuie discutate și terapii alternative (proteze parțiale).

Pot exista totodată motive anatomice care să împiedice înlocuirea unui al doilea molar. De exemplu, poate să existe o lățime sau înălțime osoasă inadecvate pentru adaptarea unui implant fără utilizarea grefării osoase, sau poziția nervului alveolar inferior sau a sinusului maxilar poate împiedica plasarea unui implant fără a realiza și augmentația osoasă, impunându-se discuții suplimentare cu pacientul preoperator.

În cele din urmă, nu există un răspuns corect sau greșit referitor la înlocuirea unui molar secund cu o restaurare implantară. Pentru a ajuta clinicienii și pacienții să decidă dacă să restaureze sau nu un al doilea molar absent, în tabelul 1 sunt prezentate instrucțiunile sugerate.

CONCLUZII

Deși nu este neapărat greșit să restaurezi un molar secund, în opinia autorilor efectuarea de rutină a acestei proceduri din cauza îngrijorării legate de pierderea eficienței masticatorii sau a dezvoltării interferențelor ocluzale este discutabilă. În schimb, înlocuirea poate aduce unele beneficii, inclusiv evitarea potențialului de supra-erupție. În cele din urmă, decizia poate fi ghidată de preferințele și valorile pacientului.

Tabelul 1. Instrucțiuni pentru managementul molarilor secunzi absenți.

Fig. 1: În 2009, acest pacient s-a prezentat cu absența molarului 47.

Fig. 2: În 2016, același pacient nu manifesta nicio modificare a poziției molarului antagonist 17.

Fig. 3: Același pacient, partea controlaterală: în 2009 pacientul prezenta pe arcadă molarii 27 și 37. Ulterior, 37 a fost extras din cauza fracturii dentare.

Fig. 4: În 2016, același pacient se prezintă cu extruzia lui 27 (fig. 1-4: două experiențe diferite în aceeași cavitate orală, subliniind imprevizibilitatea extruziei).

Fig. 5: Acest pacient a suferit extracția dintelui 47 în urmă cu șase ani; se obiectivează molarul 17 cu extruzie și carie, necesitând extracția.

Fig. 6: Alt pacient se prezintă pentru restaurare pe implant în poziția 47 pentru a elimina durerea din timpul masticației exercitată de 17 extrudat. Dintele 17 a fost echilibrat pentru eliminarea simptomelor. La unii pacienți, supererupția poate fi suficient de severă pentru a împiedica o restaurare implantară din cauza lipsei de spațiu restaurator.