Detectarea cariei prin imagistica fluorescentă

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Caries Detection Using Light-Based Diagnostic Tools by Peter Rechmann, DDS, PhD; Beate M.T. Rechmann; and John D.B. Featherstone, MSc, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(8), September 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

OBIECTIVE STUDIATE:

• discutarea principiilor de fluorescenţă în detectarea cariei;
• diferenţierea dintre diferitele instrumente de detectare a cariei pe bază de lumină;
• discutarea utilizării instrumentelor moderne de detectare a cariei pe bază de fluorescenţă în prevenirea şi monitorizarea cariei.

Conceptele moderne de tratament al cariei precum managementul cariei prin evaluarea riscului (caries management by risk assessment, CAMBRA) implică diagnosticarea leziunilor carioase precoce într-un stadiu precavitar pentru a permite inversarea procesului carios prin remineralizare şi prin eforturile de reducere a bacteriilor. Mai nou, instrumentele sensibile de diagnostic al cariei pot servi nu doar la detectarea timpurie, ci şi la monitorizarea leziunilor carioase pentru a confirma succesul eforturilor de prevenire şi remineralizare.

Acest articol descrie instrumentele de diagnostic bazate pe lumină, cu accent pe tehnicile bazate pe fluorescenţă şi compară cele mai frecvente instrumente disponibile pe bază de fluorescenţă cu un sistem standardizat de inspecţie vizuală a cariei, denumit International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II). Instrumentele ce oferă imagini cu fluorescenţă la rezoluţie crescută sunt mai verosimile să ofere scoruri mai sigure decât dispozitivele pe bază de fluorescenţă ce evaluează într-o singură arie. Vizibilitatea mai bună a imagisticii pe bază de fluorescenţă cu rezoluţie crescută poate preveni intervenţiile operatorii inutile.

În ceea ce priveşte abordarea terapeutică a cariilor, tendinţa este aceea de a trata leziunile carioase mult mai devreme decât în etapa de cavitaţie. Încorporarea managementului carios prin evaluarea riscului (caries management by risk assessment, CAMBRA^1-7) în rutina zilnică a cabinetului de medicină dentară, permite clinicienilor identificarea riscului carios al unui pacient prin evaluarea indicatorilor de boală, a factorilor de risc şi a celor preventivi.

După o evaluare atentă, se poate clasifica riscului carios ca fiind: redus, moderat, crescut sau extrem de crescut şi se pot sugera măsuri chimice preventive, precum şi orice modificări ale stilului de viaţă. În cazul unui pacient cu risc carios moderat sau crescut, obiectivul este acela de a reduce nivelul riscului şi de a preveni caria ulterioară. Leziunile deja cavitare necesită, desigur, tratament restaurator invaziv tradiţional. În schimb, leziunile carioase precavitare – unde a apărut demineralizarea smalţului, dar încă există stratul mineral superficial intact – se pot trata prin eforturi de remineralizare.

Remineralizarea se poate obţine direct prin asigurarea diferitelor niveluri de terapii de fluorizare (pastă de dinţi cu fluoruri pe bază de prescripţie, clătiri cu fluoruri, lacuri cu fluoruri) sau indirect prin creşterea fluxului salivar (bomboane/gume cu xilitol) sau prin reducerea bacteriilor (aplicarea clorhexidinei, drajeuri/gume cu xilitol).

Pentru a aplica uşor principiile CAMBRA schiţate mai sus, este utilă introducerea în arsenalul cabinetului dentar a instrumentelor moderne de diagnostic al cariei sensibile. În mod tradiţional, detectarea cariei se realiza prin examinarea vizuală şi cu ajutorul sondei dentare pentru a oferi informaţii tactile suplimentare. Studiile europene au demonstrat că informaţia obţinută prin intermediul sondei erau corecte în mai puţin de 50% din cazuri.8 Radiografiile, îndeosebi cele cu film muşcat, au fost de asemenea implicate în detectarea leziunilor carioase, dar ele funcţionează satisfăcător doar în cazul leziunilor aproximale. Când se încearcă detectarea leziunilor ocluzale pe radiografii, datorită atenuării fasciculului la traversarea smalţului şi dentinei sănătoase, leziunile ocluzale se pot detecta doar într-un stadiu foarte avansat.⁹

Dacă se detectează leziuni carioase suficient de timpuriu, într-un stadiu precavitar, metodele intervenţionale precum aplicarea de fluoruri, sigilanţi, restaurări răşinice preventive, tratamentul cu laser şi terapia antibacteriană se pot aplica pentru inversarea procesului carios.⁹ Instrumentele moderne şi sensibile de diagnostic al cariei pot servi nu doar la detectarea precoce, ci şi la monitorizarea leziunilor carioase pentru a confirma succesul eforturilor de prevenire şi remineralizare.

Acest articol descrie instrumentele de diagnostic al cariei pe bază de lumină care sunt fie disponibile pentru cabinetele dentare, fie în faza de cercetare în laborator. Instrumentele disponibile cele mai frecvent – dintre care o parte au fost comercializate cu succes – sunt comparate cu un sistem standardizat de inspecţie vizuală a cariei. Sistemul internaţional de detectare şi evaluare a cariei (ICDAS II) a fost conceput şi adoptat pentru a evita neconcordanţele dintre diagnosticele stabilite de diferiţi medici dentişti.¹⁰

METODE DE DETECTARE A CARIEI PE BAZĂ DE LUMINĂ

1. Transiluminarea cu fibră optică

Noile metode de detectare a cariei precoce includ transiluminarea cu fibră optică (fiber-optic transillumination, FOTI). Această tehnică, disponibilă de peste 40 ani, utilizează transmiterea luminii prin dinte.^11-13 O metodă recent comercializată bazată pe aceleaşi principii, constă în metoda transiluminării cu fibră optică digitizată (digitized fiber-optic transillumination, DIFOTI). Imaginile obţinute se pot stoca pentru reaccesarea ulterioară şi examinarea comparativă.
Până în prezent s-au efectuat doar cercetări limitate, însă rezultatele au indicat că tehnica este extrem de inadecvată pentru determinarea cantitativă a profunzimii sau extinderii leziunii.^14-16 Tehnica măsoară în esenţă diseminarea pe suprafaţă la exteriorul leziunii, mai degrabă decât demineralizarea în profunzimea smalţului.

2. Tomografia cu coerenţă optică

Tomografia cu coerenţă optică (optical coherence tomography, OCT) este o tehnică imagistică neionizantă ce poate genera imagini pe secţiuni transversale ale ţesuturilor biologice.^17-20 Când un dinte cu leziune carioasă se iluminează cu lumină infraroşie la 1.310 nm, tehnologia OCT poate produce imagini bi- sau tridimensionale, precum şi o imagine cantitativă a leziunii de subsuprafaţă până la adâncimea totală a smalţului.^21,22 OCT polarizat sensibil (polarized sensitive OCT, PS-OCT) se poate corela cu gradul de demineralizare şi severitatea leziunii.^21,23 Posibila utilizare viitoare a OCT poate monitoriza in-vivo modificările leziunilor carioase precum şi detectarea demineralizării sub sigilanţi.²⁴

3. Instrumente de diagnostic al cariei pe bază de fluorescenţă

Următoarele instrumente de diagnostic se bazează pe fenomenul fluorescenţei. Fluorescenţa este o proprietate a unor materiale naturale şi artificiale constând în absorbţia energiei la anumite lungimi de undă şi apoi emiterea luminii la lungimi de undă mai mari. Câteva metode de detectare a cariei implică utilizarea fluorescenţei.

a) DIAGNOdent
Smalţul este în fond transparent la lumina roşie. Când o leziune carioasă se iluminează de exemplu cu lumina laser roşie (655 nm), moleculele organice care au penetrat în regiunile poroase ale dintelui – îndeosebi metaboliţii din bacteriile orale— vor genera o fluorescenţă infraroşie (IR). Fluorescenţa IR este considerată că provine din porfirine şi compuşii înrudiţi proveniţi din bacteriile orale.^25-28

În cazul instrumentului DIAGNOdent, lumina emisă este canalizată prin piesa de mână a detectorului, iar operatorului i se prezintă un număr digital (1-99) şi un semnal sonor. O valoare mai mare indică o fluorescenţă mai crescută şi o leziune mai extinsă sub suprafaţă; o valoare între 5 şi 10 indică o carie iniţială în smalţ, între 10 şi 20 denotă carie iniţială în dentină şi > 20 semnifică prezenţa unui proces carios în dentină. În cadrul studiilor in vitro sistemul a prezentat o bună performanţă şi reproductibilitate pentru detectarea şi cuantificarea leziunilor carioase ocluzale şi la nivelul suprafeţelor netede.^25,29

In vivo, rezultatele sunt mai contradictorii, în dentiţia primară şi permanentă deopotrivă.30-36 DIAGNOdent s-a utilizat, de asemenea, şi în monitorizarea longitudinală a procesului carios şi pentru evaluarea rezultatelor intervenţiilor preventive.³⁷ Aşa cum se raporta în diferite studii, sensibilitatea sistemului variază între 19% şi 100%, cu o specificitate cuprinsă între 52% şi 100%.³⁸ (Notă: Sensibilitatea înseamnă că testul indică în mod corect când o persoană prezintă de fapt afecţiunea; în timp ce specificitatea înseamnă că testul indică faptul că o persoană fără boală este realmente lipsită de afecţiunea respectivă)

b) Fluorescenţă cantitativă indusă de lumină
S-a sugerat că autofluorescenţa dintelui şi atenuarea sa este utilă în detectarea cariei dentare.³⁹ Raţionamentul din spatele acestei teorii decurge din faptul că porozitatea accentuată datorată leziunii smalţului de sub suprafaţă, care este ocupată de apă, împrăştie lumina fie când intră în dinte, fie la emiterea fluorescenţei. Această dispersie duce la o pierdere a fluorescenţei naturale a dintelui. Ca rezultat, pe o imagine digitală aria demineralizată apare opacă şi mai întunecată decât smalţul sănătos.
Inspektor™ Pro, o metodă de fluorescenţă cantitativă indusă de lumină (quantitative Light-Induced Fluorescence, QLF) disponibilă pe piaţa mai multor ţări, poate detecta leziuni la o adâncime de aproximativ 500 µm pe suprafeţe de smalţ netede. QLF utilizează o lungime de undă de excitaţie de 370 nm, producând o autofluorescenţă verde a dintelui. Metoda QLF s-a testat în numeroase studii in-vitro^40-42, in-situ⁴³, şi in-vivo^44-49 pentru leziunile carioase ale suprafeţelor netede. Adaptarea metodei QLF pentru diagnosticul cariei ocluzale se află încă sub investigaţie.⁵⁰ Sensibilitatea sistemului se raportează a fi de 80-96%, cu o specificitate de 11-80%.^51,52

c) Sistem auxiliar de detectare a cariei SPECTRA®
Acest sistem ajută la detectarea cariei utilizând tehnologia fluorescenţei cu diode emiţătoare de lumină (light-emitting diodes, LEDs), care proiectează pe suprafaţa dintelui lumină cu energie crescută la o lungime de undă de excitaţie de 405nm. Bacteriile cariogene emit fluorescenţă roşie, iar smalţul sănătos fluorescenţă verde. Imaginea de pe ecran a dintelui include o lumină falsă şi o scală valorică ce prezice adâncimea cariei, cu valori de la 1,0 la 1,5 pentru caria de smalţ, 1,5 la 2,0 pentru caria adâncă a smalţului, între 2,0 şi 2,5 pentru caria dentinei şi 2,5 sau peste pentru caria adâncă a dentinei. Sensibilitatea sistemului se raportează a fi cuprinsă între 71-86%, cu o specificitate de 32% până la 76%.^53,54

d) Sistemul SOPROLIFE
Se susţine că acest sistem combină avantajele unei metode de inspecţie vizuală (specificitate crescută) cu o camera intraorală cu magnificaţie crescută şi un dispozitiv cu fluorescenţă laser (reproductibilitate şi diferenţiere mare). Această tehnică se bazează pe conceptul de evaluare a fluorescenţei induse de lumină în scop diagnostic şi terapeutic (light-induced fluorescence evaluator for diagnosis and treatment, LIFEDT).^55,56

În modul „lumină naturală” LED-urile albe iluminează dintele, în timp ce în „modul fluorescenţă” excitaţia este gestionată de patru LED-uri albastre la o lungime de undă de 450nm. Lumina albastră intensă străluceşte prin smalţ şi induce o fluorescenţă verde dinspre miezul dentinar, care, pe drumul său de întoarcere prin dentină/smalţ, iniţiază prin urmare o fluorescenţă roşie datorită porfirinelor şi compuşilor înrudiţi proveniţi din bacteriile orale restante de la nivelul leziunii carioase.⁵⁷

Pentru a clasifica leziunile carioase în stadii precoce utilizând instrumentul SOPROLIFE, autorii au introdus o nouă scală. SOPROLIFE lumină naturală şi SOPROLIFE fluorescenţă schiţează ariile fisurilor ocluzale în care fiecare se categoriseşte în şase grupe diferite — codate de la 0 la 5.⁵⁷ Clasificarea a urmat criteriile de apariţie a leziunii şi a fost realizată independent de un cod ICDAS II înregistrat paralel. Categorisirea s-a bazat pe ideea că lăţimea leziunii a fost legată de limitele fisurilor, diferenţele cromatice şi intensitatea expresiilor coloristice înregistrate, precum şi rugozitatea structurii smalţului şi surparea smalţului cu prima pierdere de smalţ şi în final, că dentina vizibilă ar coincide cu progresia leziunii carioase. Astfel, s-au clasificat leziunile precavitare şi cavitare şi nivelul lor de dezvoltare.

Codurile pe lumină naturală pentru caria coronară la utilizarea SOPROLIFE, alături de modificările observate la nivelul dintelui, sunt descrise şi prezentate în fig. 1-6. Când se evaluează ariile fisurilor ocluzale cu SOPROLIFE, codul 0 în lumină naturală se alocă smalţului sănătos fără modificări în aria fisurii (fig. 1).

• Codul 1 se aplică dacă centrul fisurii prezintă o modificare albicioasă sau uşor gălbuie în smalţ. La codul 1, schimbarea se limitează parţial sau complet la baza sistemului de şanţuri şi fosete (fig. 2).
• La codul 2, schimbarea albicioasă este mai largă şi se extinde la baza sistemului de şanţuri şi fosete şi escaladează versanţii (pereţii) sistemului de fisuri în direcţia cuspizilor. Modificarea albicioasă se poate vedea parţial sau total în sistemul de şanţuri şi gropiţe, dar nu este vizibilă nicio distrugere a smalţului (fig. 3).
• La codul 3, ariile de fisură sunt dure şi uşor deschise, schiţând o uşoară distrugere iniţială a smalţului. Schimbările se limitează la fisură şi nu trebuie să escaladeze pantele. Nu există semne vizuale de implicare a dentinei (fig. 4).
• La codul 4, procesul carios nu mai este limitat la lăţimea fisurii şi se prezintă mai largă decât fisura în sine; ariile modificate au un aspect lucios “sidefat” (fig. 5).
• Dacă există distrugere evidentă a smalţului cu dentină vizibilă, se atribuie codul 5 (fig. 6).

În cazul utilizării SOPROLIFE, codurile pentru modul de fluorescenţă albastră pentru caria coronară, alături de modificările dentare observate, sunt descrise şi recapitulate în fig. 7-12.

• Codul 0 în modul de fluorescenţă albastră SOPROLIFE este alocat când fisura apare verde strălucitoare şi smalţul pare sănătos fără modificări vizibile (fig. 7); rar, se poate observa o linie/ luciu subţire de culoarea creionului grafic.
• Codul 1 se selectează dacă în sistemul de şanţuri şi fosete se observă un luciu roşu subţire, care poate escalada uşor pantele sistemului de fisuri. Nu sunt vizibile puncte roşii (fig. 8).
• La codul 2, în plus faţă de luciul subţire roşiatic din şanţuri şi fosete care urcă verosimil pe pante, sunt vizibile pete roşii întunecate limitate la fisuri (fig. 9).
• În cazul codului 3, petele roşii întunecate se extind sub formă de linii în ariile de fisură, dar se limitează încă la fisuri. Se poate observa o uşoară rugozitate de început a ariilor adâncite, cu dungi roşii (fig. 10).
• Dacă roşul întunecat (sau roşu-portocaliu) se extinde mai mult decât limitele fisurilor, se acordă un cod 4 (fig. 11). Apare asperitatea de suprafaţă şi sunt vizibile posibile zone cenuşii şi/sau puternic cenuşii.
• Codul 5 se selectează dacă se vizualizează deschideri evidente ale smalţului alături de dentina vizibilă (fig. 12).

Compararea capacităţilor de diagnostic ale instrumentelor pe bază de fluorescenţă

Până acum, toate instrumentele de diagnostic al cariei au avut limitări datorită sensibilităţii, specificităţii şi utilităţii reduse. Autorii au efectuat un studiu pe 100 subiecţi pentru a evalua capacităţile de diagnosticare la trei instrumente de detectare a leziunilor carioase comercializate cu succes — un instrument cu fluorescenţă laser (DIAGNOdent) şi două instrumente cu fluorescenţă LED (Spectra Caries Detection Aid System şi SOPROLIFE lumină naturală şi instrumentul cu fluorescenţă albastră) — plus un instrument QLF, care se foloseşte preponderent în cercetare. Instrumentele s-au comparat cu ICDAS II pentru detectarea leziunilor carioase.

ICDAS II a oferit o metodă standardizată de detectare şi evaluare a leziunii, ducând la diagnosticul cariei. Acesta atribuie leziunii scoruri pe baza stării aparente a cariei şi severităţii leziunii la dinţii fără placă.¹⁰ Datorită relaţiei validate dintre codurile ICDAS II şi profunzimea histologică a leziunii carioase, în cadrul prezentului studiu ICDAS II s-a utilizat ca „standard de aur”.^31,32,58,59

Subiecţii studiului (58 femei, 42 bărbaţi, vârsta medie 23,4 ± 10,6 ani) au prezentat 433 suprafeţe ocluzale neobturate ale dinţilor posteriori (90 premolari, 343 molari). Pe fiecare dinte au fost evaluate separat până la cinci arii de fisură; astfel, cu fiecare sistem s-au evaluat şi punctat până la 1066 de arii de interes. Doi examinatori au evaluat independent scorurile ICDAS II. Nivelul de siguranţă interexaminatori pentru notarea ICDAS II s-a evaluat cu kappa = 0,884; acordul a fost considerat a fi “foarte bun.”60 În plus, 110 arii de fisură au fost notate ca sănătoase (cod 0). ICDAS II cod 1 —pierdere minerală la baza unei fisuri—a fost alocat pentru 450 de locaţii; şi codul 2—pierdere minerală extinsă dinspre bază—s-a atribuit la 314 leziuni, prezentând un total de 764 de leziuni precavitare. Cavitaţie precoce cu prima distrugere vizuală a smalţului—ICDAS II cod 3—a fost diagnosticată în 107 cazuri; de 26 de ori s-a notat codul 4 şi 5, în cazul leziunilor carioase avansate.

În majoritatea acestor arii de şanţuri şi fosete (424), s-au înregistrat valorile DIAGNOdent dintre 0 şi 10, urmate de 291 de regiuni cu valori cuprinse între 11 şi 20. Cele 326 de măsurători restante au prezentat valori între 21 şi 29, cuprinzând 31 de arii cu valori DIAGNOdent de 99.

O valoare Spectra Visix™ 0 (nicio valoare descrisă de sistemul Spectra) a fost observată în 114 cazuri. Valorile cuprinse între 1,0 şi 1,9 s-au afişat de 739 de ori, o valoare de 2,0 până la 2,9 s-a înregistrat de 172 de ori şi o valoare cuprinsă între 3,0 şi 3,9 s-a afişat de 14 ori, cu 3,9 ca cea mai mare valoare măsurată. Fig. 13 afişează lumina falsă pe ecran şi valorile pentru un dinte care prezintă clinic leziuni carioase evidente (cod ICDAS II 5), în timp ce dintele din fig. 14 prezintă clinic o oarecare demineralizare incipientă a sistemului de fisuri (ICDAS II cod 1).

La utilizarea sistemului de notare nou elaborat, în modul SOPROLIFE lumină naturală s-au atribuit 1066 scoruri suprafeţelor ocluzale a 433 dinţi studiaţi; 142 de arii cu şanţuri şi fosete au fost notate cu cod 0, 436 cu cod 1, 165 cu cod 2, 138 cu cod 3, 96 cu cod 4 şi 89 cu cod 5. În plus, utilizând modul fluorescenţei SOPROLIFE cei doi examinatori independenţi au alocat codul 0 de 242 de ori; codul 1 de 263 de ori; codul 2 de 224 de ori, codul 3 de 133 de ori, codul 4 de 121 ori şi codul 5 de 81 de ori.
În fine, valorile QLF de pierdere minerală s-au putut evalua în 988 de locaţii, cu 353 de locuri prezentând o pierdere minerală sub 10%, 463 de locuri între 10-20%, 131 locuri între 20-30% şi 42 locuri o pierdere cuprinsă între 30-67%.

Adaptarea regresiei lineare pentru instrumente în relaţie cu scorurile ICDAS II

Examinarea relaţiei dintre codurile ICDAS II şi scorurile derivate din diferite instrumente de evaluare au pus în evidenţă faptul că pentru fiecare cod ICDAS II, fiecare instrument de diagnostic a oferit un scor mediu diferit. Pentru a aprecia abilitatea de a diferenţia cele două scoruri diferite pentru fiecare metodă de evaluare, s-au calculat curbe de regresie lineară pentru fiecare instrument. Cu cât curba era mai abruptă, cu atât era mai mare abilitatea unui instrument de a face diferenţiere între două valori şi cu atât este mai util instrumentul respectiv în activitatea clinică.

Graficul din fig. 15 combină adaptarea regresiei lineare pentru cele cinci instrumente de evaluare diferite – DIAGNOdent, SOPROLIFE lumină naturală şi fluorescenţă albastră, Spectra Caries Detection Aid şi QLF— în raport cu scorurile ICDAS II. (A se observa că pentru a obţine această privire în ansamblu, a fost necesară normalizarea datelor pentru a dobândi un interval valoric pe axa y, cuprins între 0 şi 5; factorul de ajustare a valorilor DIAGNOdent şi QLF 0,05x.) Utilizând date normalizate, pantele liniilor de regresie pentru toate instrumentele au fost semnificativ non-zero, indicând că realmente există diferenţe între fiecare scor. Pantele liniilor de regresie sunt cele mai abrupte pentru metodele de evaluare SOPROLIFE (0,88), urmate de DIAGNOdent (0,66). Caracterul abrupt al liniei Spectra Caries Detection Aid este relativ plat (0,34), în timp ce instrumentul QLF prezintă cea mai plană înclinaţie (0,25). Extrapolând de la aceste informaţii, la utilizarea SOPROLIFE, este mai uşor de luat o decizie proprie în vederea clasificării unei leziuni în ţesut sănătos, leziune precavitară sau cavitară – chiar şi cu subniveluri în fiecare clasă – decât cu alte instrumente.

DIAGNOdent ca şi instrument de măsurare a fluorescenţei focale a fost discutat anterior din punct de vedere al validităţii sale clinice,^30-34,36,61 dar este în discuţie un punct limită adecvat pentru determinarea unei intervenţii operatorii (obturaţie).^62-66 Producătorul recomandă o limită între 15 şi 30, în funcţie de riscul carios. Eakle şi colab. au recomandat o valoare limită DIAGNOdent de 25-30.⁶⁷ Dacă un cod 3 ICDAS II 3—prima distrugere vizualizată a smalţului—se consideră a fi motivul unei intervenţii operatorii, potrivit prezentului studiu, valoarea DIAGNOdent echivalentă ar fi de aproximativ 40, în timp ce pentru codul 2 ar fi de aproximativ 22.

Scorul mediu SOPROLIFE lumină naturală de 0,47 pentru codul 0 ICDAS II (smalţ sănătos) a fost redus în mod adecvat. Leziunile necavitare (ICDAS II cod 1 şi cod 2) au oferit scoruri SOPROLIFE în lumină naturală semnificativ mai mari de 1,4, respectiv de 2,1. Leziunile carioase mai severe, cu prima distrugere vizibilă a smalţului (ICDAS II cod 3), au prezentat din nou scoruri semnificativ mai mari de 3,5. Când dentina era vizibil expusă deja (ICDAS II cod 5), scorul SOPROLIFE lumină naturală a urcat la o medie de 4,9. Pentru SOPROLIFE cu fluorescenţa albastră modelul de distribuţie, precum şi valorile pentru scorurile medii, au fost similare şi apropriate de evaluările SOPROLIFE în lumină naturală. Diferenţele de valori absolute dintre acele scoruri medii sunt suficient de mari pentru a susţine concluzia potrivit căreia diferenţa dintre fiecare cod nu este doar statistică, ci şi semnificativă clinic. Astfel, noile coduri SOPROLIFE lumină naturală şi fluorescenţă albastră pot servi ca o clasificare distinctă pentru smalţul sănătos, leziunile carioase precavitare şi cavitare, permiţând panticiparea profunzimii histologice a leziunilor carioase.

În ultimul rând, când se compară valorile medii Spectra Visix şi QLF pentru fiecare cod ICDAS II, diferenţele valorice pentru fiecare cod sunt statistic semnificative, dar diferenţele de valori absolute sunt relativ reduse. Acele mici diferenţe de valori pentru fiecare clasă de leziune pot să nu fie suficient de semnificative clinic pentru a ajuta la diferenţierea dintre smalţul sănătos, leziunile precavitare şi cele cavitare.

Concluzii

Când se compară instrumentele fluorescente cu măsurare focală cu acelea ce oferă imagini cu fluorescenţă la rezoluţie crescută, vizibilitatea mai bună oferită de instrumentele cu rezoluţie crescută poate ajuta la prevenirea intervenţiilor operatorii inutile bazate exclusiv pe scorurile de fluorescenţă crescută.

Un sistem cu cameră fluorescentă poate genera o reprezentare vizibilă a sursei semnalului de fluorescenţă, ajutând totodată la determinarea motivului pentru o valoare a fluorescenţei neaşteptat de crescută. A avea o mai bună „vizibilitate” a leziunii face mai uşoară interpretarea fluorescenţei mai mari.

Capacitatea de observare a unui astfel de sistem poate ghida clinicianul spre o strategie terapeutică mai preventivă şi minim invazivă în cursul monitorizării progresiei leziunii sau a remineralizării de-a lungul timpului, şi ar trebui să îi încurajeze să renunţe la supratratarea restauratoare a unei leziuni.⁶⁸

Fig. 1. Cod 0 lumină naturală: smalţ sănătos; nicio modificare vizibilă în fisură.

Fig. 2. Cod 1 lumină naturală: centrul fisurii prezintă o schimbare albicioasă, uşor gălbuie a smalţului, limitată parţial sau total la baza sistemului de şanţuri şi fosete. (Vezi săgeţile)

Fig. 3. Cod 2 lumină naturală: schimbare albicioasă care escaladează versanţii (pereţii) spre cuspizi; schimbarea este mai largă decât limitele fisurii şi se poate vedea parţial sau în totalitatea sistemului de şanţuri şi fosete; nu este vizibilă nicio distrugere a smalţului (Săgeţile marchează schimbările care escaladează pantele)

Fig. 4. Codul 3 lumină naturală: smalţul fisurii este aspru şi uşor deschis, cu o uşoară distrugere incipientă a smalţului; schimbările se limitează la fisură şi nu trebuie să urce pe pante; nu există semne vizibile de implicare dentinară. (Săgeţile marchează o uşoară pierdere de smalţ)

Fig. 5. Cod 4 lumină naturală: procesul carios nu se limitează la lăţimea fisurii; se prezintă în sine cu mult mai lat decât fisura; aria modificată are un aspect lucios “sidefat”.

Fig. 6. Cod 5 lumină naturală: distrugerea smalţului cu dentină vizibil deschisă. (Săgeţile marchează dentina deschisă)

Fig. 7. Codul 0 fluorescenţă albastră: smalţ sănătos; nicio schimbare vizibilă în fisura smalţului; fisură verde strălucitoare. (Notă: Rar, se poate observa o linie/luciu de culoarea creionului grafit)

Fig. 8. Cod 1 fluorescenţă albastră: luciul subţire, roşiatic din sistemul de şanţuri şi fosete poate urca pe pante; nu sunt vizibile puncte roşii. (Săgeţile marchează un luciu mic şi subţire)

Fig. 9. Codul 2 fluorescenţă albastră: în plus faţă de luciul roşu subţire din şanţuri şi fosete cu posibilă escaladare a pantelor, se pot vedea pete roşii mai întunecate limitate la fisură; nu se asociază asperitate de suprafaţă (săgeţile marchează petele roşii întunecate)

Fig. 10. Codul 3 fluorescenţă albastră: arii extinse roşii întunecate limitate la fisuri; posibilă asperitate uşoară incipientă.

Fig. 11. Codul 4 fluorescenţă albastră: arii roşii întunecate sau portocalii mai largi decât fisurile; apare rugozitatea de suprafaţă; zonă posibil cenuşie sau puternic cenuşie vizibilă (săgeţile marchează asperitatea de suprafaţă)

Fig. 12. Codul 5 fluorescenţă albastră: deschideri largi evidente cu dentină vizibilă. (Vezi săgeţile)

Fig. 13. Imagini fluorescente Spectra Visix cu lumină falsă afişată pe ecran şi valori: dintele prezentând clinic leziuni carioase evidente profund în dentină (ICDAS II cod 5) (Fig 13); dinte prezentând clinic doar demineralizare incipientă (ICDAS II cod 1).

Fig. 14. Imagini fluorescente Spectra Visix cu lumină falsă şi valori afişate pe ecran: dintele prezintă clinic leziuni carioase evidente profund în dentină (ICDAS II cod 5) (Fig 13); dintele prezintă clinic doar demineralizare incipientă (ICDAS II cod 1).

Fig. 15. Adaptarea regresiei lineare pentru cele cinci instrumente de evaluare studiate, în relaţie cu scorurile ICDAS II. Toate datele sunt normalizate. Cele mai abrupte pante ale curbei de regresie reprezintă cea mai bună diferenţiere dintre două scoruri.

Referințe bibliografice:

1. Young DA, Featherstone JD, Roth JR. Curing the silent epidemic: caries management in the 21st century and beyond. J Calif Dent Assoc. 2007;35(10):681-685.
2. Young DA, Featherstone JD, Roth JR, et al. Caries management by risk assessment: implementation guidelines. J Calif Dent Assoc. 2007;35(11):799-805.
3. Jenson L, Budenz AW, Featherstone JD, et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. J Calif Dent Assoc. 2007;35 (10):714-723.
4. Doméjean-Orliaguet S, Gansky SA, Featherstone JD. Caries risk assessment in an educational environment. J Dent Educ. 2006;70(12):1346-1354.
5. Featherstone JD, Gansky SA, Hoover CI, et al. Chlorehexidine and fluoride therapy reduces caries risk [Abstract]. J Dent Res. 2005;84(spec iss A). Abstract 0023.
6. Hoover CI, Weintraub JA, Gansky SA, et al. Effect of a caries management regimen on cariogenic bacterial population [Abstract]. J Dent Res. 2004;83(spec iss A). Abstract 0779.
7. Featherstone JD. The caries balance: the basis for caries management by risk assessment. Oral Health Prev Dent. 2004;2 Suppl 1:259-264.
8. Lussi A. Validity of diagnostic and treatment decisions of fissure caries. Caries Res. 1991;25(4):296-303.
9. Featherstone JD. Caries detection and prevention with laser energy. Dent Clin North Am. 2000;44(4):955-969.
10. ICDAS Foundation. International Caries Detection & Assessment System. www.icdas.org. Accessed June 27, 2012.
11. Mitropoulos CM. The use of fibre-optic transillumination in the diagnosis of posterior approximal caries in clinical trials. Caries Res. 1985;19(4):379-384.
12. Deery C, Care R, Chesters R, et al. Prevalence of dental caries in Latvian 11- to 15-year-old children and the enhanced diagnostic yield of temporary tooth separation, FOTI and electronic caries measurement. Caries Res. 2000;34(1):2-7.
13. Côrtes DF, Ellwood RP, Ekstrand KR. An in vitro comparison of a combined FOTI/visual examination of occlusal caries with other caries diagnostic methods and the effect of stain on their diagnostic performance. Caries Res. 2003;37(1):8-16.
14. Young DA, Featherstone JD. Digital imaging fiber-optic trans-illumination, F-speed radiographic film and depth of approximal lesions. J Am Dent Assoc. 2005;136(12):1682-1687.
15. Vaarkamp J, Ten Bosch JJ, Verdonschot EH, Tranaeus S. Quantitative diagnosis of small approximal caries lesions utilizing wavelength-dependent fiber-optic transillumination. J Dent Res. 1997;76(4):875-882.
16. Schneiderman A, Elbaum M, Shultz T, et al. Assessment of dental caries with Digital Imaging Fiber-Optic TransIllumination (DIFOTI): in vitro study. Caries Res. 1997;31(2):103-110.
17. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254(5035):1178-1181.
18. Fercher AF, Hitzenberger CK, Drexler W, et al. In vivo optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 1993;116(1):113-114.
19. Tearney GJ, Brezinski ME, Bouma BE, et al. In vivo endoscopic optical biopsy with optical coherence tomography. Science. 1997;276(5321):2037-2039.
20. Fujimoto JG, Boppart SA, Tearney GJ, et al. High resolution in vivo intra-arterial imaging with optical coherence tomography. Heart. 1999;82(2):128-133.
21. Fried D, Xie J, Shafi S, et al. Imaging caries lesions and lesion progression with polarization sensitive optical coherence tomography. J Biomed Opt. 2002;7(4):618-627.
22. Jones RS, Darling CL, Featherstone JD, Fried D. Imaging artificial caries on the occlusal surfaces with polarization-sensitive optical coherence tomography. Caries Res. 2006;40(2):81-89.
23. Jones RS, Darling CL, Featherstone JD, Fried D. Remineralization of in vitro dental caries assessed with polarization-sensitive optical coherence tomography. J Biomed Opt. 2006;11(1):014016.
24. Jones RS, Staninec M, Fried D. Imaging artificial caries under composite sealants and restorations. J Biomed Opt. 2004;9(6):1297-1304.
25. Lussi A, Imwinkelried S, Pitts N, et al. Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Res. 1999;33(4):261-266.
26. Lussi A, Hibst R, Paulus R. DIAGNOdent: an optical method for caries detection. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C80-83.
27. Verdonschot EH, van der Veen MH. [Lasers in dentistry 2. Diagnosis of dental caries with lasers]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2002;109(4):122-126.
28. König K, Flemming G, Hibst R. Laser-induced autofluorescence spectroscopy of dental caries. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 1998;44(8):1293-1300.
29. Shi XQ, Welander U, Angmar-Månsson B. Occlusal caries detection with KaVo DIAGNOdent and radiography: an in vitro comparison. Caries Res. 2000;34(2):151-158.
30. Rocha RO, Ardenghi TM, Oliveira LB, et al. In vivo effectiveness of laser fluorescence compared to visual inspection and radiography for the detection of occlusal caries in primary teeth. Caries Res. 2003;37(6):437-441.
31. Astvaldsdottir A, Holbrook WP, Tranaeus S. Consistency of DIAGNOdent instruments for clinical assessment of fissure caries. Acta Odontol Scand. 2004;62(4):193-198.
32. Tranaeus S, Lindgren LE, Karlsson L, Angmar-Månsson B. In vivo validity and reliability of IR fluorescence measurements for caries detection and quantification. Swed Dent J. 2004;28(4):173-182.
33. Bamzahim M, Aljehani A, Shi XQ. Clinical performance of DIAGNOdent in the detection of secondary carious lesions. Acta Odontol Scand. 2005;63(1):26-30.
34. Angnes G, Angnes V, Grande RH, et al. Occlusal caries diagnosis in permanent teeth: an in vitro study. Braz Oral Res. 2005;19(4):243-248.
35. Reis A, Loguercio AD. A 24-month follow-up of flowable resin composite as an intermediate layer in non-carious cervical lesions. Oper Dent. 2006;31(5):523-529.
36. Akarsu S, Köprülü H. In vivo comparison of the efficacy of DIAGNOdent by visual inspection and radiographic diagnostic techniques in the diagnosis of occlusal caries. J Clin Dent. 2006;17(3):53-58.
37. Altenburger MJ, Gmeiner B, Hellwig E, et al. The evaluation of fluorescence changes after application of casein phosphopeptides (CPP) and amorphous calcium phosphate (ACP) on early carious lesions. Am J Dent. 2010;23(4):188-192.
38. Bader JD, Shugars DA. A systematic review of the performance of a laser fluorescence device for detecting caries. J Am Dent Assoc. 2004;135(10):1413-1426.
39. Benedict HC. A note on the fluorescence of teeth in ultra-violet rays. Science. 1928;67(1739):442.
40. Hafström-Björkman U, Sundström F, de Josselin de Jong E, et al. Comparison of laser fluorescence and longitudinal microradiography for quantitative assessment of in vitro enamel caries. Caries Res. 1992;26(4):241-247.
41. Emami Z, al-Khateeb S, de Josselin de Jong E, Sundstrom F, et al. Mineral loss in incipient caries lesions quantified with laser fluorescence and longitudinal microradiography. A methodologic study. Acta Odontol Scand. 1996;54(1):8-13.
42. al-Khateeb S, ten Cate JM, Angmar-Månsson B, et al. Quantification of formation and remineralization of artificial enamel lesions with a new portable fluorescence device. Adv Dent Res. 1997;11(4):502-506.
43. al-Khateeb S, Oliveby A, de Josselin de Jong E, Angmar-Månsson B. Laser fluorescence quantification of remineralisation in situ of incipient enamel lesions: influence of fluoride supplements. Caries Res. 1997;31(2):132-140.
44. de Josselin de Jong E, Sundström F, Westerling H, et al. A new method for in vivo quantification of changes in initial enamel caries with laser fluorescence. Caries Res. 1995;29(1):2-7.
45. al-Khateeb S, Forsberg CM, de Josselin de Jong E, Angmar-Månsson B. A longitudinal laser fluorescence study of white spot lesions in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(6):595-602.
46. Tranaeus S, al-Khateeb S, Björkman S, et al. Application of quantitative light-induced fluorescence to monitor incipient lesions in caries-active children. A comparative study of remineralisation by fluoride varnish and professional cleaning. Eur J Oral Sci. 2001;109(2):71-75.
47. Tranaeus S, Shi XQ, Lindgren LE, et al. In vivo repeatability and reproducibility of the quantitative light-induced fluorescence method. Caries Res. 2002;36(1):3-9.
48. Pretty IA, Ellwood RP. Comparison of paired visual assessment and software analyses of changes in caries status over 6 months from fluorescence images. Caries Res. 2007;41(2):115-120.
49. Yin W, Feng Y, Hu D, et al. Reliability of quantitative laser fluorescence analysis of smooth surface lesions adjacent to the gingival tissues. Caries Res. 2007;41(3):186-189.
50. Ferreira Zandoná AG, Analoui M, Beiswanger BB, et al. An in vitro comparison between laser fluorescence and visual examination for detection of demineralization in occlusal pits and fissures. Caries Res. 1998;32(3):210-218.
51. Stookey GK. Quantitative light fluorescence: a technology for early monitoring of the caries process. Dent Clin North Am. 2005;49(4):753-770.
52. Kühnisch J, Ifland S, Tranaeus S, et al. Establishing quantitative light-induced fluorescence cut-offs for the detection of occlusal dentine lesions. Eur J Oral Sci. 2006;114(6):483-488.
53. Rodrigues JA, Hug I, Diniz MB, Lussi A. Performance of fluorescence methods, radiographic examination and ICDAS II on occlusal surfaces in vitro. Caries Res. 2008;42(4):297-304.
54. Jablonski-Momeni A, Schipper HM, Rosen SM, et al. Performance of a fluorescence camera for detection of occlusal caries in vitro. Odontology. 2011;99(1):55-61.
55. Terrer E, Koubi S, Dionne A, et al. A new concept in restorative dentistry: light-induced fluorescence evaluator for diagnosis and treatment. Part 1: Diagnosis and treatment of initial occlusal caries. J Contemp Dent Pract. 2009;10(6):E086-094.
56. Terrer E, Raskin A, Koubi S, et al. A new concept in restorative dentistry: LIFEDT-light-induced fluorescence evaluator for diagnosis and treatment: part 2 – treatment of dentinal caries. J Contemp Dent Pract. 2010;11(1):E095-102.
57. Rechmann P, Charland D, Rechmann BM, Featherstone JD. Performance of laser fluorescence devices and visual examination for the detection of occlusal caries in permanent molars. J Biomed Opt. 2012;17(3):036006.
58. Ekstrand KR, Kuzmina I, Bjørndal L, Thylstrup A. Relationship between external and histologic features of progressive stages of caries in the occlusal fossa. Caries Res. 1995;29(4):243-250.
59. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth of the occlusal surface: an in vitro examination. Caries Res. 1997;31(3):224-231.
60. GraphPad. Quantify Agreement with Kappa – Assess how well two observers classify subjects into groups. In: Kappa QAw, ed: GraphPad Software Inc.; 2011: p. QuickCalcs Online Calculators for Scientists. http://graphpad.com.
61. Reis A, Mendes FM, Angnes V, et al. Performance of methods of occlusal caries detection in permanent teeth under clinical and laboratory conditions. J Dent. 2006;34(2):89-96.
62. Jablonski-Momeni A, Ricketts DN, Rolfsen S, et al. Performance of laser fluorescence at tooth surface and histological section. Lasers Med Sci. 2011;26(2):171-178.
63. Goel A, Chawla HS, Gauba K, Goyal A. Comparison of validity of DIAGNOdent with conventional methods for detection of occlusal caries in primary molars using the histological gold standard: an in vivo study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2009;27(4):227-234.
64. Zhang W, McGrath C, Lo EC. A comparison of root caries diagnosis based on visual-tactile criteria and DIAGNOdent in vivo. J Dent. 2009;37(7):509-513.
65. Huth KC, Neuhaus KW, Gygax M, et al. Clinical performance of a new laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions in permanent molars. J Dent. 2008;36(12):1033-1040.
66. Anttonen V, Seppä L, Hausen H. Clinical study of the use of the laser fluorescence device DIAGNOdent for detection of occlusal caries in children. Caries Res. 2003;37(1):17-23.
67. Eakle S, Gansky S, Zhan L, Featherstone JD. Clinical evaluation of the Diagnodent device. In: Stookey GK, ed. Early Detection of Dental Caries. Indiana Conference 2003. Indiana: Indiana University Press; 2005.
68. Pereira AC, Eggertsson H, Martinez-Mier EA, et al. Validity of caries detection on occlusal surfaces and treatment decisions based on results from multiple caries-detection methods. Eur J Oral Sci. 2009;117(1):51-57