Prima pagină » Succesul rezultatului restaurator: modul în care augmentarea și prezervarea țesutului maximizează rezultatele terapiei implantare

Succesul rezultatului restaurator: modul în care augmentarea și prezervarea țesutului maximizează rezultatele terapiei implantare

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Framing the Restorative Result: How Tissue Augmentation and Preservation Maximizes Implant Therapy Outcomes by Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(7) July/Aug 2018. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autor:

Barry P. Levin, DMD

Clinical Associate Professor, Department of Graduate Periodontology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice, Jenkintown, Pennsylvania


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 81/martie 2019
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Rolul augmentării țesutului dur și moale este adesea subestimat sau neglijat, cu posibile rezultate restauratoare catastrofale pe termen lung. Consolidarea succesului terapiei regeneratoare poate include: reconstrucția segmentelor edentate ale alveolei, managementul alveolelor postextracționale și inserarea implanturilor imediate. Fiecare dintre acestea prezintă nuanțe unice, destul de confuze în lipsa aprecierii corecte a biomaterialelor disponibile și a tehnicilor aferente. Acest articol se va axa pe metode noi destinate reconstrucției și menținerii volumelor de țesut dur și moale necesare pentru a susține restaurări implantare funcționale, igienice și estetice.

Candidații edentați parțial pentru restaurarea fixă a dinților absenți prezintă adesea deficiențe de țesuturi dure și moi. Reconstrucția tridimensională a crestei poate corecta această insuficiență, facilitând stomatologia restauratoare pe implanturi. Morbiditatea asociată recoltării grefelor de bloc autogen poate determina pacienții să abandoneze tratamentul implantar.

O alternativă este reprezentată de utilizarea unei meșe semirigide din titan ce servește drept schelă pentru reconstrucția osoasă. Acest concept a devenit popular pentru reconstrucția crestelor alveolare resorbite asociate terapiei pe implanturi. Pentru a eliminarea locațiilor secundare de recoltare osoasă, se plasează materiale de grefă osoasă exogenă și factori de creștere recombinantă între creasta alveolară și meșa de titan.2 Ceea ce nu se poate evita în cazul meșei de titan este necesitatea chirurgiei invazive pentru îndepărtarea acesteia în momentul inserării implantului.

O strategie țintită să elimine acest dezavantaj constă în utilizarea meșei bioresorbabile compusă dintr-un polimer de acid polilactic-co-glicolic (PLGA) ca o alternativă eficientă a meșei de titan.3-5 Pentru reconstrucția deficiențelor osoase alveolare severe, verticale și orizontale, este esențială menținerea spațiului dintre os și mucoasă. Plasarea unei grefe osteoconductoare și osteoinductoare sub meșa PLGA oferă un eșafod pentru stimularea regenerării osoase, pe care meșa rigidă o protejează contra colapsului țesuturilor moi. După 6 luni de vindecare, implanturile se pot plasa în poziții orientate protetic.6 În plus, întrucât nu este necesară elevarea unui lambou pentru îndepărtarea meșei resorbabile, adesea implantul se poate insera fără lambou, ghidat de calculator.


MANAGEMENTUL ALVEOLAR POSTEXTRACȚIONAL

Managementul locațiilor postextracționale este esențial când se planifică restaurări cu sprijin implantar. În numeroase situații, se poate realiza inserarea implanturilor imediate, așa cum se va discuta ulterior în acest articol. În condițiile în care implanturile nu se pot insera în momentul extracțiilor, cum ar fi locațiile cu infecții active, regiunile extinse de distrugere osoasă sau proximitatea unor structuri vitale precum sinusurile maxilare sau nervii alveolari inferiori, se poate implica terapia regeneratoare pentru a preveni pierderea osoasă semnificativă postextracțională.

Adesea, alveola postextracțională conține țesut de granulație asociat infecțiilor cauzate de fracturi radiculare, parodontită sau leziuni endodontice. Trebuie realizată debridarea meticuloasă pentru a preveni contaminarea materialelor de grefă osoasă. După curățarea mecanică a alveolei, local se pot aplica agenți antimicrobieni, cum ar fi doxiciclina sau clorhexidina pentru a împiedica contaminarea bacteriană continuată a alveolei. Apoi se poate insera materialul de grefă osoasă sub formă de particule.

Opțiunile pentru materialul de grefă variază de la cele autogene, alogene, xenogene la cele aloplastice. Autorul preferă alogrefa osoasă pentru că este osteoconductoare și capabilă să susțină apoziția osoasă și înlocuirea cu os nativ. Iasella și colab. au demonstrat că alogrefa mineralizată este capabilă să prezerve dimensiunile crestei atunci când se combină cu o barieră de colagen, în comparație cu terapia extracțională singură.7

Augmentarea alveolelor postextracționale cu o grefă osoasă sub formă de particule se combină deseori cu plasarea membranelor capabile să excludă invazia țesutului moale. Sunt disponibile comercial diverse membrane, compuse adesea din colagen de origine animală sau umană. Autorul preferă o membrană de colagen de origine porcină reticulată cu zahăr de riboză. Acest material a demonstrat nu doar proprietăți de barieră, ci și abilitatea de a servi ca focar pentru osificare.8 Natura resorbabilă a membranei de colagen permite inserarea minim invazivă a implanturilor, ghidată de calculator. Următorul caz demonstrează această tehnică clinică.


PREZENTARE DE CAZ (1)

Inserarea implantului minim invazivă, ghidată de calculator

Pacientul, în vârstă de 23 ani, prezenta istoric de traumă și terapie endodontică asociată incisivilor centrali maxilari (fig. 1). Natura acută a infecției prezente contraindica inserarea imediată a implanturilor. După administrarea anesteziei locale, s-a reflectat un lambou vestibular, prezervând papilele meziale ale incisivilor laterali adiacenți. Cei doi incisivi afectați au fost extrași și alveolele au fost debridate cu chiurete manuale și ultrasonice (fig. 2). În alveolă s-au plasat pentru 3 minute comprese saturate cu suspensie de doxiciclină și soluție salină sterilă.

Apoi, irigația abundentă cu soluție salină sterilă a precedat augmentarea cu alogrefă de os liofilizat mineralizat (freeze-dried bone allograft, FDBA). Deasupra versantului vestibular și palatinal al crestei s-a aplicat o membrană de colagen reticulată cu riboză (fig. 3). Apoi o alogrefă dermică s-a adaptat deasupra membranei de colagen (fig. 4) cu intenția de a crește grosimea țesuturilor moi și de a acționa ca membrană secundară. Lambourile au fost aproximate dar fără poziționarea coronară intenționată a lamboului oral, ceea ce ar fi rezultat în relocarea joncțiunii mucogingivale spre creasta osoasă (fig. 5).

O perioadă de vindecare de 6 luni a precedat inserarea implantului (fig. 6). Întrucât țesuturile dure și moi erau suficient de reconstruite iar joncțiunea mucogingivală nu era avansată coronar în momentul augmentării, s-a realizat o inserare ghidată a implanturilor, fără lambou (fig. 7).

După 10 săptămâni de osteointegrare și maturare a țesutului moale, s-a efectuat terapia restauratoare. S-au aplicat restaurări provizorii pentru a ghida vindecarea țesutului moale și apoi pe bonturile CAD/CAM s-au plasat coroane fixate cu ciment (fig. 8).


IMPLANTURILE IMEDIATE

Inserarea implanturilor imediate oferă o oportunitate terapeutică rapidă, reduce numărul de intervenții chirurgicale și uneori permite restaurări provizorii fixe. Ca și în cazul altor tratamente, succesul este asigurat de corectitudinea diagnosticului, planificării și a executării. Factorii esențiali de considerat includ: selectarea implanturilor, fiziologia țesutului dur și moale, managementul conturului tisular, restaurarea provizorie și design-ul coroanei definitive.9 Diametrul implantului și poziționarea în raport cu orientarea acestuia în alveolă au ramificații semnificative asupra rezultatului estetic al inserării implanturilor imediate.10

Deși se poate anticipa osteointegrarea implanturilor plasate imediat, resorbția crestei alveolare în regiunea extracției survine în pofida inserării implantului.11,12 Simpla plasare a unui implant într-o alveolă postextracțională proaspătă nu va preveni remodelarea continuă și recesia ulterioară a țesutului moale.13 Pe măsură ce evoluția implanturilor imediate continuă, metodologia se schimbă, incluzând extracții și inserarea implanturilor fără lambou,14 grefarea spațiului dintre implant și pereții alveolei15 și grefarea țesutului moale.16

Proprietățile osteoconductoare ale alogrefelor și xenogrefelor le transformă în cele mai utilizate materiale pentru obturarea spațiului dintre peretele alveolar și implant. Grefa de țesut conjunctiv subepitelial este cea mai populară grefă pentru augmentarea în jurul implanturilor imediate. Deși aceste grefe se bucură de un mare succes, morbiditatea asociată nu poate fi trecută cu vederea.

În multe situații, alogrefele de țesut moale pot substitui viabil grefele autogene. Akimoto și colab. au demonstrat acest concept într-o serie de cazuri.17 Utilizarea unei alogrefe dermice pe versantul vestibular al implantului sporește grosimea țesutului moale a cărei importanță nu poate fi subestimată. O mucoasă mai groasă are capacitatea de a masca bonturile subiacente18 și de a preveni recesia.19 S-a demonstrat totodată radiografic că augmentarea cu alogrefă dermică a țesutului moale care există în mod natural în jurul implanturilor poate preveni pierderea osoasă crestală.20 Recent, autorul a publicat un articol care demonstra o metodă de augmentare a țesutului dur și moale în jurul implanturilor plasate imediat și care permitea și coroane temporare fixate cu șurub.21


PREZENTARE DE CAZ (2)

Tehnica de acoperire dermică

O pacientă în vârstă de 43 ani s-a prezentat cu fractura subgingivală a incisivului 12 (fig. 9). După efectuarea extracției fără lambou, alveola a fost chiuretată și tratată în aceeași manieră descrisă anterior. Selectarea implantului s-a bazat pe mai mulți factori. În primul rând, trebuie asigurată o platformă protetică adecvată pentru un profil de emergență fiziologic la nivelul țesuturilor moi. În al doilea rând, diametrul implantului nu ar trebui să permită contactul sau proximitatea acestuia cu dinții adiacenți sau osul facial. Este necesar un spațiu de cel puțin 1-1,5 mm între implant și peretele facial al alveolei.22 În acest caz, s-a ales un implant de 3 x 13 mm pentru a întruni aceste criterii (fig. 10), facilitând plasarea unei grefe de os sub formă de particule. Chirurgia implantară ar trebui să asigure o grosime de 1,5-2 mm a peretelui osos bucal și palatinal, care din punct de vedere istoric s-a dovedit că previne recesia țesutului moale.23

Prin urmare, managementul acestui spațiu joacă un rol esențial în prezervarea contururilor crestale. Autorul preferă o grefă osoasă compusă din alogrefă de os mineralizat (freeze-dried bone allograft, FDBA) și os mineral bovin deproteinizat (deproteinized bovine bone mineral, DBBM). Raportul dintre ele este de aproximativ patru părți de FDBA și o parte de DBBM. Întrucât scopul terapiei implantare este obținerea osteointegrării, substituția grefei osoase este esențială iar alogrefa îndeplinește tocmai acest rol. Menținerea pe termen lung a spațiului, oferită de înlocuirea extrem de lentă a xenogrefei mineralizate este de asemenea importantă pentru a preveni recesia țesutului moale, care rezultă din remodelarea țesutului dur.

Așa cum s-a procedat în acest caz, augmentarea țesuturilor moi se realizează prin utilizarea unei alogrefe dermice, obținută prin tehnica de acoperire dermică (fig. 11). Alogrefa dermică are o grosime de 0,4-0,8 mm. Orientarea materialului se face în așa fel încât suprafața membranei de bază să se adapteze pe suprafața externă a osului facial și suprafața țesutului conjunctiv să se poziționeze aproximativ vizavi de periostul mucoasei faciale. Aceasta necesită prepararea unui buzunar subperiostal, cu profunzimea de 5-8 mm, imediat înainte de inserarea materialului de alogrefă. După strângerea șurubului de bont al coroanei provizorii, se realizează o radiografie pentru a confirma așezarea completă înainte de sigilarea canalului de acces și suturare. Coroana temporară este întotdeauna plasată în afara contactului ocluzal cu dinții antagoniști (fig. 12).

Pacienta a fost instruită să evite masticația în regiunea operată pentru 6 săptămâni. O perioadă de vindecare de aproximativ 10-12 săptămâni precedă inițierea terapiei restauratoare pentru a permite osteointegrarea și maturarea mucoasei periimplantare. În acel moment se fabrică o coroană fixată cu ciment și se așază pe un bont individualizat (fig. 13).


CONCLUZII

Simpla plasare a implanturilor în osul disponibil este adesea inadecvată pentru succesul terapiei implantare dentare moderne. Implanturile trebuie inserate în poziții ghidate protetic și înconjurate de țesuturi moi și dure stabile. Aceasta impune deseori chirurgie regeneratoare fie premergător, fie simultan cu inserarea implanturilor. Cu cerințele estetice care implică nu doar culoarea, translucența și caracterul restaurării, ci și contururile, nivelurile și sănătatea țesuturilor învecinate, se pune accent sporit asupra aspectelor chirurgicale ale terapiei cu implanturi.

Tratamentul regenerator ar trebui să vizeze restaurarea sau prezervarea contururilor crestei alveolare pre-extracționale. În segmentele edentate, aceasta poate necesita multiple proceduri pentru reconstruirea țesuturilor moi și dure. Utilizarea factorilor de creștere recombinați și a grefelor osoase osteoinductoare fac acest lucru posibil în multe situații.

Când se extrag dinți fără speranță, infecția asociată duce la distrugerea semnificativă a țesuturilor dure și moi. Terapia regeneratoare inițiată în momentul extracției poate reconstitui aceste țesuturi în așa fel încât să fie capabile să încadreze restaurările susținute de implanturi în viitor. Selectarea adecvată a materialelor de grefă și a membranelor, precum și managementul țesutului moale sunt factori esențiali. Biomaterialele ar trebui să aibă capacitatea de a susține creșterea noului țesut fără a cauza reacții inflamatorii și complicații. Ele ar trebui de asemenea să fie înlocuite cu os și mucoasă viabilă și să nu interfereze cu integrarea pe termen lung a implanturilor.

Terapia cu implanturi imediate asigură o oportunitate unică pentru clinicieni în vederea accelerării tratamentului. Înlocuirea imediată a unui dinte fără speranță cu un implant capabil să susțină o restaurare provizorie poate duce la o mai mare satisfacție a pacientului și permite chirurgului să utilizeze tehnicile regeneratoare care pot prezerva și chiar augmenta țesuturile existente. Grefele osoase și grefele de țesut moale alogene reduc morbiditatea asociată cu recoltarea de os și mucoasă autogenă. Tehnicile actuale, cum ar fi acoperirea dermică, pot oferi rezultate durabile, estetice și sănătoase pentru pacienți.


Fig. 1. CAZUL 1 (fig. 1-8). Situația preoperatorie prezentând incisivii centrali maxilari nerestaurabili.
Fig. 2. După extracții era evidentă distrugerea severă a osului alveolar cauzată de infecții endodontice.
Fig. 3. Alveolele postextracționale debridate au fost obturate cu alogrefă de os mineralizat (FDBA), iar deasupra s-a adaptat o membrană de colagen reticulat care ulterior s-a introdus sub lamboul palatinal.
Fig. 4. Deasupra membranei colagene s-a aplicat o alogrefă dermică pentru a augmenta grosimea țesutului moale al mucoasei de acoperire și pentru a servi ca barieră secundară.
Fig. 5. Țesuturile moi au fost aproximate și suturate, expunând o arie minimă de alogrefă dermică.
Fig. 6. La șase luni după chirurgia extracțională a dinților 11 și 21 și augmentare, situația clinică sănătoasă a permis plasarea ghidată a implantului.
Fig. 7. Șablonul generat de calculator după utilizarea sa la inserarea implantului, demonstrând acuratețea inserției ghidate a implantului, fără lambou.
Fig. 8. Restaurarea finală a celor două implanturi a cuprins bonturi CAD/CAM și coroane de zirconia retenționate cu ciment (tratament restaurator realizat de Brian L. Wilk, DMD).
Fig. 9. CAZUL 2 (fig. 9-13). Fractura la nivelul marginii gingivale a incisivului 12 restaurat anterior cu o coroană.
Fig. 10. Inserarea imediată a unui implant de 3x13 mm, poziționat spre versantul palatinal al alveolei postextracționale pentru stabilitatea primară.
Fig. 11. O alogrefă dermică s-a adaptat în jurul coroanei temporare retenționate cu șurub.
Fig. 12. După așezarea completă a coroanei temporare și adaptarea alogrefei dermice în buzunarul subperiostal creat, s-a suturat monofilamentar resorbabil pentru a comprima delicat țesuturile moi.
Fig. 13. Coroana retenționată cu ciment, așezată pe un bont individualizat (tratament restaurator realizat de Howard P. Fraiman, DMD).

Referințe bibliografice:

1. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP. A technique for osseous restoration of deficient edentulous maxillary ridges. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43(2):87-91.

2. Misch CM. Bone augmentation of the atrophic posterior mandible for dental implants using rhBMP-2 and titanium mesh: clinical technique and early results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(6):581-589.

3. Levin BP. Horizontal alveolar ridge augmentation: the importance of space maintenance. Compend Contin Educ Dent. 2001;32(8):12-21.

4. Levin BP. Alveolar ridge augmentation: combining bioresorbable scaffolds with osteoinductive bone grafts in atrophic sites. A follow-up to an evolving technique. Compend Contin Educ Dent. 2013;34(3):178-186.

5. Levin BP, Rubinstein S, Rosenthaler H, et al. Advanced surgical and restorative therapies aimed at rehabilitation of a severe dentoalveolar defect in the esthetic zone. J Implant Advanced Clin Dent. 2013;5(9):17-27.

6. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, et al. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol. 2001;

72(10):1364-1371.

7. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, et al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol. 2003;74(7):990-999.

8. Zubery Y, Nir E, Goldlust A. Ossification of a collagen membrane cross-linked by sugar: a human case series. J Periodontol. 2008;79(6):1101-1107.

9. Levin BP, Rubinstein S, Rose LF. Advanced esthetic management of dental implants: surgical and restorative considerations to improve outcomes. J Esthet Restor Dent. 2015;27(4):224-230.

10. Le BT, Borzabadi-Farahani A, Pluemsakunthai W. Is buccolingual angulation of maxillary anterior implants associated with the crestal labial soft tissue thickness? Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(7):874-878.

11. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(6):645-652.

12. Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, et al. A prospective randomized-controlled clinical trial to evaluate bone preservation using implant with different geometry placed into extraction sockets in the maxilla. Clin Oral Impl Res. 2010;21(1):13-21.

13. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada JL, Zimmerman G. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(1):179-187.

14. Tarnow DP, Chu SJ, Salama MA, et al. Flapless postextraction socket implant placement in the esthetic zone: part 1. the effect of bone grafting and/or provisional restoration on facial-palatal dimensional changes-a retrospective cohort study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(3):323-331.

15. Cardaropoli D, Gaveglio L, Gherlone E, Cardaropoli G. Soft tissue contour changes at immediate implants: a randomized controlled clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(5):631-637.

16. Kan JY, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J. Facial gingival tissue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: consecutive case report. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(suppl 11):40-48.

17. Akimoto KM, Schuler RF. Ridge width alteration after implant placement into the fresh extraction socket with deproteinized bovine bone mineral and acellular dermal matrix. Clin Adv Periodontol. 2012;2(2):89-95.

18. Jung RE, Holderegger C, Sailer I, et al. The effect of all-ceramic and porcelain-fused-to-metal restorations on marginal peri-implant soft tissue color: a randomized controlled clinical trial. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(4):357-365.

19. Nisapakultorn K, Suphanantachat S, Silkosessak O, Rattanmongkolgul S. Factors affecting soft tissue level around anterior maxillary single-tooth implants. Clin Oral Implants Res. 2010;21(6):662-670.

20. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Influence of thin mucosal tissues on crestal bone stability around implants with platform switching: a 1-year pilot study. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(9):2272-2277.

21. Levin BP. The dermal apron technique for immediate implant socket management: a novel technique. J Esthet Restor Dent. 2016;28(1):18-28.

22. Misch CM. Bone augmentation of the atrophic posterior mandible for dental implants using rhBMP-2 and titanium mesh: clinical technique and early results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(6):581-589.

23. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000;5(1):119-128.

 

Articole Similare