Prima pagină » Tratamentul estetic interdisciplinar: o abordare eficientă pentru cazurile pacienților adulți cu tipar facial redus

Tratamentul estetic interdisciplinar: o abordare eficientă pentru cazurile pacienților adulți cu tipar facial redus

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Esthetic Interdisciplinary Treatment: An Effective Approach to Address Complex Short-Face Adult Cases by James Cheng-Yi Lin, DDS; Ching-Ling Chang, DDS, MS; Stacy Chen, DDS; and Eric Jein-Wein Liou, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

James Cheng-Yi Lin, DDS

Clinical Assistant Professor, Dept. of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry, National Defense Medical University, Taipei, Taiwan; Private Practice specializing in Orthodontics and Implantology, Taipei, Taiwan

Ching-Ling Chang, DDS, MS

Private Practice specializing in Prosthodontics, Taipei, Taiwan

Stacy Chen, DDS

Private Practice specializing in Orthodontics, Taipei, Taiwan

Eric Jein-Wein Liou, DDS, MS

Chairman, Faculty of Dentistry, Chang-Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan; Associate Professor, Institute of Craniofacial Medicine, Chang-Gung University, Taipei, Taiwan


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 84/nov. 2019
Traducere și redactare:


Tratamentul interdisciplinar tradițional (traditional interdisciplinary treatment, IDT) pentru corectarea simultană a complexului facial, a zâmbetului și a problemelor dentare, la pacienții adulți cu tipar facial redus este o provocare. De multe ori, abordarea acestor cazuri se bazează doar pe diagnosticul dentar, cu puțină considerație sau deloc față de poziția corectă a dinților în cadrul maxilarelor.

Planificarea tratamentului estetic interdisciplinar modern (esthetic interdisciplinary treatment, E-IDT) consideră estetica întregului ansamblu, primând diagnosticul global și ținând cont de sănătatea orală și de funcționalitate. Articolul abordează opțiunile convenționale de tratament pentru pacienții cu tipar facial redus și explică E-IDT, ce implică o combinație între terapia ortodontică, implantară, parodontală și corecția protetică.

Astăzi, așteptările celor mai mulți pacienți adulți legate de tratamentul ortodontic depășesc simpla idee de a îndrepta dinții, majoritatea dorindu-și funcționalitate favorabilă și sănătate orală, alături de îmbunătățirea aspectului facial și a esteticii dentare.¹ ² Pacienții cu tipar facial redus sunt considerați una dintre cele mai dificil de gestionat categorii, având în vedere împlinirea așteptărilor ridicate și problemele complexe legate de aspectul facial, zâmbet sau afecțiuni dentare.³

Denumirea de “tipar facial redus” presupune înalțimea redusă a masivului facial anterior (lower anterior facial height, LAFH). Aceasta este o dizarmonie estetică a proporțiilor verticale faciale, mai degrabă decât un defect definit de măsurătorile absolute. De obicei, fața unui pacient cu tipar facial redus pare extinsă și pătrată din vedere frontală. Din profil se pot evidenția mentonul proeminent și șanțul labio-mentonier pronunțat, alături de mușchii maseteri foarte dezvoltați. Intraoral, deși relațiile dento-alveolare variază, de obicei sunt prezenți dinți înghesuiți, nanici sau abrazați și supraerupția aparentă a incisivilor mandibulari, cu accentuarea curbei lui Spee.

În trecut, tiparul facial redus a purtat diverse denumiri: sindromul facial redus, ocluzia adâncă scheletală, tipar facial hipodivergent sau deficiența maxilară verticală. În prezent, pacienții cu tipar facial redus pot fi asociați cu o varietate de caracteristici faciale, ale zâmbetului și dentare, în funcție de etiologiile structurale și de variațiile individuale.³


OPȚIUNILE TRADIȚIONALE DE TRATAMENT

În mod curent, tratamentul dentar pentru pacienții cu tipar facial redus necesită atenta considerație față de LAFH pentru a satisface așteptările pacienților de estetică facială îmbunătățită, ca parte a rezultatului final. Tratamentul pentru astfel de pacienți poate deveni complicat atunci când medicii încearcă să trateze toate problemele simultan. Conform literaturii, au fost folosite trei metode diferite, fiecare cu dezavantajele ei.

Prima metodă consta doar în tratament ortodontic, folosind un aparat fix în încercarea de a extruda dinții posteriori pentru a crește dimensiunea verticală, de a alungi fața și de a corecta malocluzia asociată. Această abordare a fost, de obicei, ineficientă în a schimba proporțiile tiparului facial redus.⁴ ⁵

A doua metodă a fost tratamentul combinat ortodontic și chirurgical. ⁶ ¹⁰ În timp ce această strategie poate rezolva problemele estetice faciale și ale zâmbetului, pot exista în continuare deficiențe estetice dentare. În mod evident, cu această abordare se asociază și riscul complicațiilor chirurgicale.

A treia metodă consideră procedurile de conturare estetică a etajului inferior precum injectarea maseterică de toxină botulinică, grefa autologă de țesut lipidic mentonier, reducerea prin plastie a conturului unghiului mandibular și/sau posibil genioplastia.¹¹ Acestea sunt abordări doar în ce privește anumite aspecte ale esteticii faciale, dar nu se adresează neapărat zâmbetului sau problemelor estetice dentare, care pot persista după tratament.

Metodele menționate anterior sunt incapabile să corecteze simultan problemele faciale, ale zâmbetului și de estetică dentară. În schimb, un tratament interdisciplinar (traditional interdisciplinary treatment, IDT) cu considerații estetice globale poate servi drept o alternativă eficientă.

IDT tradițional a implicat mai multe tipuri de tratament protetic bazat pe diagnosticul dentar (statusul endodontic/parodontal, spațiile restaurabile, relațiile ocluzale, etc), fără a lua în considerare corespondența corectă dintre poziția dinților și maxilare, pentru a se putea îmbunătăți estetica globală (fața, zâmbetul și estetica dentară roz/albă). Prin urmare, IDT tradițional nu este potrivit pentru pacienții cu tipar facial redus cu pretenții estetice ridicate, atunci când prezintă probleme complexe faciale, dentare și ale zâmbetului.

Tratamentul estetic interdisciplinar modern (esthetic interdisciplinary treatment, E-IDT) este în genere o abordare per ansamblu estetică a planului de tratament bazată pe un diagnostic global, mai degrabă decât pe un diagnostic dentar primar, dar considerarându-se obținerea sănătății și a funcționalității. Factorii ce contribuie la diagnosticul global includ, dar nu sunt limitați la: proporțiile faciale, zâmbetul, afecțiunile dentare, ocluzia, relațiile scheletale, tiparul nasului/ buzelor/ bărbiei, căile respiratorii, cavitatea orală și fața. Prin urmare, abordarea E-IDT poate fi o modalitate eficientă de a face față doleanțelor estetice ale pacientului cu tipar facial redus, mai ales atunci când îmbunătățirea aspectului facial este o prioritate a pacientului.

Pentru a ilustra acest aspect, cazul clinic descris în continuare este al unei paciente cu probleme complexe faciale, ale zâmbetului și esteticii dentare. Pacienta a dorit rezolvarea probemelor dentare și îmbunătățirea aspectului estetic, ceea ce în mod tradițional s-ar fi putut realiza prin proceduri chirurgicale. În acest caz, s-a folosit o abordare non-chirurgicală E-IDT ce a inclus o combinație între tratamentul ortodontic, protetic, parodontal și implantar pentru obținerea unui rezultat estetic favorabil, care să se mențină pe termen lung.


SECVENȚA ȘI ȚELURILE ABORDĂRII E-IDT

Pasul 1: Estetica facială

Primul pas al E-IDT este creșterea LAFH pentru a se obține o proporție facială armonioasă [raportul țesut moale al masivului facial anterior (upper anterior facial height, UAFH) la LAFH să fie de 50% la 50%]. Treimea inferioară a înălțimii faciale este în relație strânsă cu dimensiunea verticală de ocluzie (DVO); prin urmare, creșterea DVO poate mări imediat LAFH la pacienții cu tipar facial redus, ceea ce va îmbunătăți considerabil estetica facială și periorală. ¹²¯¹⁴ Creșterea DVO poate fi obținută prin tratamentul ortodontic combinat cu cel protetic și/ sau implantar.

În unele cazuri, pentru a se obține o proporție facială armonioasă, este posibil să fie nevoie de chirurgie ortognată și/ sau proceduri cosmetice (de ex. genioplastie, grefă de țesut lipidic mentonier, implanturi mentoniere sau reducția prin plastie a unghiului mandibular) pentru a se obține un LAFH optim și o linie mandibulară corectă. Unele exemple de cazuri cu tipar facial redus pot fi încadrate în clasa I scheletală, deoarece prezintă retruzia sau devierea mentonului, proeminența unghiului mandibular; sau în clasa a II-a scheletală, cu protruzia maxilarului, retruzia mandibulei, devierea mentonului sau proeminența unghiului mandibular; sau în clasa a III-a scheletală, cu retruzia maxilarului și protruzia mandibulei, devierea mentonului, proeminența unghiului mandibular; sau cazuri ce aparțin claselor I, a II-a, a III-a scheletale cu asimetrie facială din cauza discrepanțelor orizontale osoase maxilare/mandibulare.

Pasul 2: Estetica zâmbetului

Abordarea esteticii zâmbetului este următoarea etapă a E-IDT, având în vedere că design-ul zâmbetului este un element critic în acest proces. Mărimea, forma și proporția (raportul lățime/ înălțime) dinților, poziția marginii incizale, marginea gingivală și linia surâsului trebuie toate luate în considerare în raport cu profilul facial al pacientului, forma și lungimea buzelor și deplasarea lor în zâmbet. Va fi necesară o abordare interdisciplinară ce va implica mai mulți specialiști și/ sau proceduri cosmetice pentru a se obține o estetică optimă a zâmbetului.

Pasul 3: Estetica dentară

Pasul final este obținerea unui aspect estetic plăcut al dinților, inclusiv nuanța, morfologia și alte trăsături generale, alături de ocluzia funcțională ideală. Toate aceste aspecte sunt luate în considerare pentru a se realiza un plan de tratament riguros și a se stabili un cadru al esteticii faciale și al zâmbetului cu cele mai bune rezultate.


STUDIU DE CAZ

Următorul studiu de caz prezintă pașii E-IDT.

Examinarea clinică

Pacienta de sex feminin, în vârstă de 50 ani, s-a prezentat cu dorința de a-și corecta simultan aspectul facial redus (conturul pătrat), zâmbetul inestetic, dinții frontali superiori (în mod special culoarea și forma lor) și overjetul de dimensiuni crescute. Aceasta a solicitat în mod specific tratament ortodontic.

Examinarea clinică a relevat un unghi nazolabial ascuțit, protruzia mentonului și un tipar facial scurt, pătrat (fig. 1-3). Estetica facială era dominată de un LAFH de dimensiuni reduse cu un raport UAFH/LAFH de 54% la 46% (fig. 3).

Examinarea intraorală a relevat existența rapoartelor de clasa a II-a bilaterale la nivelul caninului și molarilor, un overjet de 10 mm și un overbite de 3 mm, cu o curbă Spee accentuată (fig. 4-6). Majoritatea dinților superiori și inferiori posteriori erau înghesuiți, cu excepția caninului superior (1.3.) și a molarului secund superior stâng (2.7.). De la al doilea premolar inferior drept până la molarul secund (4.5.-4.7.) s-a realizat o punte, iar al doilea premolar inferior stâng (3.5.) alături de molarul secund (3.7.) au fost restaurați cu coroane. În plus, pacienta avea un implant pe poziția dintelui 3.6. (fig. 7). Coroanele dinților superiori prezentau însă proporții, morfologii și nuanțe inadecvate.

Statusul parodontal și igiena orală erau acceptabile, cu excepția molarului secund inferior stâng 3.7. al cărui status era compromis. De-a lungul arcadelor era prezentă o înălțime adecvată a țesutului keratinizat. Un defect osos notabil a fost observat la nivelul crestei edentate corespunzător lui 4.6. absent de mult timp.

În urma examinării radiografice, s-a constatat prognosticul redus al molarului 3.7. din cauza pierderii osoase la nivelul furcației. Radiografia cefalometrică a obiectivat încadrarea pacientei în clasa a II-a scheletală, existența unui unghi mandibular redus, prodenția incisivilor inferiori, existența ocluziei adânci și un overjet semnificativ (fig. 6). Radiografia panoramică a confirmat prezența a numeroase restaurări și a unui implant corespunzător lui 3.6. (fig. 7). Nu s-au decelat simptome ale afectării articulației temporo-mandibulare.

Planul de tratament E-IDT

Deși în primă instanță a fost recomandată o procedură de reconturare chirurgicală estetică a etajului inferior, care s-ar fi pretat problemelor estetice faciale ale pacientei, s-a hotărât că aceasta nu este cea mai bună opțiune, având în vedere problemele dentare menționate mai sus. Mai mult, pacienta a refuzat chirurgia ortognată din cauza riscurilor și a complicațiilor posibile, precum hematomul, infecția, fractura de condil și paralizia nervului facial. În consecință, a fost formulat un plan de tratament nechirurgical E-IDT.

Pentru a se adresa și a îmbunătăți estetica facială, stadiul inițial ar presupune creșterea LAFH prin deschiderea DVO folosind o coroană temporară aplicată pe implantul corespunzător lui 3.6. Apoi ar urma extruzia ortodontică a dinților posteriori inferiori bilateral, mai ales a premolarilor primi și secunzi și a molarilor secunzi (3.7., 3.5., 3.4., 4.4., 4.5. și 4.7.). Stadiul final al porțiunii de estetică facială din planul de tratament a implicat fabricarea coroanelor pentru dinții posteriori. Pentru a corecta protruzia profilului, s-a realizat un tratament ortodontic, iar dinții 1.4. și 2.4. au fost extrași pentru a se asigura spațiul necesar retrudării dinților anteriori superiori.

Pentru a se îmbunătăți estetica zâmbetului, s-au realizat tratamente ortodontice și protetice, precum și o procedură estetică de alungire coronară ce a modificat aliniamentul, dimensiunea, proporția și nuanța dinților, marginea gingivală și linia surâsului.

Problema esteticii dentare a fost rezolvată cu ajutorul tratamentului ortodontic, prin care s-au aliniat dinții, fiind aduși până la rapoartele ocluzale din clasa I Angle, cu overjet și overbite ideale. Pentru a înlocui dinții lipsă 3.7. și 3.6. s-au inserat implanturi, precum și augmentarea defectului osos de la nivelul lui 4.6. Partea estetică a planului de tratament a inclus, de asemenea și o procedură de albire dentară, având scopul de a face dinții să pară mai strălucitori și un tratament protetic de realizare a unor coroane pe implanturi care sa susțină noile DVO și LAFH stabilite.

Progresia tratamentului

Înaintea tratamentului ortodontic, toate coroanele existente au fost înlocuite cu coroane provizorii de dimensiune și nuanță adecvată. S-a realizat asanarea cavității orale, incluzând tratamentul cariilor, al bolii parodontale și al leziunilor periapicale. La două luni de la începerea tratamentului ortodontic, coroana temporară de pe implantul 3.6. a fost realizată în supraocluzie pentru a crește DVO și pentru a permite extruzia ortodontică a dinților posteriori inferiori bilateral. Implantul 3.6. a fost folosit nu doar ca înălțător de ocluzie, ci și ajutător pentru intruzia și retrudarea ulterioară a dinților anteriori inferiori (fig. 8). Molarul 3.7. a fost extras în timpul tratamentului ortodontic din cauza prognosticului slab.

La șase luni de la inițierea tratamentului ortodontic, dimensiunea crescută a overjetului și ocluzia adâncă erau aproape corectate. Cu toate acestea, încă se puteau observa o mică protuberanță a osului alveolar, neregularitatea marginii gingivale și o proporție neplăcută a dinților frontali superiori. Pentru a se corecta aceste probleme, s-a realizat alungirea coronară estetică a dinților superiori anteriori, 1.3.-2.3.

După procedura de alungire coronară, s-au realizat noi coroane provizorii care s-a reproducă dimensiunea și proporțiile ideale. După încheierea tratamentului ortodontic, s-au inserat coroane fixe pe implanturile 3.6. și 4.6. iar la nivelul lui 3.6. s-a realizat o procedură de regenerare osoasă ghidată pentru augmentarea defectului osos. Ulterior, dar după realizarea procedurii de albire, s-au fabricat noi restaurări protetice definitive pentru toate bonturile și implanturile.

Rezultatele tratamentului

Examinările post-tratament arată o îmbunătățire dramatică a profilului pacientei, a zâmbetului și a esteticii dentare și a ocluziei. DVO modificată a mărit semnificativ LAFH pentru a se obține o proporție facială mai bună (raportul UAFH/LAFH de 50/ 50%) și a generat un aspect mai puțin evident al retruziei mentonului. (fig. 9, 10). Intraoral, s-au obținut rapoarte ocluzale de clasa I cu alinierea arcadei dentare și un overjet și overbite ideale, proporții și dimensiuni estetice ale dinților anteriori superiori, margini gingivale adecvate și restaurări protetice corecte (fig. 11, 12).

Examinarea cefalometrică a obiectivat retrudarea aproape completă a dinților anteriori superiori și intruzia cu retrudarea dinților anteriori inferiori. La nivelul molarilor superiori și inferiori s-a observat extruzia porțiunii coronare ca rezultat al realizării coroanelor, ceea ce a determinat rotația mandibulei în sens antiorar (fig. 13, 14). Dimensiunea verticală a fost crescută cu succes cu 3 mm, iar LAFH a fost îmbunătățit.

După 5 ani de dispensarizare, profilul și ocluzia încă s-au păstrat. Pacienta a fost extrem de satisfăcută cu prognosticul tratamentului și recunoscătoare că nu a avut nevoie de chirurgie ortognată (fig. 15).


DISCUȚII

Astăzi, pacienții au așteptări mari nu doar în ce privește estetica zâmbetului și a dinților, ci și în ce privește estetica facială prin tratamentul dentar. În cazul prezentat, pacienta dorea îmbunătățirea aspectului facial. S-a planificat și implementat un tratament nechirurgical E-IDT, care a condus la un rezultat de succes.

Alterarea DVO este o controversă de dezbătut pentru profesia dentară.¹⁵ ¹⁸ Spear et al au demonstrat că DVO este o poziție foarte adaptabilă și ca poate fi mărită cu succes; aceștia au adăugat că este dificil de ales o DVO care să satisfacă atât țelurile estetice ale pacientului, cât și funcționalitatea dorită de clincian.¹⁹ Abduo a sugerat că mărirea permanentă a DVO cu 5 mm este o procedură sigură și predictibilă, fără consecințe negative. Semnele și simptomele care se asociază cu creșterea DVO la un pacient cu tipar facial redus sunt autolimitante, cu tendința să se remită în 2 săptămâni.²⁰ Prin urmare, creșterea DVO este considerată o strategie eficientă și sigură atunci când implementarea E-IDT trebuie să satisfacă atât nevoile funcționale, cât și pe cele estetice.

Pentru obținerea unor rezultate estetice optime, autorii recomandă realizarea unor coroane ceramice integrale în majoritatea cazurilor E-IDT. Cele mai indicate sunt coroanele integrale din zirconiu și din disilicat de litiu monolitic, cu o putere mare de compresie și rezistență crescută la abraziune, calități favorabile pentru suportul ocluzal și stabilitatea pe termen lung a ocluziei, mai ales a dinților posteriori. Alegerea materialului de restaurare poate juca un rol important în succesul în timp.


CONCLUZII

Acest studiu de caz a descris abordarea interdisciplinară estetică a unui pacient cu tipar facial redus, care a prezentat numeroase probleme clinice complexe și cerințe estetice ridicate. Tratamentul E-IDT a fost alcătuit dintr-o combinație de terapii ortodontice, implantare, parodontale și protetice, pentru a se obține corecția restaurărilor. Abordarea E-IDT oferă o nouă opțiune alternativă pentru tratamentul pacienților cu tipar facial redus care doresc micșorarea facială, însă refuză chirurgia ortognată.


Fig. 1. Zâmbetul din vedere fontală înainte de tratament.
Fig. 2. Vedere din profil înainte de tratament.
Fig. 3. Vedere facială frontală înainte de tratament.
Fig. 4. Vedere intraorală frontală înainte de tratament.
Fig. 5. Overjet și overbite înainte de tratament.
Fig. 6. Rx cefalometrică înainte de tratament.
Fig. 7. Rx panoramică înainte de tratament.
Fig. 8. DVO crescută prin folosirea coroanei provizorii pe implantul corespunzător 2.6.
Fig. 9. Vedere facială frontală după tratament, cu UAFH:LAFH = 1:1.
Fig. 10. Vedere din profil după tratament; a se observa ștergerea aspectului retrudat al mentonului.
Fig. 11. Vedere intraorală frontală după tratament.
Fig. 12. Overjet și overbite adecvate după tratament.
Fig. 13. Rx cefalometrică după tratament.
Fig. 14. Suprapoziția cefalometrică; liniile negre conturează situația preop, iar cele roșii postop.
Fig. 15. Zâmbetul complet al pacientei după 5 ani de la tratament.

Referințe bibliografice:

1. Burrow SJ. Biomechanics and the paradigm shift in orthodontic treatment planning. J Clin Orthod. 2009;43(10):635-644.

2. Kois JC. Diagnostically driven interdisciplinary treatment planning. In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2008:190-212.

3. Opdebeeck H, Bell WH. The short face syndrome. Am J Orthod. 1978;73(5):499-511.

4. Turley PK. Orthodontic management of the short face patient. Semin Orthod. 1996;2(2):138-153.

5. Vaden JL. Alternative nonsurgical strategies to treat complex orthodontic problems. Semin Orthod. 1996;2(2):90-113.

6. Bell WH. Correction of the short-face syndrome-vertical maxillary deficiency: a preliminary report. J Oral Surg. 1977;35(2):110-120.

7. Freihofer HP. Surgical treatment of the short face syndrome. J Oral Surg. 1981;39(11):907-911.

8. Wessberg GA, Fish LC, Epker BN. The short face patient: surgical-orthodontic treatment options. J Clin Orthod. 1982;16(10):668-685.

9. Arnett GW, Kreashko RG, Jelic JS. Correcting vertically altered faces: orthodontics and orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1998;13(4):267-276.

10. Watted N, Bartsch A. Esthetic aspects of orthodontic-surgical treatment of sagittal-vertical anomalies: the example of the short face syndrome. J Orofac Orthop. 2002;63(2):129-142.

11. Chang CS, Kang GC. Achieving ideal lower face aesthetic contours: combination of tridimensional fat grafting to the chin with masseter botulinum toxin injection. Aesthet Surg J. 2016;36(10):1093-1100.

12. Mack MR. Perspective of facial esthetics in dental treatment planning. J Prosthet Dent. 1996;75(2):169-176.

13. Mack MR. Vertical dimension: a dynamic concept based on facial form and oropharyngeal function. J Prosthet Dent. 1991;66(4):478-485.

14. Mack MR. Facially generated occlusal vertical dimension. Compend Contin Educ Dent. 1997;18(12):1183-1190.

15. Kokich VG. Altering vertical dimension in the perio-restorative patient: the orthodontic possibilities. In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2008;50-80.

16. Bloom DR, Padayachy JN. Increasing occlusal vertical dimension-why, when and how. Br Dent J. 2006;200(5):251-256.

17. Kois JC, Phillips KM. Occlusal vertical dimension: alteration concerns. Compend Contin Educ Dent. 1997;18(12):1169-1177.

18. Moreno-Hay I, Okeson JP. Does altering the occlusal vertical dimension produce temporomandibular disorders? A literature review. J Oral Rehabil. 2015;42(11):875-882.

19. Spear F, Kinzer G. Approaches to vertical dimension. In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2008:249-281.

20. Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review. Aust Dent J. 2012;57(1):2-10.

 

Articole Similare