O metodă eficientă de abordare terapeutică a periimplantitei

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

What Is an Effective Method for Treatment of Peri-implantitis? By Paul S. Rosen, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7) July/Aug 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 88/dec. 2020

Periimplantita este o complicație biologică ce amenință supraviețuirea implanturilor dentare. Variate recenzii sistematice și meta-analize ale diferitelor abordări terapeutice sugerează prognoza îndoielnică a implanturilor când pierderea osoasă devine moderată până la avansată.

Acest articol prezintă o metodă eficientă de tratament al periimplantitei, cu decontaminarea aprofundată a suprafețelor și ablația reziduurilor de bacterii și a particulelor materiale de la nivelul țesuturilor moi.

În mod istoric, implanturile dentare au demonstrat rate ridicate de succes și de supraviețuire.¹ Ca urmare, pacienții și clinicienii deopotrivă se bazează pe terapia implantară pentru abordarea unei game largi de situații în care dinții au fost, sau se anticipează să fie pierduți curând. Deși s-a confirmat că utilizarea implanturilor este o modalitate extrem de pozitivă pentru substituția dentară, un număr tot mai mare de cazuri de periimplantită a fost documentat în literatura de specialitate.²

Workshop-ul Mondial din 2017 privind “Clasificarea Bolilor & Stărilor Parodontale și Periimplantare” definește periimplantita ca fiind o stare patologică asociată plăcii. Această condiție survine în țesuturile din jurul implanturilor și se caracterizează prin inflamație și pierderea osoasă progresivă.^3,4 Abrahamsson et al au publicat o serie de interviuri cu pacienți îndrumați pentru tratamentul periimplantitei,⁵ descriind devastarea psihologică a acestora cauzată de investiția considerabilă cu așteptări mari pentru potențialul succes și, în cele din urmă, fiind dezamăgiți de rezultat.

Analizele sistematice și metaanalizele referitoare la tratamentul periimplantitei concluzionează, în general, că nu sunt descrise recomandări ferme care să susțină o anumită tehnică,^6,7 în mare parte din cauza incapacității de a stopa etiologia bolii.⁶ Există însă un acord că eforturile non-chirurgicale tind spre eșuare, iar cele chirurgicale, chiar și atunci când utilizează abordări antimicrobiene țintite, par să rezolve doar parțial (marginal).^8,9 O parte din dificultate constă în decontaminarea suprafeței. Microgogeometria multor implanturi inserate astăzi este texturată și extinsă până la nivelul platformei, ceea ce accentuează rata pierderii osoase dacă implantul devine expus¹⁰ și îngreunează debridarea acestuia.

S-au înregistrat progrese în gestionarea mai eficientă a microbiomului de suprafață prin utilizarea chimioterapeutică a acidului citric.^11,12 Studiile in vitro au demonstrat că acest agent, dovedit eficient pentru regenerarea la nivelul dinților,¹³ poate fi benefic și în cazul implanturilor.^14,15

Următoarele exemple de cazuri clinice obiectivează utilizarea acidului citric împreună cu abraziunea cu pulbere de glicină și aer comprimat, într-o abordare terapeutică cuprinzătoare.

CAZUL (1)

O pacientă în vârstă de 66 ani s-a prezentat cu pierdere osoasă avansată la nivelul arcadei maxilare, la nouă ani după inserarea de implanturi ce au înlocuit dinți pierduți secundar bolii parodontale și tratamentului ortodontic suferit ca adult. După restaurarea protetică, pacienta a respectat constant ședințele de igienizare programate de trei până la patru ori pe an. Singura excepție a fost cu doi ani înainte, când a suferit nefrectomie unilaterală ca urmare a unei tumori maligne renale ce a necesitat doar intervenție chirurgicală. Istoricul curent sistemic include hipertensiune, diabet și hipercolesterolemie, condiții echilibrate prin medicație administrată per os.

Examinarea obiectivă a identificat inflamații severe și secreții purulente la sondare în regiunea primului premolar maxilar, canin și incisiv lateral de partea dreaptă (fig. 1), sugerând periimplantită severă (fig. 2). ¹⁶ A fost ales un curs chirurgical de terapie cu regenerare din cauza naturii avansate a leziunilor dar și a dorinței ferme a pacientei de a menține implanturile.^14,15

S-au practicat lambouri sulculare cu grosime completă pe versantul facial și palatinal al segmentului implantar 1.2.–1.4. Pierderea osoasă a fost mai avansată la nivelul implantului canin, extinsă adiacent (fig. 3). Decontaminarea suprafeței a fost efectuată cu o tehnică ce a inclus abraziunea cu pulbere de glicină și aer comprimat, urmată de clătirea cu apă sterilă și aplicarea acidului citric într-o concentrație de 50%.^12,14,15

După ce zona a fost abundent irigată cu apă sterilă, suprafețele implantului au fost tratate cu factor de creștere derivat din trombocite recombinant-BB (recombinant platelet-derived growth factor-BB, rhPDGF-BB) și s-a inserat o alogrefă compusă din os liofilizat mineralizat și demineralizat cu celule mezenchimale (fig. 4). Grefa a fost apoi acoperită cu o barieră din material amniotic-corionic (fig. 5), ​​iar lambourile au fost suturate cu politetrafluoretilenă (PTFE) 5-0 (fig. 6).

S-au prescris amoxicilină pentru controlul infecției și ibuprofen pentru analgezie. Recomandările de igienizare pentru primele trei luni post-operator au inclus doar clătiri cu apă de gură pentru a reduce gradul inflamației. Suturile au fost îndepărtate la 2 săptămâni și pacienta a continuat să revină la control la intervale de două săptămâni în primele 3 luni, și apoi lunar.

La evaluarea după 6 luni, inflamația țesuturilor moi a persistat cu mult peste anticipările clinicianului (fig. 7), motiv pentru care s-a decis reintervenția prin terapie cu laser de ytriu aluminiu garnet dopat cu neodim (neodymium-doped: yttrium aluminum garnet, Nd: YAG) pentru o decontaminare suplimentară (fig. 8). La 3 luni după procedura cu laser, s-a constatat o vindecare satisfăcătoare, cu sondări <4 mm și sângerare în mare parte absentă.

Radiografiile efectuate după 3 ani au obiectivat câștiguri osoase favorabile (fig. 9), iar examinarea clinică a dovedit menținerea țesuturilor moi clinic sănătoase (fig. 10). În prezent, pacienta participă constant la vizite de întreținere și igienizare, la intervale de 3 luni.

CAZUL (2)

Un bărbat în vârstă de 65 ani a fost îndrumat pentru evaluarea și tratamentul periimplantitei de la nivelul cadranului maxilar drept, în locațiile corespunzătoare celor doi premolari și a molarului prim (fig. 11, 12).¹⁶ Implanturile au fost inserate cu aproximativ nouă ani înainte și restaurate prin coroane retenționate cu ciment.

Istoricul medical includea hipertensiune arterială, tratată cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (angiotensin-converting enzyme, ACE) și beta-blocant, și diabet controlat cu metformină și glipizidă. De asemenea, s-a reținut administrarea zilnică a 81 mg aspirină.

Abordarea chirurgicală a segmentului implantar 1.4.-1.6. a debutat cu lambouri cu grosime totală, extinse spre incisivul lateral maxilar drept. Previzibil, reflectarea lambourilor a obiectivat cimentul rezidual ce a constituit o parte semnificativă a etiologiei (fig. 13).¹⁷ De asemenea, s-au vizualizat defectele osoase și suprafețele implantului (fig. 14), iar morfologia leziunilor a fost determinată ca fiind de clasa a 3-a pentru primul premolar și molar, și de clasa a 2-a pentru premolarul secund.¹⁸

Deoarece s-a apreciat încă de la început că o eventuală grefare nu este posibilă, s-a optat pentru abord chirurgical rezectiv cu decontaminarea chimioterapeutică a suprafeței¹², urmată de implantoplastie, osteoplastie și o a doua rundă de abraziune cu pulbere și aer, și aplicarea de acid citric (fig.15). Similar cazului prezentat anterior, decontaminarea țesuturilor moi a fost suplimentată cu ajutorul laserului Nd: YAG (fig. 16).¹⁹

Amoxicilina a fost prescrisă pentru controlul infecției, iar pacientul a fost dispensarizat cu strictețe în cadrul protocolului de management post-chirurgical.

Trei ani mai târziu, evaluările clinice și radiografice au obiectivat un aspect satisfăcător al țesuturilor moi (culoare, textură, sondări de 3-4 mm mentenabile) și o stabilitate a nivelului osos (fig. 17, 18). În ciuda dispensarizării stricte a pacientului la fiecare 3-4 luni și a eforturilor sale pentru îmbunătățirea igienei orale, se putea vizualiza placă persistentă la nivel gingival marginal.

DISCUȚII ȘI RAȚIONAMENTUL TRATAMENTULUI

Cazurile prezentate sugerează că periimplantita poate fi gestionată cu succes. Raționamentul comun celor două cazuri a fost reprezentat de decontaminarea completă a suprafețelor implanturilor, urmată de cea a țesuturilor moi prin terapia asistată cu laser. Abraziunea cu pulbere de glicină urmată de aplicarea acidului citric a fost utilizată în ambele cazuri; diferența a constat în ceea ce privește utilizarea grefării, respectiv a implantoplastiei.

Obiectivul final trebuie să fie de regenerare a osului pierdut în jurul implantului, adică de realizare a osteoreintegrării și de menținere a esteticii țesuturilor moi prin evitarea recesiunii în zona afectată. Rapoartele au sugerat că acest lucru poate fi posibil, în unele cazuri.^14,15 Când defectele osoase cauzate de periimplantită nu permit regenerarea cu ajutorul grefelor, se poate considera implantoplastia, cu rezultate favorabile.²⁰

Pe baza experienței acumulate, autorul susține decontaminarea suprafeței implantului prin abraziune cu pulbere de aer și acid citric înainte de implantoplastie, dar nu numai, pentru că pe parcursul procedurii fizice și chimioterapeutice continuă eliberarea de resturi contaminate. Efectuarea acestui tratament și după implantoplastie oferă potențialul beneficiu de a crea o suprafață optimă pentru atașamentul celular.²¹ Speranța este că va avea loc readeziunea țesutului moale la suprafața implantului decontaminat, creând un sigiliu hemidesmosomal față de mediul oral.

Periimplantita a fost considerată istoric ca o boală asociată bacteriilor. Totuși, mai recent, o parte tot mai consistentă din literatură a sugerat că poate exista mai mult decât o relație cauzală între materialul granular din titan identificat în țesutul moale din jurul implantului eșuat și pierderea osoasă peri-implantară.²² O recenzie critică recent condusă de către Mombelli et al a demonstrat că nu există dovezi suficiente pentru a dovedi o relație cauzală unidirecțională.²² Iar rezultatele relativ slabe ale tratamentului, în special cel al mucozitei periimplantare²³, ar sugera că bacteriile nu sunt singurul agent etiologic. Sursa titanului granular poate include oricare dintre inițiatori, de la inserarea implantului, la microdeplasarea ce se produce între implant și bont, și până la procedurile de întreținere.²²

Suárez-López del Amo et al au examinat impactul particulelor reziduale de titan asupra epiteliului oral, sugerând contribuția acestora la întreruperea homeostaziei epiteliale cu compromiterea barierei orale, daunele fiind cauzate de ADN-ul resturilor celulare.²⁴ Prin urmare, utilizarea unui laser, cum ar fi Nd: YAG, poate ajuta la îndepărtarea prin ablație a acestor reziduuri din țesut, eliminând astfel un rezervor ce ar putea reiniția inflamația și recesia ulterioară.

CONCLUZII

Se pare că etiologiile periimplantitei au fost oarecum greșit interpretate de-a lungul timpului; de aici, și rezultatele terapeutice dezamăgitoare. Deși cele două cazuri prezentate descriu abordări terapeutice diferite ale periimplantitei, regeneratoare versus rezectivă, ambele au utilizat decontaminarea completă a suprafețelor implantului cu acid citric și abraziune cu pulbere și aer comprimat, împreună cu decontaminarea suplimentară a țesuturilor moi cu reziduuri suspectate prin laser-terapie (Nd: YAG).

Se impun studii prospective controlate pentru a determina dacă aceste abordări pozitive bazate pe o mai bună înțelegere a inițiatorilor bolii pot fi transpuse la nivelul unor grupuri largi de pacienți, oferindu-le clinicienilor speranța că periimplantita poate fi tratată eficient.

Fig. 1. CAZUL 1 (fig. 1-10). Aspectul clinic preoperator al segmentului restaurat implantar 1.2.-1.4. (sondările au variat până la 9 mm, cu sângerări abundente și secreții purulente).

Fig. 2. Rx preop a confirmat pierderea osoasă avansată de la nivelul implantului canin, extinsă adiacent. Restaurarea unică a celor două implanturi posterioare a fost mai puțin decât optimă.

Fig. 3. Aspect intraoperator după decontaminarea suprafețelor implantare cu acid citric și abraziune cu pulbere și aer. Se constată defectul osos facial, mezial și distal, extins și palatinal.

Fig. 4. Pentru augmentarea defectului, s-a inserat o alogrefă compusă (os liofilizat mineralizat și demineralizat cu celule stem).

Fig. 5. O barieră de material amniotic-corionic a fost plasată deasupra grefei pentru stabilizare, fiind extinsă interproximal unde se anticipa retracție gingivală.

Fig. 6. Lambourile au fost suturate cu PTFE 5.0.

Fig. 7. La 6 luni postop, se obiectiva recesiunea gingivală minimală, dar gradul de inflamație persistentă depășea anticipările.

Fig. 8. S-a instituit terapia cu laser (Nd: YAG) pentru ablația reziduurilor granulare de titan și bacteriene de la nivelul țesuturilor moi.

Fig. 9. Rx la 3 ani a obiectivat câștigul osos secundar procedurii chirurgicale. În zona distală a implantului canin a persistat un defect minimal angular dar care s-a ameliorat ulterior.

Fig. 10. Imaginea clinică la 3 ani postop a demonstrat îmbunătățirea semnificativă, cu menținerea rezultatelor. Linia joasă a zâmbetului nu permiterea vizualizarea recesiunii rezultate.

Fig. 11. CAZUL 2 (fig. 11-18). Aspectul preoperator al restaurărilor implantare 1.4.-1.6., cu inflamație severă și exsudat purulent exprimat la palpare.

Fig. 12. Rx periapicală a obiectivat pierderea osoasă periimplantară.

Fig. 13. Inelul de ciment rezidual (nedetectat clinic sau radiologic) expus după îndepărtarea spontană a coroanei primului premolar.

Fig. 14. Defectele osoase prezente nu permit terapia regenerativă prin grefare.

Fig. 15. Implantoplastia prin decontaminarea cu abraziune cu pulbere de glicină și aer comprimat, urmată de acid citric.

Fig. 16. Regiunea afectată a fost tratată cu laser Nd: YAG pentru ablația particulelor reziduale de titan și ciment, dar și pentru eradicarea bacteriană.

Fig. 17. La 3 ani postop, aspectul clinic gingival îmbunătățit deși cu retracție evidentă și placă marginală persistentă.

Fig. 18. Rx la 3 ani a obiectivat stabilitate osoasă, fără filete implantare expuse.