Augmentarea alveolară cu sulfat de calciu bifazic

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Enhancing Extraction Socket Therapy with a Biphasic Calcium Sulfate by Robert A. Horowitz, DDS; Michael D. Rohrer, DDS, MS; Hari S. Prasad, BS, MDT; Nick Tovar, PhD; and Ziv Mazor, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(6), June 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

[hr]

[fb-like]

Augmentarea alveolelor postextracţionale cu sulfat de calciu bifazic

Cercetările au confirmat că extracţia dentară generează pierderea volumului osos, ceea ce compromite inserarea implantelor. De aceea, se recomandă prevenirea colapsului local în momentul extracţiei. Seria de cazuri prezentate în acest studiu (4 luni, 40 pacienţi) au ca numitor comun o grefă inovatoare de sulfat de calciu bifazic, demonstrând abilitatea sa de a conserva sau de a augmenta volumul alveolar şi de a se resorbi în perioada de timp dorită între extracţie şi inserarea implantului. S-au recuperat specimene reprezentative în momentul inserării implantelor şi s-au evaluat histologic şi morfometric în ceea ce priveşte formarea osului vital.

În primele 6 luni postextracţionale, studiile clinice au demonstrat resorbţie osoasă semnificativă şi pierdere de volum.¹ Se susţine că augmentarea alveolei elimină necesitatea unei proceduri de reconstrucţie secundară.² S-au examinat diferite tipuri de materiale de grefare pentru a preveni acest fenomen, inclusiv alogrefa de os liofilizat (FDBA),¹ mineralele osoase bovine anorganice (ABBM),³ alogrefa osoasă liofilizată demineralizată (DFDBA),^4,5 materialele aloplastice⁶ şi amestecurile alogrefelor cu sulfatul de calciu.^7-9 S-au întreprins studii şi cu utilizarea doar a barierelor dense de politetrafluoroetilenă (PTFE) pentru a proteja un cheag sanguin în alveola postextracţională, permiţând astfel formarea osului vital în regiunea respectivă.^10-12

În seria de cazuri de faţă, s-a utilizat sulfatul de calciu bifazic (biphasic calcium sulfate, BCS) fără combinarea cu alte materiale de grefare. BCS este compus din două faze: semihidrat şi dihidrat de sulfat de calciu cu înaltă puritate, de uz medical, într-o distribuţie unic controlată a dimensiunilor de particule (fig. 1). Timpul de priză permite practicianului un timp de lucru rezonabil de aproximativ 3 minute. Căldura eliberată după mixare atinge o temperatură medie de reacţie de 30°C (85°F) după aproximativ 3 minute, în timp ce pH-ul ţesutului învecinat rămâne neutru. Fracţiunea dihidrat inerentă a acestui amestec reduce reacţia exotermică constatată la produsele ce folosesc acceleratori în cursul prizei. Aceasta conduce la reducerea disconfortului pentru pacient.

În cadrul tehnicilor de regenerare osoasă, BCS se poate folosi singur sau combinat cu alţi agenţi potriviţi de augmentare osoasă pentru a preveni migrarea particulelor într-un defect osos sau sau pentru a oferi o barieră resorbabilă deasupra materialului de grefare osoasă. Este prevăzut cu un aplicator (fig. 2), care este îndeosebi util pentru prepararea şi aplicarea compoziţiei de grefă osoasă, facilitând procedura.

Odată ce amestecul ia contact cu substanţe saline, pulberea granulată trece printr-un proces de priză eficient. Această priză permite formarea in situ a unei structuri rigide, extrem de cristalină în pofida interpunerii mediului dur reprezentat de sânge, proteine şi salivă (fig. 3). Interacţiunea dintre cele două faze ale sulfatului de calciu—semihidrat şi dihidrat—scurtează timpul de priză (reacţia cimentului), în timp ce distribuţia unică a dimensiunilor de particule controlează viteza de reacţie, determinând astfel timpul de priză şi microstructura în curs de formare.

Când planifică extracţia dintelui, clinicianul trebuie să stabilească diagnosticul eventualelor defecte alveolare şi gingivale prezente, întrucât restaurările ideale cu sprijin implantar necesită nivel maxim de os şi ţesut cheratinizat, iar prezervarea şi/sau augmentarea acestora în momentul extracţiei este obiectivul procedurii de reconstrucţie. Se doreşte atingerea acestui scop cu un număr minim de materiale şi intervenţii chirurgicale. Rezultatul final dorit – cum ar fi formarea osului vital – maximizează contactul de suprafaţă al implantului cu celulele osoase, ceea ce permite osteointegrarea.

Alte materiale de grefare utilizate în cadrul acestor proceduri au întrunit o parte din aceste obiective. O mare varietate de grefe au conservat volumul alveolei când s-au acoperit cu o membrană sau o barieră.¹³ Cu toate acestea, din punct de vedere histologic, o parte dintre aceste materiale nu s-au resorbit în cursul intervalului de timp studiat¹⁴, conducând la un aspect histologic diferit de osul alveolar nativ. Unele dintre aceste studii au concluzionat că xenogrefele sunt neresorbabile.^14,15

Obiectivul acestui studiu a constat în evaluarea sulfatului de calciu bifazic utilizat ca material de grefare imediat postextracţional. S-a analizat abilitatea de a prezerva sau de a augmenta volumul alveolei şi de a se resorbi în perioada de timp dorită dintre extracţie şi implantare. În plus, s-au evaluat specimene din punct de vedere histologic şi cu ajutorul scanării microCT, pentru aprecierea formării osului vital.

Material şi metodă

Studiul a inclus 40 pacienţi care s-au prezentat la cabinete dentare private pentru extracţii dentare. S-au extras în total 60 dinţi şi s-au grefat cu BCS. Toţi pacienţii erau în stare bună de sănătate şi nu prezentau contraindicaţii medicale pentru chirurgia dento-alveolară de rutină.

S-au efectuat fotografii şi radiografii retroalveolare ale regiunilor. După administrarea anesteziei locale, dinţii s-au extras într-o manieră atraumatică utilizând periotoame şi luxatoare, precum şi instrumente ultrasonice de chirurgie osoasă unde era indicat. Locurile au fost debridate mecanic pentru a elimina ţesutul de granulaţie. Dacă alveola era intactă, materialul s-a aplicat fără membrană sau barieră. În cazurile în care era prezentă o dehiscenţă, s-a aplicat o barieră resorbabilă din colagen în afara defectului, cu localizare subperiosteală. În majoritatea cazurilor, nu s-a obţinut închiderea primară deasupra materialului de grefare sau a membranei când aceasta a fost aplicată.

Materialul de grefare este ambalat într-o seringă sterilă. Pulberea BCS este umezită cu soluţie salină sterilă înainte de aplicarea în alveolă. Excesul de lichid s-a tamponat cu un tifon steril, iar materialul s-a injectat în regiunea interesată. După augmentarea alveolară până la conturul ideal, s-a aplicat un tifon steril şi s-a comprimat uşor deasupra materialului. Timpul de lucru a fost de aproximativ 2 minute.

La majoritatea pacienţilor, porţiunea coronară fixă a grefei a funcţionat ca o barieră. Locurile în care au rămas cantităţi mari de sulfat de calciu expus în mediul bucal au fost protejate cu membrană PTFE densă mobilizabilă (fig. 2). La 3 săptămâni postoperator, bariera PTFE s-a îndepărtat, lăsând epiteliul să se cheratinizeze deasupra osteoidului în alveolă în cursul fazei de vindecare.

Pacienţii au fost monitorizaţi în privinţa vindecării ţesutului moale şi a semnelor radiologice de resorbţie a grefei şi de formare osoasă timp de 3-5 luni. Selectiv, s-au obţinut specimene histologice de la nivelul situs-urilor augmentate, cu utilizarea frezei trephine la prepararea iniţială prin osteotomie. Toate implantele inserate în aceste locuri au prezentat succes clinic.

Prepararea histologică şi histomorfometrie

În momentul inserării implantelor, s-au prelevat nuclee de os din situsurile chirurgicale. Trefinele care conţineau os au fost fixate în formalină neutrală tamponată 10%. Specimenele au fost deshidratate imediat într-o serie gradată de alcool timp de 9 zile. După deshidratare specimenele au fost filtrate cu răşină de încastrare fotopolimerizabilă.

După 10 zile de infiltraţie cu scuturare constantă la o presiune atmosferică normală, specimenele au fost încorporate şi polimerizate la o lumină cu lungimea de undă de 450nm cu temperatura specimenelor de maxim 40°C. Specimenele au fost apoi preparate prin metoda de secţionare / şlefuire descrisă de Donath.^16,17, secţionarea fiind practicată la o grosime de 150µm. Secţiunile au fost lustruite la o grosime de 45µm, urmată de prelucrarea cu pasta de lustruire cu alumină şi de colorare.

După prepararea histologică, blocurile osoase au fost evaluate morfometric. Toate probele au fost digitizate la aceeaşi magnificaţie. S-au efectuat determinările histomorfometrice. S-au evaluat cel puţin două secţiuni din fiecare probă osoasă. Parametrii evaluaţi erau: aria totală a nucleului osos, procentajul osului nou format şi ponderea materialului de grefare rezidual.

Prepararea şi analiza micro CT

Nucleurile osoase (stocate în formalină 10%) s-au analizat cu ajutorul unui micro CT într-un mod de scanare mediu, la un timp de integrare de 200 milisecunde. Timpul total de scanare pe probă a fost de 26 minute în cadrul volumului de interes definit (defined volume of interest, VOI). Probele s-au introdus în suporturile de specimene de 12,3mm ale dispozitivului micro CT şi s-au sigilat pentru a preveni uscarea osului. S-au efectuat scanări utilizând o rezoluţie medie (rezoluţie nominală de 12μm) pentru a evalua structura mineralizată nou formată. Informaţiile s-au colectat la 55kVp şi 145µA, iar imaginile reconstruite au fost filtrate cu ajutorul unui filtru gaussian tridimensional forţat, pentru suprimarea zgomotelor în volume (σ = 1,2 şi suport = 1), apoi au fost binarizate la un prag de 322 pentru pacientul (1) şi de 211 pentru pacientul (3).

REZULTATE

Sunt prezentaţi trei dintre cei 40 pacienţi la care s-a utilizat BCS şi la care s-a îndepărtat os în momentul inserării implantului. Situs-urile conformate au permis utilizarea unei freze trefine cu diametrul mare (3,5mm diametrul exterior) ca freză iniţială în prepararea locului implantului. Aceste locuri erau reprezentative ca densitate şi umplere coronară faţă de celelalte alveole tratate cu sulfat de calciu bifazic.

Prezentare caz (1)

O pacientă în vârstă de 79 ani s-a prezentat cu un molar secund stâng superior compromis sub o proteză fixă. După ablaţia punţii, molarul a fost apreciat irecuperabil. S-a secţionat şi s-a extras (fig. 4). Locul a fost debridat în detaliu şi s-a grefat până la nivelul marginii gingivale cu BCS (fig. 5). Nu s-a utilizat membrană deasupra materialului de grefare, vindecarea fiind lipsită de evenimente.

Două luni mai târziu s-a efectuat o augmentare sinusală cu abordare laterală. După permiterea vindecării grefei sinusale timp de 6 luni, s-au elevat lambouri mucoperiosteale cu grosime totală pentru prepararea în vederea inserării implantelor. S-a utilizat o trefină ca prima freză în prepararea osteotomiei în locul molarului secund stâng superior. S-au inserat două implante, complet stabile în momentul aplicării.
Examinarea micro CT a osului prelevat a obiectivat prezenţa de os vital în regiunea respectivă (fig. 6), care a fost lăsată să se vindece 6 luni înainte de descoperire (fig. 7), încărcare protetică şi restaurare.

Prezentare caz (2)

Un pacient în vârstă de 44 ani s-a prezentat cu terapie endodontică eşuată la nivelul primului molar drept inferior. În momentul extracţiei dintelui, era prezent un abces vestibular şi o fistulă, ce au generat defecte osoase mari pe versantul vestibular (fig. 8). Alveola a fost chiuretată minuţios şi grefată cu BCS. Pentru a ajuta la fixare şi la regenerarea osoasă, coronar s-a aplicat o membrană PTFE densă (fig. 9), inclusiv deasupra defectului osos pe suprafaţa vestibulară. Nu s-a obţinut închiderea primară. Bariera dPTFE s-a îndepărtat la 3 săptămâni după aplicare.

Pe baza interpretării radiologice, materialul de grefare s-a resorbit la 2 luni postchirurgical. La examinarea radiologică efectuată 4 luni postoperator s-a obiectivat o imagine mineralizată, trabeculară (fig. 10). După practicarea anesteziei locale, s-au elevat lambouri cu grosime totală vestibulare şi orale. Clinic, creasta alveolară părea total vindecată, fără prezenţa particulelor de grefă.

La frezarea osteotomiei, s-a prelevat un nucleu de os regenerat. După procesarea fără demineralizare s-a efectuat analiza histologică a nucleului, care nu a evidenţiat material de grefare rezidual şi formare avansată de os nelamelar (fig. 11). Osul era dens, permiţând inserarea unui implant într-o singură etapă, care clinic s-a stabilizat complet. Implantul a fost restaurat la 3 luni după inserare cu bont solid şi coroană metaloceramică (fig. 12).

Prezentare caz (3)

Un pacient în vârstă de 57 ani s-a prezentat cu tratament endodontic eşuat la cel de-al doilea premolar drept superior. Prezenţa unui abces şi a unei fistule vestibulare (fig. 13) a condus la pierderea completă a peretelui osos vestibular. După extracţia dentară şi elevarea lamboului, s-a practicat chiuretarea ţesutului de granulaţie alveolar (fig. 14). Alveola s-a grefat apoi cu BCS (fig. 15) şi s-a acoperit cu o membrană resorbabilă de colagen de lungă durată.

Clinic, creasta alveolară părea complet vindecată la 4 luni postoperator (fig. 16). După administrarea anesteziei locale, s-au elevat lambouri cu grosime totală vestibular şi oral. Regiunea expusă a pus în evidenţă reconstrucţia totală a formei crestei.

S-a prelevat os pentru evaluarea histologică şi analiza micro CT. Aceasta din urmă (fig. 17) a demonstrat reformare completă cu os vital în regiunea chirurgicală. La momentul respectiv, s-a inserat un implant cu dimensiunea adecvată, şi 5 luni mai târziu s-a restaurat cu un bont individualizat şi o coroană metalo-ceramică.

DISCUȚII

Progresele tehnologice ale ultimului deceniu au generat o nouă eră a regenerării osoase. Astăzi, procedurile de augmentare sunt parte a chirurgiei orale de rutină. Metodele actuale de îmbunătăţire utilizează materiale din diferite surse, clasificate în autogrefe, alogrefe, xenogrefe şi aloplastice, disponibile sub formă de granule, paste, geluri sau paste aplicabile cu seringa, ori blocuri.

Materialul studiat în prezentul raport, BCS, este unic prin faptul că este un sulfat de calciu bifazic, preambalat într-o seringă şi elaborat pentru a facilita manevrarea şi pentru a reduce timpul de lucru în procedurile de augmentare din domeniul medicinei dentare.

Sulfatul de calciu este cel mai simplu material de grefare osoasă sintetic cu peste 110 ani de istorie în privinţa utilizării sigure în medicină şi stomatologie. S-a utilizat pentru prima dată în 1893 de către Dreesmann pentru obliterarea cavităţilor osoase cauzate de tuberculoză.^18,19 Sulfatul de calciu există în trei faze diferite: anhidru, dihidrat şi semihidrat. Sulfatul de calciu cu uz medical este deosebit de biocompatibil, bioresorbabil şi ostoconductor. Are o bună reputaţie în tehnicile de regenerare osoasă datorită siguranţei, plasticităţii şi resorbţiei sale complete, urmată de formarea osului nou.^20,21

Experimental, sulfatul de calciu s-a dovedit că stimulează creşterea osoasă când se aplică în contact cu osul sau periostul.²² La 12 luni postoperator, defectele osoase augmentate cu sulfat de calciu au prezentat resorbţia grefei în proporţie de 99% şi înlocuire cu os în pondere de 88%²³ după tratamentul restaurator. Profilul de resorbţie al sulfatului de calciu se potriveşte cu rata la care organismul gazdă²⁴ poate depune os în jurul unui implant.^25,26 De exemplu, la câini, resorbţia completă este atinsă în decurs de 4 luni¹⁸. Ricci şi colab²⁷ au raportat formarea unei reţele asemănătoare cu acidul hialuronic mineralizat (HA) pe măsură ce sulfatul de calciu s-a dizolvat.

În cavitatea orală, s-au folosit diverse grefe de substituţie osoasă pentru o multitudine de scopuri, cu rezultate variate. Multe au demonstrat că după extracţie, prezervă volumul alveolar.^7,28 Cu toate acestea, există diferenţe enorme în modul în care reacţionează în organism. Un studiu a arătat formare mai accentuată de os vital apical decât coronar în alveolele grefate cu ABBM (anorganic bovine bone mineral).¹⁴ Evaluarea histologică a evidenţiat de asemenea lipsa resorbţiei mineralului osos bovin anorganic la examinarea efectuată la 9 luni după aplicare. Toate aceste studii concluzionează că o prezervare completă a alveolei nu s-a obţinut cu tehnicile şi materialele studiate.

BCS este o pulbere granulată ce funcţionează ca o matrice pentru regenerarea osoasă în procedurile dentare. Este autoranforsat şi de aceea se fixează şi rămâne dur şi intact în prezenţa sângelui şi a salivei. Aceasta permite conservarea spaţiului tridimensional dorit pe toată durata vindecării. În multe cazuri nu necesită acoperire cu membrană, reducând astfel timpul de lucru şi costurile. Structura poroasă unică rezultată şi compoziţia chimică determină rezistenţa şi perioada de bioresorbţie ce influenţează benefic rata de regenerare osoasă.

Compoziţia BCS, caracterizată printr-un timp de fixare, rezistenţă şi rată de resorbţie determinată şi controlată, poate fi utilizată benefic într-o varietate de cazuri în cursul regenerării defectelor osoase. Fig. 3 prezintă electromicrografiile de baleiaj ale unei probe polimerizate la magnificaţie de 20μ. Este prezentată o microstructură rugoasă şi neregulată a masei, cu pori amorfi mari (variind între 300-800μm în diametru). Cristalele în formă de ac, puternic concrescute ale dihidratului de sulfat de calciu determină micropori cu dimensiuni (între 1 şi 50 μm) şi forme diferite. Porozitatea volumetrică medie calculată a fost de 46% ± 1%.

Pacienţii trebuie să ia decizii informate, bazate asupra materialelor de augmentare propuse de către clinicieni, în ceea ce priveşte originea acestor materiale şi rezultatele biologice aşteptate. În cazurile prezentate, osul vital s-a format în toate locurile regenerate reabordate. În regiunea molară maxilară s-a format os vital în proporţie de 32%, cu 8% grefă reziduală. În regiunea molară mandibulară a rezultat 51% os vital, cu mai puţin de 1% material de grefare rezidual folosit la substituţie osoasă; aceste valori contrazic studiile cu materiale de grefare bovine, unde s-a observat între 25-35% grefă reziduală în toate perioadele de studiu.³

Sunt necesare studii suplimentare pentru a compara formarea de os vital în alveolele grefate cu acest amestec de sulfat de calciu în comparaţie cu alte materiale de grefare şi pentru a evalua stabilitatea dimensională pe termen lung a osului regenerat. În limitele prezentului studiu, se poate concluziona că BCS este un material viabil pentru augmentarea alveolară.

CONCLUZII

În unele cazuri cuprinse în acest studiu, sulfatul de calciu a fost lăsat expus în cavitatea bucală. În cazul acestui material, nu este cunoscută o dimensiune critică a defectului, întrucât depinde parţial de protecţia conferită de restaurările protetice aplicate peste grefe. Dacă nu se doreşte obţinerea închiderii primare sau aceasta nu se poate menţine – lăsând o arie mare de sulfat de calciu expus – aplicarea unei membrane barieră PTFE dense deasupra grefei conferă beneficii,10,11 permiţând totodată expunerea parţială a BCS mediului oral în siguranţă. Cazurile prezentate demonstrează avantajele clinice şi biologice ale acestui material de grefare inovator pe bază de sulfat de calciu.

Clinic, alveolele şi-au menţinut volumul şi toate prezentau densitate similară când s-au preparat în vederea inserării implantelor. În acest studiu de caz cu durata de 4 luni, formarea predictibilă de os vital în alveolele postextracţionale tratate s-a evidenţiat într-un mic eşantion de cazuri tratate. Aşa cum rezultatele histologice sunt validate cu interpretarea radiologică a altor cazuri, materialul de grefare pe bază de calciu bifazic se resoarbe complet şi este înlocuit cu os vital în perioada de 4 luni utilizată în studiu. Rata de succes în ceea ce priveşte inserarea şi încărcarea implantelor a fost de 100%. În plus, radiologic acest os şi-a menţinut integritatea şi a permis sprijinul ţesutului cheratinizat fără modificări dimensionale de-a lungul perioadei de studiu şi chiar şi ulterior (fig. 18). BCS este simplu de utilizat şi eficient în tratarea defectelor postextracţionale înainte de inserarea implantelor dentare şi este un material viabil pentru augmentarea alveolelor.

Fig. 1. Materialul BCS presetat prezentând materiale sub formă de semihidrat şi dihidrat ale sulfatului de calciu.

Fig. 2. Material cu sulfat de calciu introdus în regiunea chirurgicală cu ajutorul aplicatorului; bariera dPTFE pe versantul lingual al alveolei.

Fig. 3. Aspectul SEM la nivel de 20μ, prezentând pori amorfi măriţi (porozitate medie de 46%) în materialul polimerizat.

Fig. 4. Aspectul ocluzal al alveolei după extracţia atraumatică a dintelui implicat.

Fig. 5. Augmentarea cu fosfatul calcic bifazic s-a efectuat până la 1mm de marginea gingivală.

Fig. 6. Evaluarea micro-CT a osului prelevat de la nivelul osteotomiei în vederea inserării de implante obiectivează os dens şi lipsa materialului de grefare.

Fig. 7. Implante in situ la descoperire prezentând formarea de os şi ţesut moale deasupra umărului modificat al platformei.

Fig. 8. Rx prezentând pierdere osoasă semnificativă după extracţia molarului 4.6. Evaluarea clinică a evidenţiat pierderea tablei osoase vestibulare.

Fig. 9. Alveola grefată cu sulfat de calciu bifazic; bariera dPTFE aplicată subperiostal pe versantul lingual (încă nu acoperă latura vestibulară) extinzându-se cu 3mm dincolo de defectul osos.

Fig. 10. Patru luni după extracţie şi grefare, evaluarea radiologică prezentând reformarea osoasă completă până la înălţimea crestelor alveolare proximale.

Fig. 11. Os vital, nelamelar, osteocite în lacunele specimenului obţinut în momentul preparării prin osteotomie.

Fig. 12. La patru luni după cimentarea coroanei finale pe implantul într-o singură etapă, nivelul osului crestal rămâne stabil.

Fig. 13. Abces în jurul premolarului drept superior infectat.

Fig. 14. După elevarea lamboului şi debridare, defectul larg al alveolei postextracţionale arată lipsa tablei osoase vestibulare.

Fig. 15. Se aplică sulfat de calciu bifazic pentru a restaura regiunea în vederea obţinerii unui contur ideal.

Fig. 16. Premergător etapei de descoperire, acest aspect ocluzal arată creasta cu ţesut conservat şi cheratinizat augmentat prin metoda de grefare utilizată.

Fig. 17. Analiza micro-CT a osului recuperat arată os dens de-a lungul întregului nucleu.

Fig. 18. Aspectul clinic la trei ani postoperator al pacientului (2) demonstrează stabilitatea ţesuturilor gingivale.

Referinţe bibliografice:

1. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, et al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol. 2003;74(7):990-999.
2. Araújo M, Linder E, Lindhe J. Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets: an experimental study in dog. Clin Oral Implants Res. 2009;20(1):1-6.
3. Artzi Z, Givol N, Rohrer MD, et al. Qualitative and quantitative expression of bovine bone mineral in experimental bone defects. Part 2: Morphometric analysis. J Periodontol. 2003;74(8):1153-1160.
4. Babbush CA. Histologic evaluation of human biopsies after dental augmentation with a demineralized bone matrix putty. Implant Dent. 2003;12(4):325-332.
5. Piattelli A, Scarano A, Piattelli M. Microscopic and histochemical evaluation of demineralized freeze-dried bone allograft in association with implant placement: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998;18(4):355-561.
6. Horowitz RA, Mazor Z, Miller RJ, et al. Clinical evaluation alveolar ridge preservation with a beta-tricalcium phosphate socket graft . Compend Contin Educ Dent. 2009;30(9):588-594.
7. Vance GS, Greenwell H, Miller RL, et al. Comparison of an allograft in an experimental putty carrier and a bovine-derived xenograft used in ridge preservation: a clinical and histologic study in humans. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(4):491-497.
8. Anson D. Using calcium sulfate in guided tissue regeneration:a recipe for success. Compend Contin Educ Dent. 2000;21(5):365-376.
9. Sottosanti JS. Aesthetic extractions with calcium sulfate and the principles of guided tissue regeneration. Pract Periodontics Aesthetic Dent. 1993;5(5):61-69.
10. Horowitz RA. Extraction environment enhancement: critical evaluation of early socket healing in long-term barrier-protected extraction sockets. Compend Contin Educ Dent. 2005;26(10):703-713.
11. Bartee BK. The use of high-density polytetrafluorethylene membrane to treat osseous defects: clinical reports . Implant Dent. 1995;4(1):21-26.
12. Hoffmann O, Bartee BK, Beaumont C, et al. Alveolar bone preservation in extraction sockets using non-resorbable dPTFE membranes: a retrospective non-randomized study. J Periodontol. 2008;79(8):1355-1369.
13. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets. Part 1: histomorphometric evaluations at 9 months. J Periodontol. 2000;71(6):1015-1023.
14. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets: Part 2. Histochemical observations at 9 months. J Periodontol. 2001;72(2):152-159.
15. Artzi Z, Givol N, Rohrer MD, et al. Qualitative and quantitative expression of bovine bone mineral in experimental bone defects. Part 1: Description of a dog model and histological observations. J Periodontol. 2003;74(8):1143-1152.
16. Rohrer MD, Schubert CC. The cutting-grinding technique for histological preparation of undecalcified bone and bone-anchored implants: improvement in instrumentation and procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74(1):73-78.
17. Donath K, Breuner G. A method for the study of undecalcified bones and teeth with attached soft tissues. The Säge Schliff (sawing and grinding) technique. J Oral Pathol. 1982;11(4):318-326.
18. Peltier LF. The use of plaster of paris to fill large defects in bone. Am J Surg. 1959;97(3):311-315.
19. Dreesmann H. Ueber Knochenplombierung. Bietr Klin Chir. 1892;9:804-810.
20. Yoshikawa G, Murashima Y, Wadachi R, et al. Guided bone regeneration (GBR) using membranes and calcium sulfate after apicectomy: a comparative histomorphometrical study. Int Endod J. 2002;35(3):255-263.
21. Pecora GE, De Leonardis D, Della Rocca C, et al. Short-term healing following the use of calcium sulfate as a grafting material for sinus augmentation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(6):866-873.
22. Coetzee AS. Regeneration of bone in the presence of calcium sulfate. Arch Otolaryngol. 1980;106(7):405-409.
23. Kelly CM, Wilkins RM, Gitelis S, et al. The use of a surgical grade calcium sulfate as a bone graft substitute: results of a multicenter trial. Clin Orthop Relat Res. 2001;(382):42-50.
24. Silveira RL, Machado RA, Silveira CR, Oliveira RB. Bone repair process in calvarial defects using bioactive glass and calcium sulfate barrier. Acta Cir Bras. 2008;23(4):322-328.
25. Bahn SL. Plaster: a bone substitute . Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966;21(5):672-681.
26. Tay BK, Patel VV, Bradford DS. Calcium sulfate- and calcium phosphate-based bone substitutes. Mimicry of the mineral phase of bone. Orthop Clin North Am. 1999;30(4):615-623.
27. Ricci JL, Alexander H, Nadkarni P, et al. Biological mechanisms of calcium sulfate replacement by bone. In: Bone Engineering. Davies JE, ed. Toronto, Canada: Em Squared, Inc; 2000:332-344.
28. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, et al. Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques. J Clin Periodontol. 2008;35(10):906-913.