Prima pagină » Evoluția protezării pe implanturi a întregii arcade de la protocoale analoage la fluxul de lucru digital

Evoluția protezării pe implanturi a întregii arcade de la protocoale analoage la fluxul de lucru digital

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Evolution of Full-Arch Implant Prosthodontics: From Analog Protocols to Digital Workflows by Sundeep Rawal, DMD; Thomas J. Balshi, DDS ; Sajid Jivraj, BDS , MSEd; and Bobby Birdi, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40 (9) October 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Sundeep Rawal, DMD

Private Practice specializing in Prosthodontics, Merritt Island, Rockledge, and Winter Park, Florida; Cofounder, Digital Dentistry Institute

Thomas J. Balshi, DDS

Founder, Prosthodontics Intermedica, Fort Washington, Pennsylvania; Clinical Professor, Implant Prosthodontics, Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida; Fellow, American College of Prosthodontists

Sajid Jivraj, BDS, MSEd

Private Practice specializing in Prosthodontics, Ventura, California; Cofounder, Digital Dentistry Institute

Bobby Birdi, DMD, MS

Private Practice specializing in Periodontics and Prosthodontics, Vancouver, British Columbia, Canada; Cofounder, Digital Dentistry Institute; Fellow, The Royal College of Dentists of Canada (FRCD[C]); Fellow, American College of Prosthodontists; Diplomate, American Board of Prosthodontics


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 84/nov. 2019
Traducere și redactare: Dr. Oana Bulagea


Aplicațiile osteointegrării în ramura protezării întregii arcade au evoluat, odată ce dezvoltarea cronologică a tehnicii și tehnologia au progresat de la procedurile analoage complexe în mai multe etape la producerea digitală simplificată a protezelor imediate, ce asigură excelența în stomatologia restauratoare. Acest articol prezintă o perspectivă istorică a evoluției materialelor și metodelor de protezare pe implanturi în pas cu alte discipline medicale, cu accent pe metodologia bazată pe știință. De asemenea, discută metodele curente pentru rezultate dezirabile ale tratamentului prin protezare, ce asigură sănătate orală, estetică și reabilitări de durată.

Scopul universal al proteticienilor este să obțină restaurări care să asigure sănătatea orală optimă, funcționalitatea și estetica pentru pacienți. Tehnologia în evoluție a protezării implantare a creat noi posibilități de restaurare, care, comparativ cu modalitățile anterioare, pot fi considerate aproape perfecte. Progresul și aplicațiile stomatologiei digitale au permis ca ceea ce înainte era o soluție de tratament costisitoare, disponibilă doar pentru elita pacienților, să devină accesibilă majorității.

Toată dezvoltarea științifică asigură elementele cruciale pentru obținerea succesului. Profesorul Per-Ingvar Brånemark, cunoscut pentru dedicarea sa față de metoda științifică, a condus descoperirile în domeniul implantar până la obținerea unor certitudini. Experimentele cu implanturile osteointegrate au început în anii 1960, deși publicarea științifică a avut debutul un deceniu mai târziu. Bazat pe descoperirile sale istorice despre regenerarea osoasă în jurul titanului la câini¹, cercetările lui Brånemark pentru demonstrarea la subiecți umani au pus bazele abordării edentațiilor într-un mod inovator. Pe la mijlocul anilor 1970, Profesorul Brånemark, convins de către Dr. George Zarb, a extins în paralel studiile clinice din Gothenburg în America de Nord². Entuziasmul lui Zarb a fost însoțit de răspândirea interesului academic, de studii științifice numeroase și de o rată a succesului aproape de neconceput.


PROVOCĂRILE TIMPURII

Conform profesorului Brånemark însuși, osteointegrarea este “o conexiune directă funcțională și structurală între osul uman disponibil și suprafața unui implant încărcat.”³ Pentru oamenii de știință, aceasta este o ecuație cuprinzătoare de succes, având exigențe complexe; pentru proteticieni și pacienți, este, de asemenea, o călătorie către o linie de finish ce implică o multitudine de aspecte filosofice, artistice și biologice armonizate.⁴ Nu este vorba doar despre vindecare; ci despre vindecare alături de construirea unui zâmbet cu o funcționalitate și estetică egale sau chiar superioare dinților naturali. Mai mult decât atât, Baier et al au făcut un pas mai departe, arătând că “implanturile integrate cu succes sunt acelea care își redobândesc stabilitatea după un traumatism neanticipat; prin urmare, au o putere mare de „uitare fiziologică”. Acest lucru înseamnă că odată ce sunt funcțional imobile și mobilizate din cauza traumatismului, se vor întoarce spontan la condiția lor dezirabilă de imobilitate.”⁵

Pentru a adera la definiția lui Brånemark a procesului, primele planuri de tratament pentru restaurarea implanturilor osteointegrate au implicat perioade foarte lungi. Acest lucru a fost necesar pentru a se asigura protecția țesutului implicat în procesul de acceptare a titanului.⁶ Vindecarea monitorizată a fost un protocol esențial în cadrul metodei inaugurale chirurgicale în două etape, iar pacienții, cei mai mulți încântați de posibilitatea de a avea restaurări fixe în locul protezelor tradiționale, au fost dispuși să tolereze fie absența dinților de-a lungul perioadei lungi de vindecare, fie aplicarea unei proteze mobilizabile provizorii, realizată în primul rând pentru a asigura amortizarea necesară eliminării stresului asupra implanturilor.⁷ Satisfacția emoțională și fizică a pacienților a fost studiată de-a lungul a 10 ani de către Haraldson, care a raportat că toți pacienții au fost 100% satisfăcuți de funcția masticatorie, în funcție de stabilitatea punților pe implanturi. Cu toate acestea, o treime din acești pacienți nu au fost satisfăcuți de estetică și parte au acuzat probleme fonetice tranzitorii. În plus, nivelurile forțelor înregistrate au fost semnificativ crescute comparativ cu descoperirile din urmă cu 10 ani. Forțele cele mai puternice au fost înregistrate în zona premolară la pacienții cu punți pe implanturi la ambele maxilare.⁸

Cea mai veche literatură ce abordează subiectul restaurărilor implantare din titan ocolește conceptul protezării de conversie și se axează pe cel de protezare definitivă. Provocarea cea mai importantă a fost stabilirea ocluziei, ce a necesitat aderarea la un sistem de proceduri prin care să se obțină rezultate adecvate. A doua etapă chirurgicală, o experiență obositoare și consumatoare de timp pentru medic și pacient, a implicat mai mulți pași, începând cu descoperirea implanturilor, eliminarea bonturilor de vindecare, măsurarea grosimii țesutului mucozal pentru a selecta corect bontul, astfel creând un model precis și construind o supraproteză înșurubată și un șablon de ocluzie⁹. Doar atunci pot fi stabilite relațiile ocluzale.

Tehnicienii dentari au jucat un rol generos în crearea primelor proteze fixe pe implanturi. Aceștia au început să lucreze cu impression copings și gold cylinders pentru a cerui scheletul înainte de a turna modelul.¹⁰ Sinergia dintre medic și tehnician a fost critică pentru o probă pe model de succes, alături de pacient, care să poată progresa către stadiile finale de procesare a protezei acrilice pe metal. În cadrul unui studiu ergonomic recent informal, autorul a revelat faptul că timpul de hands-on necesar, pentru ca un tehnician avizat să finalizeze o proteză înșurubată pe implanturi, în 1985 (fig. 1, 2) era de 18 ore.

Pentru a se putea asigura excelență în funcționalitate și estetică la acel moment din istoria implanturilor, a fost necesară parcurgerea unor pași secvențiali rigizi, o judecată avizată a situației, o colaborare perfectă cu laboratorul și o investiție majoră de timp. Protezele fixe pe implanturi au devenit soluția de elecție, dar erau costisitoare de produs, prin urmare, scumpe pentru pacienți. Acceptarea tratamentului a fost restricționată.


EVOLUȚIA ÎNCĂRCĂRII IMEDIATE

La mijlocul anilor 1990, știința implantologiei a fost influențată decisiv de încărcarea imediată a implanturilor dentare. Dezvoltarea semnificativă a fost realizată prin schimbarea interesului către proteza de conversie, fabricată pentru a servi ca prototip pentru proteza definitivă. Această abordare inovatoare a fost de ajutor în stabilizarea implanturilor în osul în curs de vindecare și a permis pacienților să beneficieze de estetică și funcționalitate imediat postoperator (fig. 3).

Balshi și Wolfinger au studiat protocolul tradițional cu cel cu încărcarea imediată a implanturilor, pentru a analiza comparativ dezavantajele la nivelul aceleiași arcade. Notificările inițiale au arătat o rată de succes mai mare a protocolului lui Brånemark; cu toate acestea, și 80% dintre implanturile încărcate imediat s-au integrat.¹¹

Simultan, Schnitman et al, din dorința de a crește acceptarea tratamentului de către pacienți, au realizat, de asemenea, studii despre încărcarea imediată într-o manieră similară, cu rezultate aproape identice. Doar 4 din cele 28 implanturi încarcate imediat incluse în studiu s-au pierdut pe parcurs și, la final, toți pacienții au fost restaurați din punct de vedere protetic, un singur implant fiind înlocuit chirurgical.¹²

Aceste cercetări au condus la posibilitatea ca o proteză de conversie încărcată imediat să poată fi folosită pentru a îmbunătăți experiența pacientului, dacă se pot controla cu succes variați factori. Conform lui Schnitman, factorii asociați cu supraviețuirea implanturilor încărcate imediat sunt reprezentați de “contactul intim inițial (stabilitatea primară), procentul implanturilor în contact cu corticala osoasă, densitatea osului cortical și eliminarea micromișcărilor în timpul perioadei de remodelare osoasă.”¹²

Acești factori au jucat un rol cheie în tratamentul zonelor posterioare maxilare atrofiate. Dacă nu este disponibil suficient os și se impun extensii mai lungi, pot apărea deșurubarea și fracturarea, pierderea osului crestal din jurul implantului situat cel mai posterior și chiar pierderea completă a integrării. Ca alternativă, designurile protezelor ancorate în os fără extensie sunt acum dependente de suport din partea implanturilor zigomatice și pterigomaxilare.¹³ ¹⁷

Deși scepticii contestă încă valoarea încărcării imediate, literatura demonstrează răspândirea interesului internațional pentru analiza variabilelor critice asociate și pentru perfectarea tehnicii de realizare a protezelor fixe, cu considerații biomecanice care să guverneze încărcarea acestor proteze de conversie. În 2005, în cadrul unei teze de renume ce a evaluat stabilitatea implanturilor pe parcursul osteointegrării cu ajutorul analizei de rezonanță a frecvenței, s-a concluzionat că remodelarea osoasă are loc cel mai eficient dacă protezele încărcate imediat au fost în afara ocluziei pentru cel puțin 2 luni.¹⁸ Dr. Paulo Maló, un campion al funcționalității imediate, a inițiat studii de pionierat, adăugând informația că experiența chirurgicală și “o scădere graduală a stabilității primare cu reconstrucția țesutului osos periimplantar” au contribuit la obținerea unor rezultate predictibile.¹⁹

Rafinarea protezelor de conversie încărcate imediat și dezvoltarea protocoalelor pentru a asigura longevitatea au avut un impact foarte puternic, mai presus decât acceptarea crescută a pacienților. Stabilirea ocluziei pentru restaurările finale a fost întotdeauna un țel important, iar pacienții care au purtat o proteză de conversie pentru minimum 3 luni au conferit o șansă de a evalua și de a înregistra relații ocluzale precise. Modelele protezelor de conversie existente pot fi articulate cu antagoniștii. Modelul de lucru cu proteza de conversie pe poziție a fost, de asemenea, articulat cu modelul antagonist (fig. 4). Modelul de gips al protezei de conversie a folosit apoi ca prototip ideal pentru proteza finală.²⁰ În plus, costul adăugat al protezei de conversie a fost contrabalansat de păstrarea ei, având în vedere că poate servi drept restaurare provizorie acceptabilă în caz de este nevoie de reparația protezei definitive.


DESIGNURI ȘI PROTOCOALE NOI

Conform lui Maló, încrederea în încărcarea imediată i-a determinat pe producătorii de implanturi să dezvolte noi design-uri pentru a îmbunătăți performanța clinică.²¹ La începutul anilor 2000, conceptul de “dinți într-o zi” a demonstrat ratele imediate de succes ale încărcării imediate, ce au egalat stabilitatea și longevitatea obținute prin protocolul clasic în două etape. Primul protocol chirurgical și protetic menționat în literatură pentru reabilitarea prin încărcare imediată a unui pacient edentat este Brånemark Novum©²² ²³ (fig. 5,6). Într-un studiu retrospectiv despre pacienți cu implanturi Brånemark Novum cu încărcare imediată, monitorizați 11 ani, autorii au raportat o rată de 100% de supraviețuire atât a implanturilor, cât și a protezelor, cu minime complicații.²⁴ Abordarea Novum, ce avea scopul de a controla forțele asupra implantului, a crescut stabilitatea la interfața dintre os și titan, folosind un schelet prefabricat pentru rigiditate; prin urmare, s-a accentuat principiul încărcării imediate de a elimina mișcarea în timpul perioadei de vindecare.²² ²⁵

Ca stabilizator și fundație pentru proteze, scheletul a parcurs propria evoluție. Când fabricarea sa a depins de tehnicieni, scheletul a fost proiectat folosind matricea protezei de conversie de pe modelul de lucru, construit din acrilat, iar apoi turnat cu metal prețios sau semi-prețios. Din cauza contracției minime, au rezultat doar defecte microscopice. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1990, a fost prezentată tehnologia CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacturing) ce includea un schelet de titan frezat computerizat și incorpora scanare 3D modernă, pentru a crește precizia și predictibilitatea. Anterior, în anii 1980, această tehnologie s-a axat pe crearea lucrărilor din aluminiu prin tehnologia CAD/CAM. Astăzi, sistemele de lucru CAD/CAM sunt proiectate pentru a se obține soluții frezate și printate pentru mai multe modalități de tratament, de la restaurări monolitice, înșurubate, în întregime din zirconiu până la cele din titan sau alte metale cadru, atât pentru implanturi, cât și pentru restaurări pe dinți.

Împreună cu aceste inovații în fabricare, s-a îmbunătățit și utilizarea software-ului pentru diagnostic și plan de tratament. Van Steenberghe și colab. au fost printre cei mai scrupuloși analiști ai primelor sisteme de software, examinând valoarea planificării 3D și folosind imagini CT reformatate pentru inserarea implanturilor asistată de computer, bazată pe necesitățile protetice. Cu atenție în a da un verdict asupra preciziei, studiile lor publicate au concluzionat că evaluările preopreratorii prin CT au influențat favorabil prognosticul,²⁶ ²⁷ deschizând oportunități pentru avansarea rapidă a tehnologiei. ²⁸ ³⁰ Din 2005 până în prezent, protetica dentară a urmat ritmul celorlalte tehnologii medicale digitale pentru a susține diagnosticul și detectarea patologiilor dentare adiționale,³¹ precizia chirurgicală asistată,³² realizarea unor proteze cu un nivel înalt de funcționalitate, confortabile, estetice și, foarte important, cu satisfacția crescută a pacientului. Factorii pe care trebuie să se bazeze selecția pacienților includ : diagnosticul comprehensiv, calitatea osului, abilitatea de a plasa precis implanturile și păstrarea încărcării biomecanice pe parcursul remodelării și al vindecării.


TRATAMENTUL PROTETIC

Un studiu din 2009 a subliniat conceptul care s-a răspândit rapid, conform căruia diagnosticul extensiv are o valoare extraordinară în planificarea tratamentului implantar din punct de vedere protetic.³³ Alături de avansările în domeniul protezelor intregrate în țesut, care au înglobat folosirea scannerelor optice cu laser pentru frezare, evoluția și-a urmat cursul natural către predesign-ul dinților definitivi ținând cont de anatomia ideală pentru fiecare pacient, iar apoi către plasarea implanturilor în unghiurile ideale în funcție de anatomia optimă pentru a obține rezultatul dorit.

Apariția CAD/CAM, deși încă având erori marginale minime, a contribuit semnificativ la eliminarea invazivității și la creșterea predictabilității rezultatelor. Au apărut dezbateri despre numărul de implanturi necesare la nivelul fiecărei arcade pentru a se putea asigura stabilitatea neceară restaurației. S-a considerat că șase sunt ideale, dar la mulți pacienți au avut succes pe termen lung și restaurările construite pe patru implanturi, două inserate drept în zona anterioară și două înclinate în zona posterioară.

Din punct de vedere estetic, tehnologia de laborator a favorizat realizarea unor lucrări cu un nivel crescut de estetică, prin prepararea bontului într-un mod unic pentru a susține coroane individuale din ceramică modelate manual de către ceramiști experimentați. Având un aspect mai natural prin translucență crescută și luminozitate îmbunătățită, aceste proteze au mimat aproape perfect dinții naturali. Dezavantajul a fost reprezentat de delaminarea materialului de fațetare din cauza grosimii reduse.³⁴


ABORDAREA DIGITALĂ

La începutul anilor 2000, crearea unei proteze definitive printr-un proces complet digital nu a fost scopul primar al inovației, dar în jurul lui 2010 a devenit posibilă proiectarea unei proteze totale în programele CAD/CAM. Utilizarea scannerelor intraorale sofisticate a început să înlocuiască procedeul clasic de amprentare. Informația clinică a fost culeasă cu acuratețe prin încorporarea transferului digital de date. Bonturile, dinții și gingia din materiale diverse precum acrilat, titan, zirconiu și ceramică au putut acum să fie frezate simultan, cu obținerea unui ansamblu precis într-un timp scurt.

Astăzi, există 3 abordări digitale în ceea ce privește restaurarea unei întregi arcade cu schelet de zirconiu: monolitic (fig. 7); fațetare cu ceramică feldspatică; sau frezare computerizată pentru a pregăti scheletul pentru coroane individuale. Toate acestea prezintă rezistență superioară (în afara momentului în care se utilizează extensii lungi³⁵); potrivire fiabilă³⁶ (deși acuratețea potrivirii este inferioară scheletului frezat din titan³⁹); și estetică superioară. În timp ce unele studii arată existența fisurilor și o incidență crescută a ciobirii (pânâ la 31%),⁴⁰ altele demonstrează existența unei rate de succes cu ciobiri sau fracturi ale extensiilor minime atunci când sunt proiectate cu reducere minimă sau inexistentă a zirconiului monolitic.⁴⁰ În plus, analiza lui Bidra et al a mai mult de 2000 cazuri, realizate de un singur laborator de-a lungul a 4 ani, a demonstrat o rată crescută de supraviețuire.⁴¹

Deși unii clinicieni consideră ca este prea devreme pentru a trage concluzii asupra efectului general al zirconiului asupra remodelării osoase, Chang a arătat că eliminarea stresului excesiv exercitat asupra zirconiei poate crește rezistența la fractură.⁴² Îmbunătățirea preciziei scanării a favorizat reducerea microgolurilor ce apar la nivelul protezelor lungi din zirconiu; cu toate acestea, scheleturile din titan continuă să aibă cea mai mare precizie.³⁹ Mai mult decât atât, zirconiul are o pierdere semnificativă a preîncărcării (între 36%-60%) atât în timpul, cât și după încărcarea ciclică⁴³ și prezintă o pierdere mai mare a torque-ului la protezele înșurubate din titan, ceea ce impune o atenție sporită pentru a păstra stabilitatea protezei.⁴⁴

„Coloana vertebrală” a soluțiilor implantare digitale este reprezentată de scheletul din titan frezat computerizat, ce susține o fațetă frezată din polimetil metacrilat monolitic (PMMA). Aceasta este proteza originală integrată în țesut a lui Brånemark, care acum este cunoscută drept proteză hibridă. Beneficiile unui schelet frezat din titan sunt acuratețea potrivirii, biocompatibilitatea sau omogenitatea aliajelor frezate din titan și costul scăzut⁴⁵; totuși, acest tip de proteză are și defecte în integritatea structurală din cauza polimerizării acrilatului și a fuziunii dinților artificiali la baza protezei și la schelet. Însă, conform lui Goodacre et al, avantajele fluxului digital de a produce proteze hibride moderne sunt reprezentate de eliminarea deficitului de polimerizare, cunoscută drept “eroare de procesare”, precum și fuziunea la dinții individuali.⁴⁶

Abordarea digitală asigură frezarea simultană a scheletului din titan și o densitate crescută a fațetelor monolitice (fig. 8). Această metodă necesită experiență clinică pentru a se putea asigura reducerea osoasă adecvată, care, conform lui Tischler et al, este între 15-20 mm în dimensiune verticală,⁴⁷ astfel încât se poate obține un spațiu suficient pentru materialul protezei. În mod curent, aceasta este cea mai economică proteză fixă înșurubată pe implant pentru pacienții care necesită reabilitare totală; cu toate acestea, cu timpul acrilatul se uzează și va fi necesară o nouă încercare pentru a finaliza frezarea scheletului din titan.⁴⁸

Din punct de vedere estetic, coroanele individuale de ceramică cimentate pe un schelet asigură aspectul cel mai natural al dinților (fig. 9). Indiferent că sunt produse de un ceramist experimentat sau în mod digital prin frezare computerizată, coroanele individuale permit medicului și pacientului să păstreze succesul pe termen lung al restaurării protetice, iar acest concept a fost demonstrat a fi o opțiune clinic acceptată pentru reabilitarea protetică pe termen lung.⁴⁹ Scheletele digitale pot fi frezate cu gingia în ceramică, utilizând zirconiul; cu toate acestea, alterarea suprafeței intacte este extrem de dificilă și deloc practică. Scheletele frezate din titan pot fi integrate într-un puck de PMMA, ceea ce permite frezarea adițională a fațetei gingiei după fabricarea scheletului.

Dintr-o perspectivă restauratoare, o inovație recentă este proteza generată exclusiv în urma unor procedee digitale, atât pentru dinți, cât și pentru partea de gingie. Sunt frezate computerizat simultan trei materiale. Având în vedere poziția cunoscută a dinților, este frezat un schelet virtual din titan cu culise speciale, pentru a se îmbina cu dinți din ceramică individuali frezați computerizat (fabricați din disilicat de litiu sau zirconiu). Odată frezat, scheletul din titan poate fi anodizat, roz pentru porțiunea orizontală și auriu pentru lăcașele individuale, pentru a se masca scheletul gri din titan. Folosind tehnologia poziționării digitale, scheletul este apoi integrat într-un puck de PMMA pentru frezarea computerizată a fațetei de gingie și a alveolelor individuale ale dinților, prin urmare expunând culisele. Dinții din ceramică cu lăcașe speciale sunt apoi frezați simultan pentru a se potrivi precis cu geometria unică a culiselor. Această tehnologie poate fi folosită pentru a se obține o proteză totală predictibilă, durabilă și cu un grad înalt de estetică (fig 10, 11).⁵⁰

O inovație importantă care asigură satisfacția pacientului prin designul protezei este evoluția software-ului de a genera facial parametrii protezei provizorii. Datele fotografice și video colectate, ținând cont de senzitivitatea mișcărilor pacientului, dinamica buzelor și poziția ideală a dinților pot fi folosite pentru a genera “un pacient virtual”. Zâmbetul proiectat digital este apoi proiectat pe un model scanat și aplicat pe o restaurare provizorie pentru a armoniza poziția dinților cu fața pacientului (fig. 12-14).⁵¹ Acest tip de software ajută la poziționarea incisivilor centrali maxilari, a planului ocluzal și la stabilirea mărimii și formei dinților. Cel mai important, deoarece proteza finală va fi o reproducere exactă a restaurării provizorii, pacientul va putea vizualiza estetica și va testa și aproba confortul și funcționalitatea protezei în această etapă preliminară de tratament.

Pe măsură ce protetica dentară a făcut pași importanți către obținerea unor soluții implantare în care invazivitatea asupra țesutului este minimă și protezele digitale sunt proiectate cu rezistență optimă, funcționalitate ocluzală și estetică personalizabilă, pacienții au devenit foarte receptivi la mijloacele digitale. Deoarece nu mai depind de educația dentară din partea medicului, pacienții se prezintă în centrele stomatologice având informații de pe internet și, prin urmare, având așteptări crescute cu privire la restaurarea dentiției. Obținerea informațiilor clinice, în special referitoare la estetică, a devenit extrem de importantă pentru medici, iar implicarea pacientului în designul planului de tratament a devenit un protocol de rutină. Eficiența tehnologiei a dus la răspândirea soluțiilor de tratament pentru reabilitarea întregii arcade, care au favorizat acceptarea pacienților și au eliminat mai multe restricții în terapia implantară.


CONCLUZII

Odată cu progresul profesiei medicale, protezarea pe implanturi va continua să evolueze, utilizându-se cât mai frecvent procedeele computerizate asistate pentru procedee chirurgicale mai puțin invazive, mai precise, cu recuperare mai rapidă a pacienților și utilizând materiale proiectate pentru a obține rezultate consistente. Medicii stomatologi trebuie să rămână dedicați considerând preferințele și doleanțele estetice ale pacientului.

Pe măsură ce implantologia progresează, țesutul trebuie conservat, să nu se realizeze compromisuri asupra acestuia pentru a nu fi lezat, iar zâmbetul trebuie construit ținând cont de o ocluzie precisă și de armonizarea individuală. Produsele și metodele noi trebuie scrupulos testate. Medicii dentiști trebuie să fie dispuși să accepte ceea ce depășește experiența lor, însă e necesar să fie conștienți de intuiția care le ghidează judecata și abilitățile manuale. Tehnologia chiar a adus noi posibilități în profesia dentară / protetică, asigurând astfel metodologii pentru a face mai accesibile protezele fixe și zâmbetele pentru o gamă mai largă de pacienți.

În timp ce teoria lui Brånemark, care e posibil să nu fie niciodată o soluție pentru pacientul edentat, încă se păstrează, viitorul tehnologiei digitale aduce soluții viabile pentru protezele fixe pentru o populație globală de pacienți. Fără îndoială, în mijlocul avansării rapide a stomatologiei digitale și cu un arsenal de ustensile tehnologice disponibile, înțelepciunea umană va fi întotdeauna cel mai important ingredient pentru obținerea unei terapii protetice extraordinare.


Fig. 1. Model cu schelet hibrid din aliaj nobil (anul 1985): vedere vestibulară.
Fig. 2. Model cu schelet hibrid din aliaj nobil (anul 1985): vedere ocluzală.
Fig. 3. Proteză de conversie la nivelul mandibulei în momentul aplicării implantului (anul 1990).
Fig. 4. Proteza de conversie folosită la articulare (anul 1990).
Fig. 5. Primul protocol chirurgical și protetic avizat pentru tratamentul prin încărcare imediată a pacientului edentat cu o bară prefabricată pentru rigiditate, ce elimină deplasarea în timpul perioadei de vindecare (anul 2006) (imagini prin bunăvoința lui Stephen M. Parel, DDS).
Fig. 6. Imagine radiologică a primului protocol chirurgical și protetic avizat pentru tratamentul prin încărcare imediată a pacientului edentat cu o bară prefabricată pentru rigiditate, ce elimină deplasarea în timpul perioadei de vindecare (anul 2006) (imagini prin bunăvoința lui Stephen M. Parel, DDS).
Fig. 7. Proteza definitivă din zirconiu monolitic.
Fig. 8. Proteza definitivă frezată din acrilat monolitic pe schelet din titan.
Fig. 9. Coroane individuale pe schelet.
Fig. 10. Folosind un set-up digital complet generat de computer, restaurările din zirconiu sunt recomandate pentru molari și premolari bilateral și cele din litiu disilicat pentru dinții anteriori.
Fig. 11. Restaurările din fig. 10 sunt evidențiate intraoral, în cadrul unei reevaluări.
Fig. 12. Software-ul digital de proiectare a zâmbetului permite generarea parametrilor protezei provizorii în funcție de fața pacientului; vedere frontală.
Fig. 13. Software-ul digital de proiectare a zâmbetului permite generarea parametrilor protezei provizorii în funcție de fața pacientului; vedere ocluzală.
Fig. 14. Software-ul digital de proiectare a zâmbetului permite generarea parametrilor protezei provizorii în funcție de fața pacientului; vedere de la ora 12.

Referințe bibliografice:

1. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:37-38.

2. Williams E. A Matter of Balance. Akademiforlaget, Novum Grafiska AB; 1992:70.

3. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1985:11.

4. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1985:67.

5. Baier RE, Meyer AE, Natiella JR. Implant surface physics and chemistry: improvements and impediments to bioadhesion. In: Laney WR, ed. Tissue Integration in Oral, Orthopedic & Maxillofacial Reconstruction. Proceedings of the Second International Congress on Tissue Integration in Oral, Orthopedic, and Maxillofacial Reconstruction. Rochester, MN: Quintessence Publishing; 1990:240.

6. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:30.

7. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1985:242.

8. Haraldson T. A 10-year functional follow-up of patients with osseointegrated implant bridges. In: van Steenberghe D, Albrektsson T, eds. Tissue Integration in Oral and Maxillo-facial Reconstruction: Proceedings of an International Congress, May 1985, Brussels. Amsterdam, Netherlands: Excerpta Medica; 1986:320-325.

9. Balshi TJ. The conversion prosthesis: a provisional fixed prosthesis supported by osseointegrated titanium fixtures. In: van Steenberghe D, Albrektsson T, eds. Tissue Integration in Oral and Maxillo-facial Reconstruction: Proceedings for an International Congress. May 1985, Brussels. Amsterdam, Netherlands: Excerpta Medica; 1986:354-365.

10. Zarb GA, Jansson T. Laboratory procedures and protocol. In: van Steenberghe D, Albrektsson T, eds. Tissue Integration in Oral and Maxillo-facial Reconstruction: Proceedings for an International Congress. May 1985, Brussels. Amsterdam, Netherlands: Excerpta Medica; 1986;300-305.

11. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent. 1997;6(2):83-88.

12. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubinstein JE, et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(4):495-503.

13. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Management of the posterior maxilla in the compromised patient: historical, current, and future perspectives. Periodontol 2000. 2003;33:67-81.

14. Balshi T, Wolfinger G, Balshi S. Using computer-guided surgery for partial guidance of zygoma implants. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(9):682-689.

15. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Slauch RW, Balshi SF. A retrospective comparison of implants in the pterygomaxillary region: implant placement with two-stage single-stage, and guided surgery protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(1):184-189.

16. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Croce JN, Balshi SF. No bone solutions for the severely atrophic maxilla. Dent Today. 2008;27(3):94-98.

17. Balshi SF, Balshi TJ. A “no bone” solution”: treating the atrophic maxilla with an immediate implant-supported fixed prosthesis. J Cosmetic Dent. 2012;28(2):126-139.

18. Balshi SF, Allen FD, Wolfinger GJ, Balshi TJ, A resonance frequency analysis assessment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(4):584-594.

19. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, et al. A longitudinal study on the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc. 2011;142(3):310-320.

20. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Alfano SG, et al. Fabricating an accurate implant master cast: a technique report. J Prosthodont. 2015;24(8):654-660.

21. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, et al. Complete edentulous rehabilitation using an immediate function protocol and an implant design featuring a straight body, anodically oxidized surface, and narrow tip with engaging threads extending to the apex of the implant: a 5-year retrospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31(1):153-161.

22. Tealdo T, Menini M, Bevilacqua M, et al. Brånemark Novum® immediate loading rehabilitation of edentulous mandibles: 11-year retrospective study. Clin Oral Implants Res. 2015;26(1):83-89.

23. Popper HA, Popper MJ, Popper JP. Teeth in a day. The Branemark Novum system. N Y State Dent J. 2003;69(8):24-27.

24. Gualini F, Gualini G, Cominelli R, Lekholm U. Outcome of Brånemark Novum implant treatment in edentulous mandibles: a retrospective 5-year follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 2009;11(4):330-337.

25. Engstrand P, Nannmark U, Mårtensson L, et al. Brånemark Novum: prosthodontic and dental laboratory procedures for fabrication of a fixed prosthesis on the day of surgery. Int J Prosthodont. 2001;14(4):303-309.

26. Van Assche N, van Steenberghe D, Guerrero ME, et al. Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three-dimensional cone-beam images: a pilot study. J Clin Periodontol. 2007;34(9):816-821.

27. Balshi TJ, Balshi SF, Jaffin R, et al. CT-generated surgical guides and flapless surgery. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(2):190-197.

28. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Guided implant placement and immediate prosthesis delivery using traditional Brånemark System abutments: a pilot study of 23 patients. Implant Dent. 2008;17(2):128-135.

29. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Surgical planning and prosthesis construction using computed tomography, CAD/CAM technology, and the Internet for immediate loading of dental implants. J Esthet Restor Dent. 2006;18(6):312-325.

30. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A protocol for immediate placement of a prefabricated screw-retained provisional prosthesis using computed tomography and guided surgery and incorporating planned alveoplasty. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(1):49-55.

31. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Yang J, et al. Prevalence of non-dental pathology in cone beam computed tomography studies for dental implants. J Implant Advanced Clin Dent. 2013;5(3):21-26.

32. Benavides E, Rios H, Ganz SD, et al. Use of cone beam computed tomography in implant dentistry: the International Congress of Oral Implantologists consensus report. Implant Dent. 2012;21(2):78-86.

33. Horowitz J, Zuabi O, Machtei EE. Accuracy of a computerized tomography-guided template-assisted implant placement system: an in vitro study. Clin Oral Implants Res. 2009;20(10):1156-1162.

34. Puri S, Parciak EC, Kattadiyil MT. Complete mouth reconstruction with implant-supported fixed partial dental prostheses fabricated with zirconia frameworks: a 4-year clinical follow-up. J Prosthet Dent. 2014;112(3):397-401.

35. Stumpel LJ, Haechler W. The metal-zirconia implant fixed hybrid full-arch prosthesis: an alternative technique for fabrication. Compend Contin Educ Dent. 2018;39(3):176-181.

36. Juntavee N, Sirisathit I. Internal accuracy of digitally fabricated cross-arch yttria-stabilized tetragonal zirconia polycrystalline prosthesis. Clin Cosmet Investig Dent. 2018;10:129-140.

37. Carames J, Tovar Suinaga L, Yu YC, et al. Clinical advantages and limitations of monolithic zirconia restorations full arch implant supported reconstruction: case series. Int J Dent. 2015;2015:392496. doi: 10.1155/2015/392496.

38. Abdulmajeed AA, Lim KG, Närhi TO, Cooper LF. Complete-arch implant-supported monolithic zirconia fixed dental prostheses: a systematic review. J Prosthet Dent. 2016;115(6):672-677.

39. Katsoulis J, Mericske-Stern R, Rotkina L, et al. Precision of fit of implant-supported screw-retained 10-unit computer-aided-designed and computer-aided-manufactured frameworks made from zirconium dioxide and titanium: an in vitro study. Clin Oral Implants Res. 2014;25(2):165-174.

40. Rojas Vizcaya F. Retrospective 2- to 7-year follow-up study of 20 double full-arch implant-supported monolithic zirconia fixed prostheses: measurements and recommendations for optimal design. J Prosthodont. 2018;27(6):501-508.

41. Bidra AS, Tischler M, Patch C. Survival of 2039 complete arch implant-supported zirconia prostheses: a retrospective study. J Prosthet Dent. 2018;119(2):220-224.

42. Chang JS, Ji W, Choi C, Kim S. Catastrophic failure of a monolithic zirconia prosthesis. J Prosthet Dent. 2015;113(2):86-90.

43. Tiossi R, Gomes EA, Faria ACL, et al. Influence of cyclic fatigue in water on screw torque loss of long-span one-piece implant-supported zirconia frameworks. J Prosthodont. 2017;26(4):315-320.

44. Gomes EA, Tiossi R, Fari AC, et al. Torque loss under mechanical cycling of long-span zirconia and titanium-cemented and screw-retained implant-supported CAD/CAM frameworks. Clin Oral Implants Res. 2014;25(12):139-1402.

45. Drago C, Howell K. Concepts for designing and fabricating metal implant frameworks for hybrid implant prostheses. J Prosthodont. 2012;

21(5):413-424.

46. Goodacre BJ, Goodacre CJ, Baba NZ, Kattadiyil MT. Comparison of denture base adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. J Prosthet Dent. 2016;116(2):249-256.

47. Tischler M, Ganz SD, Patch C. An ideal full-arch tooth replacement option: CAD/CAM zirconia screw-retained implant bridge. Dent Today. 2013;32(5):98-102.

48. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Alfano SG, Balshi SF. The retread: a definition and retrospective analysis of 205 implant-supported fixed prostheses. Int J Prosthodont. 2016;29(2):126-131.

49. Maló P, de Araújo Nobre M, Borges J, Almeida R. Retrievable metal ceramic implant-supported fixed prostheses with milled titanium frameworks and all-ceramic crowns: retrospective clinical study with up to 10 years of follow-up. J Prosthodont. 2012;21(4):256-264.

50. Balshi TJ, Balshi SF. A new digital solution for implant-supported restorations. Inside Dental Technology. 2017;8(3):40-46.

51. Coachman C, Calamita MA, Coachman FG, et al. Facially generated and cephalometric guided 3D digital design for complete mouth implant rehabilitation: a clinical report. J Prosthet Dent. 2017;117(5):577-586.

 

Articole Similare