Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare, baza succesului la pacienţii parţial edentaţi

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Periodontal-Restorative Collaboration: The Basis for Interdisciplinary Success in Partially Edentulous Patients by Edward Gottesman, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7), July/August 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

[hr]

Medicii dentişti restauratori reprezintă interfaţa primară dintre stomatologie şi publicul larg, fiind tot mai implicaţi atât în inserarea implantelor, cât şi în estetica finală a restaurărilor definitive. Cu o cerere în creştere continuă din partea pacienţilor pentru implante ca substituenţi uni- sau pluridentari, adesea în contextul unui parodonţiu compromis, luarea eficientă şi colaborativă a deciziei între parodontolog şi stomatologul restaurator este mai esenţială decât oricând.
Cazurile descrise în acest articol oferă o perspectivă asupra modului în care o astfel de colaborare permite rezultate interdisciplinare de înaltă calitate la înlocuirea dinţilor cu implante în zona estetică.

Prevalenţa parodontitei a fost raportată la 35% în SUA, fiind probabil subestimată. O populaţie de pacienţi tot mai educată solicită înlocuirea cu implante a dinţilor individuali absenţi sau a celor irecuperabili; în mod tipic, aceste cereri sunt exprimate iniţial dentistului restaurator. O astfel de solicitare în cunoştinţă de cauză ţine pasul cu pregătirea şi nivelul înalt de competenţă al parodontologului în implantologie.
Implantologia dobândeşte treptat dar sigur un accent de practică generală. Studiile efectuate de De Bruyn şi colab. au susţinut capacităţile dentistului restaurator de a plasa restaurări pe implantele inserate de parodontolog, cu o bună acceptabilitate clinică şi satisfacţia pacientului. Şi, deşi programele de licenţă în medicina dentară oferă acum elementele fundamentale ale succesului în implantologia chirurgicală, medicii stomatologi restauratori încă se bazează pe recomandările practicienilor orientaţi chirurgical, cum ar fi parodontologii şi chirurgii orali în vederea inserării implantelor, mai ales în cazuri mai dificile. Pentru o îngrijire multidisciplinară eficientă, nu a fost niciodată mai importantă nevoia de canale de comunicare de calitate şi de colaborări în cadrul planului de tratament între parodontolog şi medicul dentist restaurator focalizat pe implante.

Abordarea interdisciplinară bazată pe restaurare a fost ilustrată recent într-un raport de caz publicat de Levine şi Nack, evidenţiind experienţa fiecărui practician, inclusiv a tehnicianului, pentru un rezultat chirurgical şi restaurator ce a oferit pacientului satisfacţia dorită. Vermylen şi colab au observat cotările din partea pacienţilor privind restaurările cu sprijin pe implante unidentare de calitate acceptabilă spre perfectă, aplicate de către medici stomatologi restauratori (care au urmat cursuri postuniversitare) pe dispozitive fixe inserate de parodontologi. Autorii subliniază importanţa unei abordări în echipă, aşa cum este ilustrat în prezentul articol.
Zadeh a revizuit conceptul de dezvoltare a locului de implantare în 2004, subliniind schimbarea de paradigmă apărută în implantologie prin care reproducerea estetică a dentiţiei şi a parodonţiului natural este la fel de importantă pentru succesul implantului ca şi osteointegrarea.

CAZUL (1)

O pacientă caucaziană (36 ani, nefumătoare) s-a prezentat la cabinetul de parodontologie al autorului pentru înlocuirea cu implant a dintelui 4.2. Se prezentase anterior la medicul curant restaurator, acuza majoră fiind culoarea galbenă şi slaba adaptare cromatică a dinţilor ei frontali inferiori (fig. 1). Istoricul ei medical cuprindea astm şi alergii sezoniere (tratate cu montelukast, fluticazonă inhalată oral şi salmeterol) şi episoade de anxietate (lorazepam). Istoricul stomatologic era semnificativ din prisma experienţelor traumatice.
La nivelul incisivilor centrali inferiori, s-au obiectivat semne radiologice de resorbţie radiculară externă la 4.2. şi radiolucenţe periapicale, cu istoric de tratament endodontic premergător, inclusiv apicoectomii (fig. 2).

Planul de tratament

Prognosticul fără speranţă al 4.2. şi prognosticurile îndoielnice pe termen lung ale dinţilor 4.1. şi 3.1. împreună cu dorinţa de a îmbunătăţi estetica, a motivat pacienta să urmeze un tratament. Scopul ei era mai degrabă să înlocuiască aceşti dinţi cu implante individuale, decât cu o punte fixă, pentru simplificarea întreţinerii (în mod deosebit utilizarea aţei interdentare). Iniţial, doar 4.2. nerestaurabil a fost extras de parodontolog, întrucât pacienta s-a îndoit de extracţia dinţilor 4.1. şi 3.1. Augmentarea postextracţională a inclus alogrefă osoasă liofilizată (FDBA) cu membrană porcină de colagen.

Dentistul restaurator a realizat o proteză parţială mobilizabilă cu bază răşinică pentru a înlocui 4.2., ajustată ulterior de către parodontolog. După consultări suplimentare, pacienta a acceptat extracţia 4.1. şi 3.1. pentru a reduce riscul complicaţiilor implantare (ex., infecţia) provenite de la dinţii adiacenţi trataţi endodontic în mod discutabil. Cu toate acestea, în mare măsură pe baza cerinţelor pacientei, s-a decis, oarecum neconvenţional, menţinerea dintelui 3.2. (neafectat) şi înlocuirea celor trei incisivi restanţi, în loc de substituirea tuturor celor 4 dinţi cu o punte cu 4 elemente.

Parodontologul şi dentistul restaurator au acceptat cu rezerva că, probabil, la nivelul lui 3.2. ar rezulta o înălţime mai mare a marginii gingivale faţă de cea a coroanelor adiacente pe implante şi o arhitectură papilară interproximală mai plată, aspecte pe care pacienta le-a acceptat. Datorită inconfortului inerent unei proteze parţiale răşinice, pacienta a acceptat alternativa propusă de medicul restaurator, constând în acoperirea provizorie fixă a întregului segment frontal mandibular. Acest lucru a cuprins şi necesităţile estetice şi acoperirea totală planificată la dinţii 3.2., 3.3., 4.3. şi 4.4.

Planul de tratament final a prevăzut substituirea cu implante la nivelul 31-42 şi patru coroane ceramice adiacente. Clinicianul restaurator a preparat dinţii pentru acoperire totală şi a decoronat dinţii 3.1. şi 4.1., iar apoi, în colaborare cu pacienta, s-a ales o nuanţă (fig. 3) şi s-a fabricat o punte temporară bisacrilică pe segmentul 3.3.-4.4. După extracţia centralilor inferiori, parodontologul a efectuat prezervarea alveolei în plus faţă de augmentarea orizontală a crestei la locaţia dintelui 4.2. cu FDBA şi membrană resorbabilă de colagen porcin. Puntea temporară bisacrilică cu 7 elemente este prezentată în fig. 5.

Implantarea

Şase luni mai târziu parodontologul a preparat osteotomii şi a inserat trei implante de 3,25x13mm utilizând un şablon chirurgical realizat prin termoformare la vid de către dentistul restaurator (utilizând un model al punţii provizorii ca şi ghid, conform descrierii oferite de Block şi colab); s-au aplicat simultan bonturi de vindecare. O radiografie postimplantare a confirmat buna aliniere a implantelor cu ponticele provizorii ale dinţilor 3.3.-4.4. (fig. 6).

Procedura de implantare a fost efectuată sub sedare intravenoasă (IV) pentru a ameliora anxietatea pacientei. După 10mg midazolam per os, s-a titrat midazolam IV pentru a obţine ptoza palpebrală şi s-a administrat o infuzie de 1µg remifentanil /1mg propofol în regim continuu, la o rată de 25µg/kg/min, în plus faţă de oxigenul administrat prin canula nazală (4L/min). Monitorizarea standard conform American Society of Anesthesiology s-a menţinut pe toată durata procedurii, inclusiv capnografia şi utilizarea unui stetoscop precordial în vederea monitorizării continue a permeabilităţii căilor respiratorii. Recuperarea după anestezie a fost lipsită de evenimente. Odată confirmată hemostaza adecvată, s-a administrat postoperator ketoralac 30 mg IV şi dexametazonă 6mg IV, pentru durere şi tumefiere, alături de ondansetron 4mg IV pentru greaţa postoperatorie.

Etapa restauratoare

După torsionarea bonturilor de zirconia la 20Ncm, s-a utilizat bumbac şi compozit pentru a acoperi orificiile de acces ale şuruburilor. Coroanele ceramice feldspatice pe implantele din locaţiile de la 3.1 până la 42 şi la dinţii 3.3., 3.2., 4.3. şi 4.4. s-au cimentat cu ciment răşinic cu priză dublă (fig. 7, 8). S-a obţinut o bună remodelare a arhitecturii gingivale, deşi, aşa cum s-a preconizat, marginea gingivală liberă (free gingival margin, FGM) din dreptul lui 3.2. este la cca 2mm coronar faţă de coroanele supraimplantare adiacente ale dinţilor 3.1.-4.2. (fig. 7); conform declaraţiei iniţiale a pacientei, această discrepanţă nu reprezenta o preocupare estetică. Fig. 9 prezintă aspectul periapical postrestaurator.

CAZUL (2)

O pacientă caucaziană (23 ani, nefumătoare, fără medicaţie curentă) a fost îndrumată la cabinetul de parodontologie al autorului de către dentistul ei restaurator pentru înlocuirea cu implant a incisivului central superior, la doi ani după consolidarea unei fracturi orizontale coronare traumatice.

În urma accidentării suferite, a rezultat expunerea pulpei vitale a 2.1., fiind necesară efectuarea tratamentului endodontic; fig. 10 prezintă aspectele post-traumatice (fractură coronară Ellis clasa a III-a) şi de post-terapie endodontică. Medicul dentist restaurator a cimentat temporar un pivot de fibră de sticlă şi a reconstituit bontul cu compozit ranforsat cu fibră, ca restaurare imediată. Câteva săptămâni mai târziu, a cimentat o coroană provizorie bisacrilică temporară, restaurarea finală ulterioară fiind din ceramică feldspatică (fig. 11). În cursul fabricării şi cimentării acestei coroane, rădăcina restantă părea intactă, iar dintele era asimptomatic.

Cu toate acestea, doi ani mai târziu, pacienta a revenit la medic reclamând că „ceva se simte diferit” la dintele 2.1. Era prezentă inflamaţie gingivală moderată pe versantul vestibular (fig. 12), fiind evidentă totodată o adâncime de sondare de 6mm şi sângerare la sondare, sugerând o fractură radiculară verticală. Pacienta prezenta o linie a surâsului înaltă.

Planul de tratament

Planul de tratament colaborativ a constat în extracţia dintelui 2.1., înlocuirea imediată cu un implant şi restaurarea provizorie simultană cu bont şi coroană provizorie. Dentistul restaurator a confecţionat un şablon chirurgical din acrilat transparent prin termoformare. În şablon s-a plasat un orificiu de acces prin aria cingulumului, întrucât aceea era poziţia de acces intenţionată a şurubului pentru restaurarea finală cu fixare prin înşurubare. A fost preferat bontul standard de zirconia, deci s-a alocat atenţie pentru asigurarea alinierii precise a axului central al implantului cu şablonul chirurgical, pentru a evita necesitatea individualizării bontului.

Parodontologul a îndepărtat cu atenţie coroana existentă şi pivotul cu ajutorul cleştilor frontali, apoi a extras atraumatic rădăcina restantă cu periotomul pentru a conserva peretele cortical vestibular şi arhitectura gingivală existentă, inclusiv papila şi marginea gingivală vestibulară; apoi alveola s-a chiuretat minuţios, s-a debridat şi s-a irigat. S-a detectat o dehiscenţă îngustă de 4mm pe latura vestibulară dreaptă a 2.1. S-a menţinut o abordare fără lambou pentru a conserva aportul sanguin către peretele vestibular restant. Conservarea volumului de ţesut dur şi moale în jurul implantului are impact asupra estetici finale a restaurării.

Osteotomia s-a iniţiat uşor palatinal, în aliniament cu şablonul chirurgical, utilizând o freză de precizie de 2,1mm (fig. 13) şi s-a finalizat cu freze de modelare sub irigare externă abundentă cu apă sterilă. S-a alocat atenţie deosebită asupra corectării preparaţiei de osteotomie spre palatinal, unde osul este mai dens. Un implant în această regiune, îndeosebi un implant conic ca în cazul de faţă, în cursul inserţiei şi-ar schimba orientarea în general către vestibular. Utilizarea şablonului chirurgical pentru a suprapune axul central al implantului pe locaţia anterioară a cingulumului incisivului central facilitează poziţionarea cu precizie (fig. 14).

Parodontologul a poziţionat un implant de 4,3x16mm cu platformă normală la nivel cu creasta vestibulară şi la 1mm subcrestal în aria interproximală (fig. 15), cu o valoare de torsiune condusă manual de >50 Ncm, urmată de un ataşament al bontului imediat temporar strâns manual. În orificiul dintre implant şi alveolă s-a aplicat FDBA pentru a menţine nivelul gingiei vestibulare (Tsuda şi colab). S-a realizat totodată augmentarea peretelui vestibular pentru a corecta defectul dehiscenţei de 4mm (fig. 16, 17). Dovezile histologice umane sugerează că osteointegrarea şi vindecarea normală poate apărea fără grefare şi membrane, chiar şi cu un orificiu osos orizontal substanţial (≥ 4mm) între implant şi peretele facial în zona estetică. La acest pacient s-a gestionat eficient un orificiu orizontal de 2mm şi o dehiscenţă de 4mm cu alogrefă sub formă de particule, ducând la un rezultat estetic bun cu încărcare imediată, parţial datorită utilizării tehnicii invazive minime, iar pe de altă parte cantităţii şi calităţii osului implicat (tipul 2).

S-a efectuat încărcarea imediată şi restaurarea provizorie cu un bont temporar, întrucât s-a obţinut stabilitatea iniţială bună (>50Ncm). În raportul unor date retrospective colectate la 4 ani după încărcarea imediată a 94 implante la 49 pacienţi (constând în 22 coroane în regiunea estetică maxilară, ca şi la prezentul pacient), Malo şi colab au stabilit o valoare minimă de 32 Ncm ca şi criteriu de includere, atingând o rată de succes globală de 96% pe 2 ani. Block şi colab au propus o valoare minimă de torsiune de 20 Ncm pentru restaurarea provizorie în plus faţă de alte criterii precum înălţimea suficientă a osului şi spaţiul meziodistal şi cel interocluzal, cu rate de succes de 94,6% pentru perioade de până la 2 ani. În cabinetul autorului, se efectuează restaurări provizorii imediate la pacienţii cu o stabilitate iniţială de ≥45Ncm. Block şi colab preferă lipsa contactului ocluzal; în mod similar, în acest caz, coroana provizorie s-a adaptat în afara ocluziei protruzive.

Cunoaşterea capacităţilor inerente (şi ale limitărilor) regenerării osoase ghidate (GBR) subestimează importanţa selectării cazurilor în determinarea protocoalelor de încărcare funcţională.

Etapa restauratoare

Pentru coroana provizorie pe implant, medicul restaurator a căptuşit cu bisacrilat un stent termoformat din acrilat transparent şi a ridicat mâneca din plastic ambalată cu bontul temporar imediat. S-a conturat un profil subgingival convex pentru a sprijini uşor circumferenţial FGM. Coroana provizorie s-a cimentat apoi cu ciment temporar fără eugenol (fig. 18, 19).
S-a observat că pe dintele 2.1. coroana temporară cu sprijin implantar era uşor mai largă meziodistal decât la nivelul lui 1.1., datorită unei discrepanţe uşoare la nivelul liniei mediene (fig. 19). S-a adăugat răşină compozită la latura mezială a dintelui 1.1., balansând lăţimea meziodistală, cu obţinerea unei mai bune potriviri a dimensiunii dentare şi cu oferirea unei corecţii cosmetice a liniei mediene prin deplasarea sa uşor spre stânga. Restaurarea provizorie bisacrilică fixată prin cimentare a fost menţinută în afara ocluziei; această strategie s-a modificat în ocluzie slabă în protruzie pentru coroana finală şi este concordanţă cu notele de avertizare sugerate de Vermylen şi colab în privinţa stresului ceramic ce decurge din ocluzia excesivă (în special în deplasările excursive) şi masticaţia compromisă cu lipsa ocluziei.

S-a preferat o restaurare finală monocomponentă fixată cu şurub pentru a facilita reparaţia, la nevoie. Tehnicianul a individualizat un bont standard de zirconia, aplicând straturi multiple dintr-un porţelan special al cărui coeficient de expansiune termică se potrivea cu cel al bontului de zirconia. S-a creat un model după ţesutul moale pe baza amprentei înregistrate. S-au aplicat straturi suplimentare de zirconia specială pentru a dezvolta conturul şi profilul de emergenţă corespunzător.

Coroana finală cu fixare prin înşurubare s-a fixat la implant la 35Ncm; s-a sigilat apoi accesul la şurub cu vată şi compozit (fig. 20, 21). Diferite aspecte ale coroanei finale se pot vizualiza în fig. 22-25. Pacienta, model profesionist, a fost mulţumită cu rezultatul estetic, criteriu primordial al abordării echipei pentru acest caz (aşa cum subliniau Vermylen şi colab în studiile publicate).

Proteze cu fixare cu şuruburi vs. cimentate

Deşi bonturile de zirconia prezintă un bun succes clinic şi biologic pe termen scurt şi coroanele de zirconia sunt superioare faţă de coroanele metalo-ceramice cu sprijin implantar la 1 an – demonstrând lipsa complicaţiilor când se evaluează în condiţiile unui cabinet privat pe o perioadă de 5 ani — lipsesc datele clinice clare pentru a compara predispoziţia la eşuare a coroanelor din zirconia pe implante fixate cu şurub vs. cimentate în maxilarul frontal.

Cu toate acestea, informaţiile sugerează că unele coroane fixate cu şurub (metalo-ceramice posterioare) au valori mai reduse pentru încărcătura la fracturare decât coroanele cu fixare prin cimentare. Un alt studiu a sugerat un pronostic global mai slab pe termen lung (evaluat într-o perioadă de până la 180 luni; în total pe 221 implante) şi rate semnificativ mai crescute pentru fractura ceramicii pentru coroanele înşurubate vs. coroanele cimentate pe implante.

O recenzie sistematică (2007, Weber, Sukotjo în 2007) a identificat diferenţe în ratele de succes între protezele cimentate şi cele înşurubate. Totuşi, acestea erau nesemnificative statistic şi nu au oferit dovezi suficiente pentru a formula instrucţiuni clinice pentru selectarea tipului de proteze pe implante la pacienţii parţial edentaţi.

Protocol antimicrobian şi analgezic pre- și post-operator

Niciun pacient nu a prezentat istoric medical semnificativ care să impună profilaxie antibiotică. Cu toate acestea, în ambele cazuri s-a administrat 1g amoxicilină per os, cu 30 minute preoperator iar postoperator, amoxicilină 875 mg de două ori/zi timp de 7 zile, ibuprofen 800 mg la câte 6 ore, la nevoie, în caz de durere şi tamponarea regiunii chirurgicale cu gluconat de clorhexidină de două ori pe zi începând din prima zi postintervenţional. Nu a survenit nicio infecţie postoperatorie.

Evaluarea rezultatelor clinice colaborative

Pentru cazul (1)

Înlocuirea incisivilor inferiori în zona estetică poate constitui una dintre cele mai mari provocări ale stomatologiei restauratoare, îndeosebi în mimarea morfologiei şi a arhitecturii gingivale. De notat, această percepţie este similară cu o lipsă relativă a studiilor clinice publicate privind înlocuirea incisivilor inferiori. Fleigel şi colab au revizuit recent opţiunile de tratament pentru înlocuirea acestor dinţi, citând provocări anatomice, spaţiale, estetice şi de altă natură, cu sublinierea necesităţii unei abordări multidisciplinare în managementul unor astfel de substituiri.

O analiză retrospectivă recentă întreprinsă de Sohn şi colab a revizuit înlocuirea a 54 incisivi inferiori şi 8 incisivi superiori (36 pacienţi; în total 62 implante), cu implante monocomponente cu diametrul de 3mm, restauraţi imediat provizoriu. Rata de succes raportată a fost de 100% la 33 luni. De remarcat, majoritatea acestor implante sprijineau punţi fixe; doar 18 erau înlocuiri unidentare, ca la pacienta din cazul 1. Aceste rezultate subliniază faptul că şi cu un eşantion relativ mare, numărul substituţiilor unidentare este mic, aşa cum este tendinţa generală din literatura de specialitate.

Inserarea oricărui implant adiacent unei patologii periapicale necesită rezoluţia definitivă în avans. S-au raportat leziuni periapicale în creştere cu tendinţa de implicare a implantelor adiacente şi chiar şi osteomielită ce s-a dezvoltat în pofida terapiei endodontice adecvate pe un dinte învecinat implantului. Cu scopul de a proteja locurile adiacente implantării planificate, a fost necesară extracţia dinţilor 3.1. şi 4.1. al căror prognostic endodontic, pe baza semnelor radiologice, era discutabil.

Smith şi colab au publicat o serie de 10 cazuri privind înlocuirea tuturor incisivilor inferiori, utilizând două implante cu diametrul de 3,25mm în poziţiile incisivilor laterali, cu centralii înlocuiţi ca pontici, prezentând o rată de supravieţuire de peste 6 ani. În plus, o analiză retrospectivă realizată de Cordaro şi colab despre incisivii inferiori înlocuiţi cu implante cu gâtul subţire a identificat un prognostic mai slab când doi incisivi inferiori adiacenţi erau înlocuiţi cu implante individuale, comparativ cu grupurile unidentare şi pluridentare analizate. Necesităţile pacientei din cazul 1 privind igiena a exclus abordarea pluridentară, întrucât ea a insistat pe trei înlocuiri unidentare.

Această pacientă s-a confruntat cu o situaţie unică, probabil neraportată anterior: menţinerea unui incisiv lateral inferior sănătos, cunoscând faptul că acest aspect ar crea un compromis estetic. Într-adevăr, deşi discrepanţa dintre marginea gingivală este vizibilă în aspectul retractat (fig. 7), nu se afişează în cazul surâsului total (fig. 8).

Pentru cazul (2)

Înlocuirea aparent simplă a unui singur dinte poate fi mai complicată decât pare la prima vedere, îndeosebi în maxilarul frontal. Oglindirea unui incisiv central adiacent – în mod special la un pacient a cărui profesie impune cerinţe estetice stricte – a necesitat nu doar prezervarea meticuloasă a arhitecturii crestale vestibulare şi gingivale din partea chirurgului implantolog, ci şi crearea unui profil subgingival favorabil la coroana finală de către dentistul restaurator, pentru a susţine pe termen lung estetica ţesutului moale. Din nou, aceasta subliniază importanţa unei abordări multidisciplinare.
O prezentare de caz publicată de den Hartog şi colab subliniază o strategie multidisciplinară de înlocuire a dintelui frontal superior. Similar abordării autorului de faţă, ei au utilizat încărcarea imediată, cu conturarea profilului de emergenţă al ţesutului moale pentru o coroană integral ceramică fixată prin înşurubare. În schimb, Minichetti şi D’Amore au utilizat o abordare stadializată cu augmentarea alveolei (alogrefă de os şi o membrană de colagen bovin) datorită unui perete vestibular absent la dintele 2.1.

Buser şi colab au revizuit nenumăratele provocări unice inerente în optimizarea esteticii restaurărilor cu sprijin implantar la maxilarul frontal. Autorii au evidenţiat poziţionarea corespunzătoare a implantului cu ajutorul şablonului chirurgical şi cu utilizarea tehnicilor adecvate de augmentare a ţesuturilor moi şi dure, inclusiv GBR, asigurând o arhitectură osoasă a peretelui vestibular care să conducă la un rezultat estetic optim. Acest lucru atrage atenţia asupra importanţei centrale a abilităţii parodontologului în prezervarea unui profil de emergenţă estetic ideal pentru o coroană cu sprijin implantar. Inserarea imediată a unui implant unidentar şi restaurarea provizorie a maxilarului frontal au fost studiate de Kan şi colab la 35 pacienţi, observând o modificare de -0,55 mm +/- 0,53 mm în înălţimea gingivală medio-vestibulară după 1 an; toţi erau mulţumiţi cu estetica obţinută şi niciunul nu a remarcat nicio modificare în privinţa acestei variabile.

Cadrul gingival al coroanei implantare finale la dintele 2.1. se potrivea perfect cu cel al dintelui natural 1.1. (fig. 23). Realizarea acestuia a necesitat nu doar conservarea înălţimii marginii libere existente, ci şi oglindirea punctului zenit (la joncţiunea aproximativă a treimii mijlocii şi cu cea distală a coroanei clinice, la fiecare incisiv).

Kinsel şi Capoferri (dentist restaurator, respectiv tehnician dentar) subliniază menţinerea zenitului cu un FGM armonios în jurul coroanelor implantare şi al dinţilor adiacenţi. Ei subliniază importanţa restaurării provizorii prin conturarea de către medicul dentist restaurator şi modificarea iscusită a modelului master de către tehnicianul dentar pentru a concura cu anatomia naturală a joncţiunii smalţ-cement, a cărei convexitate dictează cadrul gingival. Coroana provizorie bisacrilică concepută şi fabricată de dentistul restaurator al pacientului a permis obiectivul estetic subtil prin introducerea unui contur subgingival uşor convex, stabilind un profil de emergenţă aparent natural care s-a menţinut în cele din urmă la restaurarea definitivă (fig. 24).

Sumar şi concluzii

Regenerarea ţesuturilor moi şi dure au devenit componente principale ale practicii restauratoare multidisciplinare; restaurarea parodonţiului au jucat roluri integrale în ambele cazuri dezbătute în prezentul articol şi sprijină concluzii consistente provenite din date recente din studiile de lungă durată.
Repertoriul de materiale s-a extins considerabil, generând raporturi de stabilitate sigură a implantelor în locaţiile regenerate, preparate prin abordări care includ:

• utilizarea politetrafluoroetilenei neexpandate (PTFE) (420 de cazuri);
• membrane glicolidice şi de trimetilen carbonat plasate deasupra osului autogen sub formă de particule, cu sau fără minerale derivate din os bovin anorganic (22 de cazuri; monitorizare medie de 46 de luni);
• mineral osos bovin deproteinizat (DBBM) vs particule de os-ceramică (26 cazuri—reducerea lăţimii vestibulo-orale a fost semnificativ mai mare cu DBBM);
• augmentare crestală laterală cu un amestec de os spongios, alogrefă liofilizată şi un vehicul termoplastic biodegradabil, plus o membrană resorbabilă (73 de cazuri tratate în cabinet privat); şi proteina morfogenetică osoasă recombinantă-2.

Restaurarea este un concept colectiv care se referă la funcţie, estetică, fonetică şi sănătate globală, beneficiu, mentalitate şi preferinţele pacientului. În această privinţă, sunt inseparabile abilităţile şi filozofiile celor care se concentrează pe restaurarea parodonţiului şi a dentiţiei (parodontologul, dentistul restaurator şi tehnicianul dentar).

Fig. 1. Prezentarea iniţială cu dinţii frontali inferiori restauraţi, de culoare galbenă, cu slabă potrivire cromatică.

Fig. 2. Rx periapicale iniţiale prezentând tratament endodontic eşuat la dinţii 3.1. şi 4.1. şi resorbţie radiculară la dintele 4.2.

Fig. 3. Selectarea nuanţei pentru coroanele finale, la dinţii 3.3.-4.4; post-extracţia 4.2. şi decoronarea 3.1. şi 4.1.; dinţii 3.3., 3.2., 4.3. şi 4.4. preparaţi în vederea acoperirii totale.

Fig. 4. Alveolele postextracţionale 3.1. şi 4.1. augmentate; grefarea adiţională la nivelul 4.2; lambourile afrontate cu suturi poliglactin 910 nr. 4-0.

Fig. 5. Punte provizorie bisacrilică cu 7 elemente (3.3.– 4.4.) fabricată de dentistul restaurator.

Fig. 6. Alinierea ideală confirmată a implantelor cu pontice la puntea provizorie (3.3.-4.4.); aspect periapical postaplicare.

Figura 7. Coroane feldspatice finalizate, prezentând un bun profil de emergenţă gingivală – aspect facial postcimentare.

Figura 8. Zâmbet total - coroane feldspatice finalizate la 3.3., 3.2., 4.3. şi 4.4; coroane pe implante 3.1.-4.2; armonizarea estetică cu dentiţia antagonistă.

Figura 9. Implante ce susţin bonturile de zirconia şi coroanele, locaţiile 3.1.-4.2., aspect periapical.

Figura 10. Dintele 2.1. pretratament, demonstrând fractură coronară Ellis clasa a III-a; tratament endodontic finalizat, pivot şi bont provizoriu, aspecte periapicale.

Figura 11. Coroană originală din porţelan feldspatic, aplicată de dentistul restaurator pe dintele 2.1., aspect facial.

Fig. 12. Inflamaţie gingivală moderată localizată pe latura vestibulară a 2.1. (la 2 ani post-cimentare).

Fig. 13. Prepararea iniţială a osteotomiei cu o freză de precizie de 2.1mm pentru preparare, la nivelul 2.1.

Fig. 14. Alinierea adecvată a bontului temporar imediat, axul central al implantului cu aria cingulară a şablonului chirurgical, aspect incizal.

Fig. 15. Implant cu platformă obişnuită 4,3x16 mm poziţionat în osteotomie, aspect periapical.

Fig. 16. Alogrefă osoasă liofilizată sub formă de granule, aplicată în orificiul dintre implant şi alveolă, cu bontul imediat provizoriu strâns manual în implant.

Fig. 17. Bontul provizoriu imediat, complet ataşat. Se observă grefa cu particule, orificiul dintre implant şi alveolă.

Fig. 18. Implant, bontul provizoriu (aspect periapical).

Fig. 19. Coroana provizorie bisacrilică aplicată de dentistul restaurator (aspect facial).

Fig. 20. Coroană de zirconia cu fixare prin înşurubare, bont standard de zirconia individualizat (restaurare monocomponentă), aspect periapical final.

Fig. 21. Accesul şurubului la coroana finală din zirconia sigilată cu răşină compozită, aspect incizal.

Fig. 22. Coroana finală de zirconia, 2.1., în ocluzie, aspect facial.

Fig. 23. Coroana finală de zirconia, 2.1., aspect în contextul surâsului.

Fig. 24. Coroana finală de zirconia, 2.1 – aspect lateral distofacial; dintele 1.1. reconturare linia mediană, aspect mezial.

Fig. 25. Pacienta zâmbind, cu afişarea coroanei finale de zirconia de la nivelul 2.1.

Referințe bibliografice:

1. Albandar JM, Brunelle JA, Kingman A. Destructive periodontal disease in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. J Periodontol. 1999;70(1):13-29.
2. Albandar JM. Underestimation of periodontitis in NHANES surveys. J Periodontol. 2011;82(3):337-341.
3. Eke PI, Thornton-Evans GO, Wei L, et al. Accuracy of NHANES periodontal examination protocols. J Dent Res. 2010;89(11):1208-1213.
4. Tischler M. Treatment planning implant dentistry: an overview for the general dentist. Gen Dent. 2010;58(5):368-374.
5. Hussaini S, Weiner S, Ahmad M. Implant survival rates in a condensed surgical and prosthetic training program for general practitioners in dental implants. Implant Dent. 2010;19(1):73-80.
6. De Bruyn H, Lindén U, Collaert B, Björn AL. Quality of fixed restorative treatment on Brånemark implants. A 3-year follow-up study in private dental practices. Clin Oral Implants Res. 2000;11(3):248-255.
7. De Bruyn H, Collaert B, Lindén U, et al. Patient’s opinion and treatment outcome of fixed rehabilitation on Brånemark implants. A 3-year follow-up study in private dental practices. Clin Oral Implants Res. 1997;8(4):265-271.
8. Bonde MJ, Stokholm R, Isidor F, Schou S. Outcome of implant-supported single-tooth replacements performed by dental students. A 10-year clinical and radiographic retrospective study. Eur J Oral Implantol. 2010;3(1):37-46.
9. Addy LD, Lynch CD, Locke M, et al. The teaching of implant dentistry in undergraduate dental schools in the United Kingdom and Ireland. Br Dent J. 2008;205(11):609-614.
10. Kido H, Yamamoto K, Kakura K, et al. Students’ opinion of a predoctoral implant training program. J Dent Educ. 2009;73(11):1279-1285.
11. Levine RA, Nack G. Team treatment planning for the replacement of esthetic zone teeth with dental implants. Compend Contin Educ Dent. 2011;32(4):44-50.
12. Vermylen K, Collaert B, Lindén U. Patient satisfaction and quality of single-tooth restorations. Clin Oral Implants Res. 2003;14(1):119-124.
13. Elian N, Ehrlich B, Jalbout Z, et al. A restoratively driven ridge categorization, as determined by incorporating ideal restorative positions on radiographic templates utilizing computed tomography scan analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2009;11(4):272-278.
14. Toscano N, Holtzclaw D, Mazor Z, et al. Horizontal ridge augmentation utilizing a composite graft of demineralized freeze-dried allograft, mineralized cortical cancellous chips, and a biologically degradable thermoplastic carrier combined with a resorbable membrane: a retrospective evaluation of 73 consecutively treated cases from private practices. J Oral Implantol. 2010;36(6):467-474.
15. Zadeh HH. Implant site development: clinical realities of today and the prospects of tissue engineering. J Calif Dent Assoc. 2004;32(12):1011-1020.
16. Block M, Finger I, Castellon P, et al. Single tooth immediate provisional restoration of dental implants: technique and early results. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(9):1131-1138.
17. Tsuda H, Rungcharassaeng K, Kan JY, et al. Peri-implant tissue response following connective tissue and bone grafting in conjunction with immediate single-tooth replacement in the esthetic zone: a case series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(2):427-436.
18. Tarnow DP, Chu SJ. Human histologic verification of osseointegration of an immediate implant placed into a fresh extraction socket with excessive gap distance without primary flap closure, graft, or membrane: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(5):515-521.
19. Maló P, Rangert B, Dvärsäter L. Immediate function of Brånemark implants in the esthetic zone: a retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2(3):138-146.
20. Ekfeldt A, Fürst B, Carlsson GE. Zirconia abutments for single-tooth implant restorations: a retrospective and clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res. 2011;22(11):1308-1314.
21. Hosseini M, Worsaae N, Schiodt M, Gotfredsen. A 1-year randomised controlled trial comparing zirconia versus metal-ceramic implant supported single-tooth restorations. Eur J Oral Implantol. 2011;4(4):347-361.
22. Ortorp A, Kihl ML, Carlsson GE. A 5-year retrospective study of survival of zirconia single crowns fitted in a private clinical setting. J Dent. 2012;40(6):527-530.
23. Al-Omari WM, Shadid R, Abu-Naba’a L, El Masoud B. Porcelain fracture resistance of screw-retained, cement-retained, and screw-cement-retained implant-supported metal ceramic posterior crowns. J Prosthodont. 2010;19(4):263-273.
24. Nissan J, Narobai D, Gross O, et al. Long-term outcome of cemented versus screw-retained implant-supported partial restorations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(5):1102-1107.
25. Weber HP, Sukotjo C. Does the type of implant prosthesis affect outcomes in the partially edentulous patient? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22 suppl:140-172.
26. Fleigel JD III, Salmon CA, Piper JM II. Treatment options for the replacement of missing mandibular incisors. J Prosthodont. 2011;20(5):414-420.
27. Sohn DS, Bae MS, Heo JU, et al. Retrospective multicenter analysis of immediate provisionalization using one-piece narrow-diameter (3.0-mm) implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(1):163-168.
28. Shaffer MD, Juruaz DA, Haggerty PC. The effect of periradicular endodontic pathosis on the apical region of adjacent implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;86(5):578-581.
29. Sussman HI, Moss SS. Localized osteomyelitis secondary to endodontic-implant pathosis. A case report. J Periodontol. 1993;64(4):306-310.
30. Smith RB, Tarnow DP, Brown M, et al. Placement of immediate implants and a fixed provisional restoration to replace the four mandibular incisors. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(7):408-415.
31. Cordaro L, Torsello F, Mirisola Di Torresanto V, Rossini C. Retrospective evaluation of mandibular incisor replacement with narrow neck implants. Clin Oral Implants Res. 2006;17(6):730-735.
32. den Hartog L, Raghoebar GM, Stellingsma K, Meijer HJ. Immediate loading and customized restoration of a single implant in the maxillary esthetic zone: a clinical report. J Prosthet Dent. 2009;102(4):211-215.
33. Minichetti JC, D’Amore JC. Socket repair utilizing collagen membrane and mineralized allograft in the esthetic zone: a case report. Gen Dent. 2010;58(5):410-415.
34. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 suppl:43-61.
35. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(1):31-39.
36. Kinsel RP, Capoferri D. A simplified method to develop optimal gingival contours for the single implant-supported, metal-ceramic crown in the aesthetic zone. Pract Proced Aesthet Dent. 2008;20(4):231-236.
37. Barboza EP, Stutz B, Ferreira VF, Carvalho W. Guided bone regeneration using nonexpanded polytetrafluoroethylene membranes in preparation for dental implant placements—a report of 420 cases. Implant Dent. 2010;19(1):2-7.
38. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge augmentation with a resorbable membrane and particulated autogenous bone with or without anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(2):404-414.
39. Mardas N, Chadha V, Donos N. Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration and a synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft: a randomized, controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2010;21(7):688-698.
40. Levin BP. Horizontal alveolar ridge augmentation: the importance of space maintenance. Compend Contin Educ Dent. 2011;32(8):12-21.