Prima pagină » O metodă sistematică pentru un diagnostic funcţional precis.

O metodă sistematică pentru un diagnostic funcţional precis.

by admin

 Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

A Systematic Method for Accurate Functional Diagnosis by Christopher Huff, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(5) May 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autor:
Christopher Huff, DMD
Private Practice Lafayette, Louisiana

Recunoaştere:
Howard Mizuta, DDS, Ric Shepherd, DDS, and Kim Larson, DDS
whose efforts and support made this article possible.

Leon Hermanides, CDT, and Protea Dental Studio
for their exceptional laboratory support.

Stephen Searcy, DDS,
for his excellent orthodontic treatment.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 75 / septembrie 2017
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

“Modelul medical” este un termen pentru un set de proceduri în care dobândesc pregătire medicii americani. În cazul stomatologiei, setul de proceduri ordonate secvenţial includ: (1) preocupările imediate; (2) istoricul medical/dentar; (3) rezultatele examenului fizic; (4) testele auxiliare, la nevoie; (5) diagnosticul; (6) evaluarea riscurilor; (7) prognosticul în lipsa tratamentului; (8) opţiunile pentru planul de tratament/ consimţământul informat; (9) tratamentul; (10) evaluarea şi verificarea post-tratament. Această prezentare de caz demonstrează un sistem diagnostic care utilizează „modelul medical” prin gândire liniară – adică prin progresul pas cu pas – cu scopul de a diagnostica şi trata conservator un pacient cu model masticator îngustat.

Consecinţele bolii funcţionale pot include: structură dentară redusă, durere şi pierderea dinţilor, precum şi disfuncţii neuromusculare şi ale articulaţiei temporomandibulare. Determinarea exactă a cauzei afecţiunii funcţionale şi oferirea celor mai conservatoare şi eficiente opţiuni terapeutice pot părea uneori confuze şi complexe. Obiectivul final al tratamentului constă în reducerea nivelului de risc al pacientului şi îmbunătăţirea prognosticului în cel mai conservator mod. Acest lucru impune un diagnostic precis.

ISTORIC

O pacientă în vârstă de 63 ani s-a prezentat la şedinţa de întreţinere parodontală de 6 luni, exprimându-şi îngrijorarea cu privire la uzura accentuată şi „subţierea” dinţilor frontali (fig. 1). În urmă cu câţiva ani, la prima vizită a pacientei se discutase preocuparea legată de pierderea structurii dentare, însă fără acceptul acesteia pentru tratament. Acum, pacienta devenise alarmată de faptul că dinţii s-ar putea fractura sau că ar putea pierde un dinte frontal.

Adesea, un diagnostic funcţional se reduce la atriţie sau uzură anormală şi mai degrabă se stabileşte un diagnostic arbitrar de bruxism decât să se considere toţi factorii contributivi într-o manieră organizată. Diagnosticul constă în determinarea afecţiunii prin examinarea indicatorilor de boală (semne / simptome) şi a factorilor de risc. Eşecul stabilirii diagnosticului sau un diagnostic eronat poate duce la lipsa instituirii tratamentului sau la o atitudine greşită ori inadecvată ori chiar excesivă.

Modelul medical este un termen propus de psihiatrul R.D. Laing1 pentru un set de proceduri în care medicii americani dobândesc pregătire. În cazul stomatologiei, acea ordine secvenţială este următoarea: (1) preocupările imediate; (2) istoricul medical/dentar; (3) rezultatele examenului fizic (radiografii, fotografii, modele şi colectarea altor informaţii); (4) testele auxiliare, la nevoie (analiza funcţională, deprogramator, diagnostic salivar, etc); (5) diagnosticul; (6) evaluarea riscurilor; (7) prognosticul în lipsa tratamentului; (8) opţiunile pentru planul de tratament/ consimţământul informat; (9) tratamentul; (10) evaluarea şi verificarea post-tratament.

Gândirea liniară este o progresie pas-cu-pas în care, înainte de a se trece la următorul pas, trebuie obţinut răspunsul la pasul anterior. În cadrul unui asemenea sistem este luată în considerare fiecare etapă a modelului medical, în ordine, fără a se sări vreo fază; apoi, se formulează o concluzie şi se emite un diagnostic diferenţial pentru fiecare etapă în parte, înainte de a se trece la pasul următor, procedându-se astfel până la atingerea diagnosticului final (pasul 5).

Dacă paşii secvenţiali nu coincid, clinicianul trebuie să revină la etapa iniţială pentru a identifica eroarea de raţionament sau de colectare a datelor. În lipsa acestui proces liniar şi a considerării tuturor factorilor de risc şi a indicatorilor de boală (prezenţi sau absenţi), diagnosticul se poate baza în mod eronat pe semne, simptome sau factori de risc izolaţi.

Mecanismul inerent de autoverificare a sistemului permite clinicianului să controleze diagnosticul definitiv şi să se asigure de acurateţea protocolului terapeutic înainte de demararea tratamentului. De exemplu, un pacient nou se prezintă cu îngrijorarea legată de scurtarea prin uzură a dinţilor săi. Un stomatolog anterior poate a stabilit diagnosticul de bruxism nocturn şi i-a prescris o gutieră nocturnă. Deşi nu este conștient de „scrâşnirea” dinţilor, pacientul poartă totuşi gutiera în mod constant şi după 10 ani rămâne dezamăgit de faptul că uzura dentară continuă. Acel diagnostic era bazat pe un singur indicator de boală – atriţia – fără a considera toţi factorii de risc. Rezultatul este inevitabil: terapie ineficientă, pierderea în continuare a structurii dentare, neîmbunătățirea riscului şi a prognosticului, iar, în final, costurile terapeutice devenite mult mai mari decât ar fi fost necesare.

Pentru a implementa sistemul diagnostic, trebuie definiţi o serie de TERMENI:

Afecţiune – cauza distrugerii sistemului biologic; cu alte cuvinte, de ce şi cum a survenit distrugerea (ex. caria, disfuncţia ocluzală).

Indicatori de boală (semne/simptome) – distrugerea cauzată de afecţiune sau modul în care se manifestă afecţiunea; există rezultatele subiective / obiective furnizate de istoricul medical / dentar şi examenul fizic (ex. cavitate într-un dinte, atriţie, durere).

Factori de risc – variabile ce sporesc probabilitatea dobândirii bolii (ex. xerostomia ca factor de risc pentru afecţiunea carie).

Risc – probabilitatea ca distrugerea ulterioară să apară în cadrul sistemului biologic din cauza severităţii bolii şi a factorilor de risc prezenţi.

Prognostic – anticiparea a ceea ce urmează să se întâmple în cadrul sistemului biologic pe baza nivelului de risc, a vârstei pacientului şi a aşteptărilor acestuia.

DEFINIŢIILE legate de diagnosticul diferenţial de boală funcţională includ următoarele (conform Dr. John Kois şi Kois Center):

Funcţie acceptabilă – absenţa unei boli funcţionale actuale.

Model masticator fricţional (frictional chewing pattern, FCP)poziţia de intercuspidare maximă a pacientului (maximum intercuspal position, MIP) este acceptabilă, dar există dinţi care interferează cu anvelopa funcţională.

Model masticator îngustat (constricted chewing pattern, CCP)problema este poziţia ortopedică a mandibulei; mandibula este împinsă posterior de poziţia dintelui, îngustând anvelopa funcţională.

Disfuncţie ocluzală – utilizarea ineficientă a muşchilor masticatori; interferenţe posterioare în MIP creează tipare de evitare, ce pot proveni din tulburările temporo-mandibulare.

Parafuncţie – utilizarea distructivă a sistemului masticator fără scop funcţional, cum ar fi bruxismul nocturn (4-8% din populaţie); tulburări neurologice: condiţii precum boala Parkinson şi dischinezia tardivă; unele medicaţii pot induce această etiologie.

PREZENTARE DE CAZ

PASUL 1: PREOCUPAREA IMEDIATĂ

Îngrijorarea pacientei o reprezenta uzura dinţilor frontali (fig. 2). Din cauza pierderii structurii dentare cu caracter progresiv şi vizibil, diagnosticul de funcţie acceptabilă a fost eliminat din diagnosticul diferenţial.

PASUL 2a: ISTORICUL MEDICAL

Pacienta a raportat un istoric de histerectomie şi tratament cu Evamist® pentru terapia de substituţie hormonală. Ea raporta totodată hernia de disc şi utilizarea Mobic®, la nevoie. A negat antecedente de boală de reflux gastroesofagian (gastroesophageal reflux disease, GERD). Întrucât nu exista nicio îngrijorare funcţională legată de istoricul medical, diagnosticul de tulburare neurologică a fost eliminat cu ajutorul diagnosticului diferenţial.

Făcând referire la schema modelului medical (tabelul 1, Pasul 2a), se observă că această etapă este completată / confirmată de Pasul 1.

Această etapă necesită o evaluarea completă şi exactă a oricărui factor de risc medical ce poate contribui la pierderea structurii dentare sau la afecţiune ocluzală. De exemplu, diagnosticul GERD se asociază puternic cu bruxismul de somn.2,3 Un pacient cu tulburări ale somnului sau de respiraţie, cum ar fi apneea obstructivă de somn, poate manifesta o postură mandibulară modificată, ce poate conduce la disfuncţie ocluzală şi musculară. Pacienţii diagnosticaţi cu ADD / ADHD sau care se află sub medicaţie antidepresivă pot prezenta tulburări de mobilitate.

PASUL 2b: ISTORIC DENTAR (legat de întrebările funcţionale din cadrul chestionarului aferent istoricului dentar)

Întrebările din istoricul dentar legate de ocluzie şi funcţia ATM sunt enumerate în fig.3. Pacienta raporta disconfort articular ocazional, evitând folosirea gumei de mestecat. A descris, de asemenea, că „simţea mandibula împinsă în spate” când îşi aducea în contact dinţii posteriori. Avea impresia că uzura se accentuase în ultimii 3 ani.

Este esenţială discutarea cu pacientul a tuturor întrebărilor cu răspuns “da/nu” pentru a clarifica semnificaţia lor. Pacientul poate să nu înţeleagă pe deplin o întrebare sau poate să nu ofere răspunsul corect. Neelucidarea problemei sau lipsa înţelegerii unui răspuns poate genera erori esenţiale în diagnosticul diferenţial al acestei etape.

Urmărind schema modelului medical în acest punct (tabelul 1, Pasul 2b), diagnosticul de tipar masticator fricţional a fost eliminat datorită faptului că MIP nu era acceptabilă, întrucât mandibula „se simţea împinsă în spate”.

PASUL 3: EXAMENUL FIZIC / COLECTAREA DATELOR

S-a realizat examenul detaliat, incluzând modele diagnostice, fotografii clinice, o radiografie panoramică şi conturare cefalometrică. S-a observat atriţie moderată pe suprafaţa linguală a incisivilor maxilari (fig. 4) şi pe suprafaţa facială a incisivilor mandibulari (fig. 5). Nu se remarcau faţete de uzură liniare şi lipsea atriţia posterioară.

S-a stabilit că pacienta prezenta mai mulţi factori de risc, inclusiv overjet redus şi un overbite excesiv. Trasarea cefalometrică a demonstrat că factorii de risc ai incisivilor maxilari constau în poziţia înclinată posterior, iar incisivii mandibulari erau înclinaţi spre anterior.

Pierderea structurii dentare care nu este mediată de biofilm poate fi multifactorială. Problemele ocluzale şi problemele mediate cerebral pot conduce la atriţie anormală şi bruxism. Factorii ambientali pot duce la abrazie sau eroziune. Clinicianul trebuie să diferenţieze aceste modele de pierdere a structurii dentare.

Făcând referire la schema modelului medical în această etapă (tabelul 1, Pasul 3), s-au eliminat disfuncţia ocluzală şi parafuncţia, datorită tiparului atriţiei (adică prin lipsa faţetelor liniare de uzură şi a atriţiei posterioare) şi a factorilor de risc observaţi. Prin urmare, s-a stabilit diagnosticul de tipar masticator îngustat.

PASUL 4: TESTE AUXILIARE

Acest caz nu a necesitat teste auxiliare, cum ar fi deprogramatorul Kois, pentru că s-a obţinut diagnosticul definitiv şi fiecare pas al modelului medical a fost completat şi confirmat cu etapele anterioare. Prin aplicarea modelului medical cu ajutorul gândirii liniare, ca şi în acest caz, diagnosticul poate fi obţinut înainte de utilizarea unui deprogramator. Evaluarea tuturor indicatorilor de boală şi a factorilor de risc poate permite eliminarea eficientă a celorlalte diagnostice diferenţiale înainte de a se utiliza deprogramatorul.

Dacă după completarea examenului obiectiv nu s-a obţinut niciun diagnostic definitiv, atunci se poate utiliza un deprogramator Kois pentru a determina poziţia mandibulei în relaţie centrică (centric relation, CR) sau CR adaptată, şi astfel se facilitează stabilirea unui diagnostic definitiv care se bazează pe deplasarea mandibulei fie spre anterior, fie înapoi.

Dacă pacienta ar fi refuzat ortodonţia, atunci era necesară utilizarea deprogramatorului ca dispozitiv terapeutic (nu în scop diagnostic) pentru a stabili poziţia de referinţă – CR – cu scopul de a creşte dimensiunea verticală a ocluziei (vertical dimension of occlusion, VDO) şi pentru a corecta tiparul masticator îngustat.

PASUL 5: DIAGNOSTIC

Utilizarea modelului medical prin gândirea liniară a asigurat că toţi indicatorii şi factorii de risc pentru boală, fie absenţi sau prezenţi, au fost luaţi în considerare şi că fiecare etapă a fost completată şi confirmată cu etapa precedentă. Aceasta a permis stabilirea diagnosticului funcţional definitiv de model masticator îngustat (tabelul 1, Pasul 5).

PAȘII 6, 7: EVALUAREA RISCULUI ŞI PROGNOSTICULUI ÎN LIPSA TRATAMENTULUI

Parodontal

Examenul parodontal a evidenţiat adâncimi de sondare de 1-4mm şi radiologic de pierdere osoasă orizontală interproximală generalizată uşoară şi recesie, sub 2 mm, care era stabilă clinic.

Diagnostic: parodontită cronică uşoară, AAP tip II

Risc: redus

Prognostic: bun

Biomecanic

Examinarea clinică a evidenţiat restaurări defectuoase la dinţii 1.4. şi 4.6. din cauza fracturii şi a infiltrațiilor marginale. S-au observat restaurări deficitare la dinţii 1.7., 1.5., 1.3., 2.3.-2.7. şi 4.7. Compromiterea structurală era prezentă la molarii 1.6. şi 3.6. Eroziuni ocluzale s-au notat la segmentele 1.2.-2.2. şi 3.5.-4.6., iar abraziunea cervicală era evidentă la nivelul 1.5.-1.2., 2.2.-2.5., 3.4., 4.4. şi 4.6. Pacienta raporta un istoric de consum de băuturi acide combinat cu periaj agresiv şi nega istoricul de reflux acid.

Diagnostic: enumerat mai sus.

Risc: moderat

Prognostic: slab din cauza restaurărilor defectuoase.

Funcţional

După cum se discuta anterior, examenul clinic a obiectivat atriţie anterioară implicând suprafaţa linguală a incisivilor maxilari şi suprafaţa facială a incisivilor mandibulari. Pacienta raporta că simţea mandibula împinsă înapoi şi că uzura se amplifica tot mai mult.

Diagnostic: model masticator îngustat (conform celor menţionate mai sus)

Risc: moderat

Prognostic: acceptabil

Dentofacial

Examenul clinic a evidenţiat dinamica medie a buzelor. Combinaţia dintre fenotipul parodontal subţire, recesia uşoară şi dinţii cu formă triunghiulară a condus la apariţia triunghiurilor negre, dezagreabile pentru pacientă. Era de asemenea nemulţumită de muchiile incizale subţiri şi neuniforme ale dinţilor frontali (fig. 6, 7).

Diagnostic: afişare gingivală moderată

Risc: moderat

Prognostic: slab, din cauza nemulţumirii pacientei cu privire la aspectul dinţilor.

OBIECTIVE TERAPEUTICE

Obiectivul major al tratamentului consta în crearea unei relaţii funcţionale anterioare sănătoase în modul cel mai conservator, cu abordarea în acelaşi timp a preocupărilor estetice ale pacientei. Aceasta ar fi necesitat înlocuirea restaurărilor defectuoase şi discutabile şi restaurarea structurilor dentare pierdute prin atriţie, eroziune şi abrazie.

PASUL 8: PLANUL DE TRATAMENT / CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT

După considerarea opţiunilor terapeutice propuse (cum ar fi creşterea restauratoare a VDO pentru a înlătura interferenţele funcţionale de anvelopă vs repoziţionarea ortodontică a dinţilor) şi asigurarea consimţământului informat, pacienta a fost de acord cu corectarea modelului masticator îngustat prin terapie ortodontică. Aceasta urma să repoziţioneze dinţii frontali astfel încât să permită o ocluzie fără interferenţe în anvelopa funcţională. Apoi urma să se realizeze un wax-up diagnostic şi un mock-up intraoral care să fie aprobat de către pacientă.

Ulterior, segmentul 1.3.-2.3. ar fi fost preparat pentru faţete de porţelan retenţionate adeziv cu scopul înlocuirii structurii dentare pierdute. Forma dinţilor anteriori urma să fie modificată astfel încât să se elimine triunghiurile negre şi să se îmbunătăţească aspectul zâmbetului.

La nivelul 3.3.-4.3. urma să se aplice compozit direct pentru înlocuirea structurii dentare pierdute şi pentru a genera un plan ocluzal mandibular anterior uniform. Compozitele directe ar fi redus costurile terapeutice, rezolvând şi preocupările estetice al pacientei. Tot compozit direct urma să se aplice şi la nivelul dinţilor 1.5., 1.4., 2.4., 2.5., 3.4., 3.5., 4.3. şi 4.5. cu scopul de a restaura structura dentară pierdută prin eroziune şi abrazie.

După aplicarea faţetelor de porţelan, urma să se perfecţioneze ocluzia cu un deprogramator Kois fabricat intraoral. Pacienta trebuia să poarte retainere fabricate de ortodont.

În fine, era necesară o evaluare posttratament cu ajutorul modelului medical şi al gândirii liniare pentru a determina diagnosticul, riscul şi prognosticul post-terapeutic cu scopul de a verifica dacă tratamentul finalizat a redus riscul funcţional al pacientei şi dacă a îmbunătăţit prognosticul funcţional.

PASUL 9: FAZELE DE TRATAMENT

Faza 1 (terapia ortodontică). Pacienta a beneficiat de tratament ortodontic pentru a corecta modelul masticator îngustat, înghesuirea uşoară şi rotaţia dintelui 2.4. Ortodontul nu a putut corecta angrenajul invers al molarului 1.6. Pacienta a menţinut vizitele de control programate la 6 luni pe toată durata tratamentului ortodontic.

Faza 2 (tratamentul restaurator). S-au realizat modelele postortodontice şi s-au montat cu ajutorul analizatorului dentofacial Kois. S-a efectuat un wax-up diagnostic, alături de un mock-up intraoral, pe care pacienta l-a acceptat. S-au aplicat compozite directe la dinţii 1.4., 1.5., 2.4., 2.5., 3.5.-4.4. şi 4.6. cu o matrice solidă realizată pe baza wax-up-ului pentru a ghida modelarea la nivelul 3.3.-4.3.

Segmenul 1.3.-2.3. a fost preparat conservator pentru faţete şi s-au inserat restaurări provizorii. S-a efectuat proba faţetelor la următoarea şedinţă şi pacienta a aprobat rezultatul estetic. Faţetele s-au cimentat cu nuanţa transparentă a cimentului pentru faţete (fig. 8, 9). S-a realizat un deprogramator Kois în cabinet care a fost utilizat pentru retuşarea ocluziei. În cele din urmă ortodontul a realizat retainere.

PASUL 10: EVALUAREA ŞI VERIFICAREA TRATAMENTULUI

La opt luni după tratament, s-a efectuat o evaluare post-terapeutică. Pacienta a completat noi chestionare referitoare la istoricul medical şi dentar şi s-a realizat un nou examen obiectiv. Ocluzia s-a verificat cu hârtie de articulaţie albastră cu grosimea de 8-µm pentru a asigura contacte posterioare bilaterale, simultane şi cu intensitate egală (fig. 10). S-a verificat anvelopa funcţională în privinţa fricţiunii cu hârtie de articulaţie de 200-µm cu pacienta în poziţie şezândă dreaptă şi rugată să mestece, în timp ce clinicianul a verificat absenţa semnelor de interferenţe pe suprafeţele dentare (fig. 11). S-a verificat diagnosticul funcţional de funcţie acceptabilă.

Parodontal: risc redus; prognostic bun.

Biomecanic: risc moderat; prognostic acceptabil prin compromisurile structurale şi restaurările restante discutabile.

Funcţional: risc redus; prognostic bun.

Dentofacial: risc moderat; prognostic bun.

CONCLUZII

Prin utilizarea modelului medical şi a gândirii liniare, s-a implementat în mod eficient un tratament conservator pentru a reduce riscul funcţional al pacientei şi pentru a îmbunătăţi prognosticul biomecanic, funcţional şi dentofacial. Determinarea unui diagnostic definitiv precis a mărit predictibilitatea faptului că tratamentul ar fi ameliorat afecţiunea ocluzală preexistentă. Pacienta era extrem de mulţumită de noul zâmbet (fig. 12) şi chiar mai fericită de faptul că noua ocluzie era confortabilă şi se aştepta să rămână stabilă pe termen lung.

Fig. 1. Zâmbetul şi aspectul feţei pretratament.

Fig. 2. Aspectul retractat pretratament.

Fig. 3.

Fig. 4. Atriţie pe suprafaţa linguală a incisivilor maxilari.

Fig. 5. Atriţie pe suprafaţa facială a incisivilor inferiori.

Fig. 6. Prim plan cu triunghiurile negre şi muchiile incizale subţiri şi neuniforme.

Fig. 7. Zâmbetul preoperator.

Tabelul 1

Schema modelului medical.

Fig. 8. Zâmbetul postoperator.

Fig. 9. Aspectul postoperator retractat.

Fig. 10. Verificarea ocluziei la 8 luni post-tratament (marcaje evidenţiate cu hârtie de articulaţie 8-μm).

Fig. 11. Verificarea anvelopei funcționale la 8 luni post-tratament cu hârtie de articulaţie 200-μm.

Fig. 12. Zâmbetul post-tratament.

Referinţe bibliografice:

1. Laing RD. The Politics of the Family and Other Essays. New York, NY: Routledge; 1971.
2. Mengatto CM, Dalberto Cda S, Scheeren B, Barros SG. Association between sleep bruxism and gastroesophageal reflux disease. J Prosthet Dent. 2013;110(5):349-355.
3. Ohmure H, Oikawa K, Kanematsu K, et al. Influence of experimental esophageal acidification on sleep bruxism: a randomized trial. J Dent Res. 2011;90(5):665-671.
4. Beshar MJ. Systematic treatment using a direct deprogrammer to resolve long-standing problems in a phobic patient. Compend Contin Educ Dent. 2015;36(6):418,421-425.

Articole Similare