Reconstituirea țesutului moale periimplantar și papilar în zona estetică

Literatura de specialitate demonstrează pe larg supraviețuirea cu succes pe termen lung a implanturilor dentare la pacienții cu edentație totală și parțială deopotrivă.^1-3 Cu toate acestea, pe măsură ce utilizarea restaurărilor pe implanturi s-a extins , s-a constatat și o creștere concomitentă a cerințelor estetice și funcționale. Pentru măsurarea rezultatelor, scorul roz propus de Fürhauser a folosit șapte parametri de evaluare a esteticii țesuturilor moi. Printre aceștia s-au numărat papila, nivelul marginii țesuturilor moi și conturul vestibular, precum și morfologia țesuturilor moi din jurul implanturilor.⁴ Totuși, menținerea calității și volumului țesuturilor moi este adesea dificilă din cauza multiplelor intervenții chirurgicale implicate în plasarea implantului și resorbția fiziologică a osului după extracția dentară.⁵

Augmentarea țesuturilor moi este frecvent necesară pentru a îmbunătăți conturul moale. Astfel de proceduri pot fi efectuate fie înainte, fie împreună cu orice augmentare necesară a țesuturilor dure, în timpul plasării implantului, în momentul inserării bontului sau după plasarea restaurării finale pe implant. Acesta din urmă poate fi cel mai dificil scenariu, deoarece necesită o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a augmenta țesuturile care au suferit deja vindecarea.

Pentru augmentarea țesuturilor moi periimplantare au fost descrise diferite tehnici și materiale chirurgicale.⁶ Acestea includ autogrefe, adică grefe de țesut conjunctiv subepitelial (subepithelial connective tissue grafts, SECTG), grefe alogene, xenogrefe și proceduri de regenerare osoasă ghidată. Mulți clinicieni consideră grefele autogene a fi standardul de aur pentru augmentarea țesuturilor moi.⁷ SECTG recoltat de la nivelul palatului este o procedură bine documentată.⁸ Deși se pare că acest tip de grefă suferă o contracție inițială semnificativă, în cele din urmă rămâne stabilă în timp, cu rezultate estetice bune.⁹ Procedura de recoltare a unei SECTG din zona palatinală este, totuși, sensibilă la tehnică și poate fi neplăcută pentru pacienți în timpul vindecării, iar de multe ori grefa este limitată ca dimensiune din cauza morfologiei palatine.¹⁰

Grefele de țesut moale recoltate de la nivelul tuberozității s-au dovedit a fi stabile dimensional doar în primele câteva luni, apoi tind progresiv să devină hiperplazice și pot avea ca rezultat un aspect inestetic cu pete tisulare albe.⁹ În pofida acestor dezavantaje, tuberozitatea maxilară poate fi utilizată ca locație donatoare de grefă alternativă, permițând chirurgilor să colecteze grefe mai groase, iar atunci când este utilizată în combinație cu alte intervenții de îngrijire orală (cum ar fi reducerea pungilor), acest tip de grefă poate oferi o formă unică (recreând o formă triunghiulară papilară), reducând în același timp disconfortul postoperator al pacientului, în comparație cu o locație palatinală. În rapoartele anterioare, grefele de tuberozitate maxilară erau folosite pentru a trata recesia dinților în procedurile de acoperire radiculară, dar până în prezent nu au fost publicate articole despre utilizarea acestei regiuni donatoare unice pentru a trata o deficiență a țesuturilor moi interimplantare.^11-13.

Scopul acestui raport de caz este de a demonstra procedurile chirurgicale pas cu pas utilizate pentru corectarea unui defect al țesuturilor moi periimplantare folosind țesutul moale interdentar dintr-o procedură de reducere a defectului parodontal în combinație cu tuberozitatea ca locație donatoare de țesut conjunctiv, utilizând o abordare prin tunelizare într-o zonă estetică. Restaurările implantare au fost livrate cu 1 an înainte de reconstrucția țesuturilor moi.

RAPORT DE CAZ

În 2016, o pacientă în vârstă de 28 ani s-a prezentat la Departamentul de Parodontologie și Implantologie Ashman de la Facultatea de Stomatologie din cadrul Universității din New York exprimându-și în principal nemulțumirea legată de culoarea cenușie a gingiei din jurul coroanelor implantare corespunzătoare incisivilor central și lateral nr. 11 și 12, și de umbra inestetică dintre acestea (fig. 1). Cu un an înaintea acestei vizite, într-un cabinet stomatologic privat se practicase inserarea celor două implanturi, alături de o restaurare conjunctă formată din două coroane de zirconia fixate cu șurub. A fost efectuată o radiografie care a obiectivat o distanță de 2,4 mm între cele două implanturi, respectiv de 4,5 mm între osul crestal interimplantar și punctul de contact al restaurărilor (fig. 2). Pacienta era sănătoasă, nefumătoare și prezenta un istoric medical neremarcabil. Astfel, s-a planificat o grefă de țesut moale pentru a suplimenta conturul vestibular și papilar periimplantar.

Procedura de grefare a țesuturilor moi

Zona de tuberozitate, inclusiv aria molarului prim (16) și secund maxilar (17) a fost evaluată ca posibil situs donor pentru o grefă de țesut conjunctiv. Molarul de minte 18 era absent, fiind disponibilă astfel o suprafață mare pentru recoltarea țesuturilor (fig. 3). S-au măsurat adâncimile de sondare de 5-6 mm pe versantul distal al molarului nr. 17 și palatinal la nivelul dinților 16 și 17. Radiografiile periapicale nu au evidențiat defecte osoase parodontale, leziuni periapicale sau tartru subgingival, ceea ce a confirmat că pungile parodontale puteau fi considerate pseudopungi (fig. 4). Scopul procedurii chirurgicale a fost reducerea pseudo-pungilor la dinții nr. 16 și 17 în timpul recoltării țesutului interdentar și tuberozitar împreună cu utilizarea țesutului conjunctiv ca grefă de țesut moale în jurul implanturilor nr. 11 și 12. Toate procedurile chirurgicale au fost efectuate în aceeași ședință.

Reducerea pungilor și recoltarea grefei conjunctive

Reducerea pungilor pe versanturile distale și palatinale ale molarilor 16 și 17 a fost realizată utilizând o incizie distală urmată de un lambou Widman modificat, poziționat apical. Procedura chirurgicală a debutat cu o incizie în formă de pană începând de la distalul dintelui nr. 17 și a continuat cu o incizie internă pe versantul palatinal al dinților nr. 17 și 16 (fig. 5). S-a elevat apoi un lambou mucoperiostal la nivelul crestei alveolare. S-au practicat incizii creviculare în jurul zonelor cervicale ale dinților implicați. După ce lamboul a fost reflectat, a fost realizată o a treia incizie interdentară.

Țesuturile de la nivelul tuberozității și cel palatinal din jurul molarilor nr. 17 și 16 au fost excizate într-o singură piesă (5 mm x 15 mm). Nu era prezent niciun defect infraosos sau arhitectură negativă în locațiile distale nr. 17 și palatinale nr. 16 și 17; prin urmare, în acest caz nu s-a efectuat reducerea osoasă. Suprafețele radiculare au fost atent examinate și debridate. Lamboul palatinal s-a repoziționat, iar zona a fost suturată cu sutură catgut cromic resorbabil 5-0. La nivelul grefei recoltate, epiteliul a fost separat și îndepărtat cu o lamă nr 15C, păstrându-se țesutul conjunctiv pentru augmentare (fig. 6, 7). În locația donatoare s-a introdus o bandă de colagen resorbabilă și zona s-a suturat cu catgut cromic resorbabil 5-0 pentru obținerea hemostazei (fig. 8).

Prepararea locației recipiente

Mezial de implantul nr. 11, respectiv distal de implantul nr. 12 s-au practicat două incizii verticale care au fost extinse apical până la vestibul și coronar dincolo de joncțiunea mucogingivală. Ulterior, cele două incizii au fost conectate prin reflectarea unui lambou mucoperiostal de grosime totală utilizând o abordare prin tunelizare subperiostală cu incizie verticală (vertical incision subperiosteal tunnel approach, VISTA). Fasciculele de colagen restante pe suprafața internă a lamboului au fost excizate cu atenție folosind chiurete până la mobilizarea pasivă, fără tensiune a lamboului (fig. 9, 10).

Inserarea grefei

SECTG recoltată din zona de tuberozitate a fost conturată la lungimea și lățimea măsurată a locației receptoare. Suturile resorbabile din vicryl 4-0 au fost folosite pentru a angaja cele două margini ale grefei, iar grefa a fost mobilizată lateral de cele două suturi, către fiecare dintre inciziile verticale și stabilizată la capătul distal și mezial al tunelului (fig. 11). O altă sutură a fost introdusă în centrul grefei, iar coroanele conjuncte 11 și 12 au fost utilizate ca ancoră, servind la poziționarea coronară și stabilizarea grefei (fig. 12). Inciziile verticale au fost suturate cu suturi resorbabile gatgut cromic 5-0.

Protocolul postchirurgical

Pacientei i s-a prescris antibiotic (500 mg amoxicilină, de trei ori pe zi) timp de 7 zile și a fost instruită să clătească cu o soluție de clorhexidină 0,2% de două ori pe zi, timp de 1 minut, pentru o durată de 2 săptămâni. De asemenea, s-a recomandat evitarea periajului în zona operată până la îndepărtarea suturilor la 2 săptămâni. Toate suturile restante au fost îndepărtate la vizita postoperatorie. Pacienta a fost dispensarizată la 7 zile, 2 săptămâni, 1 lună, 3 luni și 1 an postoperator; la fiecare vizită, s-a practicat detartrajul dinților implicați, planarea și lustruirea radiculară, cu revizuirea igienei orale (fig. 13-19). (Pentru a compara fotografiile pretratament cu cele de 1 an post-tratament, vezi fig. 1 versus fig. 17 [vizualizări frontale] și fig. 18 versus fig. 19 [imagini ocluzale].)

DISCUŢII

Principala acuză a pacientei a fost legată de aspectul țesuturilor moi din jurul restaurărilor implantare, în special colorarea mucoasei și papila aplatizată între cele două coroane din zona estetică. Având în vedere că supraviețuirea implantului și ratele de succes sunt relativ ridicate, rezultatul estetic a devenit un obiectiv principal de interes atât pentru pacienți, cât și pentru clinicieni, în special în zonele frontale. Un rezultat estetic optim al unei restaurări cu implant ar trebui să fie în armonie cu dentiția adiacentă. Timp de decenii, pentru evaluarea rezultatului implantului s-au utilizat pe scară largă criteriile de succes propuse de Albrektsson; autorul lua în considerare doar supraviețuirea implantului, alături de absența complicațiilor mecanice și biologice.¹⁴ Cu toate acestea, progresele actuale în implantologia orală contemporană, cuplate cu așteptările mari din partea pacienților subliniază necesitatea unei definiții mai cuprinzătoare a succesului, decât doar stabilitatea implantului și a osului.

O recenzie sistematică publicată de Papaspyridakos și colab. a enumerat parametrii cel mai des utilizați în literatură pentru evaluarea succesului implantului și i-a separat în patru grupe: nivelul implantului, țesutul moale periimplantar, proteza și evaluarea subiectivă a pacientului.¹⁵ Recenzia a suplimentat definiția clasică a succesului implantului propusă inițial de Albrektsson¹⁴.  Într-o situație clinică precum cea descrisă în acest raport de caz, este evident că supraviețuirea implantului fără a lua în considerare alți parametri nu este suficientă pentru a satisface criteriile actuale de apreciere a succesului unui caz și că satisfacția pacientului și estetica rezultatelor finale sunt extrem de importante. Acești factori sunt adesea legați de aspectul țesuturilor moi periimplantare.

Papila deficitară dintre restaurările implantare care compromite rezultatul estetic a reprezentat o dilemă frecventă. În regiunea anterioară, unde crearea papilelor necesită adăugarea unei componente verticale la orice îmbunătățire a țesuturilor moi în cazul unui profil plat, devine necesar un protocol chirurgical modificat. De-a lungul anilor, au fost propuse diferite tehnici pentru a aborda această problemă, cum ar fi injectarea unui gel hialuronic, sculptarea țesuturilor moi cu coroane provizorii, utilizarea regenerării ghidate a țesuturilor și grefarea țesuturilor moi.^16-18

Grefele de țesut moale diferă în caracteristicile lor în funcție de locul donor. Când se recoltează din tuberozitate, poate fi obținută o grefă semnificativ mai groasă în comparație cu una din palatul dur.⁹ Literatura sugerează că o SECTG recoltată din palat suferă o contracție inițială semnificativă, dar rămâne stabilă după modificările inițiale. În contrast marcat, o grefă de țesut moale din zona tuberozității rămâne stabilă în primele luni și în timp tinde să crească progresiv în dimensiune. Motivul acestor diferențe este că țesutul din zona de tuberozitate este mai dens și mai gros, având mai multe fibre de colagen și mai puțin țesut gras și glandular în comparație cu țesutul palatin.^19,20 Un alt beneficiu al unei grefe de tuberozitate este că permite reducerea pungii. În cazul de față, pseudopungile inițiale de 5-6 mm din locațiile distale nr. 17 și palatinale nr. 17 și 16 au fost reduse cu succes după recoltarea unei grefe palatine din tuberozitate. Cu toate acestea, accesul la locația tuberozitară donatoare poate fi dificil la pacienții cu o deschidere limitată a gurii. Mai mult, prezența unui al treilea molar reduce volumul și grosimea țesutului disponibil. Acești factori trebuie luați în considerare atunci când se analizează recoltarea unei grefe de țesut moale din tuberozitate.

În cazul raportat, recoltarea grefei de tuberozitate a fost extinsă în zona papilară palatinală interdentară dintre cei doi dinți distali ai arcadei maxilare, creând astfel o grefă în formă de „V” care ar putea să se potrivească cu ușurință și să corecteze țesutul moale papilar interimplantar din zona estetică (fig. 6, 7). Această abordare a fost raportată anterior de către Hirsch și colab. în cazurile în care s-a îndepărtat țesut excesiv în cadrul unei proceduri de reducere a pungii, fiind folosit pentru acoperirea recesiilor radiculare din zonele estetice. Motivul utilizării acestuia este combinația dintre natura extrem de fibrotică a țesutului din tuberozitate împreună cu accesibilitatea și forma avantajoasă a țesutului palatin coronar interdentar.

Plasarea și stabilizarea grefei prin utilizarea unei abordări prin tunelizare oferă acces suficient la zona defectului cu avantajele păstrării integrității țesuturilor moi cervicale și ale aportului sanguin. Deoarece zona crestală nu este accesată, există mai puține șanse de dehiscență a plăgii, necroză a grefei sau recesie postoperatorie. De fapt, în comparație cu o abordare convențională prin reflecția a unui lambou mucoperiostal de grosime totală, această procedură mai puțin invazivă a fost raportată a fi o opțiune mai rentabilă și mai eficientă în timp, cu succes similar și mai puține complicații.²¹ Este, de asemenea, avantajoasă în comparație cu un lambou mucoperiostal de grosime totală în păstrarea vascularizației în zona grefată.

Rezultatul final al papilei dintre cele două restaurări cu implant în acest caz a fost încă ușor deficitar în comparație cu partea controlaterală reprezentată de dinți naturali. Un alt factor determinant esențial constă în distanța dintre osul crestal și punctul de contact. Conform studiului clinic al lui Tarnow și colab., când această distanță era de 5 mm sau mai mică, papila ocupa complet acest spațiu în aproape 100% dintre cazuri. Când distanța era de 6 mm, spațiul interdentar se ocupa la aproximativ 55% din situații. Procentul de umplere totală a spațiului papilar scădea odată cu creșterea distanței.²² În plus, se poate aștepta o înălțime medie a papilei de 5 mm între doi dinți naturali. Cu toate acestea, în cazul a două implanturi adiacente, se pot aștepta doar 2 mm, 3 mm sau 4 mm de înălțime a țesuturilor moi (în medie 3,4 mm) de la creasta osoasă interimplantară până la punctul de contact.²³ În cazul de față, a existat o pierdere osoasă minoră a osului crestal interimplantar, așa cum se arată în radiografie, rezultând distanța de 4,5 mm între osul crestal și punctul de contact (fig. 2). Dacă punctul de contact ar fi fost localizat mai coronar, este posibil ca umplerea completă a papilei să fi devenit nerealizabilă.

În plus, absența pierderii osoase marginale și crestale în jurul platformei implantului este un factor important în stabilizarea papilei. S-a raportat pierderea osoasă orizontală de 1,2 mm până la 1,5 mm a implanturilor fără comutare de platformă.²⁴ Dacă aceste implanturi sunt plasate la o distanță mai mică de 3 mm unul de celălalt, există un risc crescut de pierdere a vârfului osos interimplantar din cauza pierderii de os circumferenţial crestal la ambele implanturi. Deși un alt studiu clinic a demonstrat o pierdere osoasă marginală redusă în cazul implanturilor cu comutare de platformă, a raportat totuși că doar 64% din vârful osos interdentar poate fi păstrat dacă distanța dintre două implanturi este mai mică de 3 mm.²⁵ Prin urmare, se recomandă totuși menținerea unei distanțe interimplantare de minim 3 mm, în special în zona estetică anterioară, pentru a preveni pierderea osoasă dintre implanturi. În cazul de față, distanța dintre cele două implanturi a fost de 2,4 mm ceea ce ar putea constitui factorul etiologic pentru pierderea osoasă crestală interimplantară, rezultând o papilă interimplantară deficitară.

CONCLUZII

În acest caz grefa de țesut conjunctiv subepitelial obținută din combinația de țesut palatin interdentar dintr-o intervenție chirurgicală de reducere a pungii și țesut distal în formă de ic din zona tuberozității s-a dovedit că oferă un rezultat predictibil și estetic atunci când se dezvoltă o locație interimplantară în ceea ce privește câștigul conturului vestibular și papila, după ce a fost reconturată și repoziționată în maniera descrisă anterior. Natura hiperplazică a grefei de tuberozitate îi permite să devină mai groasă și mai densă în timp, menținându-și și îmbunătățindu-și rezultatul estetic chiar și după ani de la intervenția chirurgicală. Sunt necesare mai multe cercetări și studii comparative pentru a verifica tehnica și rezultatele prezentului raport de caz. Studiile clinice prospective și rapoartele de caz suplimentare cu scoruri obiective de evaluare estetică ar trebui luate în considerare pentru concluzii viitoare.

Fig. 1. Prezentare inițială; colorația întunecată și un triunghi negru erau prezente la 1 an după reconstrucția cu implanturi.

Fig. 2. Rx inițială a implanturilor nr. 12 și 11 cu restaurarea finală la prezentarea inițială a pacientei. Distanța dintre cele două implanturi era de 2,4 mm iar cea dintre osul crestal interimplantar și punctul de contact era de 4,5 mm.

Fig. 3. Locul donor: tuberozitatea maxilară stângă și zona țesutului interdentar.

Fig. 4. Rx periapicală care obiectivează lipsa pierderii osoase parodontale în jurul primului și celui de-al doilea molar drept maxilar, lipsa vreunei leziuni periapicale și a tartrului subgingival. Adâncimile de sondare pentru ambii molari au fost de 5 mm și 6 mm din cauza excesului de țesut moale.

Fig. 5. Lamboul Widman modificat în scopul reducerii pungii.

Fig. 6. Grefă de tuberozitate recoltată (6 mm x 15 mm); partea de țesut conjunctiv.

Fig. 7. Grefă de tuberozitate recoltată după dezepitelizare.

Fig. 8. Locul donor suturat cu bandă de afrontare.

Fig. 9. Cele două incizii verticale și mobilizarea fără tensiune a lamboului: vedere frontală.

Fig. 9, 10. Cele două incizii verticale și mobilizarea fără tensiune a lamboului: vedere ocluzală.

Fig. 11. Grefă introdusă și stabilizată prin utilizarea unor suturi continue cu tracțiune coronară.

Fig. 12. Sutură continuă pentru ancorarea coronară a grefei.

Fig. 13. Vedere frontală la 2 săptămâni după operație.

Fig. 14. Locul donator la 2 săptămâni postoperator.

Fig. 15. Vedere frontală la 3 luni postoperator.

Fig. 16. Regiunea donatoare la 3 luni postoperator.

Fig. 17. Vedere frontală la 1 an de monitorizare.

Fig. 18. Vedere ocluzală a zonei frontale restaurate înainte de intervenția chirurgicală.

Fig. 19. Vedere ocluzală a zonei frontale restaurate la un an de monitorizare postoperatorie.