Ghid clinic pentru tratamentul leziunilor cervicale printr-o abordare restauratoare, chirurgicală sau combinată: un algoritm bazat pe dovezi

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

A Clinical Guide for Treatment of Dental Cervical Lesions Through a Restorative, Surgical, or Combination Approach: A Proposed Evidence-Based Algorithm by Neel B. Bhatavadekar, BDS, MS, MPH; Amit S. Gharpure, BDS, MSD; and Ricardo Kern, BDS, DClinDent, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(1) January 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 96/noiembrie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Adesea, leziunile cervicale sunt direct restaurate fără a se acorda atenție gradului de expunere a cementului/smalțului, nivelului osos interproximal și rezultatului estetic dorit. Obiectivul acestui articol este de a oferi un ghid clinic cuprinzător folosind o abordare restaurativă, chirurgicală sau combinată pentru diagnosticul și gestionarea leziunilor cervicale atât carioase, cât și necarioase.

Leziunile cervicale, atât carioase (carious cervical lesions, CCL), cât și necarioase (noncarious cervical lesions, NCCL) implică aspectul estetic deficitar, hipersensibilitatea dentinară și acumularea plăcii bacteriene din cauza anatomiei defectului, ceea ce îngreunează igiena orală. În plus, pot inhiba integritatea structurală și vitalitatea pulpei și pot genera provocări în restaurarea cu succes.^2,3 Există un consens potrivit căruia aceste leziuni se datorează unor condiții multifactoriale.^2,3

Managementul unor astfel de leziuni se bazează în mare măsură pe un diagnostic precis bazat pe factori restauratori și parodontali identificați prin evaluarea istoricului medical și dentar al pacientului și prin asigurarea unei evaluări clinice amănunțite. Deși pentru managementul leziunilor cervicale necarioase s-au propus mai multe ghiduri practice^4,5, după cunoștințele autorilor, studiile publicate anterior nu includ un arbore de decizie cuprinzător, bazat pe dovezi chirurgicale și restauratoare, atât pentru leziunile carioase, cât și pentru cele necarioase. Abordarea restauratoare, chirurgicală sau combinată (restorative, surgical, or combination, RSC) oferă un algoritm terapeutic bazat pe dovezi pentru a secvenționa și gestiona atât leziunile cervicale carioase (CCL) cât și necarioase (NCCL).

CLASIFICAREA LEZIUNILOR CERVICALE PE BAZA ETIOLOGIEI

Primul pas pentru o terapie reușită constă în identificarea precoce a agenților etiologici prin evaluarea istoricului medical și dentar al pacientului și printr-un examen clinic cuprinzător în care sunt verificate eroziunea, abraziunea și abfracția.

Eroziunea reprezintă pierderea suprafeței dentare cauzată de acțiunea chimică, iar aceasta poate fi de origine endogenă (datorită refluxului acid gastroesofagian) sau exogenă (cauzată de consumul de citrice, băuturi răcoritoare carbogazoase și alte fructe foarte acide).² Diagnosticul formei precoce este dificil, deoarece are puține semne și simptome. Prin urmare, aspectul clinic este cea mai importantă caracteristică pentru diagnosticare. Prezentarea tipică implică un smalț neted, lucios, uneori mat, cu absența perikymatei și a smalțului intact de-a lungul marginii gingivale.⁶

Abraziunea este rezultatul fricțiunii dintre dinte și un agent exogen.⁷ Aceste leziuni apar adesea din cauza periajului efectuat în exces, a utilizării necorespunzătoare a aței dentare și/sau a scobitorilor și datorită obiceiurilor orale dăunătoare. De obicei apar sub forma unor cavități nedureroase cu suprafețe lustruite, dar se pot asocia și cu durere. Smalțul rezistă în mod diferit față de dentină, distrugerea sa urmărind traseul făcut de periuța de dinți și în cele din urmă provocând o leziune caracteristică în formă de „V”.⁷ Ocazional, abraziunea masticatorie poate apărea pe suprafețele vestibulare și orale ale dinților, când alimentele mai aspre (de exemplu, granola, nuciferele, tărâțele, etc.) sunt împinse spre aceste suprafețe de către limbă, buze și obraji în timpul masticației.

Abfracția se produce atunci când încărcarea excesivă ciclică, nonaxială a dinților duce la flectarea cuspizilor și concentrarea stresului în regiunea cervicală vulnerabilă a dinților. Se crede apoi că un astfel de stres contribuie direct sau indirect la pierderea substanței dentare cervicale.⁸ Cu toate acestea, leziunile produse prin abfracție au fost mult timp controversate, existând puține dovezi experimentale; cea mai mare parte a literaturii provine în principal din studiile de analiză cu utilizarea elementului finit.⁹

În mod frecvent în etiologia leziunilor suprafeței dentare (atât CCL, cât și NCCL) pot fi implicate mai mult de două mecanisme. Prin urmare, clinicienii trebuie să fie conștienți de etiologia multifactorială a leziunilor cervicale, astfel încât să poată planifica în mod adecvat tratamentul.

OPȚIUNI DE TRATAMENT

Opțiunile terapeutice pentru leziunile cervicale sunt rezumate după cum urmează:

Gestionarea etiologiei este primul pas în tratamentul leziunilor cervicale. Leziunile erozive de etiologie endogenă, cum ar fi refluxul acid gastroesofagian, ar necesita un tratament medical; pentru cele cauzate de o sursă exogenă, se recomandă modificarea dietei și instrucțiuni de igienă orală. Leziunile cauzate de abraziune necesită schimbarea tehnicii de periaj și instrucțiuni de igienă orală. Ajustarea ocluzală poate ajuta în leziunile de abfracție, dar asocierea lor este foarte controversată.⁹ Leziunile CCL necesită controlul plăcii, modificarea dietei și instrucțiuni de igienă orală pentru prevenirea și pentru oprirea progresiei ulterioare.

Restaurările cu diverse materiale, de la cimenturile ionomer de sticlă și compozite până la cimenturi ionomer de sticlă modificate cu rășină¹⁰ au fost intens studiate. Nu există însă dovezi suficiente pentru a recomanda vreun material specific pentru utilizarea de rutină în restaurarea zonelor dentare cervicale. Totuși, se pare că adeziunea este mai reușită la smalț, decât la dentină și cement.¹⁰ Astfel, tratamentul restaurator pare a fi mai eficient în cazul leziunilor limitate la coroanele anatomice, implicând în principal smalțul și dentina coronară.

Grefele de țesut conjunctiv autogen (connective tissue grafts, CTG) de la nivelul cavității orale au fost utilizate cu succes pentru a obține acoperirea radiculară în gestionarea recesiei gingivale.^11,12 Au fost propuse și comparate tehnici diferite pentru recoltarea grefei și inciziile locației donatoare,^13-16 toate oferind rezultate previzibile pe termen lung.^17,18 S-au propus mai multe explicații pentru beneficiile utilizării unei CTG cu un lambou avansat coronar în tratamentul leziunilor cervicale.^4,19,20 Prezența CTG sub lambou poate preveni colapsul acestuia în interiorul spațiului gol creat de anatomia leziunilor cervicale, oferă suport adecvat pentru lambou și totodată sporește stabilitatea^4,19,20. În plus, adăugarea unei CTG poate crește lățimea țesutului keratinizat și volumul țesuturilor moi.^17,18 Astfel, CTG oferă o opțiune bună de tratament pentru tratarea leziunilor cervicale cu afectarea suprafeței radiculare (cement și/sau dentină).

Abordarea combinată de restaurare și CTG se recomandă în cazul leziunilor cervicale care implică deopotrivă coroana anatomică și rădăcina (smalț, cement și/sau dentină).⁴ În mod frecvent, se utilizează procedurile restauratoare ca tratament unic. Există mai multe probleme tehnice în refacerea unor astfel de zone, cum ar fi dificultatea accesului și izolarea câmpului, caracteristicile microstructurale variabile ale smalțului și dentinei, nepotrivirea substratului din perspectiva adeziunii²¹ și concentrarea stresului biomecanic²². Dispunerea anatomică a țesuturilor moi și dure în această locație îngreunează obținerea unei etanșări marginale perfecte și pot afecta succesul pe termen lung al restaurărilor cervicale. Mai mult, plasarea restaurărilor subgingivale are ca rezultat sângerarea marginală, pierderea atașamentului și recesiunea gingivală²³ cauzate de o cantitate tot mai mare de biofilm bacterian și de modificări ale compoziției sale. În studiile controlate randomizate publicate anterior, s-a demonstrat că o abordare combinată cu o restaurare și o CTG are rezultate mai bune decât restaurările singure.^24,25 Prin urmare, leziunile cervicale cu implicarea rădăcinii și coroanei ar beneficia de un management combinat restaurator și chirurgical parodontal.

ALGORITMUL TERAPEUTIC PENTRU O ABORDARE RSC

1. Managementul etiologiei

Primul pas al secvențierii în algoritmul RSC constă în gestionarea etiologiei (fig. 1) prin consultație medicală, modificarea dietei, instrucțiuni de igienă orală, modificarea tehnicii de periaj dentar și ajustarea ocluzală după cum este necesar. Odată cu discutarea unui plan de management al agenților etiologici, se poate încerca înlocuirea țesuturilor dure și moi.

2. Identificarea anatomiei defectului

Următorul pas presupune determinarea extinderii leziunii (fig. 1) prin localizarea joncțiunii smalț-cement (cementoenamel junction, CEJ) a dintelui. În cazurile în care CEJ nu este vizibilă clinic, se poate utiliza o estimare bazată pe cunoașterea măsurătorilor anatomice ale dinților. După identificarea CEJ, leziunea este clasificată în „doar coronară”, „doar radiculară” și „defect combinat”. Leziunea cervicală localizată doar la nivel coronar se limitează la coroanele anatomice, implică smalțul și/sau dentina coronară a dintelui și este situată coronar față de CEJ. Leziunea cervicală radiculară implică cementul și/sau dentina radiculară și este situată apical față de CEJ. Defectul combinat se extinde peste CEJ implicând atât coroana, cât și rădăcina expusă și afectează smalțul, cementul și/sau dentina. În cazul dinților cariați, se utilizează dimensiunea anticipată a defectului după îndepărtarea cariilor pentru a clasifica localizarea, ca fiind exclusiv coronară, doar radiculară sau combinată.

3. Evaluarea nivelului osos și a profilului țesuturilor moi

În această etapă se face o evaluare a țesuturilor moi, a nivelului osos radiografic și o predicție a gradului de acoperire radiculară anticipată (fig. 1). Examinarea țesuturilor moi include evaluarea fenotipului gingival, determinarea lățimii țesutului cheratinizat și a adâncimii vestibulului. Regiunile cu fenotip gros și cu o lățime de țesut cheratinizat mai mare de 2 mm s-au dovedit a avea indicatori mai buni de sănătate, estetică și confort pentru pacient.²⁶ În schimb, în zonele cu fenotip subțire și lățime inadecvată a țesutului keratinizat, îmbunătățirea fenotipului prin grefarea țesuturilor moi poate fi luată în considerare pentru a îmbunătăți stabilitatea parodontală, în special în cazurile care necesită restaurări.²⁶ Astfel, evaluarea țesuturilor moi este importantă pentru a determina dacă grefarea este sau nu necesară. Pentru predicția acoperirii radiculare, absența pierderii osoase interdentare, cu umplerea completă a papilelor reprezintă un bun indicator pentru obținerea unei acoperiri radiculare complete în defectele cervicale exclusiv radiculare.^27-29 În schimb, dacă există pierdere osoasă interdentară și atrofie papilară, predictibilitatea pentru acoperirea completă a rădăcinii este redusă.^27-29 Astfel, identificarea nivelului osos interdentar și a umplerii papilelor este importantă în estimarea nivelului de acoperire radiculară care trebuie obținută cu o CTG.

4. Selectarea planului de tratament

După ce s-a finalizat evaluarea extinderii leziunii cervicale, a anatomiei țesuturilor moi și predictibilitatea acoperirii radiculare, se selectează un plan de tratament adecvat (fig. 1). Leziunile cervicale exclusiv coronare care implică smalțul și/sau dentina coronară pot fi tratate numai cu terapie restauratoare. Pentru a obține un rezultat mai previzibil pe termen lung poate fi indicată mai întâi o grefă de țesut moale, dacă regiunea prezintă un fenotip subțire, lățime inadecvată a țesutului keratinizat și vestibul puțin adânc. În cazul leziunilor limitate la suprafața radiculară (cement și/sau dentina radiculară), care sunt în mod obișnuit asociate cu recesie gingivală, pot fi indicate numai proceduri chirurgicale mucogingivale, cu condiția să nu existe pierderi de os interdentar, iar predictibilitatea pentru acoperirea completă a rădăcinii să fie ridicată. Cu toate acestea, în cazurile în care există pierdere de os interdentar, acoperirea completă a rădăcinii nu este posibilă.^27-29 Astfel de defecte sunt tratate ca un defect combinat de coroană și rădăcină și impun tratament restaurator și chirurgical. Când leziunile cervicale includ atât coroana cât și rădăcina, există pierdere de smalț, cement și/sau dentină. Tratamentul ideal al unei astfel de leziuni ar trebui să implice o abordare combinată restaurativă și chirurgicală.

5. Secvențierea tratamentului restaurator și chirurgical combinat

În cazul leziunilor care necesită atât o corecție restaurativă, cât și o corecție chirurgicală, trebuie încercată mai întâi o abordare chirurgicală, iar restaurarea poate fi finalizată după ce a avut loc vindecarea completă (fig. 1). Obiectivul intervenției chirurgicale constă în poziționarea marginii gingivale cât mai aproape de CEJ. A existat o oarecare dezbatere cu privire la faptul dacă procedurile restauratoare ar trebui realizate înainte de procedurile chirurgicale în cazul NCCL.⁴ Cu toate acestea, rezultatele chirurgicale depind de mai mulți factori și au o predictibiltate mai redusă decât cele ale terapiei restauratoare. Efectuând mai întâi o intervenție chirurgicală, rezultatul final devine mai previzibil deoarece restaurarea poate fi ajustată pentru a trata porțiunea coronară a leziunii și segmentul radicular care nu a dobândit acoperire. Dacă mai întâi se încearcă restaurarea, iar rezultatul chirurgical nu obține acoperirea radiculară dorită, este posibil să fie necesară refacerea restaurării. În plus, utilizarea unei CTG sporește grosimea țesuturilor moi și zona de țesut keratinizat. Un astfel de fenotip gingival gros este mai favorabil pentru a rezista traumatismelor accidentale cauzate de plasarea clemelor pentru diga de cauciuc, la utilizarea frezelor de mare viteză de-a lungul marginilor în timpul preparațiilor dentare și la lustruirea restaurării sau compactarea șnurului de retracție în timpul tratamentului restaurator. În schimb, terapia restauratoare realizată înainte de intervenția chirurgicală mucogingivală poate oferi avantaje precum acces și vizibilitate mai bună și control mai mare asupra profilului de emergență⁴, însă riscurile implicate depășesc beneficiile oferite.

Algoritmul RSC utilizat în managementul a două cazuri diferite cu leziuni cervicale este prezentat în fig. 2-8.

CONCLUZII

Pentru identificarea etiologiei leziunilor cervicale dentare sunt necesare un istoric medical și stomatologic amănunțit și un examen clinic. Mai mult, în cazul acestor leziuni evaluarea extinderii leziunii (smalț, cement și/sau dentina) și anatomia țesuturilor moi joacă un rol esențial în determinarea planului de tratament. În plus, o leziune cervicală combinată care implică atât porțiunea coronară, cât și segmentul radicular poate fi abordată cel mai bine printr-o terapie combinată, inițiată cu o grefă de țesut conjunctiv, urmată apoi de o restaurare. Astfel, abordarea RSC oferă un instrument util în managementul leziunilor cervicale atât carioase, cât și necarioase.

Fig. 1. Algoritmul restaurator, chirurgical și combinat (RSC) pentru managementul leziunilor cervicale carioase (CCL) și al leziunilor cervicale necarioase (NCCL).

Fig. 2. NCCL care implică suprafața radiculară a dinților nr. 34-35 fără implicarea coroanei.

Fig 3. A fost urmat algoritmul RSC pentru a determina planul de tratament optim pentru restaurarea leziunii din fig. 2, prin utilizarea unui lambou tunelizat avansat coronar cu o grefă CTG recoltată din palat.

Fig. 4. CTG cu un lambou tunelizat avansat coronar, plasată în dreptul dinților nr. 35-34 pentru a obține acoperirea radiculară.

Fig. 5. Rezultatul final după 6 săptămâni de vindecare care arată acoperirea completă a rădăcinilor la dinții 34-35.

Fig. 6. O leziune NCCL combinată care afectează atât coroana, cât și porțiunea radiculară a dinților nr. 21 până la 25.

Fig. 7. A fost urmat algoritmul RSC pentru a determina planul optim de tratament pentru restaurarea leziunii din fig. 6, care a implicat mai întâi o grefă CTG cu un lambou avansat coronar până la CEJ, urmată de restaurări din compozit pentru restaurarea smalțului pierdut.

Fig. 8. Rezultatul final după 8 săptămâni de vindecare care arată acoperirea radiculară până la CEJ și restaurări compozite pentru porțiunea coronară (de smalț) a leziunii.