Abordarea sistematică a unui caz de reabilitare completă utilizând un flux de lucru digital și izolarea adecvată

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

A Systematic Approach to Full-Mouth Rehabilitation of a Complex Case Using a Digital Workflow, Proper Isolation by Adamo E. Notarantonio, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43 (5) May 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 94/iunie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Pentru a atinge excelența în stomatologie, trebuie parcurși o multitudine de pași. De la efectuarea unui istoric amănunțit, la diagnostic și planificarea tratamentului, până la introducerea corectă a restaurărilor, fiecare aspect al procesului de restaurare necesită o gândire atentă și precizie, mai ales într-un caz complex. Acest articol descrie o abordare etapizată a unei reabilitări totale folosind o abordare complet digitală. În plus, sunt prezentate măsurile ideale de izolare și adeziune în ceea ce privește restaurările integral ceramice. Prin utilizarea unei strategii sistematice, clinicianul poate stabili o cale previzibilă pentru a asigura un rezultat de succes.

Deși poate părea adesea o sarcină copleșitoare, reabilitarea dentițiilor defectuoase poate fi într-adevăr realizată cu succes atunci când se urmează o abordare sistematică bazată pe istoric, diagnostic și planificare a tratamentului, execuția precisă a provizoriilor și inserarea cu o izolare adecvată a restaurărilor finale¹.

ISTORIC, COMUNICARE, EXECUȚIE

Atunci când pacienții se prezintă cu distrucție orală generalizată, o abordare strict mecanică de restaurare în lipsa colectării unui istoric detaliat care să obiectiveze etiologia poate cauza insuccesul pe termen lung.² Chiar dacă practicianul poate livra rezultate imediate estetice și funcționale, ignorarea identificării precoce și abordării în consecință a cauzelor afectării dentare vor conduce, cel mai probabil, la recidiva acestora la nivelul noilor restaurări.³

Când se abordează reabilitări complexe, comunicarea clinicianului cu laboratorul dentar este esențială. Indiferent dacă se utilizează o tehnică analogică sau digitală,⁴ furnizarea de fotografii dentare adecvate⁵ și înregistrări detaliate tehnicianului⁶ cresc șansele obținerii unui rezultat de succes. Dimpotrivă, din experiența autorului, eșecul de a comunica suficient cu laboratorul poate avea consecințe uneori chiar catastrofale.

În practica modernă, restaurările din ceramică integrală și stomatologia adezivă sunt foarte răspândite.^7,8 Aceste materiale s-au dovedit a funcționa bine în cazuri complexe, cu succes pe termen lung. Cu toate acestea, pentru a obține un astfel de succes, o execuție ideală în timpul inserției este crucială. S-a demonstrat în mod clar că un motiv major pentru eșecurile adeziunii este câmpul contaminat.^9-11 Inserția restaurărilor ceramice folosind un protocol adeziv poate fi realizată cel mai bine prin izolarea cu diga de cauciuc. În opinia autorului, tehnica utilizată pentru inserarea restaurărilor finale este la fel de importantă ca și calea folosită pentru a ajunge la acel punct, iar atunci când se utilizează protocoale adezive izolarea totală cu diga de cauciuc este esențială.

EXEMPLU DE CAZ

Un pacient de 58 ani s-a prezentat la cabinetul autorului pentru dureri la nivelul primului molar mandibular stâng 3.6. Evaluarea inițială a evidențiat prognosticul fără speranță al 3.6., multiple edentații și probleme severe de uzură/ocluzie (fig. 1-5). S-a practicat extracția molarului 3.6. în regim de urgență și s-a stabilit o programare ulterioară pentru o analiză comprehensivă.

Istoricul medical a inclus hipertensiune arterială, inițial abordată doar prin scădere în greutate și dietă conform declarațiilor pacientului. Ulterior, după înregistrarea succesivă a unor valori de 180/110mmHg măsurate pe scaunul dentar ce au impus amânarea ședințelor terapeutice, pacientul a fost îndrumat, la recomandarea stomatologului, către medicul de familie care a inițiat un tratament medicamentuos zilnic cu 50mg losartan, reglând nivelul tensiunii arteriale. De asemenea, pacientul a recunoscut o istorie personală de neglijență dentară, cu prezentări la diferite cabinete doar pentru îngrijiri imediate.

La ședința de igienizare în postura de nou pacient, acesta a raportat și un istoric de sângerare repetată, localizată în cadranul stâng superior, în dreptul unei obturații voluminoase și deficitare (în balcon) din amalgam; precum și un istoric de carii și dinți fracturați netratați. După analiza detaliată a tuturor datelor obiective și evaluarea riscului parodontal, biomecanic, funcțional și dentofacial¹², clinicianul a conturat un plan de tratament comprehensiv care a fost discutat cu pacientul și aprobat.

În cadrul acestei ședințe, s-au efectuat scanări intraorale în intercuspație maximă (maximum intercuspation, MIP) (fig. 6) cu scopul fabricării unui deprogramator Kois (Kois Center, koiscenter.com) care este conceput pentru a permite relaxarea treptată și poziționarea corectă a mandibulei. În acest caz, poziția de MIP ce coincidea cu cea de relație centrică (centric relation, CR) și afirmația subiectivă de confort articular au indicat un diagnostic funcțional satisfăcător. Modificarea planificată a dimensiunii verticale a impus utilizarea deprogramatorului pentru stabilirea noii poziții corecte în CR.

La ședința ulterioară s-a livrat deprogramatorul (fig. 7) și pacientul a fost instruit să-l poarte tot timpul, cu excepția perioadelor din timpul meselor. A fost reprogramat 2 săptămâni mai târziu, dimineața devreme (fără a scoate deprogramatorul după trezire) astfel încât să poată fi înregistrată o ocluzie CR.¹³ O a doua scanare cu deprogramatorul a fost trimisă laboratorului cu instrucțiuni pentru fabricarea unui model superior montat în articulator împreună cu cel inferior în MIP, și un al doilea set de modele montate în CR. Acest lucru permitea operatorului vizualizarea unei posibile discrepanțe între MIP și ocluzia centrică. În acest caz nu s-a constat nici o diferență, și deoarece pacientul a refuzat ortodonția, poziția de relație centrică la o dimensiune verticală deschisă (fig. 8) a fost utilizată ca punct de referință pentru reabilitarea orală completă.¹⁴

După practicarea unui set complet de fotografii, clinicianul a stabilit cu tehnicianul modificările de poziție și dimensiune ale dinților maxilari. Laboratorul a conceput inițial designul bidimensional al zâmbetului (fig. 9, 10) și, după aprobare, acesta a fost transformat într-un model tridimensional (fig. 11).^15-17 Arcada mandibulară a fost dezvoltată funcțional printr-o metodă digitală după finalizarea arcadei maxilare. Laboratorul a fost apoi instruit să pregătească un set de modele cu doar cei șase frontali superiori și inferiori, împreună cu o matrice provizorie pentru fiecare, și apoi un al doilea set de modele cu ambele arcade complete și o matrice provizorie pentru fiecare arcadă.

În ziua restaurării provizorii, ambele arcade dentare au fost finalizate în același timp cu preparații dentare individuale care să permită suficient spațiu pentru materialul provizoriu.¹⁸ Aceste restaurări au fost cimentate permanent, astfel încât pacientul să poată evita dislocarea temporară în timpul testării noi scheme ocluzale și estetice. Perioada de probă a durat 12 săptămâni și a inclus evaluări săptămânale ale aspectului integru al provizoriilor și eventualului disconfort. Aceste provizorii au rolul unei „foi de parcurs” spre restaurările finale, deoarece sunt duplicate exact, presupunând că estetica și funcționalitatea sunt ideale. În urma acestei analize, s-a decis fabricarea restaurărilor definitive.

Secvența urmată de autor către restaurările finale din disilicat de litiu începe cu dinții frontali superiori, urmați de cei inferiori, sub izolare absolută individuală cu o digă de cauciuc de dimensiuni adecvate, astfel încât să se realizeze reflectarea (inversarea) ideală, precum și utilizarea clemelor accesorii pentru o retracție corectă. Fiecare etapă, de la reconstituirea coronară, la proiectarea preparației și până la inserarea finală (fig. 12-14) trebuie realizată cu aceeași precizie ca și diagnosticul și planificarea. În acest caz, s-a utilizat o digă din latex de grosime mare perfect indicată pentru reflectare, retracția țesutului moale și împiedicarea pătrunderii în șanț a salivei sau a sângelui. Clemele accesorii pot fi utilizate pentru retracția ulterioară a țesutului. Deși nu există o abundență de dovezi care să susțină utilizarea digii de cauciuc, mulți practicieni o consideră ca necesitate absolută. Celine Higton, BDS poate că a spus-o cel mai bine¹⁹: „Trebuie să vedem dovezile care susțin folosirea unei parașute? Nu, dar știu sigur că vreau să folosesc una dacă sar vreodată dintr-un avion”.

În cazul de față, după finalizarea ambelor segmente dentare frontale, zona posterioară superioară a respectat aceleași protocoale de izolare și adeziune ca și cea anterioară.^20,21 Dinții laterali inferiori sunt abordați la finalul secvenței terapeutice, deoarece, în unele cazuri, segmentul anterior poate modifica spațiul restant; tocmai această secvențiere permite opțiunea de deschidere a dimensiunii verticale prin utilizarea dinților posteriori inferiori fără a afecta forma arcadei superioare funcționale și estetice.²² În acest caz particular, nu a fost necesară deschiderea dimensiunii verticale. Restaurările finale sunt ilustrate în fig. 15-18.

Monitorizarea acestui pacient, ca și în cazul celor mai multe cazuri de reabilitare orală completă realizate de autor, a inclus un program strict de dispensarizări la intervale de 3 luni. Recomandările de profilaxie au inclus și utilizarea unei paste de dinți cu efect anticarios.

CONCLUZII

Înregistrarea meticuloasă, diagnosticul, planificarea și execuția sunt esențiale în cazurile complexe. Cu o bună comunicare și un partener de laborator excelent, situațiile dificile pot fi diagnosticate și tratate cu precizie și predictibilitate. Astfel de cazuri pot necesita timp îndelungat pentru finalizare, iar clinicienii trebuie să reziste impulsului de a aborda „o scurtătură”.

Fig. 1. Zâmbetul preoperator.

Fig. 2. Aspect preoperator retractat în MIP.

Fig. 3. Imagine preoperatorie laterală dreaptă cu dinții în MIP.

Fig. 4. Vedere ocluzală maxilară preoperatorie. Implanturile din cadranul drept superior și stâng inferior fuseseră anterior inserate, deoarece inițial pacientul nu era sigur cu privire la continuarea unui tratament cuprinzător.

Fig. 5. Vedere ocluzală mandibulară preoperatorie.

Fig. 6. Ca parte a planului de proiectare digitală a zâmbetului, s-a practicat o scanare în MIP.

Fig. 7. Vedere ocluzală maxilară cu deprogramatorul Kois în poziție și ajustat.

Fig. 8. Ca parte a planului de proiectare digitală a zâmbetului, s-a înregistrat o scanare în poziția de CR care a coincis cu poziția de MIP din fig 6.

Fig. 9. Fotografia feței cu designul digital al zâmbetului, care reprezintă un cadru static dintr-o filmare video, a permis clinicianului să partajeze imagini „înainte” și „după” pentru aprobare.

Fig. 10. Imagine în prim-plan a zâmbetului cu noul design al poziției dentare aprobat înainte de conversia 3D.

Fig. 11. Vederea laterală dreaptă a modelelor imprimate și montate pentru designul digital al zâmbetului și wax-up-ului.

Fig. 12. Fotografii cu izolarea completă a incisivilor centrali superiori: etapa de reconstituiri coronare.

Fig. 13. Fotografii cu izolarea completă a incisivilor centrali superiori: etapa de preparații.

Fig. 14. Fotografii cu izolarea completă a incisivilor centrali superiori: etapa de inserții. Au fost utilizate și cleme accesorii.

Fig. 15. Zâmbet postoperator.

Fig. 16. Vedere postoperatorie retractată.

Fig. 17. Vedere ocluzală maxilară postoperatorie.

Fig. 18. Vedere ocluzală mandibulară postoperatorie.