Prima pagină » Cum definiți succesul endodontic? Cât de reuşită este terapia endodontică?

Cum definiți succesul endodontic? Cât de reuşită este terapia endodontică?

by admin
page16image65874496

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

What is endodontic success? How successful is endodontic therapy? Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; and Anne Koch, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(3) March 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
President, RealWorldEndo™, Wilmington, Delaware; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences, Harvard University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Private Practice, Boston, Massachusetts

James Bahcall, DMD, MS
Clinical Associate Professor, Department of Endodontics, University of Illinois-Chicago School of Dentistry, Chicago, Illinois; Diplomate American Board of Endodontics

Anne L. Koch, DMD
Adjunct Assistant Professor, Department of Endodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Senior Fellow Penn Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 75/martie 2017
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Q: Cum definiți succesul endodontic? Cât de reuşită este terapia endodontică?
A: Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc

Conform celor mai credibile studii academice, în urma terapiei endodontice convenţionale ar fi de aşteptat o rată de succes endodontic cuprinsă între 89% şi 94%. Această valoare variază uşor în funcţie de starea pulpară şi periapicală a dintelui în momentul tratamentului. De exemplu, pulpa necrotică asociată cu leziuni apicale prezintă o rată de succes uşor mai mică decât pulpa vitală. Totuşi, aceste definiţii ale succesului se bazează preponderent pe analiza radiologică, utilizând cele mai stricte criterii. În ansamblu şi când menţinerea dintelui a fost selectată ca principal criteriu (similar studiilor referitoare la implanturi), studiile epidemiologice la scară largă au demonstrat o rată de retenţie la 8 ani de 97% pentru dinţii trataţi endodontic. Aceasta arată că terapia endodontică este deosebit de eficientă în menţinerea dintelui natural.

Însă ce înseamnă succesul?
Succesul clinic se bazează pe tratamentul eficient al afecţiunilor pulpare şi apicale şi pe prezervarea dintelui versus extracţia acestuia. Cu toate acestea, restaurarea adecvată a unui dinte tratat endodontic este la fel de importantă, dacă nu mai esenţială pentru succesul pe termen lung. Ca urmare, în această ecuaţie endodontică trebuie luată în considerare şi calitatea restaurării, pentru că tratamentul endodontic este doar o legătură în lanţul endodontic-restaurator. Tratamentul endodontic cel mai eficient va eşua în mod inevitabil dacă dintele nu este restaurat corect şi eficient. De aceea, deşi succesul endodontic singur depinde de curăţarea, modelarea şi obturarea corectă a sistemului de canale radiculare, o restaurare coronară cu bună sigilare rămâne un factor critic pentru succesul global al cazului pe termen lung. Acest lucru se datorează faptului că terapia endodontică poate elimina efectiv microbii din spaţiul endodontic în momentul tratamentului, însă prevenirea recontaminării acestui spaţiu este posibilă doar în prezenţa unei restaurări coronare cu închidere adecvată. În absenţa unei etanşări coronare optime se produc microinfiltraţii şi eşecul se va manifesta prin recontaminare, mai degrabă sub forma unui eşec endodontic decât a unui eşec restaurator.

De aceea, succesul tratamentului endodontic este dependent de calitatea terapiei canalelor radiculare pe termen scurt şi de calitatea restaurării coronare ulterioare de-a lungul timpului. Da, preparaţiile minim invazive, irigaţia, dezinfecţia, restaurarea şi ocluzia adecvată toate joacă un rol pe tot parcursul tratamentului; cu toate acestea, controlul microbian în cursul terapiei şi după tratament rămâne principala sursă a succesului pe termen lung pentru dinţii trataţi endodontic.

În privinţa duratei de viaţă a unui dinte tratat endoodntic putem susţine că dintele tratat endodontic poate dura o viaţă, cu condiţia ca acesta să fie decontaminat adecvat în cursul tratamentului şi să rămână curat datorită prezenţei unei restaurări coronare şi a unei închideri apicale adecvate. Prin urmare, aplicarea unor restaurări de calitate şi materiale de obturaţie/ restauratoare de calitate, ce menţin integritatea apicală/ marginală reprezintă factori cheie pentru asigurarea succesului pe termen lung.

Trebuie să luăm în considerare şi obiectivele endodonţiei ca domeniu de activitate. Tradiţional, principalul obiectiv al endodonţiei a fost definit ca fiind prevenirea şi tratamentul afecţiunilor pulpare şi periapicale cu scopul de a salva dintele. Deşi îmbunătăţirile privind calitatea şi eficienţa procedurilor endodontice au excelat, nu ne-am concentrat suficient asupra prevenirii afecţiunilor pulpare. Prevenţia este în mod cert cea mai bună cale de a îmbunătăţi sănătatea publică şi ar trebui să reprezinte prioritatea majoră în combinaţie cu terapiile îmbunătăţite. Îi îndemn pe colegii din sfera endodonţiei şi cea restauratoare să se focalizeze asupra dezvoltării soluţiilor minim invazive pentru pulpă şi ce pot ajuta la menţinerea vitalităţii pulpare.

Ca profesie reuşim atunci când ne propunem să păstrăm proprietăţile biologice naturale ale corpului ori de câte ori este posibil.

Q: Cum definiți succesul endodontic? Cât de reuşită este terapia endodontică?
A: James Bahcall, DMD, MS

Prin definiţie, succesul înseamnă realizarea unui scop sau plan. Aplicat în cazul tratamentului endodontic clinic, succesul a fost dezbătut de peste 50 ani. În tot acest timp, evaluarea clinică a succesului endodontic s-a bazat pe vindecarea radiologică a ţesutului osos şi/sau eliminarea semnelor şi simptomelor adverse, cum ar fi durerea spontană, sensibilitatea la temperatură, masticaţie, palpare şi /sau percuţie. Alte semne clinice ale rezultatelor unui tratamentul endodontic de succes constau în eliminarea tractului sinusal şi/sau pungilor parodontale de origine endodontică.

Multe studii clasice publicate în anii 1960 arată că standardul de succes ar fi mai slab decât ceea ce sugerează literatura mai recentă, datorită definiţiilor mai stricte. Dacă se ia în considerare lipsa cunoştinţelor clinice şi academice în endodonţie, este uşor de observat de ce rezultatele raportate în cursul acestei perioade au demonstrat succes terapeutic mai slab.

În ultimii 20 ani, cercetările din sfera endodonţiei au raportat rate de succes mai mari în privinţa rezultatelor terapeutice atât în urma tratamentelor endodontice convenţionale cât şi a celor chirurgicale. Fundamentul acestui succes terapeutic sporit derivă din progresele realizate în tehnicile de tratament şi materiale prin practica bazată pe dovezi, utilizarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT), înţelegerea succesului clinic prin literatura implantologică, diagnosticul corect al cazurilor, tratamentul în etape şi corelaţia dintre tratamentul endodontic şi restaurator.

Tratamentul endodontic bazat pe dovezi este baza clinică a rezultatelor tratamentului endodontic convenţional şi chirurgical reuşit. În orice ramură de asistenţă medicală, progresele ştiinţifice şi tehnologice continuă să îmbunătăţească rezultatele terapeutice. Progresele obţinute în cunoştinţele endodontice, tehnicile clinice şi materialele raportate în literatură s-au asociat cu un grad de succes mai mare în privinţa rezultatelor terapeutice.

Utilizarea CBCT în endodonţie a realizat pentru radiologia endodontică ceea ce a făcut microscopul şi endoscopul pentru progresul vizualizării în endodonţia clinică. CBCT oferă clinicianului o imagine radiologică tridimensională a ceea ce reprezenta o evaluare bidimensională limitată oferită de o radiografie tradiţională periapicală endodontică sau bitewing. Studii recente au arătat că utilizarea CBCT e mai eficientă în detectarea leziunilor periapicale decât radiografiile periapicale convenţionale. Această informaţie poate facilita semnificativ identificarea etiologiei şi permite un tratament endodontic mai ţintit, ducând astfel la rezultate terapeutice mai bune.

Majoritatea literaturii implantologice utilizează supravieţuirea ca şi unic criteriu de „succes”. Când acelaşi criteriu se aplică şi în cazul succesului endodontic, aceasta face criteriul declarat de literatura de specialitate mai puţin strict şi, prin urmare, îmbunătăţeşte rezultatele tratamentului endodontic.

Alţi factori care au sporit succesul tratamentului endodontic sunt reprezentaţi de diagnosticul corect al cazului, tratamentul de etapă şi corelaţia tratamentului endodontic cu cel restaurator. Diagnosticul endodontic este punctul de pornire pentru atingerea rezultatelor terapeutice de succes. Este de asemenea importantă înţelegerea faptului că un factor major al eşecului terapiei endodontice constă în persistenţa infecţiei microbiene în sistemul de canale radiculare şi/sau în aria periradiculară. În plus, este la fel de esenţială realizarea faptului că pulpita este inflamaţie şi nu infecţie.

Prin intermediul unor informaţii diagnostice corecte în orice scenariu, un clinician poate spori succesul tratamentului prin selectarea arsenalului corect pentru tratamentul endodontic şi a tehnicii adecvate pentru a obţine mai bine debridarea chimiomecanică minuţioasă a canalului alături de obturaţia adecvată.

Tratamentul de fază endodontică poate consta din şi poate progresa de la terapia radiculară iniţială la retratamentul endodontic şi/sau chirurgia apicală. Un exemplu ar fi cazul în care pacientul se prezintă cu o pulpă necrotică şi leziune periapicală preoperatorie. După tratamentul endodontic convenţional, pacientul a revenit la şedinţele de control programate la 6 luni şi un an, însă leziunea radiologică nu s-a modificat. În loc ca acest tratament să se considere eşec, s-a efectuat chirurgia endodontică pentru a înlătura leziunea. La controlul de 6 luni postoperator leziunea s-a vindecat complet. De aceea s-a obţinut un rezultat de succes.

Conexiunea dintre tratamentul endodontic şi stomatologia restauratoare este esenţială pentru succesul terapiei endodontice. Infiltraţiile coronare au fost documentate ca o cauză a eşecului tratamentului endodontic. Cu toate acestea, literatura a raportat totodată că un dinte tratat endodontic care nu a fost restaurat după terapia canalului radicular era de 4 ori mai susceptibil să fie supus extracţiei decât un dinte restaurat.

Rezultatele tratamentului endodontic vor continua să prezinte îmbunătăţiri în comparaţie cu rapoartele precedente din literatură. Cu progresele obţinute prin intermediul noilor tehnologii, materiale şi modalităţi de tratament, clinicieni vor avea o mai bună abilitate de a curăţa şi obtura canalele, împreună cu oferirea unor materiale restauratoare mai bune pentru a diminua infiltraţiile coronare, îmbunătăţind astfel ratele de succes pentru terapiile endodontice.

Q: Cum definiți succesul endodontic? Cât de reuşită este terapia endodontică?
A: Anne Koch, DMD

Ce este succesul endodontic? Aceasta este esenţa a ceea ce facem ca specialişti în endodonţie şi răspunsul poate fi oferit în mai multe moduri. Cu toate acestea, cred că succesul endodontic înseamnă menţinerea dentiţiei naturale. Acest obiectiv este oarecum personal, întrucât am lucrat 14 ani în protetică înainte de a-mi dobândi pregătirea în endodonţie. Endodonţia nu este despre radiografie sau imagine; activitatea noastră nu ar trebui să fie dictată de radiodonţie. Desigur, cu toţii ne dorim ca toate cazurile noastre să „arate bine” dar mai importantă este experienţa pacientului şi retenţia pe termen lung a dintelui. Un rezultat radiologic satisfăcător nu contează dacă pierdem dintele câţiva ani mai târziu din cauza unei fracturi radiculare. Am văzut acest scenariu atât de des în cariera mea când dinţii trataţi endodontic au fost preparaţi exagerat în treimea coronară a rădăcinii pentru a adapta tehnicile de obturaţie. Această slăbire a dintelui, din cauza îndepărtării excesive de dentină, devine problematică, îndeosebi dacă se plasează un pivot sau dacă dintele este supus forţelor ocluzale puternice.

Trebuie să ne gândim la succesul endodontic ca fiind conectat la un „continuu endo-restaurator” în care există o relaţie intimă între endodonţie şi protetică. Acestea nu sunt entităţi separate; dentistul care inseră un pivot într-un dinte se află în acelaşi spaţiu ca şi persoana care a realizat tratamentul endodontic. Cea mai bună freză pentru pivot în opinia mea este ultimul instrument rotativ utilizat. Tocmai de aceea sunt încântată de disponibilitatea noilor instrumente endodontice care, datorită formelor unice, au abilitatea de a curăţa tridimensional spaţiul canalelor radiculare, dar cu eliminarea unei cantităţi minime de structură dentară.

Utilizarea instrumentelor, când se implică o tehnică de obturaţie bioceramică reprezintă o abordare cu adevărat biologică a terapiei endodontice. Mai important, această combinaţie în simpla sa abordare ne va permite menţinerea şi salvarea dinţilor într-o manieră mult mai predictibilă decât cum se proceda anterior în endodonţie.

În 1975 când eram studentă la University of Penn­sylvania din Philadelphia, am efectuat trei tratamente endodontice la un pacient într-o singură şedinţă. Cât de reuşite erau? Pacienta şi-a menţinut dinţii până la deces, adică timp de 35 ani. Endodonţia bine executată poate dura în mod sigur o viaţă. Cheia constă în a nu distruge dintele în cursul tratamentului endodontic. Din fericire, acum avem posibilitatea de a menţine în mod predictibil dentiţia prin utilizarea instrumentelor inovatoare şi a unei tehnici de obturaţie bioceramică. Această combinaţie va schimba jocul.
Păstrarea unui dinte în locul extracţiei şi implant? Ei bine, asta numesc eu succes endodontic.

Articole Similare