Prima pagină » Care este impactul imagisticii CBCT în endodonţie?

Care este impactul imagisticii CBCT în endodonţie?

by admin
page14image65628320

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

CBCT technology: How has it impacted clinical endodontic care? Bradford R. Johnson, DDS, MHPE, Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; and Louis E. Rossman, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(11) Nov/Dec 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:

Bradford R. Johnson, DDS, MHPE
Professor and Department Head, Department of Endodontics, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois; Diplomate, American Board of Endodontics

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences, Harvard University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; President, RealWorldEndo™, Wilmington, Delaware; Private Practice, Boston, Massachusetts

Louis E. Rossman, DMD
Past President, Foundation for Endodontics, Chicago, Illinois; Diplomate, American Board of Endodontics; Private Practice, Philadelphia, Pennsylvania

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 78/mai 2018
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Q: Care este impactul imagisticii CBCT în endodonţie?
A: Bradford R. Johnson, DDS, MHPE

Apariţia relativ recentă a imagisticii cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a transformat realmente diagnosticul şi tratamentul în endodonţie. Deşi stomatologia a experimentat progrese semnificative în ceea ce priveşte dispozitivele endodontice, materialele şi tehnicile utilizate în ultimii 30 ani, cum ar fi mineralul trioxid agregat (MTA) şi noile materiale bioceramice, instrumentele motorizate din aliaj nichel-titan (NiTi), sistemele de obturare a canalelor cu gutapercă încălzită, echipamentele ultrasonice, apex locatoarele electronice şi imagistica digitală, două inovaţii se deosebesc de toate celelalte pe baza impactului pe care l-au avut în practica clinică. Acestea sunt reprezentate de microscopul dentar care a apărut în anii 1990 şi CBCT, o tehnologie care a înflorit în ultimul deceniu.

Am adoptat timpuriu şi cu mare entuziasm imagistica CBCT în endodonţie, considerând că beneficiile depăşesc cu mult costurile suplimentare şi posibilele riscuri. De asemenea, recunosc lipsa actuală a dovezilor clinice bazate ştiinţific care să susţină acest entuziasm, deşi studiile cu serii de cazuri1 şi experienţa clinică au demonstrat că în comparaţie cu imagistica standard bidimensională (2D), CBCT permite o mai mare acurateţe în diagnosticul şi planificarea tratamentului, având potenţialul de a spori siguranţa pacientului. Adăugarea CBCT la istoricul pacientului, la testele şi examinările clinice standard permite clinicienilor să îşi informeze mai bine pacienţii cu privire la beneficiile, riscurile, alternativele şi prognosticurile tratamentului. Totodată, poate facilita decizia de evitare a tratamentului când informaţiile adiţionale obţinute printr-o scanare CBCT indică faptul că extracţia ar fi opţiunea preferată.

CBCT cu câmpul vizual limitat (limited field of view, FOV< 8 cm) se utilizează cel mai frecvent în endodonţie şi oferă rezoluţie mai mare (dimensiunea voxel redusă), reducerea radiaţiei şi a zgomotului de dispersie şi o mai mică expunere la radiaţii în comparaţie cu CBCT pentru întreaga arcadă sau maxilarul total2. Expunerea la radiaţii în cazul unei CBCT FOV limitată tipică este de aproximativ 47 µSv, sau aproximativ echivalentă cu 6 zile de radiaţie de fundal normală.

În iulie 2015, Asociaţia Americană de Endodonţie (American Association of Endodontists, AAE) şi Academia Americană de Radiologie Orală şi Maxilofacială (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, AAOMR)3 a publicat o declaraţie de poziţie comună actualizată (o actualizare minoră s-a emis apoi în 2016). Cele mai importante părţi sunt rezumate astfel: “CBCT de tip FOV limitată ar trebui considerată modalitatea imagistică de elecţie” pentru tratamentul iniţial al dinţilor cu posibilitatea de a avea canale suplimentare şi/sau anatomie complexă (incluzând aproape toţi dinţii, exceptând o parte din dinţii frontali maxilari), diagnosticul la pacienţii cu semne clinice şi simptome contradictorii sau nespecifice, identificarea intraoperatorie a canalelor calcificate, detectarea fracturilor radiculare verticale atunci când imagistica 2D este neconcluzivă, evaluarea vindecării incomplete şi posibila necesitate a retratamentului nechirurgical sau chirurgical, planificarea tratamentului pentru terapia endodontică microchirurgicală şi inserarea implantului şi diagnosticul şi tratamentul traumei dentoalveolare minore şi a defectelor resorbtive. Cercetările recente au sugerat că acurateţea diagnosticului se poate îmbunătăţi semnificativ prin utilizarea CBCT în comparaţie cu imagistica 2D tradiţională şi că planul de tratament final se poate schimba cu până la 50% din cazuri când se aplică CBCT4,5.

Limitările şi avertizările includ potenţialul artefactelor imagistice, îndeosebi în vecinătatea materialelor radioopace cum ar fi gutaperca şi restaurările metalice; costurile echipamentului; necesitatea instruirii suplimentare şi a experienţei pentru a interpreta în mod adecvat scanările CBCT; şi lipsa actuală a dovezilor solide care să susţină faptul că utilizarea de rutină a CBCT în endodonţie duce la rezultate terapeutice îmbunătăţite. Această ultimă avertizare, însă, este valabilă în cazul oricărei noi tehnologii şi nu reprezintă un motiv pentru a o respinge ci mai degrabă să continuăm cu mintea deschisă şi să rămânem la curent cu cele mai bune dovezi, pe măsură ce acestea devin disponibile.

Q: Care este impactul imagisticii CBCT în endodonţie?
A: Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc

Cel mai mare impact al imagisticii CBCT în endodonţia clinică s-a constatat în sfera diagnostică. Cu toate acestea, întrucât diagnosticul şi planificarea tratamentului se interconectează clinic, în cursul îngrijirii endodontice efectul acestei modalităţi imagistice se poate extinde ambelor. Etiologia primară a afecţiunii endodontice este cunoscută ca fiind contaminarea microbiană a ţesutului periapical prin spaţiul canalului radicular; de aceea, identificarea şi dezinfectarea tuturor canalelor radiculare şi a spaţiilor asociate este esenţială pentru asigurarea celei mai mari şanse de succes.

Canalele radiculare omise reprezintă o cauză majoră a eşecului endodontic. Astfel, identificarea locaţiei tuturor canalelor înainte de tratament sau descoperirea oricăror canale omise în cazurile eşuate pot îmbunătăţi prognosticul şi planificarea tratamentului înainte sau după terapia primară. Aceasta este sfera în care imagistica CBCT tridimensională (3D) străluceşte cu adevărat în comparaţie cu radiografiile periapicale 2D standard. Deşi imagistica periapicală standard rămâne instrumentul diagnostic principal în endodonţie, nu poate furniza informaţii cu privire la rădăcinile suprapuse sau anatomia canalelor suplimentare în unele cazuri. O secţiune axială printr-un asemenea dinte cu ajutorul imagisticii CBCT poate permite clinicianului să determine dacă există vreo anatomie aberantă şi unde se poate găsi în cursul procedurii de creare a accesului. Această informaţie poate ajuta la îmbunătăţirea eficacităţii şi eficienţei de acces şi de instrumentare. Cunoaşterea în avans a faptului că nu există anatomie adiţională poate reduce timpul de explorare, în timp ce cunoaşterea în prealabil a locaţiei canalelor suplimentare poate ajuta clinicienii să îşi ţintească mai bine căutarea şi să reducă îndepărtarea inutilă a dentinei.

Mai mult, imagistica CBCT este utilă în localizarea poziţiei şi extinderii leziunilor resorbtive şi a unor calcificări distrofice şi ajută clinicienii în determinarea strategiilor terapeutice în asemenea cazuri. Această imagistică poate ajuta clinicienii şi la determinarea prezenţei posibilelor perforaţii sau a altor erori procedurale survenite în cadrul tratamentelor anterioare, ajutând în planificarea tratamentului acestor cazuri cu rezultate mai predictibile.

Un alt beneficiu al acestei modalităţi imagistice constă în planificarea terapiei în cazul tratamentelor iniţiale eşuate şi triajul cazurilor pentru o abordare chirurgicală versus non-chirurgicală printr-o mai bună evaluare a sursei eşecului. De exemplu, curăţarea sau modelarea incompletă sau omiterea canalelor radiculare se retratează cel mai bine în manieră nechirurgicală, în timp ce o abordare chirurgicală se poate recomanda atunci când canalele apar adecvat obturate sau sunt prezente obstacole coronare dificile. În plus, în cazurile în care se optează pentru tratamentul chirurgical, informaţiile obţinute din evaluarea anatomiei semnificative a maxilarului, cum ar fi locaţia nervului alveolar inferior, a nervului mental şi a sinusului maxilar, precum şi adâncimea şi distanţa dintre rădăcini şi peretele alveolar vestibular pot fi esenţiale pentru chirurg în scopul planificării optime a tratamentului şi al rezultatelor mai sigure.

Cu toate acestea, deşi cunoaşterea suplimentară este întotdeauna mai utilă decât lipsa ei în cadrul diagnosticului şi al planificării tratamentului, considerentele financiare şi expunerea suplimentară la radiaţii pentru această modalitate imagistică diagnostică au împiedicat-o să devină un panaceu pentru toate cazurile clinice, precum radiografiile periapicale convenţionale. Recenta declaraţie de poziţie comună emisă de AAE şi AAOMRîn 2015 oferă recomandări ce ajută la definirea utilizării adecvate a acestei modalităţi imagistice în cursul îngrijirii clinice şi ar trebui să se aprofundeze indicaţiile de utilizare a imagisticii CBCT în endodonţie.

Q: Care este impactul imagisticii CBCT în endodonţie?
A: Louis E. Rossman, DMD

Dr. Morton Amsterdam, primul preşedinte al unui program educaţional în endodonţie şi considerat “părintele protezei parodontale” afirma că “există multe modalităţi de tratare a unei afecţiuni, însă doar un singur diagnostic corect”. Uneori clinicienii au nevoie de tot ceea ce le este disponibil pentru a stabili acel diagnostic. Tehnologia medicală dentară s-a dezvoltat enorm de-a lungul anilor şi unul dintre dispozitivele care contribuie la diagnosticul, interpretarea şi implementarea asistenţei este reprezentată de fasciculul conic.

În endodonţie, o CBCT FOV limitată permite ca imagistica să se direcţioneze doar pe aria de interes şi nu asupra ţesuturilor învecinate. FOV mai mică asigură o mai mare rezoluţie cu o mai mică expunere la radiaţii. Întrucât FOV este mai mică, dimensiunea voxel se poate reduce pentru a facilita claritatea imaginii (0,076-0,2 mm versus 0,3-0,4 mm).

Cu toate acestea, CBCT nu reprezintă standardul de îngrijire şi nu ar trebui folosit de rutină pentru diagnosticul endodontic sau în scop de screening în absenţa semnelor şi a simptomelor clinice. O preocupare importantă este cea legată de supraexpunerea copiilor.

AAE în asociere cu AAOMR3 a publicat o declaraţie de poziţie comună cu privire la utilizarea CBCT în endodonţie şi recomandările lor includ următoarele:

1. Diagnosticul endodontic
Utilizarea imagisticii CBCT trebuie să fie în concordanţă cu principiile ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Întrucât dozarea radiaţiei ionizante pentru imagistica CBCT este mai crescută decât cea pentru radiografiile intraorale tradiţionale, clinicienii trebuie să ia în considerare expunerea cumulativă la radiaţii de-a lungul vieţii pacientului. În unele situaţii, când imaginile în plan sunt neconcludente, adăugarea imagisticii CBCT poate da valoare diagnosticului. Exemple pentru asemenea cazuri includ semnele şi simptomele contradictorii sau nespecifice asociate cu dinţii netrataţi sau trataţi anterior, morfologia complexă, localizarea canalului calcificat şi evaluarea leziunilor care nu se vindecă.

2. Tratamentul iniţial
Imagistica CBCT trebuie luată în considerare la dinţii cu potenţial de a deţine canale suplimentare sau morfologie complexă. De asemenea, CBCT poate ajuta la identificarea canalelor calcificate. Pentru imagistica postoperatorie imediată ar trebui utilizate radiografiile intraorale.

3. Reintervenția non-chirurgicală
Dacă imaginile 2D şi examinarea clinică sunt neconcludente în detectarea fracturilor radiculare verticale (vertical root fractures, VRF), ar trebui luată în calcul imagistica CBCT. Cu toate acestea, din cauza artefactelor cunoscute ce apar în cazul dinţilor trataţi endodontic anterior (ex. întărirea fasciculului), clinicianul trebuie să menţină un nivel crescut de incertitudine în diagnosticul VRF pe baza CBCT. Mai mult, imagistica CBCT poate fi utilă în evaluarea tratamentului endodontic anterior fără tendinţă de vindecare şi pentru dezvoltarea oricărui tratament suplimentar necesar, inclusiv cel nonchirurgical, chirurgical sau extracţia.

4. Reintervenția chirurgicală
CBCT ar trebui luat în considerare ca şi modalitatea imagistică de alegere pentru planificarea tratamentului prechirurgical pentru a localiza apexul sau apexurile radiculare şi pentru a evalua proximitatea faţă de structurile anatomice adiacente (cum ar fi gaura mentală, pachetul nervos alveolar inferior, sinusul).

5. Condiţii speciale
CBCT trebuie considerată o modalitate imagistică de elecţie pentru a evalua cel mai bine gradul şi severitatea traumei dentoalveolare, a fracturilor alveolare, luxaţiilor, fracturilor radiculare sau a deplasării dinţilor. În plus, diferenţierea dintre resorbţia radiculară externă versus internă se poate face cel mai bine cu imagistica CBCT, iar proximitatea sa în raport cu osul alveolar se poate determina pentru a ajuta la formularea unui prognostic restaurator. Imagistica CBCT trebuie luată în calcul şi atunci când plasarea implantului reprezintă o opţiune.

6. Evaluarea rezultatelor
Radiografiile intraorale ar trebui utilizate în continuare pentru a evalua vindecarea postoperatorie după tratamentul endodontic nonchirurgical şi chirurgical.

Imagistica CBCT revoluţionează îngrijirea endodontică a pacienţilor. Deşi un diagnostician cu experienţă cu ajutorul unei imagini 2D paralele şi clare poate stabili diagnosticul corect şi planul de tratament al celor mai multe probleme endodontice. CBCT adaugă o nouă dimensiune şi furnizează beneficii semnificative care pot accelera înţelegerea problemelor endodontice de către clinicieni. Dr. Amsterdam avea dreptate; trebuie să stabilim un diagnostic corect. Ulterior tratamentul se poate iniţia prin căi diferite.

Referinţe bibliografice:
1. Venskutonis T, Plotino G, Juodzbalys G, Mickeviciene L. The importance of cone-beam computed tomography in the management of endodontic problems: a review of the literature. J Endod. 2014;40(12):1895-1901.
2. Mallya SM. Principles of cone beam computed tomography. In: Fayad M, Johnson BR, eds. 3D Imaging in Endodontics – A New Era in Diagnosis and Treatment. Switzerland: Springer International Publishing; 2016:1-14.
3. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics. American Association of Endodontists and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. 2015. https://www.aae.org/uploadedfiles/clinical_resources/guidelines_and_position_statements/cbctstatement_2015update.pdf. Accessed October 3, 2017.
4. Ee J, Fayad MI, Johnson BR. Comparison of endodontic diagnosis and treatment planning decisions using cone-beam volumetric tomography versus periapical radiography. J Endod. 2014;40(7):910-916.
5. Mota de Almeida FJ, Knutsson K, Flygare L. The impact of cone beam computed tomography on the choice of endodontic diagnosis. Int Endod J. 2015;48(6):564-572.

Articole Similare