Cum se gestionează eficient comportamentul, sedarea și anestezia generală la pacienții dentari pediatrici?

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

How Can Dentists Effectively Manage Behavior, Sedation, and General Anesthesia in Pediatric Patients? Theodore P. Croll, DDS; Joshua A. Bresler, DMD and Gerald A. Ferretti, DDS, MS, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(5) May 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Prof. THEODORE P. CROLL

“O vreau pe mami!” – “Îl vreau pe tati!” Acestea sunt strigăte rostite adesea de pacienții pediatrici anxioși aflați pe scaunul dentar. În cei peste 47 ani petrecuți în stomatologie, nu am auzit niciodată un copil să strige: „Vreau dentistul meu”. Stomatologilor le revine sarcina de a crea „mini-sculpturi dentare” pentru țintele aflate în mișcare intensă și la nivelul dinților ce găzduiesc în interior pulpe vitale. În programele de pregătire pedodontică, termenul de „stomatologie rodeo” este binecunoscut.

Problema tratării micilor pacienți este complexă. Considerentele cuprind siguranța și confortul copilului, gradul și dificultatea tratamentului necesar, nivelul anxietății și al cooperării, atitudinea părintelui sau a tutorelui și nivelul de încredere, precum și de rezistență fizică a copilului. Alte aspecte sunt legate de implicațiile medico-legale, financiare sau de asigurare ale tratamentului, pregătirea și experiența medicului dentist și a personalului, și disponibilitatea sedării sau a anesteziei generale.

Pentru stomatologii neexperimentați dar care sunt interesați să trateze copii, consultarea literaturii privind comportamentul și dezvoltarea copilului poate fi o investiție valoroasă în timp. În anii 1970 și 1980, autori precum Dr. Arnold Gesell și Dr. Benjamin Spock care au redactat cartea „Îngrijirea bebelușului și a copilului” (Baby and Child Care) au oferit prezentări excelente asupra sugarilor, copiilor mici, preșcolarilor și până la vârsta adolescenței. Lucrările lor, care sunt și astăzi relevante, și multe alte publicații contemporane dezvăluie aspectele psihologice și comportamentale ale tinerilor. În cele din urmă, prin experiența clinică, manipularea pacienților dentari tineri cu „trucuri comerciale” non-farmaceutice, cum ar fi „arată-spune-face”, modelarea, distragerea atenției, lauda, umorul, recompensele și altele, devine a doua natură pentru dentiști și personalul cabinetului. Totuși, aceste strategii nu sunt întotdeauna suficiente.

Menținerea în siguranță și confort a copiilor cooperanți, dar temători poate fi realizată cu ușurință prin utilizarea inhalosedării ce presupune administrarea prin masca nazală a oxigenului și protoxidului de azot. Este important ca medicii stomatologi să explice părinților natura sigură a amestecului de gaze, menționând că, în timp ce aerul din cameră conține oxigen în proporție de aproximativ 21%, fluxul de aer care ajunge la copil prin această metodă conține oxigen între 60-80%. De asemenea, prezentarea unei fotografii, poate dintr-un manual stomatologic, cu un copil zâmbitor care poartă masca de inhalație poate oferi liniște pacienților și părinților.

Atunci când este necesară sedarea profundă la copii, se utilizează diferite tipuri de medicamente și căi de administrare. Acestea includ narcotice, barbiturice, tranchilizante și alte substanțe similare, împreună cu combinațiile lor. La începutul carierei mele am fost instruit să folosesc aceste medicamente per os, intramuscular și subcutanat. În practica privată am făcut acest lucru cu succes, urmând protocoalele obișnuite și, cu excepția vărsăturilor ocazionale generate de hidratul de clor, nu au fost alte incidente.

Apoi, pe măsură ce învățam prin experiență, mi-am dat seama cât de norocos am fost că nu au avut loc reacții idiosincrazice. Am ajuns să înțeleg că provocările stomatologiei clinice la scaun acaparează total concentrarea dentistului, astfel încât pacienții necooperanți trebuie să fie supravegheați de cineva al cărui singur obiectiv este să administreze produsele farmaceutice, să monitorizeze și să mențină starea pacientului. Astfel, din acel moment, pe copiii care nu puteau fi tratați altfel, i-am îndrumat către cabinetele dentare specializate pe sedare controlată și anestezie generală.

Prof. JOSHUA A. BRESLER

Ținând cont în primul rând de filosofia „siguranța înainte de toate” este important ca medicii stomatologi să fie cruțați de eforturi sau cheltuieli suplimentare pentru a putea oferi pacienților cea mai controlată experiență de sedare posibilă și să utilizeze numai medicamente ce pot fi inversate rapid. Pacienții pediatrici pot „aluneca” într-o stare de sedare mai profundă decât se intenționează și pot deveni apneici. Acest „efect secundar” al medicamentelor pentru sedare poate provoca rezultate catastrofale la pacienții monitorizați necorespunzător. Profesioniștii instruiți știu cum să detecteze rapid apneea sau orice suferință respiratorie și să intervină imediat.

După cinci ani de practică privată și efectuarea a mii de sedări, am achiziționat o nouă facilitate pe care, sub îndrumare de specialitate, am planificat-o ca pe un centru dedicat exclusiv procedurilor dentare sub anestezie generală. Începând de la achiziționarea materialelor, a echipamentelor și până la angajarea de personal și asistență medicală calificată, sloganul „siguranța pe primul loc” a ghidat fiecare decizie în timpul construcției. La noul centru chirurgical, ce funcționează deja de 14 ani, avem un anestezist pediatric certificat, cu peste 25 ani de experiență, un asistent medical anestezist autorizat și o asistentă medicală, toți laolaltă concentrându-se pe furnizarea de îngrijiri anestezice sigure și controlate, ceea ce îmi permite să mă focalizez pe stomatologie. A avea acest sprijin este foarte reconfortant. Cu o cale aeriană sigură, cu toate dispozitivele de monitorizare disponibile și, cel mai important, cu o echipă medicală concentrată asupra pacientului în timp ce efectuez procedurile dentare, cabinetul nostru este capabil să ofere pacienților pediatrici o experiență de sedare sigură și foarte controlată.

Medicii stomatologi pediatri au misiunea de a folosi o piesă de mână cu o freză ascuțită care se rotește foarte repede pentru a trata dinți minusculi într-o gură mică ce se mișcă împreună cu capul, adesea într-un mod imprevizibil. Deși mulți medici sunt suficient de calificați pentru a îndeplini cu succes sarcina, indiferent de cooperarea pacientului, există riscuri reale asociate cu astfel de condiții. Un părinte al unui copil necooperant și care solicită tratarea acestuia fără sedare, chiar și după aflarea riscurilor pe care le implică metoda, nu va fi iertător atunci când capul copilului se mișcă și o freză cu viteză mare de rotație provoacă daune. În cadrul unității noastre, cu echipa medicală special antrenată în acest sens, pot asigura părinților siguranța îngrijirii anestezice.

Pedodonții își tratează majoritatea pacienților în condiții de siguranță, cu tehnici tradiționale nonfarmacologice de gestionare a comportamentului. Cu toate acestea, la pacienții care nu pot tolera în condiții de siguranță tratamentul convențional, sedarea și/sau anestezia generală realizată cu măiestrie, împreună cu o mentalitate ghidată de sloganul „siguranța înainte de toate” reprezintă partea esențială a arsenalului.

Prof. GERALD A. FERRETTI

Modalitățile de sedare farmacologică utilizate pentru a permite îngrijirea dentară a copiilor atunci când nu pot fi utilizate metode tradiționale non-farmacologice au evoluat considerabil. Scopul larg al tehnicilor de sedare disponibile pentru a gestiona durerea și anxietatea în timpul acordării îngrijirii dentare se extinde cu mult peste limitele acestei recenzii. Cu toate acestea, în ultimii 40 ani, unul dintre cele mai frecvente subiecte discutate și controversate a fost cum să sedezi copilul sănătos în afara sălii de operație.

Din punct de vedere istoric, practica sedării în cabinet folosind cocktail-uri enterale și parenterale cu agent unic, dublu și triplu, cum ar fi „cocktailul cardiac” (Demerol, Phenergan, Thorazine) sau hidratul de clor Vistaril, cu sau fără Demerol, a dus la complicații grave. Acestea au fost cauzate în mare măsură de efectele sinergice ale medicamentelor, combinate cu administrarea unei supradoze de anestezic local. Ulterior, în ambulatoriu s-au utilizat pe scară largă noile generații de medicamente sedative sau analgezice precum alfaprodina și benzodiazepinele cu proprietăți de inversare și căi de administrare mai eficiente. Cu toate acestea, falsul sentiment de siguranță a sedării rezultate împreună cu o monitorizare minimă au dus la rezultate dezastruoase.

Din fericire, solicitarea unei reglementări de sedare de către legislativele statului american și consiliile stomatologice profesionale a permis ca ghidurile de sedare pediatrică impuse de Academia Americană de Stomatologie Pediatrică și Academia Americană de Pediatrie (AAPD / AAP) să poată fi utilizate ca șablon pentru regulamentele de sedare pediatrică adoptate în fiecare stat american în parte.

În prezent, sedarea în condiții de siguranță a copilului sănătos în mediul dentar ambulator sau în orice alt mod în afara sălii de operație este un rezultat realist. Cel mai important criteriu este reprezentat de o pregătire didactică și clinică extinsă în cadrul programelor educaționale acreditate ce încorporează ghidurile practice și reglementările acceptate pentru sedarea pediatrică. În plus, sunt esențiale acordarea îngrijirii într-o unitate dentară autorizată în mod corespunzător; utilizarea unui protocol în concordanță cu nivelul de sedare dorit de către furnizorii instruiți și personalul de monitorizare; utilizarea echipamentelor; tehnica de sedare; recunoașterea de urgență a problemelor și răspunsul adecvat.

Atunci când practică sedarea pediatrică a unui copil mic sănătos, clinicianul ar trebui să cunoască pacientul. Să știe dacă micul pacient este un candidat adecvat pentru sedarea propusă. Să știe că sedarea este necesară și că părinții sau tutorii copilului sunt pe deplin informați. În cele din urmă, atunci când se pregătește să sedeze un pacient copil, medicul ar trebui să ridice una dintre mânuțele copilului și să-i privească un degețel ca pe un indicator al diametrului căilor respiratorii ale acestuia. Această „mică deschidere” este ceea ce menține copilul în viață.