Prima pagină » Reabilitarea orală, funcțională și biomecanică, a unui supraviețuitor al cancerului cranio-cervical.

Reabilitarea orală, funcțională și biomecanică, a unui supraviețuitor al cancerului cranio-cervical.

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Rehabilitation of a Head and Neck Cancer Survivor With a Functionally and Biomechanically Challenged Dentition by Dane M. Avondoglio, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(1) January 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 85, pag. 76.
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu
Despre autor:

Dane M. Avondoglio, DMD
Private Practice, Mason, Ohio
Recunoaștere:

Peter Pizzi, MDT, CDT, and his team at Pizzi Dental Studio Inc.
for the laboratory work in this case and his mentorship

Efectele radioterapiei pentru cancerul cranio-cervical pot fi devastatoare asupra dentiției. Xerostomia este un efect advers obișnuit al terapiei cu radiații și reprezintă un factor de risc semnificativ pentru multe probleme dentare, în special pe măsură ce pacienții îmbătrânesc și iau mai multe medicamente. În cazul de față, după ce a fost supus radioterapiei pentru carcinom laringian cu celule scuamoase, cu aproape două decenii în urmă, pacienta a suferit nenumărate efecte nocive asupra dentiției, incluzând fațetele de uzură pronunțată la nivelul dinților frontali. S-a propus o abordare sistematică pentru a adresa această reabilitare comprehensivă cu scopul de a asigura că toate riscurile au fost luate în calcul înainte de începerea tratamentului.

PREZENTAREA CAZULUI CLINIC

O pacientă în vârstă de 58 ani s-a prezentat solicitând un zâmbet mai plăcut, cu dinți mai albi (fig. 1-3). Aceasta a raportat că după terapia cu radiații la care fusese supusă cu aproape 18 ani în urmă, dinții au devenit cenușii, subțiri și transparenți și treptat s-au scurtat. În plus, mulți dinți posteriori au dobândit pigmentarea obturațiilor vestibulo-faciale (fig. 4). Diagnosticul sistematic ar trebui să dezvăluie probleme biomecanice și funcționale legate de acuzele principale, solicitând decizii provocatoare pentru clinician.

ISTORIC MEDICAL ȘI DENTAR

Pacienta fusese supusă radioterapiei la vârsta de 40 ani pentru carcinom laringian cu celule scuamoase. Deși a evitat chirurgia și chimioterapia, xerostomia consecutivă terapiei radiante era persistentă. Era nefumătoare și nu s-a consemnat consum de alcool în antecedente sau alergii. Singura medicație prescrisă de aproximativ 7 ani era levotiroxina, 50 mg pe zi.

Pe parcursul perioadei celor 8 săptămâni de radioterapie, beneficiase de gutiere pentru fluorizare; ulterior, nu le-a mai utilizat, și, deși la momentul prezentării la consultație se afla la 17 ani după remisia carcinomului, experimenta în continuare xerostomie. Raporta zgomote articulare ocazionale, dar în principal, uzura și subțierea dinților anteriori precum și dificultatea ocluziei „fără ca mandibula să se deplaseze mai întâi spre posterior”. Tratamentele dentare anterioare au inclus numeroase obturații vestibulare pentru a restaura suprafețele de smalț erodat și a celor radiculare expuse.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC

Parodontal: Pacienta se prezenta anual de două ori pentru ședințele de profilaxie și examinările de control. Prezenta preponderent recesie gingivală ușoară, dar în ariile de abrazie ale regiunii mandibulare posterioare recesia era mai semnificativă. Nu s-a constatat nicio sângerare la sondare, iar profunzimile pungilor erau de 2-3 mm. În plus, nu era nicio pierdere a corticalei crestale și nivelurile osoase erau normale, în limita celor 2 mm de joncțiune cement-smalț (fig. 5). Diagnosticul parodontal stabilit a fost AAP (Academia Americană de Parodontologie (AAP) stadiul 1, gradul A.1
Risc: Redus
Prognostic: Excelent

Biomecanic: Nu erau prezente leziuni carioase active. La nivelul molarilor 1.7. și 2.7. existau restaurări ocluzale acceptabile din amalgam; 4.6. și 4.7. prezentau restaurări eșuate din amalgam. Suprafețele vestibulo-gingivale ale segmentelor 1.6.-2.6., 3.6.-3.2. și 4.3.-4.6. erau acoperite cu restaurări defectuoase de clasa a 5-a, plasate în urmă cu 6-8 ani. Aceste restaurări au fost plasate pentru a proteja împotriva la ceea ce autorul a crezut inițial că erau abfracțiuni (adesea denumite leziuni cervicale noncarioase [noncarious cervical lesions, NCCLs]) din cauza funcției, urmată de eroziunea și abrazia continuă. Pierderea de structură dentară de pe suprafețele vestibulo-gingivale era moderată spre severă și părea multifactorială.

În plus, pacienta prezenta leziuni cu gropițe erozive la nivelul dinților posteriori. S-a obiectivat atriție ușoară spre moderată; cu toate acestea, suprafețele orale maxilare și vestibulare mandibulare ale dinților anteriori au evidențiat atriție moderată spre severă, de până la 1,5 mm.
Risc: Crescut
Prognostic: Slab

Funcțional: Pacienta prezenta o distanță de deschidere normală. Atriția era evidentă în cea mai mare parte a dentiției, variind între 0,5-1,5mm; era mai accentuată pe suprafețele palatinale ale dinților anteriori maxilari și pe suprafețele vestibulo-incizale ale dinților frontali mandibulari. Pacienta raporta zgomote ocazionale la nivelul articulațiilor temporomandibulare, fără alte simptome; testul de încărcare și de imobilizare era normal, semnificând lipsa problemelor articulare. Ea a observat „uzura” muchiilor incizale ale dinților anteriori și închiderea dificilă a dinților în lipsa retruziei mandibulei. Simptomele și analiza ocluzală au condus la un diagnostic de model masticator restrâns.2
Risc: Moderat
Prognostic: Acceptabil

Dentofacial: Pacienta afișa o linie joasă a zâmbetului; doar papilele dinților maxilari anteriori se vizualizau în cursul zâmbirii largi. În repaus, muchiile incizale ale dinților maxilari se poziționau sub buza inferioară. În antecedente, medicul dentist redusese muchiile dinților frontali pentru a nu mai prezenta la fel de evident semnele de uzură. Incisivii mandibulari erau moderat înghesuiți și nu beneficiase niciodată de tratament ortodontic.
Risc: Redus
Prognostic: Bun

OBIECTIVE ȘI CONSIDERENTE TERAPEUTICE

Obiectivele principale ale cazului constau în îmbunătățirea esteticii tuturor dinților; restaurarea suprafețelor de smalț pierdute; și redobândirea de către pacientă a ceea ce ea numea „zâmbetul pe care îl aveam odinioară.” Pacienta prefera soluții care să reziste pe termen lung.

Pe baza diagnosticului funcțional al unui model masticator restrâns, s-a determinat că fațetele de uzură de pe dinții frontali erau un rezultat al contactului exagerat și al fricțiunii de pe suprafețele respective (suprafețele orale maxilare și cele vestibulare mandibulare) în cursul ciclurilor masticatorii normale. Pentru a îndeplini obiectivele estetice, funcționale și biomecanice, și anume pentru a restaura suprafețele dentare pierdute și pentru a corecta anvelopa funcțională cu economisirea oricărei pierderi dentare suplimentare, ar fi necesare redimensionarea și repoziționarea dinților frontali, iar anvelopa masticatorie ar trebui adaptată astfel încât să nu cauzeze fricțiune excesivă asupra dinților.

Xerostomia, care se agravează în general cu vârsta3 trebuie luată în calcul în planul de tratament pe termen lung al pacientei, îndeosebi în lumina radioterapiei de care suferise. Unul dintre considerente se referea la posibilitatea ca suprafețele coronare și radiculare să devină treptat susceptibile la carie în timp. Un alt considerent consta în întrebarea dacă protocoalele de gestionare a cariei ar fi suficiente pentru menținerea structurii dentare sau dacă ar trebui implementată o altă metodă de tratament pentru a reduce riscul viitoarelor probleme biomecanice.

Oferirea opțiunilor terapeutice dentare conservatoare alături de asigurarea soluțiilor definitive de durată se dovedeau a fi complexe. S-au avut în vedere mai multe opțiuni:

1)Terapia ortodontică se putea utiliza pentru a decupla modelul masticator restrâns4 , dar aceasta nu aborda leziunile de tip NCCL de pe numeroasele suprafețe vestibulare și nici nu îmbunătățea atriția moderată spre severă de la nivelul dinților anteriori maxilari. Se puteau utiliza restaurări adezive pentru a acoperi respectivele suprafețe, deși protocoalele adezive pe dentină și pe suprafețele radiculare ar fi constituit un compromis și doar o soluție pe termen scurt. Mai important, pacienta nu era dispusă să poarte bracket-uri ortodontice.

2)Au fost luate în considerare fațete minim invazive cu sau fără terapie ortodontică. Această abordare ar fi fost posibilă pentru a fi utilizată pe dinții frontali unde exista suficient smalț pentru adeziune, dar numai după corectarea modelului masticator restrâns. Ortodonția ar fi corectat modelul masticator restrâns, însă leziunile vestibulare de clasa a 5-a nu ar fi beneficiat de restaurări de lungă durată.

3)O a treia opțiune implica utilizarea restaurărilor cu acoperire totală și retenție coezivă pe dinții cu smalț inadecvat (segmentele 1.6.-2.6., 3.6.-3.4. și 4.4.-4.6.) și fațete feldspatice acolo unde exista smalț adecvat pentru adeziune (3.3.-4.3.),5 alături de alinierea dinților mandibulari frontali înghesuiți cu terapie ortodontică limitată, cum ar fi terapia cu aligner. Abordarea ar fi permis restaurarea pe termen lung a tuturor suprafețelor de clasa a 5-a, alături de eroziunea ocluzală și smalțul subțire cu coroane retenționate prin metoda coezivă, oferind în același timp o metodă de deschidere a dimensiunii verticale ocluzale (DVO). Mai mult, aceasta ar fi permis plasarea marginii la nivelul sau sub marginile gingivale pentru a rezista la viitoarele distrugeri bacteriene cauzate de xerostomia continuă și, probabil, tot mai accentuată în timp.

Cea de-a treia opțiune a satisfăcut cele mai multe beneficii pe termen lung, inclusiv necesitățile funcționale, biomecanice și estetice. Desigur, utilizarea coroanelor cu acoperire totală, ar crește riscul biomecanic din cauza îndepărtării structurii dentare care, de altfel, se poate salva, însemnând și că pacienta ar avea nevoie de acoperire totală pentru tot restul vieții. După trecerea în revistă a tuturor considerentelor menționate mai sus, inclusiv a riscurilor și beneficiilor anticipate în cadrul tuturor opțiunilor terapeutice, pacienta a optat pentru cea de-a treia variantă de tratament.

SECVENȚE TERAPEUTICE

Faza 1: Deprogramarea
Un deprogramator Kois fără arc adaptat a fost purtat timp de 2 săptămâni.2 În acest timp, pacienta a raportat o mai mare libertate de mișcare cu dispariția zgomotelor articulare. S-au repetat testele de încărcare și imobilizare, cu rezultate în limite normale. Odată cu finalizarea deprogramării, s-a înregistrat o amprentă în relație centrică și s-a utilizat un analizor dentofacial Kois pentru a monta modelele într-un articulator. Primul punct de contact s-a constatat pe suprafața mezio-palatinală a caninului 2.3., care a confirmat diagnosticul de lucru al unui model masticator restrâns.2

Faza 2: Aligner
Deși pacienta refuzase ortodonția totală, a fost de acord să poarte o perioadă scurtă de timp un aligner spring pentru deplasarea posterioară a incisivilor mandibulari, ajutând la diminuarea modelului masticator restrâns și îndreptând într-o anumită măsură acest segment dentar. La nivelul incisivilor mandibulari, s-a obținut o reducție interproximală totală de 2,5 mm (câte 0,5 mm la fiecare dintre cei 5 dinți), conform procesului de lucru digital din partea producătorului. Apoi pacienta a purtat un alt tip de aligner pentru încă 5 săptămâni.6 Important de menționat că, pacienta a solicitat ca în cadrul zâmbetului final, să fie păstrate unele caracteristici ale supraacoperirii naturale, așa că terapia a fost întreruptă la o formă considerată ideală de arcadă.

Faza 3: Preparații maxilare și restaurarea provizorie
Întrucât trebuia crescută DVO, iar restaurările urmau a fi fixate secvențial la nivelul întregii fiecărei arcade, pe dinții mandibulari s-a transferat o matrice de polivinilsiloxan (PVS) fabricată pe baza wax-up-ului mandibular, cu utilizarea materialului provizoriu estetic (fig. 6). Aceasta ar oferi ocluzia ideală pentru noile restaurări provizorii și coroane finale maxilare.

Dinții maxilari au fost preparați conform wax-up-ului utilizând ghidajele de reducție PVS. Restaurările provizorii au fost fabricate cu nuanța B1 și s-au cimentat pe poziție temporar, sub forma a 4 piese cu câte 3 elemente (fig. 7).

După 4 săptămâni pacienta se simțea confortabil cu noua ocluzie la dimensiunea verticală mărită. S-a obținut o amprentă PVS pentru arcada maxilară preparată (fig. 8), apoi pentru segmentul 1.6.-2.6. s-au fabricat coroane metalo-ceramice (porcelain-fused-to-metal, PFM) dintr-un metal nobil, care oferea o forță adezivă mai mare la porțelan7. S-au utilizat margini circumferențiale metalice pentru a obține proprietăți optice ideale.8 Coroanele s-au cimentat cu un ciment rășinic autoadeziv universal.

Faza 4: Preparații mandibulare și poziționare
Întrucât aveau smalț intact sănătos și nu exista nicio restaurare de compozit de clasa a 5-a, la dinții mandibulari frontali (3.3.-4.3.) s-au fabricat fațete din porțelan feldspatic, care ofereau estetică naturală. La molarul 3.6. și premolarii 3.4. și 3.5., erau indicate coroane PFM datorită recesiei semnificative și expunerii radiculare, în special după îndepărtarea compozitului eșuat. Molarul 4.7. a beneficiat de o restaurare compozită directă. Figura 9 ilustrează arcada mandibulară parțial preparată.

După fabricare, coroanele s-au poziționat intraoral și s-a verificat ocluzia. S-a obținut izolarea cu digă din cauciuc pentru fixarea individuală a fațetelor cu utilizarea unui protocol de cimentare adezivă, o tehnică de gravare totală și folosirea unui ciment transparent (fig. 10). Coroanele PFM posterioare, fabricate la fel din metal nobil datorită forței adezive crescute la porțelan, s-au cimentat cu un protocol coeziv, utilizându-se un ciment rășinic universal autoadeziv.

S-au practicat radiografii pentru a asigura poziționarea corectă a restaurărilor și lipsa cimentului rezidual. La o săptămână după cimentare, s-au realizat fotografiile finale ale restaurărilor mandibulare (fig. 11-13).

POSTOPERATOR

Pacientei i s-a solicitat să completeze istoricul dentar funcțional la câteva săptămâni după proba noului zâmbet. Ea raporta că nu mai simțea nevoia de a deplasa posterior mandibula și de a strânge dinții pentru a ajunge în contact, fiind foarte mulțumită de aspectul zâmbetului.

DISCUȚII

Xerostomia este efectul advers cel mai frecvent ar radioterapiei la pacienții cu cancer cervico-facial; este rezultatul pierderii sau reducerii funcției glandelor salivare, predominant la nivelul glandelor submandibulare.9,10 În cazul de față, pacienta suferea de simptomele xerostomiei, probabil datorită hiposalivației, ca rezultat al funcției salivare diminuate în urma distrugerii glandelor după terapia cu radiații; cu toate acestea, nu s-a efectuat niciun test pentru a cuantifica obiectiv rata fluxului salivar.

Xerostomia este un factor de risc semnificativ pentru multe probleme dentare, îndeosebi pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă și beneficiază de medicație multiplă. Se estimează că 30% din populația cu vârsta de peste 65 ani suferă de simptome ale xerostomiei. În cazul acestor pacienți, trebuie înregistrat un istoric medical atent la toate ședințele inițiale și de control. De asemenea, trebuiesc atent notate toate medicațiile alături de posibilele efecte adverse, incluzând xerostomia.

De asemenea, pe măsura înaintării în vârstă, profilul bacterian al biofilmului favorizează caria dentară, facilitând dezvoltarea lactobacililor și a actinomicetelor.11 Trebuie luat în considerare tipul restaurării, acoperirea la nivelul gingiei și obiceiurile și regimul de îngrijire orală ale pacientului astfel încât să se poată evita aceste tipuri de bacterii.

În cazul de față, managementul riscului biomecanic sau structural al pacientei a fost de fapt un compromis și a fost conceput cu deosebită atenție. S-a redus riscul biomecanic prin înlocuirea numeroaselor compozite existente vechi, eșuate cu restaurări durabile retenționate coeziv. Cu toate acestea, riscul biomecanic a crescut odată cu îndepărtarea structurii dentare, procedură care a permis adaptarea restaurărilor PFM.

Pentru a stimula fluxul salivar, pacienta a fost sfătuită să utilizeze zilnic un lubrifiant pe bază de apă pe întreaga durată a zilei, să consume frecvent apă, alături de guma de mestecat cu xilitol. S-a prescris o pastă de dinți cu concentrație de fluor de 5000 ppm, pe care să o utilizeze de două ori pe zi. S-a recomandat instalarea unui umidificator în camera de dormit, pe termen lung. Biomecanic, prognosticul global s-a menținut acceptabil.

Riscul funcțional al pacientei a fost diminuat de ortodonția limitată efectuată la nivelul dentiției frontale mandibulare și de creșterea DVO. Toate aceste modalități au permis o anvelopă funcțională normală, din care a rezultat ocluzia posterioară simultană, alături de lipsa interferențelor fricționale pe suprafețele restaurărilor anterioare în cursul funcției. S-a creat o poziție confortabilă în care pacienta nu mai simțea necesitatea de a retruda mandibula și de a strânge dinții pentru a-i aduce în ocluzie. După finalizarea tratamentului, diagnosticul a fost de funcție acceptabilă cu un prognostic bun.

Riscul dentofacial a fost în mare parte neschimbat prin modificarea zâmbetului. Adăugarea celor 1-2 mm la lungimea muchiei incizale, precum și un coridor vestibular mai larg a ajutat la afișarea unui zâmbet mai natural și complet. Țesutul moale a rămas neschimbat față de starea preoperatorie, aspectul de gingie sănătoasă manifestându-se atât în faza pretratament, cât și în cea post-terapeutică.

În cadrul acestei reabilitări, s-a utilizat o abordare sistematică ce a considerat preoperator toate categoriile de risc, mai ales pe cel al xerostomiei consecutivă radioterapiei.

A person smiling for the camera Description automatically generated with medium confidence

Fig. 1 Imaginea zâmbetului preoperator cu dinți uzați, cenușii.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 2 Fotografia zâmbetului 1:2 demonstrează structura dentară subțiată și uzată.

A picture containing food, dish, sushi Description automatically generated

Fig. 3 Imaginea retractată 1:1 afișând treimea incizală transparentă și restaurările compozite de cls. a 5-a.

A close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 4 Fotografia retractată 1:2 ce evidențiază restaurările vestibulare posterioare eșuate și uzura frontalilor.

A close-up of a person's hand Description automatically generated with low confidence

Fig. 5 Rx periapicală laterală dreaptă maxilară ce demonstrează suportul parodontal satisfăcător.

A picture containing indoor, white, decorated, fancy Description automatically generated

Fig. 6 Pentru a asigura adaptarea la montare a noilor restaurări maxilare provizorii, compozitul a fost gravat punctiform pe poziție utilizând șablonul arcadei mandibulare.

Close-up of a person's teeth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 7 Restaurările provizorii pe poziție după câteva săptămâni în noua DVO.

A picture containing doughnut, chocolate, dish Description automatically generated

Fig. 8 Dinții maxilari preparați, pregătiți pentru amprentare.

A picture containing pastry, chocolate, close, sliced Description automatically generated

Fig. 9 Aspectul arcadei mandibulare preparată, înainte de intervenția asupra segmentului dentar anterior.

Fig. 10 După confirmarea contactelor și a adaptării marginale, fațetele feldspatice au fost atașate sub izolare cu digă din cauciuc.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 11 Zâmbetul postoperator 1:2 cu restaurările metalo-ceramice.

A picture containing food Description automatically generated

Fig. 12 Imaginea postoperatorie retractată 1:1 a demonstrat aspectul sănătos al țesutului gingival.

A picture containing indoor, decorated, plastic, corn Description automatically generated

Fig. 13 Aspectul retractat post-operator 1:2 demonstrând etetica îmbunătățită.

A close-up of a person smiling Description automatically generated

Fig. 14 Fotografia portretului cu zâmbetul postoperator.

Referințe bibliografice:
1. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of a new classification and case definition. J Peridontol. 2018;89(suppl 1):S159-S172.
2. Kois JC. Functional Occlusion: Science Driven Management Manual. Seattle, WA: Kois Center; 2011:79.
3. Barbe AG. Medication-induced xerostomia and hyposalivation in the elderly: culprits, complications, and management. Drugs Aging. 2018;35(10):877-885.
4. Dawson PE. Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems. 2nd ed. St Louis, MO: Mosby; 1988:28-55.
5. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2002:129-132.
6. Qureshi A. The Inman Aligner for anterior tooth alignment. Dent Update. 2008;35(8):569-576.
7. Lubovich RP, Goodkind RJ. Bond strength studies of precious, semiprecious, and nonprecious ceramic-metal alloys with two porcelains. J Prosthet Dent. 1977;37(3):288-299.
8. Raptis NV, Michalakis KX, Hirayama H. Optical behavior of current ceramic systems. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):31-41.
9. Cheng CQ, Xu H, Wang RN; et al. Efficacy and safety of pilocarpine for radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a systematic review and meta analysis. J Am Dent Assoc. 2016;147(4):236-243.
10. Sreebny LM, Vissink A. Dry Mouth: The Malevolent Symptom: A Clinical Guide. Wiley-Blackwell; 2010:3-7.
11. Preza D, Olsen I, Aas JA, et al. Bacterial profiles of root caries in elderly patients. J Clin Microbiol. 2008;46(6):2015-2021.

Articole Similare