Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.
Application of the 10 Keys for Replacement of Multiple Teeth in the Esthetic Zone by Robert A. Levine, DDS; Jeffrey Ganeles, DMD; Ping Wang, BDS, PhD, DMD; Zola A. Makrauer, DMD; Mauricio G. Araujo, DDS, MSc, PhD; Debora R. Dias, DDS, MSc; Joseph Y. Kan, DDS, MS; Luiz Gonzaga, DDS, MS; Christopher D.J. Evans, BDSc, MDSc, MRACDS, FPFA; and Stephen T. Chen, BDSc, MDSc, PhD, FRACDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(6) June 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Robert A. Levine, DDS
Clinical Professor, Periodontology and Implantology, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Philadelphia, Pennsylvania
Jeffrey Ganeles, DMD
Adjunct Associate Professor, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Florida; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Periodontics and Implant Dentistry,
Boca Raton, Florida
Ping Wang, BDS, PhD, DMD
Clinical Assistant Professor, Restorative Dentistry, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology
Zola A. Makrauer, DMD, MAGD
Adjunct Clinical Faculty, Restorative Dentistry, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Advanced Restorative Dentistry, Huntingdon Valley, Pennsylvania
Mauricio G. Araujo, DDS, MSc, PhD
Head of Periodontics and Implant Dentistry Research Group, Department of Dentistry, State University of Maringa, Brazil; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Rio de Janeiro, Brazil
Debora R. Dias, DDS, MSc
PhD Student, State University of Maringa, Brazil
Joseph Y. Kan, DDS, MS
Professor, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry, Covina, California
Luiz Gonzaga, DDS, MS
Clinical Assistant Professor, Center for Implant Dentistry, University of Florida, Gainesville, Florida; Fellow, International Team for Implantology
Christopher D.J. Evans, BDSc, MDSc, MRACDS, FPFA
Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry, Brighton, Australia
Stephen T. Chen, BDS, MDSc, PhD, FRACDS
Clinical Associate Professor, University of Melbourne, Melbourne, Australia; Fellow, International Team for Implantology, Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Melbourne, Australia
Clasificarea directă, avansată și complexă (Straightforward, Advanced, and Complex, SAC) este concepută pentru a ajuta clinicienii în planificarea tratamentului cazurilor cu implanturi în funcție de gradul de risc și complexitatea chirurgicală și restauratoare. Înlocuirea mai multor dinți adiacenți în zona estetică, o misiune sensibilă la tehnică și care solicită calificare, comportă provocări complexe prezentate detaliat în cazul clinic următor.
Înlocuirea cu implanturi a mai multor dinți adiacenți la nivelul maxilarului anterior reprezintă o situație clinică dificilă și provocatoare și este considerată ca o procedură complexă în conformitate cu clasificarea directă, avansată și complexă (Straightforward, Advanced, and Complex, SAC) a stomatologiei implantare propusă de International Team for Implantology, ITI.1
În pofida ratei ridicate de supraviețuire a implanturilor imediate (≥96%), atribuită în mare măsură îmbunătățirilor aduse în proiectarea implantului și modificarea suprafeței, succesul unor astfel de cazuri depinde de integrarea armonioasă, estetică a restaurării în aspectul general al pacientului.3 Complicațiile estetice nu mai sunt acceptabile pentru succesul implantului contemporan.4
În cadrul unei recenzii sistematice, Chen & Buser au raportat că recesia țesutului moale medio-facial (>1mm) apare frecvent după extracția unidentară și tratamentul implantar imediat (între 9-41%; în medie la 26% din locații la 1-3 ani după plasare).5 Într-un studiu clinic prospectiv, Cosyn și colab. au confirmat că, pentru plasarea imediată a implantului după extracția unidentară, chiar și în condiții ideale a existat un risc de recesie gingivală vestibulară semnificativă de >1mm de 30% la 1 an și de 47% la 5 ani.6 În plus, pierderea a doi sau mai mulți dinți adiacenți duce adesea la os interproximal aplatizat, fiind dificil de menținut papilele și marginea gingivală vestibulară în limite estetice. În consecință, s-a propus evitarea plasării a două sau mai multe implanturi adiacente,7 recomandându-se restaurea în regiunea maxilară anterioară prin punți fixe, incluzând un pontic între, sau adiacent, implanturilor de sprijin.
Cazul de față descrie o reabilitare orală ce a presupus extracția celor patru incisivi maxilari și restaurarea cu coroane unidentare susținute de implanturi. Rezultatul estetic al tratamentului a fost extraordinar, deoarece s-au menținut papilele interproximale și marginile gingivale faciale festonate. Scopul prezentării etapizate este de a evalua condițiile clinice ale cazului ce au permis menținerea papilelor interproximale chiar și după înlocuirea mai multor dinți anteriori adiacenți cu coroane unice cu sprijin implantar.
RAPORT DE CAZ
O pacientă nefumătoare, în vârstă de 66 ani s-a prezentat, la doi ani de la ultimul control stomatologic și de întreținere parodontală, cu incisivii maxilari compromiși prin carii recurente (fig. 1, 2). Istoricul medical includea hipotiroidism controlat, încadrându-se în clasa ASA II (conform clasificării American Society of Anesthesiologists).
Din anamneză, s-a reținut tratament ortodontic (la vârsta de 50 ani) și, ulterior, înlocuirea cu implanturi a dinților 1.4., 2.4., 2.5., 3.7., 4.5. și 4.6. compromiși prin procese carioase. Examinarea obiectivă a relevat restaurări compozite multiple extinse, asociate cu colorații și carii recurente în segmentul dentar canin-canin (1.3.-2.3.) (fig. 3). Sondajul parodontal a obiectivat valori de până la 4 mm; frontalii 1.2., 1.1. și 2.2. prezentau mobilitate de gradul 2, iar 2.1. de gradul 3. S-a decelat fremitus în deplasările de intercuspidare și cele protruzive. Ocluzia se încadra în clasa I, cu overbite și overjet de 2 mm. Linia mediană maxilară coincidea cu linia mediană a feței, dar cea mandibulară era deplasată spre dreapta cu 1,5 mm.
După consultarea opțiunilor terapeutice, inclusiv a avantajelor și dezavantajelor aferente, pacienta a optat pentru înlocuirea celor patru incisivi prin coroane unidentare cu sprijin implantar. Planificarea chirurgicală și protetică a cazului a fost efectuată în conformitate cu o abordare actualizată, bazată pe cele 10 principii-cheie destinate implanturilor unidentare imediate previzibile din zona estetică (propusă de Levine și colab în 20178) care includ:
- două chei de planificare: (1) evaluarea riscului estetic; (2) planul tomografic CBCT);
- cinci principii chirurgicale: (3) extracție minim traumatică utilizând o abordare fără lambou (dacă este posibil), cu menținerea totală a înălțimilor osoase și parodontale, vestibulare și orale, sănătoase; (4) amplasarea 3D a implantului în os sănătos, apical și oral deopotrivă, de-a lungul peretelui palatinal; (5) utilizarea unui implant mai îngust (cu diametrul între 3,3-4,1mm), comparativ cu un diametru mai mare (≥4,5mm), pe baza spațiului vestibular anticipat și planificat virtual preoperator (>2mm); (6) grefarea osoasă pentru spațiul vestibular restant, cu utilizarea unui material cu substituție redusă (resorbție lentă); (7) grefare cu țesut conjunctiv recoltat palatinal și plasat sub lamboul vestibular, pentru „conversia fenotipului”;
- trei principii protetice: (8) managementul imediat sau întârziat al conturului profilului de emergență cu un bont de vindecare personalizat sau cu o restaurare provizorie unidentară fixată cu șurub; (9) tehnică de amprentare cu bont de transfer personalizat pentru duplicarea zonei de tranziție subgingivală; (10) restaurare finală cu șurub.
EVALUAREA RISCULUI ESTETIC (PRINCIPIUL NR. 1)
Pe baza evaluării riscului estetic (esthetic risk assessment, ERA), pacienta a prezentat un profil cu risc estetic scăzut (fig. 4).9 Este esențial ca înainte de implementarea tratamentului să se identifice gradul de complexitate și riscul asociat cu fiecare caz ce implică zona estetică. ERA ajută întreaga echipă terapeutică să fie conștientă de la început de riscul chirurgical, facilitând în același timp comunicarea cu pacientul pentru a determina dacă așteptările estetice sunt realiste.
Prezentul caz s-a demonstrat de la bun început a fi un caz SAC complex (chirurgical și protetic). Prin urmare, pacienta urma a fi tratată de o echipă experimentată (parodontolog, dentist restaurator și tehnician) care folosește în mod obișnuit ERA ca listă de verificare estetică pentru dezvoltarea unui plan multidisciplinar. În acest caz, erau prezente numeroase categorii cu „risc estetic scăzut”, ceea ce a ajutat echipa să accepte opțiunea terapeutică alesă de pacientă, constând în restaurarea unidentară a patru implanturi ce înlocuiau frontalii 1.2.-2.2.
PLANUL TOMOGRAFIC (PRINCIPIUL NR. 2)
Scanarea CBCT a maxilarului a obiectivat peretele vestibular gros de 1-2mm asociat frontalilor. Pe baza literaturii de specialitate, un perete bucal gros (1mm fiind considerat gros) se regăsește doar la 10%-15% din dinții zonei estetice.10,11 Pentru plasarea imediată a implanturilor în maxilar, scanările CBCT sunt considerate standardul pentru a evalua integritatea pereților vestibular și palatinal, precum și a grosimii celui facial, a poziției sagitale a rădăcinilor, a osului bazal, a formei alveolare, a dinților adiacenți și nivelul osului interproximal.12 Pe baza acestor informații, clinicianul poate selecta dimensiunea adecvată a implantului și poate planifica o poziție 3D virtuală, folosind conceptul ghidajului protetic.8 (NOTĂ: Când se selectează diametrul și lungimea implantului și poziționarea virtuală 3D a acestuia pe scanarea CBCT, în această etapă a planificării ar trebui luate în considerare principiile nr. 4, 5, 6, 8 și 9.)
Implanturile cu diametru mare (≥4,5mm) trebuie evitate în zona estetică, deoarece se reduce lățimea spațiului vestibular pre-planificat. Implanturile cu diametru mai mic (≤4,3mm) sunt de preferat pentru a asigura un spațiu vestibular restant cu lățimea de >2mm.13 Implanturile anterioare maxilare trebuie plasate de-a lungul peretelui palatinal, cu o angulație care să faciliteze o restaurare cu șurub (fig. 5, 6).
Adâncimea verticală trebuie să fie cuprinsă între 3-4mm de la linia medio-facială a marginii gingivale finale dorite și stabilite pe ghidul chirurgical anatomic corect. Această adâncime permite suficient spațiu de rulare pentru un profil de emergență adecvat.8 Dacă se anticipează un implant cu diametrul mai mic (3,3-3,5mm), este nevoie de mai mult spațiu de rulare și implantul trebuie să fie plasat puțin mai adânc (cu 0,5-1mm mai adânc față de un implant cu diametrul obișnuit) (fig. 5).
Distanța mezio-distală dintre umărul implantului și dinte trebuie să fie de cel puțin 1,5mm; în caz contrar, poate surveni pierderea atașamentului pe partea dintelui, cu reducerea înălțimii papilei.14,15 În cazul implanturilor adiacente multiple, distanța mezio-distală dintre umerii implantari ar trebui să fie mai mare de 3mm; altfel, vârful osos interproximal nu poate fi menținut deasupra umărului implantului, iar consecința va fi pierderea papilei.16 Dacă distanța mezio-distală este compromisă, trebuie evitate implanturile adiacente pentru a preveni pierderea osoasă și a papilei; în loc, trebuie considerate fie un implant cu o unitate în consolă, o terapie ortodontică pentru a crea spațiu adecvat, fie o proteză parțială fixă susținută de implant în cazurile cu absența a trei sau mai mulți dinți.17 În plus, este recomandată utilizarea unui design de implant cu comutare de platformă pentru a păstra înălțimea osului crestal și nivelul țesuturilor moi.18-20
În cazul de față, locațiile celor patru incisivi maxilari au putut fi poziționate central în creasta alveolară pe baza planificării virtuale CBCT. În plus, era disponibil un spațiu mezio-distal suficient pentru patru implanturi proiectate pentru coroane unidentare bazate pe un wax-up diagnostic. ERA a ajutat echipa în examinarea unor criterii importante care au facilitat procesul decizional. Condițiile favorabile ale ERA evaluate la această pacientă includeau: peretele vestibular/ palatinal gros și intact pentru locațiile dentare 1.2.-2.2.; anatomia osoasă favorabilă a fiecărei poziții pe baza analizei CBCT; absența infecției intraosoase; o linie labială joasă; și o situație care a permis amplasarea fiecărui implant într-o poziție de fixare cu șurub (fig. 7, 8). De asemenea, poate cel mai important, ERA a confirmat așteptările estetice realiste ale pacientei.
Cazul a fost planificat cu implanturi de 3,3×10 mm pentru incisivii laterali, iar pentru locațiile centralilor de 4,1x10mm (Straumann® Bone Level Tapered Roxolid® SLActive®).20 Medicul restaurator și specialistul parodontolog au revizuit planul terapeutic aprobat de pacientă: (1) Ședința protetică inițială, cu prepararea și restaurarea provizorie a segmentului canin-canin (fig. 9, 10); (2) Prima ședință chirurgicală, cu plasarea imediată a implanturilor în locațiile 1.2. și 2.2.; (3) A doua etapă chirurgicală, cu inserarea imediată a implanturilor în locațiile 1.1. și 2.1.; (4) A doua ședință protetică pentru managementul conturului de emergență prin restaurări provizorii unidentare cu sprijin implantar și fixare cu șurub (cu ajustări în cadrul ședințelor de control); (5) A treia ședință protetică pentru amprentarea finală, fabricarea coroanelor definitive și livrarea restaurărilor; (6) În cele din urmă, planul prevedea o gutieră nocturnă și ședințe de control la intervale de câte 3 luni.
EXTRACȚIA DINȚILOR MINIM TRAUMATICĂ (PRINCIPIUL NR. 3)
Extracția minim traumatică are ca scop protejarea maximă a peretelui vestibular și a vârfului osos interproximal. Este importantă verificarea integrității atât a pereților vestibulari, cât și a celor palatinali înainte de a trece la plasarea imediată a implanturilor. Dacă tabla vestibulară nu este total intactă, ar trebui considerate modalități alternative, cum ar fi temporizarea plasării implantului (la 6-8 săptămâni după extracție) cu regenerare osoasă ghidată, sau conservarea alveolei cu inserarea implantară ulterioară (la 3-6 luni postextracțional), pentru a minimiza riscul unor rezultate estetice suboptime asociate cu modificări dimensionale imprevizibile ale țesuturilor moi și dure.3,5,21
AMPLASAREA 3D A IMPLANTULUI (PRINCIPIUL NR. 4)
S-a fabricat un șablon chirurgical anatomic corect prin duplicarea restaurării provizorii din rășină acrilică transparentă (fig. 11). Ghidul s-a folosit în etapa chirurgicală pentru inserarea implanturilor în poziții ghidate protetic, în conformitate cu principiul nr. 2, când cazul a fost proiectat virtual în software-ul de planificare CBCT. Cu avansarea chirurgiei implantare ghidate de calculator, pentru a atinge același obiectiv se poate utiliza un ghid chirurgical tipărit sau frezat 3D, sau o intervenție chirurgicală de implantare cu navigație dinamică22.
Malpoziția implantului este o cauză principală a complicațiilor estetice în stomatologia implantară.23 Poziționarea exagerat de bucală a unui implant inserat imediat crește șansele resorbției osului facial, ducând la pierderea gingiei marginale medio-vestibulare și la o recesie de trei ori mai mare a mucoasei vestibulare în comparație cu implanturile imediate care nu sunt angulate vestibular.24 În cazul implanturilor plasate în alveolele anterioare, trebuie utilizată freza de profil osos (specifică tipului de implanturi utilizate) de-a lungul peretelui palatinal, înainte de inserare pentru a preveni devierea vestibulară a implantului. Pe baza proiectării filetului, la inserarea imediată se recomandă utilizarea implanturilor conice la nivel osos, cu design de comutare a platformei, pentru a ocoli concavitățile bucale și a îmbunătăți valorile cuplului de inserție.20,25-27 Cu toate acestea, malpoziția poate surveni în orice direcție sau în toate direcțiile (vestibulo-oral, mezio-distal și corono-apical).
Opțiunile terapeutice pentru gestionarea complicațiilor care decurg din malpoziția implantului variază de la grefarea cu țesut moale, la utilizarea bonturilor personalizate și până la îndepărtarea implantului.23,28 În cazul de față, la prima ședință chirurgicală s-a încercat plasarea imediată a implanturilor în pozițiile dentare 1.2. și 2.2. Locația lateralului 1.2. a fost lipsită de evenimente, fiind aplicate toate cele cinci principii chirurgicale. Cu toate acestea, la nivelul controlateralului 2.2., din cauza osteotomiei practicată inițial ușor mai înclinată mezial, stabilitatea primară a fost suboptimă după corectarea ulterioară a locației implantului pentru o angulație adecvată. În scopul unui rezultat estetic optim, pe baza protocolului cu 10 soluții-cheie, parodontologul a decis întreruperea procedurii de inserare a implantului în poziția 2.2. Alternativ, s-a efectuat conservarea alveolei cu material de substituție osoasă și colagen (Bio-Oss® Collagen, Geistlich Pharma), iar zona a fost conformată cu o grefă de țesut conjunctiv (connective tissue graft, CTG), temporizând amplasarea implantului în cea de-a doua vizită chirurgicală, atunci când era planificată extracția incisivilor centrali și plasarea imediată a implanturilor.
UTILIZAREA UNUI IMPLANT CU DIAMETRUL ÎNGUST ≤ 4,3mm (PRINCIPIUL NR. 5)
În acest caz, s-au ales implanturi cu diametrul de 3,3mm pentru incisivii laterali, respectiv de 4,1mm pentru centrali (fig. 12, 13). Atât în studiile efectuate pe animale, cât și în studiile umane, s-a demonstrat că plasarea imediată a implantului nu poate preveni remodelarea osoasă și resorbția crestei după extracție.29,30 Resorbția osoasă este mai pronunțată la nivelul peretelui vestibular decât al celui palatinal, conducând la recesia mucoasei vestibulare.31 În cel mai sumbru scenariu, această prăbușire a peretelui vestibular poate provoca expunerea vestibulară a implantului.
Pentru a păstra tabla facială, Rosa și colab. au propus măsurarea dimensiunii vestibulo-orale a alveolei și asigurarea unui spațiu de 3mm față de peretele bucal la selectarea diametrului implantar.13 Autorii împărtășesc același principiu de a asigura un spațiu vestibular de 2-3mm (fig. 7, 8, 13). În cazul maxilarului anterior, se poate alege fie un implant obișnuit, fie unul cu platformă îngustă. În situația cu implanturi multiple, atunci când se selectează diametrul implantului, trebuie luată în considerare și dimensiunea mezio-distală, astfel încât să se respecte distanța minimă de 3mm între implanturi și de 1,5mm între implant și dinte.18
GREFA OSOASĂ VESTIBULARĂ CU MATERIAL DE SUBSTITUȚIE REDUSĂ (PRINCIPIUL NR. 6)
După inserarea implanturilor, s-a practicat grefarea osoasă cu un mineral osos bovin cu substituție redusă (low-substitution bovine bone mineral, Bio-Oss Collagen), compactat în spațiul restant (fig. 14). Raționamentul pentru alegerea materialului de grefare cu resorbție lentă este de a compensa procesul de modelare și remodelare la care va fi supusă alveola postextracțională.31,32 În plus, un perete vestibular stabil poate susține țesutul moale de acoperire pe termen lung.
Într-un studiu pe câini cu durata de 6 luni (echivalent cu 1,5 ani la om), plasarea vestibulară a unei xenogrefe s-a dovedit a compensa resorbția osoasă după extracția dinților și a creat un perete mai gros și poziționat mai crestal în comparație cu locațiile de control în care au fost plasate numai implanturi imediate fără grefarea osoasă a spațiului vestibular.33 Și un studiu clinic controlat randomizat a demonstrat rezultate similare la om, unde plasarea unei xenogrefe a redus semnificativ resorbția osoasă bucală după extracție și implantarea imediată.34
GREFAREA GINGIVALĂ VESTIBULARĂ (PRINCIPIUL NR. 7)
Pentru fiecare situs implantar, s-a recoltat câte o grefă de țesut conjunctiv din zonele premolare palatinale și s-au plasat individual în anvelopa vestibulară, până la nivelul tablei osoase bucale intacte (fig. 15, 16). Deși osul este structura subiacentă de susținere responsabilă pentru conturul general al țesuturilor moi, grosimea tisulară de acoperire s-a dovedit a influența comportamentul osului crestal în procesul de formare a lățimii biologice, fiind un factor important pentru determinarea stabilității osului crestal în jurul implanturilor.35 Atât studiile pe animale, cât și cele umane controlate prospective au arătat că țesutul moale subțire accentuează pierderea osoasă marginală în comparație cu un fenotip gros, indiferent de designul platformei implantului (cu sau fără schimbare de platformă).36-40
Un studiu controlat randomizat efectuat pe durata a 2 ani a raportat un câștig de (34,3 ± 20,8)% în grosimea țesuturilor moi în grupul CTG (connective tissue graft, CTG), comparativ cu o reducere de (9,9 ± 13,8)% în grupul de control non-CTG atunci când implanturile au fost plasate imediat cu xenogrefă în ambele grupuri.41 Kan și colab. nu au observat nicio diferență semnificativă în nivelul mucoasei faciale după o monitorizare medie de 2,15 ani atunci când s-a efectuat grefarea osoasă bucală și CTG împreună cu plasarea imediată a implantului și restaurarea provizorie atât în cazurile cu fenotip subțire, cât și în cele cu fenotip gros. În plus, toate locațiile implantare au prezentat fenotipuri parodontale groase la examinările ulterioare, indiferent de fenotipul inițial.42
Aceste studii sugerează că un fenotip mai subțire poate fi transformat într-unul mai gros din punct de vedere morfologic și comportamental prin „conversia fenotipului”.26,42 În cadrul unui studiu controlat randomizat, Van Nimwegen și colab. au comparat inserarea imediată a implantului și restaurarea provizorie în zona estetică cu și fără CTG și au constatat un nivel localizat semnificativ mai coronar al mucoasei medio-faciale atunci când a fost plasată o grefă CTG. 43 Într-un studiu retrospectiv în care scorurile estetice roz și alb (pink and white esthetic scores, PES/WES) au fost evaluate la un total de 98 implanturi anterioare maxilare (protocoale de plasare de tip 1 până la tip 4) s-a constatat că utilizarea CTG (în 33% din cazuri) a îmbunătățit rezultatul estetic, în principal prin creșterea conturului alveolar.44
Un beneficiu suplimentar al consolidării țesuturilor moi este mascarea materialului restaurator subiacent și/sau al implanturilor. Studiile au demonstrat că grosimea mucoasei joacă un rol important în prevenirea nepotrivirii culorii țesuturilor moi periimplantare cauzate de transparența materialelor restauratoare prin țesuturi.45 Când grosimea țesuturilor moi este sub 2mm, influența devine mai vizibilă clinic.45-47
MANAGEMENTUL IMEDIAT SAU ÎNTÂRZIAT AL CONTURULUI PROFILULUI DE EMERGENȚĂ (PRINCIPIUL NR. 8)
În cazul de față, managementul a început cu restaurarea provizorie fixă a segmentului canin-canin înainte de extracții. Decizia a fost luată inițial pentru vindecarea transmucoasă completă și a amânat gestionarea conturului până la vindecarea finală a tuturor celor patru locații implantare (fig. 17-20). Cosyn și colab. au demonstrat că, în zona estetică, înălțimea medie a papilei în ambrazurile dintre 2 implanturi (3,3mm), dintre implant-pontic (3,2mm) și pontic-pontic (3,7mm) a fost mai mică decât cea din ambrazura formată de dinte-pontic (4,2mm) și dinte-implant (4,1mm).48 În situațiile cu lipsa mai multor dinți adiacenți, ambrazurile implant-implant și implant-pontic au prezentat înălțimi papilare comparabile, și similitudini în umplerea ambrazurii și în măsurarea indicelui papilei, indicând faptul că un implant cu pontic poate să funcționeze la fel de bine ca și implanturile adiacente.48
În acest caz, coroanele provizorii individuale convertite au fost în mod deliberat subconturate subgingival, iar ambrazurile au fost lăsate intenționat deschise pentru a permite regenerarea papilei. Coroanele temporare individuale au fost fabricate din rășină acrilică pe baza restaurării provizorii fixe originale cu șase unități. Gestionarea conturului a fost finalizată cu compozit fluid, iar bonturile temporare s-au atașat adeziv la coroanele temporare acrilice cu un agent adeziv. Cilindrii temporari au fost micro-gravați și s-a aplicat un compozit fluid opac pentru a bloca culoarea metalică a titanului cu scopul de a preveni nuanța gri în coroanele temporare. Contururile coroanelor individuale provizorii au fost ajustate de către medicul restaurator în cadrul celor două ședințe de control. Țesuturile moi au fost lăsate să se maturizeze pe o durată de peste 2 luni înainte de începerea fabricării restaurării definitive, care urma să înceapă cu crearea bonturilor de transfer individualizate (principiul nr. 9).
TEHNICA DE AMPRENTARE CU BONT DE TRANSFER INDIVIDUALIZAT (PRINCIPIUL NR. 9)
După cele 2 luni necesare maturării țesuturilor moi, când s-au obținut forma dorită și profilul de emergență corespunzător (fig. 21), au fost fabricate bonturile de transfer individualizate pentru a înregistra cu precizie în amprentă zona de tranziție a coroanelor provizorii individuale (fig. 22-25). Bonturile de transfer personalizate au fost fabricate prin copierea contururilor subgingivale ale coroanelor temporare în zona lor de tranziție. Apoi, la tijele de amprentare s-a adăugat rășină cu priză rapidă. Această metodă permite tehnicianului să obțină o dublură a zonei de tranziție a coroanelor temporare ca model pentru restaurările finale.3,8,49
RESTAURARE FINALĂ CU ȘURUB, CÂND ESTE POSIBIL (PRINCIPIUL NR. 10)
Pacienta a fost foarte mulțumită de rezultatul final al tratamentului, care a constat în patru coroane individuale frontale, din ceramică presată, fixate cu șuruburi și cu sprijin implantar, pe bonturi titanice, alături de două coroane cu acoperire totală din porțelan și zirconia pe canini, cimentate cu ionomer de sticlă modificat cu rășină (fig. 26-30). La controalele efectuate la 2,5 ani și la 3,5 ani după plasarea implanturilor, s-a constatat menținerea în limite estetice a marginii gingivale (festonată și simetrică), a papilelor precum și a peretelui vestibular (fig. 28-35).
Rate de supraviețuire ridicate pot fi atinse atât cu restaurări implantare cimentate, cât și cu cele fixate cu șuruburi. Cu toate acestea, în datele colectate, protezele retenționate prin cimentare au prezentat rate mai mari de complicații tehnice și formare de fistule supurate.50 Un studiu de laborator in vitro a demonstrat dificultatea extremă de a îndepărta complet excesul de ciment după fixarea unei singure coroane implantare. Cu cât marginile restaurării au fost amplasate mai profund, cu atât cantitatea excesului de ciment restant a fost mai mare.51 Când în zona estetică se inseră unul sau mai multe implanturi adiacente, acestea trebuie plasate corect la 1mm subcrestal, ceea ce pare a fi mai provocator, dacă nu chiar imposibil, pentru îndepărtarea completă a excesului de ciment, deoarece zonele interproximale sunt în fapt și mai adânci, prin localizarea festonată, mai coronară a nivelului osos. Astfel, se recomandă restaurări fixate cu șuruburi, atât la implanturile unidentare, cât și la cele multiple adiacente, cu o posibilă necesitate de corectare protetică a angulației.
Totuși, pentru a putea realiza o restaurare cu șuruburi, implanturile trebuie poziționate și protetic corect, așa cum este descris în principiile enumerate (chiar și cu ajutorul unui traiect de șurub angulat) și utilizând un ghid chirurgical corect din punct de vedere anatomic. Pentru a asigura succesul estetic, este necesară o planificare și o execuție minuțioasă începând cu prima vizită; acesta a fost impulsul autorilor pentru dezvoltarea conceptului cu cele 10 principii ce trebuie utilizate în ordine secvențială.
În cazurile în care cimentarea nu poate fi evitată, marginea restauratoare trebuie plasată la cel mult 1mm subgingival pe bonturile personalizate. Sigiliul mucoasei periimplantare, un atașament epitelial joncțional cu fibre de țesut conjunctiv circulare, este mai fragil în comparație cu lățimea biologică unde există atașarea perpendiculară la dinții naturali a fibrelor conjunctive. Extrudarea cimentului la plasarea unei coroane pe implant poate perturba acest atașament celular la implant, iar cimentul poate pătrunde mult dedesubt.
Ar trebui evitate rășina și alte cimenturi radiotransparente, deoarece lipsa radioopacității le face nedetectabile în identificarea timpurie pe radiografiile obligatorii postcimentare.52 În plus, cimenturile rășinice, care sunt și bacteriofile, pot fi o parte importantă a etiologiei periimplantitei.53 În schimb, cimenturile radioopace, precum cele care conțin zinc, permit detectarea ușoară și au proprietăți farmaceutice antimicrobiene, fiind prin urmare recomandabile.52,54
CONCLUZII
Inserarea imediată a implantului în zona estetică oferă avantajele evidente în privința scurtării duratei de tratament și morbiditate chirurgicală redusă, cu posibilitatea obținerii unui rezultat roz și alb excepțional.55 Fiind o procedură SAC complexă, sensibilă la tehnică și care impune abilități suplimentare, ea ar trebui să fie efectuată de o echipă experimentată (chirurg implantolog /parodontolog, dentist restaurator și tehnician).8,20
Acest raport de caz a arătat că se pot obține rezultate estetice superioare la înlocuirea mai multor dinți adiacenți în zona estetică, dacă cele 10 principii menționate mai sus sunt urmate secvențial, respectând distanța minimă orizontală între implanturi în condițiile anatomice adecvate. Toate cazurile ce implică zona estetică încep cu o evaluare a riscurilor, împărtășită apoi de întreaga echipă, astfel încât complexitatea misiunii fiecărui membru să fie înțeleasă împreună cu dorințele și așteptările pacientului (principiul nr. 1). (Prezentul caz a oferit o situație clinică excelentă din punct de vedere anatomic pentru plasarea a patru implanturi individuale: linie labială joasă, perete vestibular gros (>2mm) și condiții anatomice favorabile vestibulo-oral și apico-coronar).
Aceasta este urmată de: planificarea 3D virtuală meticuloasă CBCT cu o abordare ghidată restaurator de-a lungul peretelui palatinal pentru a oferi un diametru al implantului care corespunde dimensiunii spațiului vestibular >2mm pentru o restaurare cu șurub, folosind un ghid chirurgical anatomic corect (principiul nr. 2); extracția minim invazivă pentru a menține integritatea totală a alveolei (principiul nr. 3); plasarea unui implant cu platformă schimbată și diametru redus într-o poziție 3D corectă pentru a asigura o dimensiune a spațiului vestibular >2mm la inserare (principiile 4 și 5); augmentarea vestibulară cu grefă osoasă cu resorbție lentă pentru a modera efectele pierderii osoase bucale (principiul nr. 6); utilizarea unei grefe conjunctive pentru a preveni recesia mucoasei vestibulare, a crește grosimea țesuturilor moi și a îmbunătăți contururile bucale, permițând în același timp o „conversie a fenotipului” spre unul mai gros (principiul nr. 7); managementul imediat sau întârziat al conturului pentru a crea un profil de emergență ideal și o zonă de tranziție adecvată (principiul nr. 8); utilizarea unei tehnici cu bont de transfer personalizat pentru a înregistra cu precizie în amprentă zona de tranziție dezvoltată (principiul nr. 9); și, în cele din urmă, inserarea unei proteze finale cu șurub ori de câte ori este posibil pentru a preveni complicațiile legate de ciment (principiul nr. 10).
Fiecare dintre cele 10 secvențe este crucială pentru obținerea succesului în zona estetică. Dacă survine o complicație intrachirurgicală (principiile nr. 3 până la 7), chirurgul ar trebui să ia în considerare întreruperea procedurii și alegerea fie a unei abordări de temporizare a inserării implantului (amânare cu 6-8 săptămâni), fie conservarea crestei (așa cum s-a realizat în locația incisivului 2.2. în cazul prezentat).
Se recomandă o abordare în echipă pentru a combina expertiza individuală și experiența chirurgului implantolog, a dentistului restaurator și a tehnicianului cu scopul de a oferi un rezultat estetic. La pacienții cu un risc estetic scăzut – apreciat astfel cu ajutorul scorului ERA, așa cum a fost în cazul pacientei de față – o echipă stomatologică experimentată trebuie să poată duplica rezultatul obținut în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, pacientul ar trebui să fie conștient de complexitatea cazului său și de consecințele potențiale ale unui rezultat subideal. ERA permite echipei să determine cât de realiste sunt așteptările estetice ale pacientului (de exemplu, marginile gingivale sau papilele care nu revin pe deplin la pozițiile pre-chirurgicale). Dacă este respectată strict, abordarea cu cele 10 principii oferă o listă de verificare secvențială sau o „securitate stratificată” pentru a obține un rezultat terapeutic de succes, fără complicații.56
Referințe bibliografice:
1. Dawson A, Chen S. The SAC Classification in Implant Dentistry. Berlin: Quintessence Publishing; 2009.
2. Gallucci GO, Hamilton A, Zhou W, et al. Implant placement and loading protocols in partially edentulous patients: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2018;29(suppl 16):106-134.
3. Morton D, Chen ST, Martin WC, et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding optimizing esthetic outcomes in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):216-220.
4. Cairo F, Barbato L, Selvaggi F, et al. Surgical procedures for soft tissue augmentation at implant sites. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(6):1262-1270.
5. Chen ST, Buser D. Esthetic outcomes following immediate and early implant placement in the anterior maxilla-a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):186-215.
6. Cosyn J, Eghbali A, Hermans A, et al. A 5-year prospective study on single immediate implants in the aesthetic zone. J Clin Periodontol. 2016;43(8):702-709.
7. Wittneben JG, Weber HP. ITI Treatment Guide Vol. 6. Extended Edentulous Spaces in the Esthetic Zone. Wismeijer D, Chen S, Buser D, eds. Berlin: Quintessence Publishing; 2012.
8. Levine RA, Ganeles J, Gonzaga L, et al. 10 keys for successful esthetic-zone single immediate implants. Compend Contin Educ Dent. 2017;38(4):248-260.
9. Chappuis V, Martin W. ITI Treatment Guide Vol. 10. Implant Therapy in the Esthetic Zone: Current Treatment Modalities and Materials for Single-tooth Replacements. Buser D, Chen S, Wismeijer D, eds. Berlin: Quintessence Publishing; 2017.
10. Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):37-42.
11. Januário AL, Duarte WR, Barriviera M, et al. Dimension of the facial bone wall in the anterior maxilla: a cone-beam computed tomography study. Clin Oral Implants Res. 2011;22(10):1168-1171.
12. Kan JY, Roe P, Rungcharassaeng K, et al. Classification of sagittal root position in relation to the anterior maxillary osseous housing for immediate implant placement: a cone beam computed tomography study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(4):873-876.
13. Rosa AC, da Rosa JC, Dias Pereira LA, et al. Guidelines for selecting the implant diameter during immediate implant placement of a fresh extraction socket: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016;36(3):401-407.
14. Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res. 1993;4(3):151-157.
15. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):43-61.
16. Ramanauskaite A, Roccuzzo A, Schwarz F. A systematic review on the influence of the horizontal distance between two adjacent implants inserted in the anterior maxilla on the inter-implant mucosa fill. Clin Oral Implants Res. 2018;29(suppl 15):62-70.
17. Vailati F, Belser UC. Replacing four missing maxillary incisors with regular- or narrow-neck implants: analysis of treatment options. Eur J Esthet Dent. 2007;2(1):42-57.
18. Testori T, Weinstein T, Scutellà F, et al. Implant placement in the esthetic area: criteria for positioning single and multiple implants. Periodontol 2000. 2018;77(1):176-196.
19. Atieh MA, Ibrahim HM, Atieh AH. Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2010;81(10):1350-1366.
20. Levine RA, McAllister BS, Miller RJ, et al. A prospective clinical study on implant survival at 1-year post-loading of a bone-level tapered implant in private practice: multicentered study. Compend Contin Educ Dent. 2019;40(10):678-691.
21. Buser D, Chappuis V, Belser UC, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontol 2000. 2017;73(1):84-102.
22. D’haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, et al. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2000. 2017;73(1):121-133.
23. Chen ST, Buser D. Esthetic complications due to implant malpositions: etiology, prevention, and treatment. In: Froum SJ, ed. Dental Implant Complications: Etiology, Prevention, and Treatment. 2nd ed. Hoboken, NJ: Wiley Blackwell; 2016:209-232.
24. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008;19(1):73-80.
25. Kan JY, Roe P, Rungcharassaeng K. Effects of implant morphology on rotational stability during immediate implant placement in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015;30(3):667-670.
26. Levine RA, Ganeles J, Kan J, Fava PL. 10 keys for successful esthetic-zone single implants: importance of biotype conversion for lasting success. Compend Contin Educ Dent. 2018;39(8):522-529.
27. Ellis R, Chen S, Davies H, et al. Primary stability and healing outcomes of apically tapered and straight implants placed into fresh extraction sockets. A pre-clinical in vivo study. Clin Oral Implants Res. 2020;31(8):705-714.
28. Levine RA, Huynh-Ba G, Cochran DL. Soft tissue augmentation procedures for mucogingival defects in esthetic sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):155-185.
29. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2006;17(6):615-624.
30. Blanco J, Nuñez V, Aracil L, et al. Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. J Clin Periodontol. 2008;35(7):640-648.
31. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(6):645-652.
32. Misawa M, Lindhe J, Araújo MG. The alveolar process following single-tooth extraction: a study of maxillary incisor and premolar sites in man. Clin Oral Implants Res. 2016;27(7):884-889.
33. Araújo MG, Linder E, Lindhe J. Bio-Oss collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2011;22(1):1-8.
34. Sanz M, Lindhe J, Alcaraz J, et al. The effect of placing a bone replacement graft in the gap at immediately placed implants: a randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2017;28(8):902-910.
35. Hämmerle CHF, Tarnow D. The etiology of hard- and soft-tissue deficiencies at dental implants: a narrative review. J Periodontol. 2018;89(suppl 1):S291-S303.
36. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(4):712-719.
37. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Influence of thin mucosal tissues on crestal bone stability around implants with platform switching: a 1-year pilot study. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(9):2272-2277.
38. Linkevicius T, Puisys A, Steigmann M, et al. Influence of vertical soft tissue thickness on crestal bone changes around implants with platform switching: a comparative clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(6):1228-1236.
39. Puisys A, Linkevicius T. The influence of mucosal tissue thickening on crestal bone stability around bone-level implants. A prospective controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2015;26(2):123-129.
40. Linkevicius T, Puisys A, Linkeviciene L, et al. Crestal bone stability around implants with horizontally matching connection after soft tissue thickening: a prospective clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(3):497-508.
41. Migliorati M, Amorfini L, Signori A, et al. Clinical and aesthetic outcome with post-extractive implants with or without soft tissue augmentation: a 2-year randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(5):983-995.
42. Kan JY, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J. Facial gingival tissue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: consecutive case report. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(11 suppl):40-48.
43. van Nimwegen WG, Raghoebar GM, Zuiderveld EG, et al. Immediate placement and provisionalization of implants in the aesthetic zone with or without a connective tissue graft: a 1-year randomized controlled trial and volumetric study. Clin Oral Implants Res. 2018;29(7):671-678.
44. Boardman N, Darby I, Chen S. A retrospective evaluation of aesthetic outcomes for single-tooth implants in the anterior maxilla. Clin Oral Implants Res. 2016;27(4):443-451.
45. Jung RE, Sailer I, Hämmerle CH, et al. In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(3):251-257.
46. Ferrari M, Carrabba M, Vichi A, et al. Influence of abutment color and mucosal thickness on soft tissue color. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32(2):393-399.
47. Rungcharassaeng K, Kan JY, Yoshino S, et al. Immediate implant placement and provisionalization with and without a connective tissue graft: an analysis of facial gingival tissue thickness. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(6):657-663.
48. Cosyn J, Raes M, Packet M, et al. Disparity in embrasure fill and papilla height between tooth- and implant-borne fixed restorations in the anterior maxilla: a cross-sectional study. J Clin Periodontol. 2013;40(7):728-733.
49. Martin WC, Pollini A, Morton D. The influence of restorative procedures on esthetic outcomes in implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):142-154.
50. Wittneben JG, Millen C, Brägger U. Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions-a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):84-98.
51. Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Peciuliene V. The influence of margin location on the amount of undetected cement excess after delivery of cement-retained implant restorations. Clin Oral Implants Res. 2011;22(12):1379-1384.
52. Pette GA, Ganeles J, Norkin FJ. Radiographic appearance of commonly used cements in implant dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013;33(1):61-68.
53. Raval NC, Wadhwani CP, Jain S, Darveau RP. The interaction of implant luting cements and oral bacteria linked to peri-implant disease: an in vitro analysis of planktonic and biofilm growth-a preliminary study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(6):1029-1035.
54. Wadhwani CP, ed. Cementation in Dental Implantology: An Evidence-Based Guide. Springer; 2015.
55. Dos Santos Canellas JV, D’Albuquerque Medeiros PJ, da Silva Figueredo CM, et al. Which is the best choice after tooth extraction, immediate implant placement or delayed placement with alveolar ridge preservation? A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2019;47(11):1793-1802.
56. Renouard F, Amalberti R, Renouard E. Are “human factors” the primary cause of complications in the field of implant dentistry? Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32(2):e55-e61.
