Planificarea digitală a implanturilor și ghidurile chirurgicale: instrumente pentru succesul clinic

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

Digital Implant Planning and Surgical Guides: Tools for Clinical Success by Julian Conejo, DDS, MSc; Pablo J. Atria, DDS, MSc; Daniel Schweitzer, DDS; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

---

---

---

Tehnologiile digitale au schimbat fundamental planificarea tratamentului, plasarea chirurgicală și restaurarea implanturilor dentare, îmbunătățind succesul clinic și economisind în același timp operator valoros.

Evoluția rapidă a aplicațiilor de stomatologie digitală, cum ar fi planificarea, proiectarea și fabricarea digitală precum și ușurința accesului la informații și formare au ajutat clinicienii să adopte aceste tehnologii și aplicații în practica zilnică. Această „cursă tehnologică” a determinat producătorii să dezvolte o gamă largă de produse hardware și software într-un timp relativ scurt, generând costuri mai mici și o accesibilitate mai mare.

În plus, majoritatea producătorilor și-a schimbat politicile de branding și confidențialitate prin fișiere software și rezultate mai compatibile și interschimbabile între diferite mărci. Integrarea sistemelor, incluzând radiografii digitale, CBCT, scanere extra- și intraorale, software-uri de proiectare și fișierele rezultate (de exemplu wax-up-ul digital) a devenit un lucru obișnuit pentru planificarea interdisciplinară a tratamentului și plasarea implantului ghidat protetic.

---

SCANAREA ȘI PROIECTAREA INTRAORALĂ

Un pilon al planificării digitale a implantului și al plasării implantului ghidat protetic constă în achiziționarea de imagini 3D intraorale, asigurându-se că toate structurile anatomice sunt capturate în mod clar atât la nivel ​​maxilar, cât și mandibular. Această achiziție poate fi făcută fie cu scanere extraorale de laborator pe baza amprentelor analogice sau a modelelor fizice, fie cu cele intraorale (intraoral scanners, IOS).

IOS au devenit populare, deoarece sunt ușor de utilizat, permit rescanarea zonelor deficitare fără a fi necesară refacerea întregii amprente și oferă pacientului o experiență semnificativ mai confortabilă.^1,2 În plus, fișierele scanate pot fi stocate digital și sunt ușor accesibile pentru orice utilizare ulterioară. Deși pot exista ușoare diferențe între numeroasele mărci de sisteme IOS, studiile indică faptul că acuratețea și veridicitatea IOS disponibile în mod obișnuit se află în limite acceptabile pentru utilizarea clinică.^3,4 Dintre factorii care influențează rezultatele scanării sunt necesitatea acoperirii cu pulbere în cazul unor sisteme și respectarea corectă a modelului de scanare recomandat, care poate varia între sisteme. Scanările intraorale sunt utilizate pentru planificarea și proiectarea digitală a restaurărilor ce ghidează poziția finală a implantului. Astăzi este disponibilă o varietate de software-uri de proiectare a restaurării protetice; majoritatea necesită o achiziție de licență, deși există și unele fără licență.

Odată cu finalizarea wax-up-ului digital, fișierul de proiectare, de obicei în format STL, este integrat în informațiile din CBCT pentru planificarea chirurgicală. Fișierele wax-up-ului digital oferă o cantitate semnificativă de informații suplimentare și pot fi utilizate pentru a proiecta alte ghiduri digitale pentru etape de tratament suplimentare, cum ar fi alungirea coronară, designul preparației, ortodonția, mock-up-urile și restaurările provizorii și definitive.

---

CBCT ȘI INTEGRAREA FIȘIERELOR

CBCT este esențial pentru planificarea implantului⁶ deoarece facilitează determinarea exactă a structurilor anatomice și, prin urmare, selectarea corectă a implantului și plasarea 3D a acestuia. Pe baza CBCT se obțin fișiere de imagistică digitală și comunicații în medicină (Digital Imaging and Communications in Medicine, DICOM). Acestea sunt necesare pentru integrarea cu succes a fișierelor IOS. Este nevoie de un software cu capacitatea de a integra și alinia atât fișierele DICOM, cât și pe cele STL.

Software-ul de planificare a implanturilor trebuie să fie capabil să proiecteze ghiduri susținute de dinți sau țesuturi și să nu se limiteze la șabloanele susținute de os. Alte considerente pentru alegerea unui software de planificare a implantului includ costul, bibliotecile de implanturi disponibile, integrarea cu IOS, aplicațiile suplimentare pe lângă planificarea implantului (de exemplu, reducerea osoasă) și capacitatea de a modifica parametrii implantului și de frezare.⁷

Integrarea fișierelor STL și DICOM permite determinarea diferiților parametri, cum ar fi curba panoramică, și facilitează selectarea implanturilor, care vor determina dimensiunea manșonului (lungimea și diametrul) și înălțimea (distanța dintre manșon și platforma implantului) șablonului chirurgical de plasare a implantului. În edentații parțiale, se recomandă cel puțin doi dinți pentru a susține și stabiliza șablonul chirurgical.

Ghidul va fi fabricat pentru exportare, iar poziția finală a implantului poate fi importată înapoi în software-ul sistemului dentar pentru a facilita fabricarea protezelor provizorii sau a bonturilor de vindecare personalizate. Fișierele de proiectare pot fi salvate pentru fabricarea ulterioară a restaurării definitive.

---

GHIDUL CHIRURGICAL

În prezent, există două opțiuni pentru fabricarea ghidurilor chirurgicale proiectate digital: fabricarea aditivă – cum ar fi imprimarea 3D, și prelucrarea substractivă – cum ar fi frezarea. Imprimarea 3D este populară datorită unei mari varietăți de imprimante și materiale disponibile și a costului relativ scăzut al acestora. Diferitele materiale au parametri de imprimare diferiți, care pot afecta precizia și proprietățile mecanice ale șabloanelor chirurgicale. Prin urmare, este importantă respectarea îndeaproape a recomandărilor producătorilor pentru parametrii de imprimare 3D și post-procesare.⁸

După fabricarea șablonului chirurgical, manșoanele specifice implantului sunt încorporate în șablon, deși sunt disponibile și sisteme de chirurgie ghidată fără manșoane. Înainte de procedura chirurgicală în sine, trebuie verificate potrivirea și așezarea corespunzătoare a ghidului chirurgical. În timpul procedurii, trebuie urmată exact secvența de frezare specifică sistemului de implant selectat. Este demn de reținut că seturile de manșoane de ghidare sunt specifice fiecărui sistem de implant; prin urmare, este esențială familiarizarea cu sistemul de implant selectat și cu secvența de frezare specifică a acestuia.

Un avantaj major al stomatologiei digitale este ușurința comunicării cu colegii și laboratoarele. Mulți medici colaborează cu un centru de planificare digitală sau de proiectare a zâmbetului pentru a delega unei entități externe câteva etape ale fluxului de lucru digital.

* Protocol pas cu pas
(1) Amprentați cu IOS (maxilarul superior și inferior, imagini vestibulare) și exportați datele sub forma unui fișier STL.
(2) Creați wax-up-ul digital cu morfologia ideală a dinților lipsă și exportați ca fișier STL.
(3) Efectuați CBCT (evitați mișcarea pacientului și restaurările metalice extinse) și exportați ca fișier DICOM.
(4) Combinați toate fișierele digitale în software-ul de planificare a implantului și confirmați calitatea corelației.
(5) Selectați implantul din biblioteca virtuală și adaptați-l practic în relație ideală cu wax-up-ul digital. Determinați dacă sunt necesare grefe osoase sau de țesut moale.
(6) Asigurați compatibilitatea între trusa chirurgicală, sistemul implantar și manșoanele / orificiile din ghidul chirurgical înainte de fabricație.
(7) Frezați sau tipăriți restaurarea provizorie pe baza wax-up-ului digital. Se poate fabrica un bont personalizat de vindecare pentru a modela un profil de emergență ideal.

---

PRECIZIE

Plasarea implantului ghidat protetic în termeni de poziție ideală, angulație și adâncime este aproape imposibilă fără o intervenție chirurgicală ghidată. Chiar și cu șabloane chirurgicale, deviația medie a poziției finale a implantului în comparație cu cea planificată poate fi mai mare de 1mm.⁹

Principalele cauze ale acestei distorsiuni sunt inexactitățile din timpul scanării intraorale și din imagistica CBCT. Este importantă verificarea fișierului STL din IOS și realizarea corecturilor necesare atunci când sunt detectate inexactități. Același lucru se aplică și imaginilor CBCT, unde, de exemplu, artefactele legate de metal cauzează îmbinări imagistice mai puțin exacte.

Îndepărtarea și restaurarea provizorie a restaurărilor metalice deficitare înainte de realizarea CBCT pot corecta semnificativ diferitele succesiuni imagistice. Respectarea îndeaproape a protocoalelor adecvate pentru imprimarea și post-procesarea 3D poate reduce și mai mult inexactitățile.

---

CONCLUZII

Tehnologiile digitale au schimbat fundamental planificarea tratamentului, plasarea chirurgicală și restaurarea implanturilor dentare, îmbunătățind succesul clinic și economisind în același timp operator valoros. Scannerele intraorale (IOS), tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT), software-ul de planificare a implanturilor 3D și sistemele CAD/CAM care fabrică șabloane chirurgicale și restaurări provizorii și definitive au devenit instrumente standard pentru plasarea precisă a implantului și proiectarea ideală a restaurării, esențiale pentru un succes estetic și funcțional optim și pe termen lung.

---

Referințe bibliografice:

1. Gallucci GO, Avrampou M, Taylor JC, et al. Maxillary implant-supported fixed prosthesis: a survey of reviews and key variables for treatment planning. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31 suppl:s192-s197.
2. Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res. 1995;6(4):227-231.
3. Kwon T, Bain PA, Levin L. Systematic review of short- (5-10 years) and long-term (10 years or more) survival and success of full-arch fixed dental hybrid prostheses and supporting implants. J Dent. 2014;42(10):1228-1241.
4. Bidra AS, Rungruanganunt P, Gauthier M. Clinical outcomes of full arch fixed implant-supported zirconia prostheses: a systematic review. Eur J Oral Implantol. 2017;10 suppl 1:35-45.
5. Bassetti RG, Bassetti MA, Kuttenberger J. Implant-assisted removable partial denture prostheses: a critical review of selected literature. Int J Prosthodont. 2018;31(3):287-302.
6. Buser D, Wittneben J, Bornstein MM, et al. Stability of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement postextraction. J Periodontol. 2011;82(3):342-349.
7. Bover-Ramos F, Viña-Almunia J, Cervera-Ballester J, et al. Accuracy of implant placement with computer-guided surgery: a systematic review and meta-analysis comparing cadaver, clinical, and in vitro studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018;33(1):101-115.
8. D’haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, et al. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2000. 2017;73(1):121-133.
9. Lewis RC, Harris BT, Sarno R, et al. Maxillary and mandibular immediately loaded implant-supported interim complete fixed dental prostheses on immediately placed dental implants with a digital approach: a clinical report. J Prosthet Dent. 2015;114(3):315-322.
10. Lin WS, AlQallaf H, Morton D. Using an existing surgical template as an aid for a virtual interocclusal record. J Prosthet Dent. 2020;124(3):400-401.
11. Dawson JH, Dix G, Harris BT, Lin WS. Importance of prototype use for implant-supported complete fixed dental prosthesis (ICFDP). Compend Contin Educ Dent. 2018;39(5):e5-e8
12. Bosshardt DD, Chappuis V, Buser D. Osseointegration of titanium, titanium alloy and zirconia dental implants: current knowledge and open questions. Periodontol 2000. 2017;73(1):22-40.