Prezervarea alveolară cu expunerea membranei

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Purposeful Exposure of a Polylactic Acid Barrier to Achieve Socket Preservation for Placement of Dental Implants: Case Series Report by Paul S. Rosen, DMD, MS; and Adam D. Rosen. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(1), January 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Expunerea intenţionată a unei membrane-barieră în cadrul GBR afectează prezervarea alveolară în vederea inserării implantelor dentare?

Seria de cazuri prezentate în acest articol raportează rezultatele expunerii în mod intenţionat a unei membrane-barieră din acid polilactic în cadrul procedurii de regenerare osoasă ghidată în vederea inserării implantelor dentare. Recenzia retrospectivă a inclus 43 pacienţi cu 48 alveole postextracţionale ce au fost tratate în asemenea manieră.
După extracţia dinţilor, alveolele au fost debridate minuţios, 40 dintre ele beneficiind de grefe de înlocuire osoasă acoperite cu membrană-barieră din acid polilactic, iar cele 8 alveole restante au fost acoperite doar cu membrana menţionată. Sutura efectuată a expus membrana, iar ulterior, în medie 23 săptămâni, s-a reintervenit pentru inserarea unui implant dentar.
Toate locaţiile au întrunit condiţiile de implantare, demonstrând abilitatea metodei de a expune membrana barieră din acid polilactic cu obţinerea unor rezultate de succes în procedura de regenerare osoasă ghidată (GBR). Aceasta a ajutat în cele din urmă la evitarea sechelelor negative pe care le-ar fi implicat încercarea de a obţine închiderea primară a lambourilor în momentul extracţiei dentare.

Rata de succes crescută a implantelor dentare a revoluţionat modul în care clinicienii îşi tratează azi pacienţii. Mai mult decât oricând se planifică atent modul în care dinţii trebuie extraşi şi/sau cum se vor gestiona alveolele postextracţionale pentru a permite un volum osos suficient în scopul inserării implantelor dentare. Fără chibzuirea atentă, alveola poate dobândi o înclinaţie mai palatinală sau linguală, influenţând verosimil estetica, fonetica şi funcţia implantului care va fi inserat la locul extracţiei.
Procesele cheie de modelare tisulară şi de remodelare după extracţie au fost bine documentate în studii animale1 şi umane^2,3 deopotrivă. S-a dovedit că resorbţia osoasă orizontală vestibulară atinge valori de 56%, în timp ce resorbţia osoasă orală s-a raportat a fi de până la 30%⁴ , iar reducţia globală a lăţimii crestei orizontale după extracţia dentară s-a constatat a fi de până la 50%.⁵ Statistic, cea mai mare pierdere de ţesut dur survine în cursul primei luni după îndepărtarea dintelui şi la 6 luni poate atinge valori de până la 3-5mm în lăţime.
Pentru a limita aceste sechele fiziologice după îndepărtarea dinţilor, plasarea în alveolă a unui material de grefare constituia una dintre încercările de prezervare a contururilor naturale ale ţesuturilor în locaţiile postextracţionale şi de pregătire pentru posibila reconstrucţie prin intermediul unei proteze cu sprijin implantar.⁶ Mai mult, pentru asigurarea vindecării optime s-a sugerat combinarea grefei de înlocuire osoasă cu o membrană barieră sau în unele cazuri utilizarea doar a membranei barieră pentru a ajuta stabilizarea cheagului sanguin în alveola postextracţională.^7,8

De-a lungul ultimilor ani, o serie de meta-analize au studiat tehnicile de prezervare alveolară.^9-11 Dovezile ştiinţifice ale acestor recenzii sistematice par să sugereze că tehnicile de prezervare a alveolei oferă beneficii în reducerea pierderii dimensiunii orizontale la nivelul crestei alveolare. Dacă acest lucru reprezintă consecinţa inserării implantului dentar prin utilizarea unei abordări întârziate, sau dacă rezultatele unei asemenea îngrijiri se menţin pe termen lung, ori dacă fenomenul devine mai critic pe măsură ce peretele vestibular se subţiază şi care tehnică şi/sau material poate oferi cele mai bune rezultate, reprezintă subiecte care necesită clarificare.
Cu toate acestea, dacă lăţimea osului este crucială, atunci poate deveni importantă aplicarea unui anumit tip de tratament la nivelul alveolei postextracţionale, fie grefă şi barieră, fie numai membrană.

Recent s-a introdus o membrană-barieră din acid polilactic pentru a facilita regenerarea în jurul dinţilor, implantelor dentare şi a ariilor din jurul alveolelor postextracţionale. Acest dispozitiv întruneşte criteriile unei membrane-barieră stabilite de Scantlebury şi colab¹², care includ integrarea tisulară, ocluzivitatea celulară, posibilitatea gestionării clinice, menţinerea spaţiului şi biocompatibilitatea. Forma sa cuprinde o matrice cu două straturi diferit perforate, ce permit schimbul de fluide între lambou şi aria de vindecare subiacentă, limitarea materialului de grefare osoasă aplicat în alveolă, precum şi excluderea ţesutului pentru că bariera permite dezvoltarea spre interiorul ei, dar restricţionează penetrarea ţesutului în interiorul ariei de vindecare situat dedesubt. Întrucât bariera se resoarbe, aria de vindecare nu trebuie să fie perturbată de eliminarea ei, expunând pacientul la o procedură chirurgicală suplimentară, cu perturbarea cheagului în curs de dezvoltare.
Pentru a maximiza potenţialul de vindecare a regiunii, se presupune că această membrană trebuie acoperită complet cu lamboul de deasupra pe întreaga perioadă de vindecare postchirurgicală. Deşi această abordare la nivelul suprafeţei sale pare a fi ideală, multe situaţii ar sugera altfel. De exemplu, dacă extracţia se localizează lângă o structură precum nervul mentonier, obţinerea închiderii primare prin poziţionarea coronară a lamboului poate predispune pacientul la parestezie temporară sau permanentă sau anestezie. Dacă membrana se poate lăsa expusă, s-ar evita asemenea morbidităţi şi s-ar menţine rezultatele de succes.

Din aceste considerente este prezentată această serie retrospectivă de cazuri, în care o membrană-barieră din acid polilactic a fost expusă intenţionat la locul extracţiilor dentare în scopul prezervării alveolei. Ulterior locaţiile au fost supuse implantării, iar această tehnică de abordare s-a evaluat din punct de vedere al succesului.

Protocolul utilizat

Pacienţii au fost îndrumați în vederea inserării implantelor dentare la o clinică privată limitată la parodontologie şi implantologie. Înainte de tratament s-a obţinut consimţământul informat.
Anestezia s-a efectuat prin infiltrarea locală a articainei 4% cu adrenalină 1:100.000, exceptând pacienţii care nu tolerau acest tip de anestezic şi la care s-a utilizat carbocaina 2% cu levonordefrină 1:20.000. S-au realizat incizii sulculare în jurul dinţilor de extras şi acestea s-au extins minim până la dinţii adiacenţi pentru a mobiliza lamboul. Dinţii au fost extraşi cu ajutorul elevatoarelor şi al cleştilor de extracţie. În situaţiile mai dificile, s-au utilizat dispozitive piezoelectrice sau piese de mână la turaţii crescute pentru a elibera rădăcinile din alveole.

După îndepărtarea dintelui, alveola a fost chiuretată minuţios pentru a îndepărta orice ţesut moale rezidual, iar alveola a fost inspectată pentru verificarea integrităţii sale (fig. 1). Dacă oricum se pierdeau pereţii vestibulari sau orali, lamboul se extindea pentru a oferi un acces mai bun şi pentru vizualizarea acestor regiuni. Alveolele au fost irigate cu soluţie iod povidonă timp de aproximativ 1 minut pentru a reduce în continuare orice contaminare bacteriană reziduală a locului şi apoi s-au irigat cu cantităţi abundente de apă sterilă.
Fiecare alveolă s-a tratat cu una dintre cele două metode care urmează a fi prezentate. Dacă pereţii alveolei se dovedeau a fi groşi şi intacţi, cu un diametru de până la 7-8mm, se scurta o membrană barieră pentru a se extinde cu 3mm dincolo de alveolă şi se plasa deasupra locului.

Dacă pereţii erau mai subţiri sau dacă erau prezente fenestraţii sau dehiscenţe la nivelul alveolei, în alveolă se aplica o grefă de substituţie osoasă sau alogrefă de os liofilizat (FDBA) hidratată în prealabil cu apă sterilă sau factor de creştere recombinant derivat din trombocite BB (rh-PDGF-BB) (fig. 2), apoi se condensa cu o uşoară presiune crescândă pentru a umple alveola. În două cazuri s-a utilizat o xenogrefă de origine bovină amestecată cu rh-PDGF-BB, pentru că se efectuase concomitent o procedură de sinus lift internă. Membrana din acid polilactic s-a scurtat pentru a se adapta la locul respectiv (fig. 3), astfel încât să acopere ariile unde existau dehiscenţe sau fenestraţii în pereţii vestibulari sau orali.
S-au repoziţionat apoi lambourile deasupra marginilor membranei, fără a le deplasa intenţionat în scopul obţinerii închiderii primare. Locul s-a suturat cu politetrafluoroetilenă expandată (ePTFE) 6-0 (fig. 4). Pentru controlul infecţiei, s-a prescris amoxicilină 875mg administrată de 2 ori pe zi timp de 7 zile, alături de aplicarea locală cu ajutorul unui tampon de bumbac la locul intervenţiei a apei de gură cu clorhexidină 0,12%, de două ori pe zi, timp de o lună. În cazurile de alergii la amoxicilină, s-a prescris clindamicină 150mg de patru ori pe zi timp de 7 zile, sau azitromicină 250mg cu două tablete administrate în prima zi, apoi câte una pe zi în următoarele 4 zile. Pentru analgezie s-a utilizat ibuprofen 600mg sau acetominofen cu codeină. Pacienţii au fost sfătuiţi să evite masticaţia în regiunea respectivă, pentru a evita dislocarea membranei.

Pacienţii au revenit la control după aproximativ 10-21 zile, moment în care s-a inspectat membrana pentru a verifica integritatea sa, iar suturile s-au îndepărtat dacă regiunea părea a fi adecvat vindecată (fig. 5). S-a aplicat clorhexidină locală pentru a curăţa regiunea de placa bacteriană. S-au consolidat instrucţiunile postoperatorii referitoare la evitarea masticaţiei în regiunea respectivă, iar pacienţii au fost reexaminaţi 3-4 săptămâni mai târziu, pentru inspecţia postoperatorie şi curăţarea regiunii.
Dacă locaţiile se vindecau în mod adecvat, pacienţii erau rechemaţi la 2 luni şi se determina momentul oportun pentru inserarea implantului. În mod tipic, dacă vindecarea era lipsită de evenimente, la 3-4 luni se reintervenea la locul respectiv pentru inserarea implantului (fig. 6, 7); s-a stabilit o perioadă de aşteptare de 6 luni pentru pacienţii care prezentau o pierdere osoasă mai avansată (fig. 8-12).

Intervenţia chirurgicală de implantare s-a realizat într-o manieră similară cu cea a extracţiei dentare. După anestezie locală, s-au elevat lambouri cu grosime totală pentru a inspecta regiunile şi pentru a insera un implant. Succesul a fost determinat din prisma prezenţei osului corespunzător pentru inserţia unui implant dentar de lungime şi lăţime adecvată, fără a fi nevoie de eforturi regeneratoare suplimentare. În momentul preparării pentru inserţia implantului s-a determinat, de asemenea, tipul calităţii osoase (I-IV) format la locul extracţiei.

Rezultate

Acest articol raportează cazuri în care pacienţii au beneficiat de prezervare alveolară pentru a facilita inserarea unor implante dentare prin intermediul abordării întârziate. Informaţiile s-au obţinut în urma unei recenzii exhaustive a fişelor pacienţilor. S-au identificat în total 43 pacienţi consecutivi, care includeau 22 bărbaţi şi 21 femei. Vârsta lor varia între 28-75 ani (media 54,4 ani). Erau 39 de nefumători şi 4 fumători care relatau un consum de ţigări sub un pachet pe zi.
Istoricul lor medical era nesemnificativ, exceptând 10 cazuri: trei pacienţi cu istoric de diabet tip 2 aflat sub control pe baza nivelurilor de hemoglobină A1C; trei cu afecţiuni ale metabolismului osos (doi cu osteoporoză şi unul cu osteopenie pe baza analizei Dexa); şi patru cu alergie la medicaţia cu penicilină.

S-au tratat în total 48 alveole postextracţionale: 23 molari superiori (18 molari primi/5 molari secunzi), 3 premolari superiori şi 22 molari inferiori (14 molari primi/8 molari secunzi). Motivele care au condus la decizia de implantare întârziată erau reprezentate de imposibilitatea de a insera un implant imediat într-o poziţie favorabilă pentru restaurarea ulterioară sau lipsa osului corespunzător pentru a permite obţinerea unei stabilităţi primare. Insuficienţa osului pentru ancorare a derivat din absenţa osului de furcaţie, dimensiunea prea mare a alveolei sau din pierderea severă/absenţa peretelui oral (11 cazuri).
Nouă alveole au beneficiat de utilizarea doar a membranei barieră, pentru că pereţii erau suficient de groşi şi diametrul a permis susţinerea acesteia fără a fi necesară grefă de substituţie osoasă (fig. 13-18). Dimensiunile osoase erau adecvate atât în direcţie vestibulo-orală, cât şi în sens ocluzo-apical pentru a permite inserarea implantelor. Tabelul 1 rezumă tipul de os regenerat (apreciat clinic) în momentul preparării osteotomiei cu ajutorul piesei de mână. Patru dintre locaţii prezentau os de tip I, 34 de tip II şi 10 de tip III.

S-au raportat 4 reacţii adverse, dar niciunul nu a interzis inserarea unui implant dentar în momentul reabordării regiunii. În contextul numărului total de alveole tratate, aceste fenomene reprezintă un procent de sub 10% şi doar o singură situaţie se poate atribui membranei, reducând această cifră la 2,1%. Evenimentele adverse au inclus deficienţă vestibulară la un caz, un molar cu trifurcaţie unde una dintre alveole s-a vindecat cu os limitat şi un fragment al unei rădăcini vestibulare restante care a necesitat îndepărtare ulterioară, precum şi pierderea membranei la 1-2 săptămâni postoperator. Niciunul dintre evenimente nu a împiedicat inserarea unui implant şi doar ultimele trei menţionate au impus grefare suplimentară. Mai mult, pierderea membranei a survenit în medie la 4,8 săptămâni, cu un minim de 1,5 săptămâni şi un maxim de 8 săptămâni.

Discuţii

Tehnicile de prezervare a alveolei au devenit un domeniu de interes în creştere, intensificând în paralel inserarea cu succes a implantelor în practica curentă pe baza cererii tot mai mare din partea pacienţilor. Pentru a optimiza volumul crestei pentru inserarea corectă tridimensională a implantelor, clinicienii au utilizat în mod tradiţional membrane barieră, fie singure, fie în combinaţie cu o grefă.
În trecut, aceste membrane erau integral acoperite cu lambou, necesitând îndepărtarea timpurie din regiunea respectivă cu expunerea liberă a grefei de politetrafluoretilenă expandată (ePTFE) ce avea tendinţa de a se infecta din cauza expunerii premature.¹³ Pentru a evita acest fenomen, s-au evaluat tehnici precum acoperirea membranei ePTFE cu tetraciclină.¹⁴
De-a lungul timpului s-au dezvoltat membrane polimerice şi de colagen pentru a evita ambele scenarii adverse şi, de asemenea, necesitatea îndepărtării membranei, care putea perturba procesul de vindecare. Datorită compoziţiei şi a ingineriei, necesitatea închiderii primare era critică în scopul evitării degradării premature a acestor membrane, cu rezultate suboptime.¹⁵
Dezavantajele deplasării unui lambou pentru a obţine închiderea primară includ: morbidităţi adiţionale de durere şi edem accentuat; afectarea cantităţii de ţesut cheratinizat; alterarea reperelor de ţesut moale ce poate genera rezultate estetice diminuate; sau destul de posibil, inducerea anesteziei/paresteziei dacă intervenţia se efectua în apropierea unei structuri vitale, precum foramenul mental.

Studiile efectuate de Cardaropoli & Cardaropoli¹⁶ şi Engler-Hamm et al¹⁷ au demonstrat că expunerea colagenului bioabsorbabil în cadrul primului studiu şi lăsarea unei membrane din acid polilactic în stare expusă în cadrul celui de-al doilea studiu menţionat pot conduce încă la rezultate de succes. Mai mult, Zubillaga şi colab¹⁸ au constatat că în pofida eforturilor lor de a obţine închiderea primară cu o membrană barieră din acid polilactic pentru prezervarea crestei, tot au constatat o expunere de 45% într-un moment ulterior.

Rezultatele acestei serii retrospective de cazuri par promiţătoare, pentru că toate locaţiile au putut beneficia de inserarea implantelor în momentul celei de-a doua intervenţii chirurgicale. Deşi se poate pune la îndoială lipsa cuantificării numerice în cadrul cestei serii de cazuri, condiţia sine qua non pentru clinician constă în obţinerea obiectivului propus, care în aceste cazuri era reprezentat de prezervarea dimensiunilor adecvate de ţesut dur pentru a permite plasarea corespunzătoare a unui implant cu o rată redusă de complicaţii.
Alte studii de reconstrucţie alveolară ce au oferit informaţii cantitative au relatat rezultate „de succes”, dar fără a oferi definiţia clară a ceea ce înseamnă „succesul”.¹⁹ Mai mult, meta-analizele literaturii disponibile au demonstrat că tehnicile de prezervare a crestei nu reuşesc să oprească complet resorbţia crestei.^10,11 Ca atare, obiectivul ar trebui să fie reprezentat de limitarea resorbţiei în efortul de a insera cât mai optim posibil implantul dentar.

Preocupările primordiale legate de expunerea intenţionată a membranei barieră se referă la posibilitatea infecţiei şi a pierderii premature a acesteia, ce ar conduce la o diminuare a succesului procedurii. Evitarea infecţiei este strâns legată de controlul riguros al infecţiei în timpul perioadei de vindecare prin utilizarea agenţilor antimicrobieni locali şi/sau sistemici.^14,20,21 În seria de cazuri prezentată nu s-a înregistrat nicio infecţie la locul intervenţiei. Nu se ştie dacă aceasta se datorează utilizării irigaţiilor cu iod povidonă, antibioticelor sistemice sau aplicării locale a clorhexidinei ca metodă singulară, acest aspect necesitând o evaluare suplimentară cu ajutorul unui studiu control. Aceste măsuri au fost utilizate de chirurg cu mare succes.

În privinţa pierderii premature a membranei şi a beneficiilor diminuate, o perioadă de aproximativ 3-4 săptămâni în care membrana să se menţină intactă în efortul de a prezerva alveola pare corespunzătoare pentru a facilita izolarea corectă a grefei şi stabilitatea cheagului, asigurând astfel condiţii favorabile pentru rezultate de succes.

Concluzii

Această serie de cazuri din cadrul unei clinici private contribuie la numărul tot mai mare de dovezi care demonstrează că membranele resorbabile nu necesită închidere pentru a obţine rezultate clinice favorabile în regiunile postextracţionale.
Printre avantajele limitării etapei de repoziţionare a lamboului în vederea obţinerii închiderii primare a unei membrane se numără şi diminuarea potenţialului de morbiditate datorat durerii şi edemului postoperator.

Tabelul 1. Tipul de os observat în momentul expunerii, după prezervarea alveolară:

Fig. 1. Extracţia primului molar inferior stâng la un bărbat în vârstă de 51 de ani a pus în evidenţă faptul că osul vestibular era subţire, lipsit de os în zona furcaţiei, cu o uşoară dehiscenţă pe versantul mezial.

Fig. 2. După debridarea alveolei în interiorul ei s-a aplicat FDBA.

Fig. 3. S-a scurtat membrana barieră din acid polilactic, permiţându-i extinderea uşoară dincolo de marginile alveolei.

Fig. 4. Locul s-a suturat cu ePTFE 6-0. Nu s-a depus niciun efort pentru acoperirea totală a membranei barieră, ci s-a lăsat o porţiune expusă.

Fig. 5. Suturile s-au îndepărtat la 3 săptămâni. În mod tipic cu ceea ce se poate vedea aici, membrana s-a contractat într-o mică măsură, dar a rămas totuşi intactă acoperind locul, şi permiţând menţinerea în interior a grefei.

Fig. 6. Ţesutul moale acoperea complet locul la 16 săptămâni, când s-a inserat implantul.

Fig. 7. Expunerea locului a demonstrat dimensiuni bune pentru inserarea unui implant cu diametrul de 5mm, întrucât s-a menţinut o înălţime şi o lăţime osoasă adecvată. Porţiunea mai coronară a alveolei vindecate conţinea o combinaţie de ţesut moale şi dur deopotrivă. După îndepărtarea ţesuturilor moi s-a expus o porţiune care părea a fi şi se comporta la preparare cu freza precum osul dens.

Fig. 8. Locaţia unui molar prim drept superior la un bărbat în vârstă de 49 de ani care prezenta distrucţia extinsă a peretelui vestibular şi a osului de furcaţie datorită unui tratament endodontic eşuat. Mai apical se poate vizualiza osul care separă sinusul.

Fig. 9. După ce alveola a fost clătită cu soluţie de iod povidonă s-a aplicat o grefă FDBA.

Fig. 10. Membrana din acid polilactic s-a extins pentru a acoperi grefa vestibulară ce se extinde către palat.

Fig. 11. Datorită distrucţiei extinse, s-a utilizat o incizie verticală pentru a obţine acces la întregul versant vestibular.

Fig. 12. Reabordarea locului la 26 de săptămâni, se observă formarea de os robust şi s-a introdus un implant cu diametrul de 4,8mm.

Fig. 13. La o femeie în vârstă de 69 de ani cu osteoporoză s-a extras molarul secund stâng inferior datorită cariei subcrestale netratabile. Alveola postextracţională prezenta pereţi osoşi groşi şi era intactă.

Fig. 14. Membrana barieră din acid polilactic s-a scurtat pentru a se extinde la 3-4mm dincolo de marginile alveolei şi s-a ascuns sub lambourile minim elevate.

Fig. 15. Membrana a rămas expusă în momentul suturării.

Fig. 16. La 8 săptămâni după extracţie, membrana era încă parţial intactă deasupra alveolei. Se observa o minimă inflamaţie a ţesutului din jurul membranei.

Fig. 17. S-a reintervenit la 28 săptămâni după extracţie; era evidentă o oarecare pierdere a lăţimii crestei. S-a constatat prezenţa unui os de tip II în momentul osteotomiei şi s-a introdus un implant de 5mm.

Fig. 18. Coroana cu fixare prin înşurubare s-a finalizat la 4 săptămâni după inserarea implantului.

Referinţe bibliografice:

1. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(2):212-218.
2. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet Dent. 1967;17(1):21-27.
3. Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. J Am Dent Assoc. 1960;61:32-44.
4. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol. 2004;31(10):820-828.
5. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23(4):313-323.
6. Tarnow DP, Eskow RN, Zamzok J. Aesthetics and implant dentistry. Periodontol 2000. 1996;11:85-94.
7. Nevins M, Mellonig JT. Enhancement of the damaged edentulous ridge to receive dental implants: a combination of allograft and the Gore-Tex membrane. Int J Periodontics Restorative Dent. 1992;12(2):96-111.
8. Lekovic V, Kenney EB, Weinlaender M, et al. A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction. Report of 10 cases. J Periodontol. 1997;68(6):563-570.
9. Ten Heggeler JM, Slot DE, Van der Weijden GA. Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions in humans: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2011;22(8):779-788.
10. Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, et al. Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012;23(suppl 5):22-38.
11. Morjaria KR, Wilson R, Palmer RM. Bone Healing after Tooth Extraction with or without an Intervention: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;Mar 8. doi:10.1111/j.1708-8208.2012.00450.x.
12. Scantlebury TV. 1982-1992: a decade of technology development for guided tissue regeneration. J Periodontol. 1993;64(11 suppl):1129-1137.
13. Machtei EE. The effect of membrane exposure on the outcome of regenerative procedures in humans: a meta-analysis. J Periodontol. 2001;72(4):512-516.
14. Zarkesh N, Nowzari H, Morrison JL, Slots J. Tetracycline-coated polytetrafluoroethylene barrier membranes in the treatment of intraosseous periodontal lesions. J Periodontol. 1999;70(9);1008-1016.
15. Nowzari H,London R, Slots J. The importance of periodontal pathogens in guided periodontal tissue regeneration and guided bone regeneration. Compend Contin Educ Dent. 1995;16(10):1042-1046.
16. Cardaropoli D, Cardaropoli G. Preservation of the postextraction alveolar ridge: A clinical and histologic study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(5):469-477.
17. Engler-Hamm D, Cheung WS, Yen A, et al. Ridge preservation using a composite bone graft and a bioabsorbable membrane with and without primary wound closure: a comparative clinical trial. J Periodontol. 2011;82(3):377-387.
18. Zubillaga G, Von Hagen S, Simon BI, Deasy MJ. Changes in alveolar bone height and width following post-extraction ridge augmentation using a fixed bioabsorbable membrane and demineralized freeze-dried bone osteoinductive graft. J Periodontol. 2003;74(7):965-975.
19. Miyamoto I, Funaki K, Yamauchi K, et al. Alveolar ridge reconstruction with titanium mesh and autogenous particulate bone graft: computed tomography-based evaluations of augmented bone quality and quantity. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(2):304-311.
20. Machtei EE, Oettinger-Barak O, Peleg M. Guided tissue regeneration in smokers: effect of aggressive anti-infective therapy in Class II furcation defects. J Periodontol. 2003;74(5):579-584.
21. Schallhorn RG, McClain PK. Combined osseous composite grafting, root conditioning, and guided tissue regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1988;8(4):8-31.