Tehnica de dublare pentru corectarea deficiențelor de contur crestal

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Double-up Technique for Correction of Ridge Contour Deficiencies by Rodrigo Neiva, DDS, MS; and Vinay Bhide, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(7) July/August 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 95/septembrie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Conservarea locației de implantare a devenit un tratament standard pentru gestionarea zonelor de extracție cu scopul de a evita sau a limita atrofia crestei alveolare după extracția dentară. S-au utilizat multiple tehnici și materiale datorită capacității lor de a îmbunătăți vindecarea osului și abilitatea de formare a osului în alveolele postextracționale și de a menține dimensiunea crestei alveolare pentru plasarea optimă a implantului. Acest articol descrie o metodă nouă de augmentare a conturului crestei, folosind o schelă osoasă resorbabilă multistratificată și reticulată, pe bază de riboză, dublă cu țesut moale și dur deopotrivă, care, totodată, oferă implantului dentar o estetică excepțională. Sunt prezentate două cazuri.

Obiectivul optim pentru înlocuirea cu implanturi a dinților fără speranță este nu numai acela de a oferi o restaurare fixă ​​și stabilă pe implant cu scopul de a reda funcționalitatea, ci și de a conferi un aspect natural și estetic. Acest demers poate fi realizat doar atunci când restaurarea implantară emerge din țesuturile de susținere cu contururi anatomice similare celor naturale. Prin urmare, „zona de tranziție” este influențată de volumurile de țesut dur și moale. Pentru a optimiza estetica restaurărilor implantare, adesea este indicată augmentarea conturului crestei cu grefe de țesut moale, osoase sau o combinație a acestora în a doua etapă a chirurgiei implantare și înainte de tratamentul restaurator final. Acest articol discută o nouă metodă simplificată de augmentare a conturului crestal pentru o estetică optimă a implantului dentar.

TEHNICA DE DUBLARE

Indicații și contraindicații

Indicațiile pentru ceea ce autorii numesc tehnica de dublare includ defectele vestibulare de contur crestal în locațiile de implantare, defectele de contur compuse fie din țesuturi moi subțiri (<1 mm), fie din os bucal redus (<2 mm), fie combinația de țesuturi moi și dure suboptime. Contraindicațiile sunt reprezentate de defectele de dehiscență osoasă alveolară care pot duce la acoperirea osoasă inadecvată a implantului. Proprietățile osificante ale schelei osoase pe bază de riboză, multistratificată resorbabilă, dublă (cu țesut moale și dur), sau „schela resorbabilă dublă” (dual absorbable scaffold, DAS) utilizată în această tehnică necesită os alveolar rezidual pentru a promova îngroșarea osului; prin urmare, acest tip de defect ar avea nevoie de proceduri convenționale de adiție osoasă ghidată.

Evaluarea locației

În mod ideal, locurile pentru augmentarea conturului trebuie să prezinte o concavitate atunci când sunt vizualizate dinspre ocluzal. Este important să existe contururi crestale adecvate în zonele adiacente. Ar trebui anticipate câștiguri limitate dacă se observă discrepanțe minime sau absente față de contururile crestale adiacente. De asemenea, grosimea osului și concavitățile crestale pot fi confirmate în continuare după elevarea lamboului și inserarea implantului.

Evaluare radiografică

Radiografiile periapicale preoperatorii trebuie să obiectiveze niveluri optime ale osului crestal în locația de implantare ce urmează a fi tratată. O imagine în secțiune transversală obținută cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) ar trebui să confirme grosimea osoasă minimă de 1 mm în locația implantului de tratat.

Procedura chirurgicală

După administrarea anesteziei locale, se practică o incizie pe creasta osoasă. Decolarea lamboului cu grosime totală se efectuează pentru a expune defectul conturului crestal; lamboul trebuie elevat pentru a crea un buzunar, unde va fi plasată DAS. Schela dublă resorbabilă este pliată în jumătate și plasată pe versantul vestibular al implantului. Motivul pentru plierea materialului este de a maximiza volumul și proprietățile de osificare ale straturilor interioare ale materialului. Pliul trebuie să fie întotdeauna poziționat pe creasta osoasă pentru a maximiza proprietățile de expansiune tisulară ale schelei resorbabile multistratificate. Deși plierea materialului schelei nu este sugerată de producător, autorii nu cunosc contraindicații pentru plierea acestuia și au avut succes cu această tehnică.

Apoi, pe implant se plasează un bont de vindecare sau o restaurare provizorie. Nu se recomandă scufundarea implantului, deoarece o a doua intervenție chirurgicală poate interfera cu procesul de înlocuire și osificare a DAS. Marginile lamboului trebuie să demonstreze o aproximare pasivă, fără tensiune, deoarece tensiunea lamboului poate comprima materialul și reduce volumul.

Sutura se face fie cu fire neresorbabile, fie resorbabile dar de lungă durată. Suturile simple întrerupte ar trebui să aibă noduri plasate la distanță de linia de incizie. Ședința postoperatorie pentru îndepărtarea firelor în cazul celor neresorbabile ar trebui să aibă loc la 14 zile postoperator. Procedurile finale de restaurare se inițiază după 12 săptămâni.

PREZENTĂRI DE CAZ

CAZUL (1)

O pacientă în vârstă de 28 ani a beneficiat de inserarea unui implant 3,6 x 13 mm pentru înlocuirea celui de-al doilea premolar drept maxilar absent, într-o abordare în două etape. În momentul descoperirii implantului s-a observat un defect semnificativ de contur al crestei (fig. 1). După administrarea anesteziei locale prin infiltrație de xilocaină 2% și adrenalină 1:100.000, s-a practicat o incizie crestală pentru a expune implantul. După decolarea lamboului cu grosime totală, s-a obiectivat un perete bucal subțire (<2 mm) (fig. 2).

DAS a fost hidratat ușor într-o soluție salină sterilă, pliat și plasat pe peretele vestibular al implantului (fig. 3, 4). Pliul a fost plasat la nivelul crestei osoase pentru a maximiza proprietățile de expansiune tisulară ale acestei schele multistratificate. Un bont de vindecare s-a conectat la implantul dentar, iar lambourile au fost aproximate fără tensiune și s-au fixat cu suturi simple neresorbabile întrerupte (fig. 5). O programare efectuată la 2 săptămâni după procedura de augmentare dublă a conturului a evidențiat o vindecare adecvată a plăgii (fig. 6). Pacienta a raportat un disconfort minim în timpul perioadei inițiale de vindecare.

Aceasta a revenit la 12 săptămâni (fig. 7), moment în care bontul de vindecare a fost înlocuit cu o restaurare provizorie. Procedurile de restaurare finală au fost inițiate 4 săptămâni mai târziu, când s-au remarcat contururile ideale ale crestei pentru un tratament restaurator optim. La controlul efectuat după un an de la procedura de augmentare dublă a conturului s-a efectuat un examen CBCT (fig. 8, stânga) ce au demonstrat o grosime crescută a osului vestibular (3 mm) comparativ cu ceea ce se observase clinic la momentul descoperirii implantului (<2 mm). Imaginile CBCT suplimentare obținute la trei ani postoperator au obiectivat maturizarea și mineralizarea DAS ulterioară și grosimea osoasă stabilă (fig. 8, dreapta). Imaginile clinice la 36 luni au evidențiat sănătatea optimă a țesuturilor și contururilor, alături de maturarea țesuturilor moi (fig. 9, 10). Implantul funcționa de peste 48 luni la momentul redactării prezentului articol.

CAZUL (2)

O pacientă sănătoasă în vârstă de 65 ani beneficiase de inserarea unui implant la nivel tisular de 4,6 x 10,5 mm pentru a substitui primul molar drept mandibular absent. Implantul a fost plasat cu o valoare a cuplului de inserție de 35 Ncm printr-o abordare într-o singură etapă și cu fixarea unui bont de vindecare. Preoperator se observase o deficiență a conturului crestei bucale (fig. 11). Aceasta s-a confirmat ulterior și în momentul plasării implantului, când, deși implantul era complet înconjurat de os, porțiunea vestibulară a osului era foarte subțire (~1 mm) și necesita adiție (fig. 12, 13).

DAS a fost scurtat, pliat și adaptat la osul bucal deficitar (fig. 14). Ca și în primul caz, pliul a fost plasat la nivel crestal. Închiderea primară s-a realizat în jurul bontului de vindecare, fără tensiune, utilizând suturi neresorbabile cu o singură întrerupere și cu DAS complet scufundat sub lamboul vestibular (fig. 15). Pacienta a revenit la 2 săptămâni după intervenție și a raportat disconfort minim.

După 4 luni de vindecare (fig. 16, 17), implantul a fost considerat osteointegrat, fiind restaurat ulterior cu o coroană fixată cu șurub. La un an postoperator, erau evidente augmentarea susținută a conturului și aspectul sănătos al țesuturilor moi periimplantare (fig. 18). Radiografiile periapicale efectuate la 1 an au evidențiat niveluri osoase interproximale stabile și densitatea crescută a osului în jurul implantului (fig. 19). În momentul redactării acestui articol implantul era în funcțiune de aproape 2 ani fără complicații.

DISCUȚII

Se știe că pierderea dinților duce la atrofia crestei edentate.^1,2 O resorbție osoasă semnificativă are loc în primele 6 luni după extracție, iar acest lucru poate influența negativ volumul osos rezidual disponibil pentru plasarea implantului.^3-5 Pierderea dimensiunii și a structurii poate prezenta provocări în ceea ce privește funcția optimă și reconstrucția estetică a crestei reziduale.⁶ În plus, reducerea înălțimii și lățimii crestei alveolare poate împiedica plasarea optimă a implantului cu ghidaj protetic, compromițând astfel rezultatul estetic și funcțional.⁷

Conservarea locației de implantare a devenit standardul de îngrijire pentru gestionarea zonelor postextracționale cu scopul de a evita sau a limita atrofia crestei alveolare în urma extracției dentare.^8-12 S-au studiat mai multe tehnici și materiale în privința capacității lor de a îmbunătăți vindecarea osului și abilitatea de formare a osului în alveolele postextracționale, demonstrând consistență în menținerea dimensiunii crestei alveolare pentru plasarea optimă a implantului și în prevenirea necesității unor proceduri suplimentare de augmentare osoasă în timpul plasării implantului.^13-15

Totuși, osul alveolar poate suferi o remodelare suplimentară după plasarea implantului, ducând la reducerea ulterioară a peretelui vestibular în direcție linguală¹⁶ ce poate afecta negativ acoperirea osoasă ideală a implantului și/sau poate cauza un contur nefavorabil al crestei pentru o restaurare altfel estetică cu contururi anatomice naturale. În plus, s-a dovedit că o lățime de sub 2 mm a peretelui osos vestibular sporește riscul dehiscențelor țesuturilor moi periimplantare și al pierderii osoase crestale, care la rândul lor pot crește riscul afecțiunilor periimplantare.^17,18 Prin urmare, poate fi indicată augmentarea conturului crestei în momentul descoperirii implantului sau înaintea procedurilor restauratoare finale.

Opțiunile actuale pentru augmentarea conturului sunt fie efectuarea unei proceduri suplimentare de adiție osoasă dacă acoperirea osoasă a implantului a fost compromisă, fie augmentarea țesutului moale dacă implantul prezintă încă o acoperire osoasă adecvată și deficiența este limitată la grosimea țesuturilor moi. Deficiențele de contur ale țesuturilor moi sunt tratate fie cu grefe gingivale autologe, fie cu grefe de țesut conjunctiv subepitelial sau cu matrici dermice acelulare derivate din alogrefă ori cu matrici de țesut moale pe bază de colagen. În pofida eficacității dovedite a procedurilor autologe de grefare a țesuturilor moi, aceste tehnici sunt limitate de disponibilitatea țesuturilor și provoacă morbiditate pacientului și disconfort suplimentar în zonele donatoare.¹⁹

Pe baza limitărilor utilizării țesuturilor autologe, tehnologiile mucogingivale noi, cum ar fi substituenții dermici, factorii de creștere și alte materiale biomimetice au fost considerate tratamente alternative sau adjuvante. Scopul utilizării acestor tehnologii este de a repara țesutul mucogingival și de a restaura funcția și estetica într-o manieră adecvată locației, reducând în același timp morbiditatea procedurii.

Printre aceste opțiuni de materiale, schela resorbabilă dublă cu țesut moale și dur (adică dual absorbable scaffold, DAS) reticulată, pe bază de riboză oferă calități precum aportul nutritiv nelimitat, menținerea spațiului stabil pentru dezvoltarea grosimii suplimentare a țesuturilor moi, rezultate estetice optime și capacitatea unică de a oferi, totodată, o matrice de osificare pentru un câștig osos suplimentar. Colagenul este cea mai comună componentă a țesuturilor orale, fiind ușor de remodelat în timpul vindecării plăgilor. Pentru a prelungi durabilitatea biomaterialelor cu colagen și pentru a maximiza menținerea spațiului în timpul vindecării plăgii după procedurile de augmentare, se realizează procesul de reticulare a fibrilelor de colagen.^20,21 Cu toate acestea, agenții de reticulare toxici implicați, precum glutaraldehida pot compromite stabilitatea matricei de colagen și interferează cu formarea țesuturilor noi.²²

O caracteristică definitorie a DAS constă în faptul că este singura schelă de țesut moale care folosește riboză, un zahăr natural și netoxic, pentru a conecta fibrilele de colagen într-un mod ce imită procesul natural de glicație în corpul uman. Rezultatul constă în producerea unei matrice unificate de colagen porcin reticulat, cu durabilitate și biocompatibilitate optimizată pentru promovarea creșterii naturale a țesuturilor. Aceasta este singura tehnologie de încrucișare a colagenului cu dovezi raportate de osificare.^23,24 Prin urmare, DAS oferă avantaje unice pentru augmentarea conturului locațiilor implantare. Deși această construcție multistratificată este concepută pentru a crea și menține volumul pentru îngroșarea țesuturilor moi, straturile interioare care sunt în contact cu peretele osos vestibular pot crea, de asemenea, un mediu favorabil pentru migrarea, atașarea și proliferarea ulterioară a osteoblastelor din zonele adiacente, rezultând în îngroșarea plăcii bucale.

CONCLUZII

Tehnica de dublare folosind schela resorbabilă dublă, așa cum este descrisă mai sus, oferă o metodă sigură, simplă și previzibilă pentru corectarea defectelor de contur crestal cu rezultate stabile pe termen lung. Sunt necesare studii viitoare pentru a confirma aceste constatări.

CAZUL (1). Fig. 1. Locația implantului înainte de a doua intervenție chirurgicală.

Fig. 2. După elevarea lamboului, s-a confirmat osteointegrarea completă a implantului. Se remarcă însă prezența unei plăci bucale subțiri (<2 mm).

Fig. 3. DAS a fost pliată după hidratare ușoară într-o soluție salină sterilă.

Fig. 4. DAS s-a aplicat pe aspectul bucal al implantului. Se observă că pliul este plasat la nivelul crestei osoase.

Fig. 5. Lambourile au fost aproximate și fixate cu suturi simple întrerupte.

Fig. 6. La 14 zile era evidentă vindecarea adecvată a plăgii. Suturile au fost îndepărtate în acest moment.

Fig. 7. Bontul de vindecare a fost înlocuit cu o restaurare provizorie la 12 săptămâni. Se observă sănătatea optimă a țesuturilor și contururile în momentul procedurilor finale de restaurare a implantului.

Fig. 8. Imagini CBCT la 12 luni (stânga) și 36 luni (dreapta). Este evidentă grosimea osoasă suplimentară în comparație cu cea observată clinic în momentul intervenției chirurgicale cu implant în a doua etapă. Maturarea și mineralizarea ulterioară a DAS au fost observate la 36 de luni.

Fig. 9. Sănătatea optimă a țesuturilor moi și contururile au fost observate la 3 ani după augmentarea dublă a conturului crestal, demonstrând stabilitatea pe termen lung a augmentării țesuturilor.

Fig. 10. După îndepărtarea coroanei cu șurub după 3 ani, s-a confirmat maturarea adițională a țesuturilor moi.

CAZUL (2). Fig. 11. Starea preoperatorie a zonei edentate. Pacientei îi lipsea primul molar drept mandibular cu cel puțin 1 an înainte de terapia cu implant. Se observă concavitatea evidentă a crestei vestibulare (indicată cu o linie punctată).

Fig. 12. Implantul dentar la nivel tisular a fost plasat într-o singură etapă. Osul vestibular era cu o grosime <2 mm.

Fig. 13. Rx la momentul plasării implantului.

Fig. 14. DAS a fost scurtat, hidratat ușor în soluție salină și pliat înainte de plasare, apoi adaptat peste osul vestibular subțire la nivelul crestei osoase.

Fig. 15. Închidere cu suturi simple întrerupte. DAS a fost complet scufundată sub lamboul bucal.

Fig. 16. La 4 luni de la plasarea implantului sunt evidente țesuturile periimplantare sănătoase și stabilirea conturului crestei bucale pozitive; vedere ocluzală.

Fig. 17. La 4 luni de la plasarea implantului sunt evidente țesuturile periimplantare sănătoase și stabilirea conturului crestei bucale pozitive; vedere vestibulară.

Fig. 18. La 1 an de la încărcare, s-a observat menținerea sănătății țesuturilor moi periimplantare și conturul crestei bucale pozitive.

Fig. 19. Rx la 1 an afișând stabilitatea nivelurilor osoase periimplantare.