Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.
Facial Analysis for the Digital Planning of a Full-Mouth Implant Restoration by Ryan Tak On Tse, BDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(3) March 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autor:
Ryan Tak On Tse,
BDS, MFGDP, MClinDent (Prost), MSc (Implant Dent) (HK), MGD; Private Practice, Hong Kong
Recunoaștere:
DSD Planning Center (dsdplanningcenter.com) for contributing the surgical guide;
Vanguard Computer Assisted Laboratory (vanguardcal.com) for the beautiful lab work in this case.
Stomatologia modernă accentuează abordarea dentofacială a restaurărilor, cu o atenție acordată poziției muchiei incizale și dinamicii preoperatorii a buzelor. Este detaliată o metodă de diagnostic, planificare și stadializare sistematică a tratamentului pentru o reabilitare implantară full-mouth cu funcție imediată și estetică excelentă. Clinicianul a utilizat analizor dentofacial, ochelari cu referințe faciale, scanări intraorale și înregistrări CBCT.
Din punct de vedere istoric, reabilitarea pe implanturi era dictată în mare parte de volumul osos disponibil. Ulterior, proiectarea protetică a început să joace un rol mai mare.1 Mai recent, tendința s-a îndreptat spre o abordare dentofacială2 bazată pe poziția muchiei incizale și pe dinamica preoperatorie a buzelor.3-5 Utilizarea poziției naturale a capului pacientului, a ochelarilor cu repere faciale, a analizorului dentofacial și fotografia digitală facilitează o analiză preoperatorie mult mai pertinentă.6
Acest raport de caz discută cazul unui pacient care a solicitat o proteză implantară fixă pentru înlocuirea restaurărilor deficitare fixe și mobilizabile cu suport dentar. Utilizarea combinată a unui analizor dentofacial Kois, a ochelarilor cu repere faciale Kois, a scanărilor intraorale și a tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) a permis clinicianului să planifice și să finalizeze cazul implantar într-o manieră digitală și să îndeplinească așteptările pacientului.
PREZENTAREA CAZULUI CLINIC
Un bărbat de 65 ani s-a prezentat cu restaurări maxilare și mandibulare deficitare, solicitând reabilitare orală completă, în principal pentru o masticație eficientă (fig. 1, 2). Cei șapte dinți naturali restanți de susținere erau sever afectați (1.3., 1.1., 2.4.; segmentul 4.3.-4.5. și 4.7.). Restaurările fixe și mobilizabile, cu adaptare compromisă în timp, au devenit inacceptabile pentru pacient care își dorește o reabilitare totală fixă.
Din istoricul medical s-au reținut hipertensiune, hipercolesterolemie și diabet de tip II (non-insulinodependent). Afecțiunile erau echilibrate medicamentuos cu antihipertensive, statine și antidiabetice biguanidice; examenul HbA1c recent efectuat indica o valoare sub 7.
DIAGNOSTIC ȘI EVALUAREA RISCULUI
PARODONTAL
Evaluarea radiologică a relevat pierderea atașamentului parodontal și osos la nivelul dentiției restante. Sângerarea la sondare era evidentă pe partea orală a dinților mandibulari. Recesia măsurată a înregistrat valori minime cuprinse între 1-3 mm; molarul 4.7. era singurul dinte cu pungă parodontală mezio-linguală de 5mm. Absența pungilor parodontale severe și multiplele extracții din antecedente (din urmă cu peste 10 ani) consecutive exclusiv proceselor carioase (conform anamnezei) au condus la concluzia că boala parodontală nu a reprezentat cauza principală a edentațiilor. În consecință, se putea anticipa succesul osteointegrării implanturilor pentru reabilitarea fixă dorită de pacient7. Diagnosticul parodontal s-a încadrat în categoria AAP etapa II, gradul B conform clasificării propuse de Academia Americană de Parodontologie.
Risc: redus până la moderat
Prognostic: moderat
BIOMECANIC
Pacientul prezenta multiple leziuni carioase ale dinților restanți. Important de reținut că și cauza extracțiilor din antecedente a fost reprezentată tot de procese carioase.
Risc: crescut
Prognostic: slab
FUNCȚIONAL
Masticația era compromisă din cauza numărului redus de dinți restanți afectați și a restaurărilor defectuoase. Nu s-au reținut din datele de anamneză acuze musculare sau articulare, absența patologiei ATM fiind confirmată prin examinarea obiectivă. Deși la momentul consultației funcția a fost diagnosticată ca fiind acceptabilă, era totuși notabilă posibilitatea afectării acesteia din cauza tratamentului restaurator eșuat.
Risc: moderat
Prognostic: slab
DENTOFACIAL
În timpul zâmbetului, marginile gingivale maxilare nu erau vizibile. În schimb, segmentul dentar mandibular 4.3.-4.4. aflat în supraerupție și cel 4.5.-4.7. (cu 4.6. pontic) erau pe deplin vizibile în cadrul analizei detaliate a zâmbetului (fig. 3). Risc: crescut
Prognostic: slab
PLANUL DE TRATAMENT
Din cauza riscului biomecanic accentuat, s-a recomandat extracția dinților restanți și planificarea reabilitării full-mouth pe implanturi.
FAZA 1: ANALIZA DENTOFACIALĂ
S-a înregistrat un set de cinci fotografii extraorale pentru a stabili linia mediană dentofacială, poziția corectă a muchiei incizale, curba și designul zâmbetului. Aceste fotografii, dintre care unele realizate cu pacientul purtând o pereche de ochelari cu referințe faciale (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center, koiscenter.com) cuprindeau vederea retractată (fig. 4), imaginea zâmbetului, a buzelor în repaus, a zâmbetului Duchenne (fig. 5) și vedere de sus („ora 12”).
Conform evidențelor din literatură, poziția naturală a capului este un factor esențial în determinarea planului estetic.8-10 Utilizând această poziție, ochelarii cu repere faciale oferă puncte de referință vizuale pe fotografii cu aceeași distanță focală de la cameră. Apoi imaginile pot fi suprapuse pentru măsurători de diagnostic și planificarea tratamentului. În plus, ochelarii cu referințe faciale sunt utilizați pentru a localiza linia mediană dentară și poziția naturală a capului, ce sunt înregistrate de analizorul dentofacial Kois™ (Panadent, panadent.com). Analizorul dentofacial a fost utilizat pentru a înregistra și apoi a comunica parametrii funcționali și estetici esențiali în vederea montării modelului maxilar.6
Clinicianul a folosit o riglă digitală calibrată, utilizând tehnologia de proiectare digitală a zâmbetului pentru a determina poziția muchiei incizale maxilare. În mod normal, vârful cuspidului canin ar trebui să fie aproximativ la același nivel sau să se afișeze până la 1 mm sub linia buzei superioare în repaus.11 În acest caz, caninul s-a dovedit a fi la 2 mm față de limita buzei superioare. Prin suprapunerea imaginii zâmbetului și a celei din repaus, s-a determinat poziția canină dorită; suplimentarea cu 3 mm la nivelul caninului urma să ofere un rezultat estetic adecvat (fig. 6).
Mobilitatea buzei superioare a fost măsurată prin suprapunerea fotografiilor de repaus și cele surprinse în cursul zâmbetului Duchenne și s-a constatat că este de 6 mm (fig. 7), fiind apreciată în limite normale.12
Clinicianul a utilizat și o înregistrare video a pacientului vorbind și a realizat o captură de ecran cu afișajul gingival maxim. Mobilitatea buzei inferioare a fost măsurată ca fiind de 8 mm (fig. 8). Incisivii mandibulari afișau o vizibilitate de 4 mm în repaus; prin urmare clinicianul a stabilit că o reducere a înălțimii acestora cu 3 mm va genera o expunere satisfăcătoare de 1 mm a marginilor incizale.
Cu etapele de mai sus finalizate, s-a stabilit poziția incisivilor maxilari și mandibulari și s-a documentat mobilitatea buzei superioare și inferioare. Aceste măsurători au permis clinicianului să determine poziționarea interfeței dintre țesutul gingival și restaurare; pe fotografii aceasta este etichetată drept „zona de tranziție”.
FAZA 2: OBȚINEREA DATELOR ȘI PLANIFICAREA DIGITALĂ
Pentru planul de tratament elaborat digital, s-au suprapus patru straturi de imagini iar software-ul utilizat a generat fuzionarea digitală a acestora. Primul strat a inclus imaginea zâmbetului din cadrul proiectării digitale a acestuia (fig. 1), imaginea retractată (fig. 4), vederea laterală și cea de la „ora 12”. Vederea laterală a fost utilizată pentru a evalua „linia E” (de la vârful nasului până la țesutul moale corespunzător punctului pogonion)14 și unghiul nazolabial.
Al doilea strat imagistic a fost reprezentat de scanarea intraorală (fișier STL) a maxilarului și mandibulei. Cel de-al treilea strat a cuprins scanarea întregii restaurări cu un marker radiografic; următorul și ultimul (al patrulea) a inclus scanarea CBCT cu proteza marcată radiografic, plasată intraoral.
După ce toate straturile de imagini au fost îmbinate de centrul de planificare, clinicianul putea efectua conturarea osoasă și planificarea implantară. La maxilar, pentru a ascunde zona de tranziție, trebuia redusă înălțimea osului. Reducerea verticală a crestei alveolare în zona incisivului 1.1. îmbunătățește condițiile pentru o inserare ideală a implantului, deoarece se mărește astfel lățimea osoasă a locației stabilite (fig. 9-11). Linia albastră (fig. 11) indică nivelul osos, la aproximativ 13 mm de muchia incizală a incisivului 1.1. La mandibulă, pentru a ascunde zona de tranziție, osul trebuia redus la aproximativ 18 mm măsurați de la muchia incizală a caninului drept 4.3. (fig. 12-14). S-a permis reabilitarea All-on-4® pe implanturi maxilare și mandibulare prin asigurarea unui spațiu de restaurare adecvat (fig. 12-14), cu înlocuirea țesuturilor dure și moi absente și mascarea zonei de tranziție în spatele buzelor.15-17
FAZA 3: CHIRURGIA IMPLANTARĂ GHIDATĂ ȘI PROTEZELE IMEDIATE
Șabloanele clinice, fabricate conform planificării digitale, constau din patru părți: ghidul de bază (fig. 12-15), cu pin, ghidul implantar (fig. 16) și cel provizoriu hibrid (fig. 17). Clinicianul a poziționat intraoral ghidurile de bază pentru ambele restaurări, maxilară și mandibulară, și le-a stabilizat peste dinții restanți; apoi, a folosit pinii pentru a ancora ghidurile de bază la substratul osos maxilar și mandibular. După extracția dinților restanți, ghidul de bază a fost utilizat ca ghid pentru reducerea osului. A urmat plasarea ghidului implantar deasupra celui de bază și a ghidului pinului pentru inserarea precisă a câte patru implanturi la nivelul maxilarului, respectiv al mandibulei.
Sistemurile de implanturi utilizate au fost diferențiate pentru regiunile anterioare, respectiv posterioare unde s-a evitat astfel reducerea osoasă suplimentară, cu scopul minimizării resorbției osoase (fig. 18). În cele din urmă, s-au plasat bonturi temporare și s-a folosit acrilatul fotopolimerizabil pentru a atașa proteza hibridă provizorie. Pacientul a fost instruit să poarte o gutieră moale nocturnă și să urmeze o dietă moale timp de 8 săptămâni.
FAZA 4: PROTEZELE PROVIZORII
La vizita programată după cele șase luni necesare osteointegrării, pacientul s-a declarat mulțumit de aspectul și funcția restaurărilor provizorii (fig. 19). S-a realizat direct intraoral o platformă de deprogramare Kois (Kois Center) pe suprafețele palatinale ale incisivilor centrali 1.1. și 2.1. (fig. 20) ce s-a menținut timp de 1 oră; apoi, s-a înregistrat ocluzia pentru ca laboratorul să monteze restaurarea finală (fig. 21). A urmat amprentarea cu polivinil siloxan (PVS) în lingură deschisă cu bonturi de amprentare consolidate.
Ajustările funcționale au fost practicate cu pacientul aflat într-o poziție șezândă verticală.18 Contururile linguale ale incisivilor maxilari au fost corectate până la dispariția marcajelor de articulație din timpul masticației. Laboratorul urma să utilizeze suprafețele linguale ale restaurării provizorii ca un ajutor în proiectarea restaurării finale.
FAZA 5: PROTEZELE FINALE
Suportul (cadrul) ales pentru baza protezelor finale a fost realizat dintr-un polimer de înaltă performanță ce prezintă un modul de elasticitate similar cu cel al dinților și al osului natural și care este astfel conceput pentru a asigura distribuția stresului și absorbția șocurilor.19 Coroanele individuale au fost realizate în concordanță cu suportul ales: în regiunile posterioare s-au realizat coroane de zirconiu cu contur total, iar pentru dinții anteriori au fost utilizate coroane integral ceramice stratificate (fig. 22-24).
CONCLUZII
Acest caz ilustrează o metodă de diagnostic, planificare și tratament sistematic pentru o reabilitare full-mouth implantară. Utilizarea analizei faciale cu ochelari cu referințe faciale și imagistica de proiectare digitală a zâmbetului, alături de măsurători au permis clinicianului să planifice preoperator muchia incizală, mobilitatea buzelor și zona de tranziție. Tratamentul cu implanturi all-on-4® a oferit funcție imediată și un aspect estetic fără necesitatea grefării, ceea ce a contribuit la minimizarea durerii și a tumefacției. Pacientul a fost extrem de satisfăcut de rezultatul estetic și funcțional.
Referințe bibliografice:
1. Morton D, Phasuk K, Polido WD, Lin WS. Consideration for contemporary implant surgery. Dent Clin North Am. 2019:63(2):309-329.
2. Orphanos ES. Facial esthetic considerations with all-on-4: a report on two cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2019;39(1):57-64.
3. Spear F. The maxillary central incisor edge: a key to esthetic and functional treatment planning. Compend Contin Educ Dent. 1999;20(6):512-516.
4. Kois JC. Diagnostically driven interdisciplinary treatment planning. Seattle Study Club J. 2002;6(4):28-34.
5. Roe P, Rungcharassaeng K, Kan JYK, et al. The influence of upper lip length and lip mobility on maxillary incisal exposure. Am J Esthet Dent. 2012;2(2):116-125.
6. Tak TO, Kois JC. Digital smile design meets the dento-facial analyzer: optimizing esthetics while preserving tooth structure. Compend Contin Educ Dent. 2016;37(1):46-50.
7. Levin L, Ofec R, Grossmann Y, Anner R. Periodontal disease as a risk for dental implant failure over time: a long-term historical cohort study. J Clin Periodontol. 2011;38(8):732-737.
8. Solow B, Tallgren A. Natural head position in standing subjects. Acta Odontol Scand. 1971;29(5):591-607.
9. Lundström F, Lundström A. Natural head position as a basis for cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101(3):244-247.
10. Lundström A, Lundström F, Lebret LM, Moorrees CF. Natural head position and natural head orientation: basic considerations in cephalometric analysis and research. Eur J Orthod. 1995;17(2):111-120.
11. Misch CE. Guidelines for maxillary incisal edge position – a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont. 2008:17(2):130-134.
12. Roe P, Rungcharassaeng K, Kan JYK, Patel RD. The influence of upper lip length and lip mobility on maxillary incisal exposure. Am J Esthet Dent. 2012; 2:116-125.
13. Coachman C, Van Dooren E, Gürel G, et al. Smile design: from digital treatment planning to clinical reality. In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning, Vol. II, Comprehensive Case Studies. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2012:119-174.
14. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the law of lip relation. Am J Orthod. 1968;54(4):272-289.
15. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, et al. The All-on-4 concept for full-arch rehabilitation of the edentulous maxillae: a longitudinal study with 5-13 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(4):538-549.
16. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, et al. The All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: a longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(4):565-577.
17. Di P, Lin Y, Li JH, et al. The All-on-Four implant therapy protocol in the management of edentulous Chinese patients. Int J Prosthodont. 2013;26(6): 509-516.
18. Bakeman EM, Kois JC. The myth of anterior guidance: 10 steps in designing proper clearance for functional pathways. J Cosmetic Dent. 2012;28(3):56-62.
19. Han KH, Lee JY, Shin SW. Implant- and tooth-supported fixed prostheses using a high-performance polymer (Pekkton) framework. Int J Prosthodont. 2016;29(5):451-454.
