Restaurarea estetică a dinților sever colorați și compromiși parodontal cu un nou flux de lucru digital

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

Esthetic Restoration of Severely Discolored and Periodontically Compromised Teeth With Novel Digital Workflow by Julian Conejo, DDS, MSc; Telmo Santos; Pablo J. Atria, DDS, MSc; Aledy Moreta, DMD; and Markus Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(4) April 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Acest articol descrie clinicienilor și tehnicienilor o abordare nouă de flux digital ce combină diferitele programe software CAD/CAM pentru rezultate estetice reușite în cazurile dificile. Conceptul „ReShape” prezintă un flux de lucru digital unic ce facilitează producția de restaurări ceramice monolitice cu morfologie și textură de suprafață naturală, o necesitate redusă de caracterizări post-frezare și estetică excelentă. Această abordare vizează îmbunătățirea calității restaurărilor prin combinarea software-ului de achiziție al unui scaner intraoral cu unul de proiectare.

Obiectivul estetic primar al oricărei restaurări dentare este nu doar potrivirea cu caracteristicile optice ale structurilor dentare naturale, ci și să creeze integrarea în țesuturile moi învecinate. O provocare majoră în stomatologia estetică este reprezentată de obținerea cu succes a unui aspect plăcut, împreună cu o armonie ideală între dinți, țesuturile moi și fața pacientului.

În ultimul deceniu, digitalizarea structurilor intra- și extraorale ale pacienților pentru planificarea tratamentului condus facial a câștigat popularitate în rândul clinicienilor. Această abordare a facilitat interacțiunea îmbunătățită între specialiști și a permis clinicienilor să explice mai clar și mai eficient pacienților diferitele opțiuni ale planului de tratament.

Restaurările monolitice fabricate cu tehnologiile CAD/CAM sunt frecvent utilizate datorită fiabilității lor clinice, rentabilității și duratei reduse de producție.¹ În schimb, restaurările stratificate manual, construite prin folosirea mai multor tipuri de pulberi de porțelan pentru dentină și smalț, precum și pigmentații interne și externe în cadrul mai multor cicluri de ardere sunt considerate restaurări de ultimă generație și se asociază cu costuri mai mari și un consum mai mare de timp.² De asemenea, gestionarea cu succes a grosimilor de material, a preparațiilor dentare și utilizarea metodei corecte pentru selectarea nuanțelor este esențială pentru succesul clinic. Structura dinților joacă un rol important atunci când se decide grosimea corectă a materialelor și, prin urmare, cantitatea de smalț și dentină conservată.³

Combinația diferitelor tehnologii digitale, cum ar fi imprimarea 3D și CAD/CAM permite clinicienilor să își îmbunătățească fluxul de lucru și să integreze tehnologii pentru a realiza nu numai un plan de tratament de succes, ci și o comunicare mai bună cu pacientul. Mai mult, creșterea popularității acestor tehnologii a dus la dezvoltarea mai multor produse hardware și software care oferă o serie de capacități îmbunătățite. Acestea includ combinarea achiziției intra- și extraorale; comunicarea îmbunătățită între diferiți producători și dezvoltatori; și posibilitatea de a exporta fișiere digitale (care sunt acum deschise utilizatorilor) și de a le importa într-o mare varietate de softuri de proiectare, extinzând tehnologiile disponibile pentru a obține rezultatul final dorit. ⁴

Software-ul de proiectare disponibil pentru aplicații dentare poate simplifica sarcina de a imita anatomia, forma și textura dintelui. Familiarizarea cu avantajele și dezavantajele acestor instrumente, precum și cunoașterea posibilităților de combinare a aplicațiilor lor în diferite etape ale procesului, pot permite clinicienilor să obțină rezultate mai bune într-un timp mai scurt decât mijloacele convenționale, fără a compromite calitatea restaurărilor finale.⁵

Toți acești factori sunt considerente în tranziția actuală a stomatologiei de la fluxurile de lucru analogice la cele digitale în efectuarea tratamentelor protetice. Astfel, obiectivul acestui articol este de a demonstra o tehnică ce combină utilizarea diferitelor sisteme software CAD/CAM pentru a îmbunătăți macro- și micro-anatomia proiectelor digitale, a reduce timpii de caracterizare post-frezare și a obține rezultate estetice excelente. ⁶

ÎMBUNĂTĂȚIREA MORFOLOGIEI ȘI A TEXTURII DE SUPRAFAȚĂ A DINȚILOR

Această tehnică folosește designul de la orice program software 3D pentru a îmbunătăți morfologia dinților și textura suprafeței fără a fi nevoie de revenirea la scanarea inițială atunci când sunt necesare schimbări majore. Ceea ce autorii numesc conceptul „ReShape” poate fi utilizat pentru a îmbunătăți restaurările unidentare, protezele dentare fixe cu durată scurtă, restaurările monolitice totale și protezele digitale. Această tehnică este deosebit de valoroasă pentru fabricarea restaurărilor totale atunci când, în mod frecvent, zonele interproximale și proiectarea conectorilor nu creează o morfologie estetică naturală. De obicei, în cazurile cu edentație totală se recomandă un prototip frezat. O limitare a acestei tehnici constă în faptul că profilul de emergență al formei inițiale nu poate fi modificat.

RAPORT DE CAZ

Un pacient în vârstă de 40 ani s-a prezentat cu pigmentări dentare severe, menționând prezența aceluiași tip de colorații și la alți membri ai familiei. După evaluarea clinică și radiografică, diagnosticul stabilit a fost fluoroză severă și parodontită generalizată cu adâncimi de sondare între 4-6 mm, precum și edentație parțială cu absența incisivilor mandibulari (fig. 1).

Terapia parodontală inițială a cuprins detartrajul și planarea radiculară. Pacientul a fost reevaluat 4 luni mai târziu, cu obiectivarea îmbunătățirii parodontale. După ce i-au fost prezentate diferitele opțiuni de tratament, pacientul a ales restaurări ceramice pentru închiderea diastemei și pentru a masca pigmentarea dinților anteriori maxilari, alături de o proteză parțială detașabilă pentru a înlocui incisivii mandibulari absenți; a refuzat ortodonția, grefarea cu țesut moale și terapia cu implanturi.

Fotografiile intraorale (fig. 1) au relevat severitatea parodontitei, cu pierderea țesuturilor moi și diastema evidentă. Au fost efectuate scanări intraorale și s-a realizat o analiză 3D a zâmbetului cu ajutorul unei aplicații (fig. 2). S-a utilizat un model imprimat 3D din ceară digitală realizată pe aplicație pentru a crea două ghiduri siliconice, unul pentru reducerea dinților, iar celălalt pentru fabricarea restaurărilor provizorii (fig. 3).

Din cauza colorațiilor severe ce pătrundeau în dentină și a diastemei extinse, incisivii centrali maxilari au fost preparați pentru restaurări cu acoperire totală. Cu astfel de spațieri substanțiale, s-a planificat o marjă subgingivală de 0,5mm, care ar ajuta la susținerea țesuturilor moi și la reducerea triunghiurilor negre. O astfel de marjă ar contribui, de asemenea, la reducerea potențialului de supraconturare a restaurărilor finale datorită absenței disponibilității spațiului vertical în profilul de emergență.

Incisivii laterali și caninii maxilari au fost preparați pentru fațete vestibulare laminate utilizând o abordare conservatoare; adâncimea de 0,3mm a frezelor de preparare a facilitat conservarea smalțului pe acest tip de preparație pentru restaurări cu acoperire parțială. Ulterior, cu un scaner fără pulbere, s-a înregistrat o amprentă digitală intraorală finală care s-a exportat în laborator prin portalul de conexiune specific software-ului instalat pe scaner.

Restaurările au fost inițial proiectate într-un singur program software (fig. 4, 5) și apoi exportate în altul pentru „remodelare” (fig. 6-10). Procesul pas cu pas este descris după cum urmează. În software-ul dentar CAD, se creează un nou caz și se selectează ca „pontice” elementele care vor fi modificate. Apoi, fișierul proiectat anterior din orice software 3D este importat ca „model” în format STL (fig. 6, 7). Dacă nu sunt necesare modificări ocluzale și se va modifica doar suprafața vestibulară a designului anterior, modelul antagonist nu trebuie importat. Apoi, în faza de proiectare, noul dinte cu textură naturală a suprafeței este selectat din biblioteca preferată din cadrul software-ului CAD dentar. Poziția dinților selectați este ajustată în funcție de designul inițial, iar ajustările finale se fac apoi la nivelul suprafeței modificate digital, utilizând instrumentele de proiectare din software. Toți dinții pot fi modificați individual (fig. 8, 9). Apoi, porțiunile radiculare ale dinților selectați sunt îndepărtate prin editarea rețelei (fig. 10). În cele din urmă, odată cu finalizarea noului design, se creează un nou fișier STL și se exportă către orice software CAM pentru producerea restaurărilor finale.

Coroanele și fațetele cu textură și contururi naturale au fost frezate din blocuri ceramice de silicat de litiu armate cu zirconiu și s-a aplicat o tehnică de colorare / glazurare.

După proba intraorală, suprafețele interne ale restaurărilor au fost gravate cu acid fluorhidric timp de 20 secunde, conform instrucțiunilor producătorului, și ulterior s-au curățat într-o baie de apă distilată cu ultrasunete timp de 5 minute. Cimentarea adezivă a fost realizată cu un ciment rășinic cu adeziune la dentină, stabil cromatic, cu nuanță clară, urmând recomandările producătorului. Imaginile finale intra- și extraorale (fig. 11-14) dovedesc integrarea restaurărilor la țesuturile moi cu morfologie și textură naturală, demonstrând totodată armonie dentofacială.

DISCUȚII

Tehnica de față descrie un protocol simplu, pas cu pas, prin combinarea a două programe software diferite pentru a obține un tratament restaurator cu anatomie, textură de suprafață și estetică ideală. Deși abordările tradiționale necesită utilizarea materialelor de amprentare convenționale, turnarea modelelor, modelarea în ceară și ceramica dentară modelată manual cu caracteristicile anatomice și optice aferente, tehnica actuală utilizează scanarea intraorală, proiectarea și frezarea digitală. Abilitatea de a folosi forme dentare naturale din bibliotecile conținând scanări dentare din cadrul software-ului de proiectare și de a modifica aceste modele cu instrumente specifice în același program software sau în unul diferit, reduce timpul de lucru fără a compromite rezultatul final.

În plus față de acceptarea mai mare din partea pacienților,⁷ unul dintre cele mai mari avantaje ale stomatologiei digitale este că le permite clinicienilor să obțină rezultate clinice favorabile și foarte reproductibile, cu mai puțin timp petrecut în cabinet decât prin mijloacele convenționale.⁸ Ca urmare, aceste tehnologii au fost utilizate pentru o mare varietate de aplicații clinice, inclusiv intervenții chirurgicale implantare ghidate, wax-up-uri digitale, planificarea și tratamentul ortodontic și altele. ^5,9-11

Dezvoltarea continuă a tehnologiilor digitale a generat o creștere a varietății de materiale restaurative. În acest caz materialul ales a fost o ceramică de litiu-silicat armată cu zirconiu. Aceasta oferă proprietăți ideale pentru restaurările monolitice datorită caracteristicilor sale mecanice și optice.^12,13 S-a raportat că transparența pronunțată a acestui material îi mărește efectul cameleonic și îmbunătățește adaptarea la nuanță. ¹⁴

O recenzie sistematică a raportat că estetica cu fațetele ceramice s-a menținut în timp, satisfacția pacientului a fost ridicată și rata de retenție a fost excelentă după 10 ani.¹⁵ În plus, materialul utilizat în acest caz, ceramica de silicat de litiu ranforsat cu zirconiu prezintă opalescență naturală, fluorescență și efect cameleonic cu proprietăți mecanice excelente, cum ar fi rezistența la flexiune de 370MPa după frezare și ardere.^16,17

Costul inițial ridicat pentru echipamentul digital necesar rămâne un dezavantaj pentru mulți medici dentiști. Cu toate acestea, pe măsură ce tranziția către stomatologia digitală continuă să prolifereze, se poate aștepta ca tehnologiile și echipamentele digitale să devină din ce în ce mai rentabile pe termen lung. Tehnica descrisă în acest articol ar trebui luată în considerare ca o altă opțiune pentru clinicieni pentru a profita de stomatologia digitală și de programele software disponibile cu scopul de a facilita succesul estetic în cazurile solicitante. Printre beneficiile acestei tehnici se numără proprietățile optice finale îmbunătățite și caracteristicile macro și micro-anatomice sporite.

Fig. 1. Vedere intraorală inițială. Se remarcau diastema și pigmentația severă a dinților.

Fig 2. Captură de ecran a aplicației de proiectare a zâmbetului. S-au analizat parametrii faciali și s-a creat designul final 3D al zâmbetului.

Fig. 3. Modelul imprimat 3D al designului zâmbetului. S-a realizat un ghid siliconic pentru a fabrica restaurările provizorii.

Fig. 4. Preparația dinților și designul final al restaurărilor din software-ul inițial.

Fig. 5. Designul final al restaurărilor pe poziție pe scanarea intraorală.

Fig. 6. Imagine a software-ului CAD dentar: modelul și restaurările au fost importate pentru detaliile finale de proiectare, demonstrând utilizarea conceptului ReShape.

Fig 7. Fiecare restaurare era vizibilă sub forma unor design-uri individuale.

Fig. 8. Vederea facială care arată „remodelarea” proiectului inițial.

Fig. 9. Suprafețele incizale ale fiecărei restaurări. Geometria arcadei poate fi analizată împreună cu proporțiile fiecărui dinte în parte.

Fig. 10. Porțiunile radiculare au fost eliminate cu instrumentul de modelare.

Fig. 11. Vedere postoperatorie intraorală după cimentare.

Fig. 12, 13. Imagini extraorale postoperatorii ale zâmbetului (fig. 12) și buzelor în repaus (fig. 13).

Fig. 12, 13. Imagini extraorale postoperatorii ale zâmbetului (fig. 12) și buzelor în repaus (fig. 13).

Fig. 14. Imaginea completă a zâmbetului după 6 luni de la finalizarea tratamentului.

Referințe bibliografice:

1. Wittneben JG, Wright RF, Weber HP, Gallucci GO. A systematic review of the clinical performance of CAD/CAM single-tooth restorations. Int J Prosthodont. 2009;22(5):466-471.
2. Yuce M, Ulusoy M, Turk AG. Comparison of marginal and internal adaptation of heat-pressed and CAD/CAM porcelain laminate veneers and a 2-year follow-up. J Prosthodont. 2019;28(5):504-510.
3. Coachman C, Gurel G, Calamita M, et al. The influence of tooth color on preparation design for laminate veneers from a minimally invasive perspective: case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(4):453-459.
4. Rekow ED. Digital dentistry: the new state of the art – is it disruptive or destructive? Dent Mater. 2020;36(1):9-24.
5. Malta Barbosa J, Tovar N, Tuesta PA, et al. Scan-layered reconstructions: a pilot study of a nondestructive dental histoanatomical analysis method and digital workflow to create restorations driven by natural dentin and enamel morphology. J Esthet Restor Dent. 2017;29(4):256-263.
6. Atria PJ, Sampaio CS, Hirata R, Jorquera G. Preliminary evidence for the complete digital esthetic rehabilitation treatment: case report and 1-year follow-up. J Evid Based Dent Pract. 2017;17(2):76-82.
7. Christensen GJ. Will digital impressions eliminate the current problems with conventional impressions? J Am Dent Assoc. 2008;139(6):761-763.
8. Yuzbasioglu E, Kurt H, Turunc R, Bilir H. Comparison of digital and conventional impression techniques: evaluation of patients’ perception, treatment comfort, effectiveness and clinical outcomes. BMC Oral Health. 2014;14:10.
9. D’haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, et al. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2000. 2017;73(1):121-133.
10. Sampaio CS, Atria PJ. Restaurações diretas e impressões 3D: do computador ao dente. J Clin Dent Res. 2018;15(2):16-25.
11. Harrell Jr WE, Hatcher DC, Bolt RL. In search of anatomic truth: 3-dimensional digital modeling and the future of orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122(3):325-330.
12. Li RWK, Chow TW, Matinlinna JP. Ceramic dental biomaterials and CAD/CAM technology: state of the art. J Prosthodont Res. 2014;58(4):208-216.
13. Denry I, Kelly JR. Emerging ceramic-based materials for dentistry. J Dent Res. 2014;93(12):1235-1242.
14. Rinke S, Pabel AK, Rödiger M, Ziebolz D. Chairside fabrication of an all-ceramic partial crown using a zirconia-reinforced lithium silicate ceramic. Case Rep Dent. 2016;2016:1354186.
15. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, et al. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers. J Adhes Dent. 2004;6(1):65-76.
16. Celtra^® Duo Zirconia-Reinforced Lithium Silicate (ZLS). Milford, DE: Dentsply Sirona; 2017.
17. Lawson NC, Bansal R, Burgess JO. Wear, strength, modulus and hardness of CAD/CAM restorative materials. Dent Mater. 2016;32(11):e275-e283.