Prima pagină » Când „stomatologia unidentară” eșuează: o abordare comprehensivă pentru managementul riscului și restaurarea funcțională.

Când „stomatologia unidentară” eșuează: o abordare comprehensivă pentru managementul riscului și restaurarea funcțională.

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

When Single-Tooth Dentistry Fails: A Comprehensive Approach to Manage Risk and Restore Function by Bryan Nakagawa, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(3) March 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 86, pag. 72.
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Despre autor:
Bryan Nakagawa, DMD
Clinical Instructor, Kois Center, Seattle, Washington;
Private Practice, Salem, Oregon

Recunoaștere:
Claudio Bucceri, CDT,
Swiss Dental and Technical Art, Seattle, Washington,
for his laboratory expertise.

Matt Falkenstein, DDS,
for his guidance.

Acest caz, al unui pacient cu istoric carios semnificativ, restaurări unidentare și multiple extracții seriate demonstrează problemele asociate îngrijirii intermitente și importanța evaluării în detaliu a istoricului medical și dentar. Când se prezintă un astfel de caz, o evaluare sistematică și comprehensivă a riscului poate juca un rol instrumental decisiv în a permite clinicianului să se adapteze la orice modificări neașteptate ale planului de tratament și să obțină cel mai bun rezultat posibil.

Pacienții se prezintă adesea la clinicianul restaurator cu un istoric de îngrijiri unidentare, episodice. Deși acest lucru poate fi adecvat în cazul pacienților sănătoși și al sistemelor orale rezistente la boală, la pacienții cu probleme de sănătate semnificative, cu medicație complexă asociată, restaurarea poate fi supusă eșecului. Pentru a reduce sau a inversa în mod predictibil acest eșec, clinicienii au nevoie de o viziune clară a rezultatului final care va încorpora îngrijorările și dorințele pacientului, ținând cont și de peisajul medical și dentar al pacientului.

Chiar și cu o viziune lucidă și o planificare atentă, circumstanțele neprevăzute pot modifica planul inițial și necesită adaptări ale tratamentului. Evaluarea sistematică și minuțioasă a riscului va permite clinicianului restaurator să se adapteze la schimbări, oferind în același timp rezultatul terapeutic optim.

PREZENTARE DE CAZ

Un bărbat în vârstă de 72 ani a fost îndrumat către chirurgul oro- maxilo-facial pentru inserarea unui implant corespunzător premolarului secund mandibular drept (4.5.). Pacientul prezenta un istoric carios lung, multiple extracții și restaurări unidentare, în pofida faptului că se afla într-un program constant de dispensarizare. La nivelul arcadei mandibulare fuseseră inserate implanturi, de către doi chirurgi diferiți, în momentul pierderii dinților respectivi. Istoricul medical impunea luarea în considerare a antecedentelor în cadrul diagnosticului, al planificării tratamentului și al dispensarizării ulterioare.

ISTORIC MEDICAL ȘI DENTAR

Pacientul a raportat un istoric medical extins, care ar fi prezentat provocări pentru tratamentul dentar și succesul sănătății orale pe termen lung. În formularul anamnezei medicale (Kois Center, koiscenter.com) au fost consemnate următoarele afecțiuni: sindromul Guillain-Barré (GBS), sclerodermă, artrită reumatoidă, boala refluxului esofagian (GERD), boala Crohn, sarcoidoză pulmonară și un istoric de carcinom cu celule bazale.

Manifestările orale ale GBS pot include dificultăți persistente în masticație, deglutiție sau fonație,1 în vreme ce efectele sclerodermei pot cuprinde xerostomia, limitarea deschiderii gurii, înghițirea și vorbirea anevoioasă, precum și pseudoanchiloza articulației temporomandibulare (TMJ).2 Artrita reumatoidă se asociază cu o mai mare incidență a afecțiunilor parodontale, rate salivare scăzute și o igienă orală mai slabă.3 GERD implică un pH oral redus, eroziunea structurii dentare și risc carios crescut.4 Complicațiile bolii Crohn pot presupune ulcere aftoase, tumefierea buzelor, xerostomia, mucogingivita, cheilita și abcesul sau inflamația ductului salivar.5 În fine, sarcoidoza poate cauza rar tumefierea mucoasei, gingivita și ulcerele mucoasei.6

Multe dintre medicamentele prescrise pacientului se asociau cu xerostomie și probleme gastrice. Acestea includeau azatioprina, un medicament antisupresiv utilizat pentru artrita reumatoidă care poate determina greață și vărsături; difenoxilat-atropina, care se utilizează în sindromul de colon iritabil și care se poate asocia cu greață, vărsături și uscăciunea cavității orale; și mesalamina DR, utilizată pentru colita ulcerativă și care poate cauza, la rândul său, vărsături.

La completarea formularului de istoric dentar (Kois Center) pacientul a indicat carie recentă, dificultăți anterioare în tratamentele dentare și modificări ale dinților din cauza fisurării sau fracturării coronare dar și a uzurii. El a mai menționat că întâmpina și unele dificultăți de vorbire și deschiderea limitată a cavității orale în cadrul ședințelor terapeutice stomatologice, care se atribuiau în principal sclerodermei.2

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC

Parodontal: Examinarea parodontală nu evidenția nicio regiune hemoragică la sondare. S-a constatat pierdere osoasă orizontală minoră (sub 2 mm) la dinții 1.5., 1.4., 3.6. și în segmentul 3.3.-3.1. O recesie sub 1 mm s-a documentat la dinții 2.3. și 3.6. Toate profunzimile de sondare erau sub 3 mm, exceptând dintele 3.6. (vestibular 4 mm) și 3.3.-3.1. (mezial-distal 4 mm). Diagnosticul stabilit a fost de parodontită stadiul 1, gradul A, cu arii localizate de stadiul 2 (dinții 3.6. și 3.3.-3.1.) (fig. 1).
Risc: Redus
Prognostic: Bun

Biomecanic: Numărul și extinderea leziunilor carioase, condițiile medicale ale pacientului și medicațiile ingerate erau considerente determinante pentru stabilirea parametrilor de restaurare a dinților restanți.7 Molarul 1.6. s-a considerat a fi lipsit de speranță întrucât prezenta o coroană eșuată, cu implicarea furcației, precum și o leziune periapicală. Premolarul adiacent 1.5. era compromis structural în mod semnificativ, apreciindu-se un prognostic reținut cu necesitatea probabilă a unui tratament endodontic. Dintele 2.4. avea o carie extinsă, cu subminare structurală și prognostic fără speranță.

Dentiția mandibulară prezenta dinți ce puteau fi restaurați într-un mediu de risc carios redus. De exemplu dinții 3.6., 3.4., 3.3., 4.1. și 4.6. puteau a fi tratați prin coroane cu acoperire totală și terapie endodontică, în timp ce premolarii 4.4. și 4.5. puteau fi abordați doar cu restaurări cu acoperire totală. Incisivii 3.2. și 3.1. erau lipsiți de speranță din cauza cariei recurente.

Considerând problemele autoimune substanțiale ale pacientului, starea de uscăciune a cavității orale și medicațiile, s-a determinat că probabilitatea cariei recurente se menținea crescută chiar dacă se îndepărtau leziunile carioase actuale și se implementa un program de management puternic al cariei.4

Pacientul a optat însă pentru păstrarea dinților restanți pe arcada mandibulară, inserarea unui implant suplimentar în aria dintelui 4.3. și pentru utilizarea implanturilor existente (fig. 1) pentru o proteză fixă retenționată cu șurub.
Risc: Crescut
Prognostic: Slab

Funcțional: Pacientul prezenta un interval limitat de deplasare, care se datora preponderent sclerodermei.2 El nu manifesta deloc durere, sunete articulare sau dificultăți masticatorii, iar articulațiile acceptau încărcare fără disconfort. Deși pacientul nu raporta nicio problemă funcțională, s-a constatat un ușor fremitus la nivelul dinților maxilari frontali. S-a remarcat uzură la nivelul suprafețelor vestibulare ale incisivilor mandibulari și o diastemă (1.1.-2.1.) survenită de-a lungul timpului, fără să poată preciza cu exactitate momentul apariției.

Cu un diagnostic de model masticator restrâns, și întrucât dentiția mandibulară trebuia înlocuită complet, dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) putea fi deschisă pentru a elimina constricția modelului masticator (fig. 2-4).
Risc: Moderat
Prognostic: Bun

Dentofacial: Pacientul prezenta o linie a zâmbetului joasă și nu afișa deloc țesutul gingival în cursul zâmbirii totale (fig. 5).
Risc: Redus
Prognostic: Bun

PLANUL DE TRATAMENT

Principalele obiective ale tratamentului asigurau gestionarea riscului structural și carios biomecanic și restaurarea unei funcții acceptabile. Dinții fără speranță urmau a fi extrași, iar implanturile mandibulare existente urmau a fi utilizate pentru o restaurare fixă cu sprijin implantar. Urmau a se insera implanturi în locațiile 1.6., 1.5., 2.4. și 2.6. pentru restaurarea funcției dentiției maxilare și corespunzător 4.3. pentru a oferi sprijin suplimentar pentru restaurarea mandibulară fixă. Pacientul urma a fi inclus într-un protocol de management al cariei care ar fi inclus vizite de reîngrijire la intervale de 4 luni cu aplicări de lac fluorurat, clătiri terapeutice și gel dentar.8,9

ETAPE TERAPEUTICE

Etapa (1)

Dinții 1.6., 1.5., 3.6. și 3.4.-4.4. au fost extrași. Coroanele existente pe implanturile 3.7., 3.5. și 4.6. au fost îndepărtate și s-au aplicat bonturi de vindecare pentru a ajuta la sprijinirea unei proteze totale imediate (immediate complete denture, ICD) mandibulare, care s-a fabricat pentru a fi utilizată pe perioada vindecării locațiilor postextracționale (fig. 6).

Pe implantul 4.5. s-a aplicat un bont pentru retenția suplimentară a ICD mandibulare (fig. 7). La maxilar s-a utilizat o proteză parțială mobilizabilă imediată (immediate removable partial denture, IRPD) în cursul fazei de vindecare maxilară. S-a efectuat rebazare cu material moale pentru a ajuta la sporirea confortului pacientului. Caninul 1.3. a necesitat tratament endodontic impus de prezența unei leziuni periapicale și a necrozei pulpare.

Etapa (2)

Din cauza compromisurilor structurale și cariei recurente, pe dinții 1.4., 1.3., 2.3. și 2.5. s-au plasat coroane de disilicat de litiu. Marginile acestor coroane au fost plasate în mod intenționat cu 0,5–1 mm subgingival, în premisa reducerii susceptibilității la care la acești dinți; deși literatura a pus la îndoială valoarea plasării subgingivale a marginilor restaurărilor în acest scop.10

În cursul acestei faze de tratament, ICD mandibulară funcțională a generat mărirea DVO, rezultând o ameliorare a modelului masticator redus. În plus, clinicianul a remarcat faptul că diastema 1.1.-2.1. s-a închis treptat.

Etapa (3)

La patru luni după extracția dinților, pacientul a fost examinat de către un medic ORL pentru hemoragia survenită în cursul tusei. El a fost îndrumat de urgență la Oregon Health & Science University Hospital unde a fost diagnosticat cu cancer oro-faringian stadiul 2, carcinom cu celule scuamoase p16 pozitiv la nivelul bazei posterioare stângi a limbii.11 Chirurgul OMS a recomandat evitarea inserării implanturilor planificate anterior pentru locațiile 1.6., 1.5., 2.4., 2.6. și 4.3. din cauza radioterapiei și a riscului de radionecroză consecutivă.

În acest context, după vindecarea locațiilor postextracționale, s-a decis realizarea unei restaurări mandibulare fixe, fără adăugarea implantului 4.3. Deși nu a fost considerată o soluție ideală, clinicianul a stabilit că cele patru implanturi existente vor oferi un sprijin relativ adecvat, în lipsa implantului suplimentar 4.3. (fig. 6).

Înregistrarea amprentelor pentru implanturile mandibulare s-a dovedit extrem de dificilă din cauza deschiderii foarte limitate a cavității orale și a angulațiilor neparalele a implanturilor. Este dovedit că utilizarea unei amprente cu lingură deschisă, cu bonturi de ridicare, redă cea mai mare acuratețe;12 totuși, acest lucru nu a fost posibil din cauza deschiderii orale limitate și a fragilității tisulare, secundară sclerodermei (fig. 8).

În cele din urmă, o amprentare cu lingură închisă a avut succes și s-a adaptat o bară de titan frezată, utilizată cu compozit nanohibrid pentru o restaurare mandibulară fixă, retenționată cu șurub (fig. 9, 10). Având în vedere recomandarea chirurgului OMS, s-a fabricat mai degrabă o RPD maxilară în locul inserării implanturilor cu risc de radionecroză secundară (fig. 11). Când coroanele au fost deja fixate pe dinții 1.4. și 2.5., intraoral s-au efectuat preparațiile și planurile de ghidaj cu o piesă de mână pentru a adapta RPD maxilară.

DISCUȚII

Acest pacient prezenta un istoric medical și dentar provocator, cu impact direct asupra dentiției. Xerostomia, intervalul limitat de deplasare a TMJ și un regim medicamentos complex contribuiau la o rată carioasă crescută cu pierdere dentară. Implanturile existente fuseseră plasate de către doi chirurgi diferiți, în momente distincte, utilizându-se două sisteme implantare diferite. Natura confuză a acestui caz a fost sporită și de identificarea inserării implanturilor la adâncimi diferite și în unghiuri diferite, îngreunând astfel faza restauratoare.

Din cauza xerostomiei, opțiunea de a utiliza o proteză mandibulară total mobilizabilă constituia o alegere nesatisfăcătoare din perspectiva confortului și a funcției pacientului. De fapt, în cursul fazei de vindecare, ICD mandibulară existentă se sprijinea pe bonturile de vindecare și pe bontul de pe dintele 4.5., care a ajutat la minimizarea iritației și a disconfortului tisular. S-a livrat cu succes restaurarea fixă a arcadei mandibulare, retenționată cu șurub, iar pacientul a fost foarte mulțumit de confort și de funcție, ca și, ulterior, la momentul redactării acestui articol.

Datorită preocupărilor chirurgului cu privire la inserarea de implanturi, soluția cu RPD maxilară a fost un compromis. Cu toate acestea pacientul a rămas relativ confortabil întrucât dentiția restantă asigură o stabilitate rezonabilă (fig. 11 – 13). Ca urmare a radioterapiei suferite ca parte a terapiei neoplasmului oro-faringian, funcția glandelor salivare s-a diminuat și mai mult, ceea ce presupune ca pacientul să fie monitorizat îndeaproape pentru orice carioactivitate nouă. Rezultatul final este ilustrat în fig. 14, 15.

CONCLUZII

Deși stomatologia episodică, unidentară poate fi uneori adecvată când sistemul biologic al pacientului eșuează, este necesară o perspectivă mai largă și cuprinzătoare. Un istoric clar, alături de un diagnostic și o evaluare minuțioasă a riscului sunt esențiale pentru un rezultat predictibil. Astăzi, pacienții au acces facil la servicii clinice variate, cu diverse sisteme terapeutice. Clinicienii trebuie însă să își facă timp să decodeze istoricul pacientului, cu scopul de a utiliza arsenalul complet pentru gestionarea corectă a tratamentului.

A picture containing indoor, rack

Description automatically generated

Figura 1 Rx full-mouth inițiale; se observă înălțimea osoasă bună, dinți multipli compromiși dpdv structural cu carii recurente și leziuni periapicale.

A picture containing indoor, close

Description automatically generated

Figura 2 Intercuspidarea maximă inițială.

A picture containing food, sauce, decorated, vegetable

Description automatically generated

Figura 3 Arcada maxilară inițială.

A picture containing chocolate, dessert, sauce

Description automatically generated

Figura 4 Arcada mandibulară inițială; se remarcă faptul că dinții mandibulari anteriori au fost restaurați cu compozit și coroane din cauza cariilor și a uzurii.

Close up of a person's teeth

Description automatically generated with low confidence

Figura 5 Zâmbetul total inițial; se remarcă diastema 1.1.-2.1.

A close-up of a person's mouth

Description automatically generated with medium confidence

Figura 6 Arcada mandibulară cu bonturi de vindecare plasate pe implanturi și un atașament tip Locator plasat pe implantul din poziția dentară 4.5. Se remarcă lipsa fluxului salivar.

A picture containing invertebrate, mollusk, doughnut

Description automatically generated

Figura 7 Suprafața ventrală a ICD mandibulare cu rebazare moale și atașamentul Locator care a fost “ridicat” direct.

A close-up of a person's mouth

Description automatically generated with medium confidence

Figura 8 Bonturile de amprentare implantară; s-a utilizat o amprentare cu lingură închisă din cauza accesului limitat. Se observă profunzimi și angulații diferite ale celor două sisteme diferite de implanturi.

A close-up of a person's mouth

Description automatically generated with medium confidence

Figura 9 Proteza mandibulară fixă nanohibridă.

A picture containing indoor

Description automatically generated

Figura 10 Substructura de titan cu proteza mandibulară nanohibridă fixă.

A close-up of a person's mouth

Description automatically generated with low confidence

Figura 11 RPD maxilară finală.

A close up of a mouth

Description automatically generated with low confidence

Figura 12 Proteza mandibulară nanohibridă finală fixată în poziție.

A close-up of a mouth

Description automatically generated with medium confidence

Figura 13 Pacientul în intercuspidarea maximă finală.

A person smiling for the camera

Description automatically generated with medium confidence

Figura 14 Portretul final.

Figura 15 Zâmbetul complet final; se observă închiderea diastemei consecutivă corectării ocluziei.

Referințe bibliografice:

1. Wijdicks EF, Klein CJ. Guillain-Barré Syndrome. Mayo Clin Proc. 2017;92 (3):467-479.
2. Crincoli V, Fatone L, Fanelli M, et al. Orofacial manifestations and temporomandibular disorders of systemic scleroderma: an observational study. Int J Mol Sci. 2016;17(7):E1189.
3. Silvestre-Rangil J, Bagán L, Silvestre FJ, Bagán JV. Oral manifestations of rheumatoid arthritis. A cross-sectional study of 73 patients. Clin Oral Investig. 2016;20(9):2575-2580.
4. Marsh PD. Dental plaque as a biofilm: the significance of pH in health and caries. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(2):76-87.
5. Lankarani KB, Sivandzadeh GR, Hassanpour S. Oral manifestation in inflammatory bowel disease: a review. World J Gastroenterol. 2013;19(46):8571-8579.
6. Nunes H, Bouvry D, Soler P, Valeyre D. Sarcoidosis. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:46.
7. Hayes M, Da Mata C, Cole M, et al. Risk indicators associated with root caries in independently living older adults. J Dent. 2016;51:8-14.
8. Lynge Pedersen AM, Belstrøm D. The role of natural salivary defenses in maintaining a healthy oral microbiota. J Dent. 2019;80(suppl 1):S3-S12.
9. Zero DT, Brennan MT, Daniels TE, et al. Clinical practice guidelines for oral management of Sjögren disease: dental caries prevention. J Am Dent Assoc. 2016;147(4):295-305.
10. Papageorgiou SN, Papadelli AP, Koidis PT, Petridis HP. The effect of prosthetic margin location on caries susceptibility: a systematic review and meta-analysis. Br Dent J. 2013;214(12):617-624.
11. Tota JE, Best AF, Zumsteg ZS, et al. Evolution of the oropharynx cancer epidemic in the United States: moderation of increasing incidence in younger individuals and shift in burden to older individuals. J Clin Oncol. 2019;37(18):1538-1546.
12. Phillips KM, Nicholls JI, Ma T, Rubenstein J. The accuracy of three implant impression techniques: a three-dimensional analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9:533-540.

Articole Similare