Prima pagină » Depășind provocările estetice, funcționale și biomecanice cu ajutorul intruziei ortodontice.

Depășind provocările estetice, funcționale și biomecanice cu ajutorul intruziei ortodontice.

by admin

Depășind provocările estetice, funcționale și biomecanice cu ajutorul intruziei ortodontice.

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Overcoming Esthetic, Functional, and Biomechanical Challenges With Assistance From Orthodontic Intrusion by Mia W. Fitzgerald, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(4) April 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 84, pag. 62.
Traducere și redactare: Dr. Oana Bulagea

Despre autor:
Mia W. Fitzgerald, DMD, FAGD
Private Practice, Sudbury, Massachusetts

Recunoaștere:
Zori Rabinovitz, DMD,
for the implant surgery and placement in this case;

Chun-Yu Yogi Chen, DMD,
for the orthodontic care;

Alexander Dental Studio, Inc
Milford, Massachusetts,
for the laboratory support.

Intruzia ortodontică poate fi utilizată pentru a asista clinicienii în gestionarea variatelor probleme estetice, funcționale și biomecanice. Acest articol prezintă un caz de reabilitare orală completă interdisciplinară – pacient adult cu numeroase probleme de funcționalitate și fizionomie, incluzând o diastemă semnificativă, uzură importantă la nivelul dinților anteriori inferiori și fisuri ale coroanelor. Pentru un prognostic favorabil, de-a lungul a 6 ani s-au practicat inserarea de implanturi, reconturarea gingivală, repoziționarea ortodontică și alungirea coronară, alături de folosirea unui deprogramator Kois pentru echilibrarea restaurărilor finale.

Când pacienții se prezintă cu probleme multiple acumulate de-a lungul anilor, evaluarea corectă a diagnosticului și a riscurilor este esențială. În cazul de față, o pacientă de sex feminin cu anodonție congenitală multiplă, tratată prin aplicarea de punți metalo-ceramice, prezenta riscul de eșec al lucrărilor din punct de vedere structural. Printre afectările structurale se numără uzura severă de la nivelul dinților anteriori mandibulari și fisurile ceramicii de la nivelul punților mandibulare. În plus, pacienta acuza nemulțumiri cu privire la zâmbetul său din cauza unei diasteme de dimensiuni crescute. Acest studiu de caz prezintă felul în care intruzia ortodontică a fost utilizată ca parte a unei abordări terapeutice în 6 etape, cu scopul de a face față provocărilor estetice, funcționale și biomecanice întâlnite pe parcurs.

DESCRIEREA CAZULUI CLINIC

Pacienta de sex feminin, sănătoasă clinic, în vârstă de 45 ani, s-a prezentat cu multiple probleme estetice, funcționale și restaurative. Era nemulțumită de zâmbetul său, nu agrea forma și culoarea dinților, dorindu-și reducerea diastemei (fig. 1).

Pacienta a indicat faptul că dinții anteriori inferiori s-au abrazat de-a lungul ultimilor ani (fig. 2) și că unele dintre coroanele de pe dinții posteriori s-au fisurat. Acuza că se descoperă prea mult din gingia dinților posteriori maxilari în timpul zâmbetului complet și dorea implanturi pentru înlocuirea celor 7 dinți absenți congenital, ce fuseseră restaurați în tinerețe cu punți tradiționale metalo-ceramice (fig 3). De asemenea, a relatat că deseori anestezia locală era insuficientă și că fobia de tratamente dentare s-a dezvoltat în copilărie din cauza unor experiențe neplăcute în cabinetele stomatologice.

ISTORICUL MEDICAL ȘI DENTAR

Nu s-au consemnat riscuri medicale sau medicamentoase care să influențeze tratamentul. Pacienta era fumătoare în antecedente, dar a renunțat cu ani în urmă. Susține că a avut parte de tratamente stomatologice cu un control precar al durerii pentru cei 7 dinți absenți congenital înlocuiți prin punți metalo-ceramice, că uzura s-a accentuat și că este nemulțumită de zâmbetul său. Punțile maxilare au fost realizate cu 20 ani în urmă, iar cele mandibulare au fost înlocuite o dată, acum 10 ani. Cu excepția uzurii incisivilor, pacienta nu prezenta afectare temporo-mandibulară sau probleme funcționale, deși își amintea vag că a mai acuzat probleme ale masticației în trecut.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC

Parodontal: La sondarea parodonală nu s-au constatat adâncimi ale pungilor mai mari de 3 mm, cu niveluri reduse ale sângerării. Nu s-au înregistrat retracții gingivale, mobilitate sau defecte muco-gingivale. Diagnosticul a fost de pierdere redusă a atașamentului orizontal, <3mm (clasificarea 2 conform Asociației Americane de Parodontologie).
Risc: Scăzut
Prognostic: Bun

Biomecanic: Susținând 6 punți metalo-ceramice tradiționale cu acoperire totală realizate acum mulți ani, dinții stâlpi au fost extensiv preparați. Cei din cadranul superior dreapta, 1.7., 1.6. și 1.4. au fost tratați endodontic și restaurați cu RCR, ceea ce a crescut riscul de eșec structural. Pe lângă punți, molarii 2.7. și 3.7. erau compromiși din cauza unor restaurări voluminoase îndoielnice, prezentând risc crescut de fractură. Nu s-au detectat leziuni carioase. Deși pacienta a fost încadrată în clasa de risc scăzut pentru apariția cariilor, au fost diagnosticate mai multe defecte structurale și atriție severă (2-3 mm).
Risc: Crescut
Prognostic: Slab

Funcțional: Pacienta nu a prezentat nicio problemă de masticație sau în identificarea unei poziții confortabile de intercuspidare maximă, dar dinții anteriori inferiori erau cu uzură severă, indicând că au existat schimbări active la acest nivel. Nu a acuzat bruxism sau alte parafuncții. Fețele palatinale ale punților erau rugoase și bombate, iar segmentul anterior inferior era extruzat. Fațetele de atriție de la nivelul dinților inferiori prezentau un aspect neted, cu o margine ascuțită de smalț, ceea ce confirmă persistența unor forțe de fricțiune la nivelul dinților anteriori în cadrul anvelopei masticatorii. Secvența evenimentelor în cadrul istoricului dentar sugerează că a existat la un moment dat o disfuncție ocluzală severă după aplicarea punților și că dinții anteriori mandibulari au suportat forțe excesive exercitate de restaurările maxilare anterioare rugoase și bombate. Ceramica fisurată de la nivelul punților mandibulare este un indicator pentru faptul că aceste zone au suferit anterior o disfuncție ocluzală. Aceste interpretări au fost corelate cu prima amintire a pacientei despre o perioadă anterioară în care a acuzat probleme masticatorii. Diagnosticul a fost de tipar masticator frecător.
Risc: Moderat
Prognostic: Rezonabil

Dentofacial: În zâmbet complet, pacienta descoperă parțial papila corespunzătoare diastemei și total gingia atât la nivelul premolarilor maxilari, cât și la nivelul segmentului anterior mandibular (fig. 3) din cauza extruziei compensatorii pe măsură ce atriția a progresat.
Risc: Crescut
Prognostic: Slab

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Au fost planificate mai multe obiective ale tratamentului. În primul rând, riscul biomecanic ar fi redus prin scăderea încărcăturii ocluzale per dinte, prin inserarea de implanturi în locurile anodonției, cu excepția segmentului maxilar anterior. Riscul de atriție la nivelul dinților anteriori inferiori poate fi, de asemenea, scăzut prin tratament ortodontic. Estetica dinților anteriori ar putea fi îmbunătățită prin reconturare gingivală și repoziționare ortodontică, alături de schimbarea nuanței, reconturarea formei și micșorarea diastemei.

Riscul dento-facial ar putea fi scăzut prin schimbarea conturului gingival și a înălțimii dinților anteriori prin tratament ortodontic și prin alungire coronară la nivelul premolarilor superiori. Riscul funcțional ar putea fi diminuat prin îmbunătățirea ortodontică a tiparului frecător al pacientului și echilibrarea ar putea avea loc după realizarea restaurărilor, pentru a favoriza reducerea riscului patologiei funcționale.

Obiectivele tratamentului au inclus, de asemenea, restaurarea lungimii naturale a dinților mandibulari anteriori fără sacrificiu de substanță dentară. Nu în ultimul rând, medicul s-a asigurat că se poate obține o anestezie adecvată și a programat ședințe mai scurte pentru pacientă, cu scopul de a combate teama sa provenită din experiențele stomatologice anterioare.

ETAPELE DE TRATAMENT

Etapa 1: Intruzia ortodontică
Dinții 3.3. și 4.3. au fost intruzați ortodontic pentru a se elimina tiparul masticator frecător, pentru a deplasa conturul gingival apical și a crea spațiul ocluzal necesar restaurării lungimii frontalilor inferiori.² Poziționarea corectă a dinților inferiori a asigurat condițiile pentru preparațiile conservative. Drept rezultat, s-a menținut o cantitate mai mare de smalț pentru cimentarea adezivă a restaurărilor ceramice.

Odată ce s-a încheiat intruzia ortodontică (fig. 4), caninii mandibulari au fost reconstruiți cu compozit pentru restabilirea unei lungimi adecvate și pentru a se obține un mock-up pentru pacient.³ Mock-up-ul va fi înlocuit mai târziu de restaurările ceramice.

Etapa 2: Inserarea implanturilor mandibulare
Au fost inserate implanturi corespunzător edentațiilor 3.6., 4.5. și 4.6. După osteointegrare, s-au realizat bonturi prefabricate ce s-au fixat cu ciment rășinic pentru a temporiza tratamentul pentru o perioadă mai lungă, din cauza motivelor personale și financiare ale pacientei și pentru a se obține stabilitatea ocluzală și de poziție.

Etapa 3: Segmentul anterior maxilar
Inițial, s-a considerat inserarea de implanturi corespunzător edentațiilor 1.2. și 2.2.; cu toate acestea, pacienta a refuzat aplicarea bracketurilor la maxilar, iar spațiul interdentar disponibil la nivelul edentațiilor era insuficient (fig. 5). Prin urmare, s-a discutat opțiunea realizării unor punți noi, soluție acceptată de către pacientă.

La nivelul edentațiilor lateralilor superiori s-au practicat grefe de țesut conjunctiv, cu scopul conturării unui țesut adecvat pentru viitoarele restaurări cu raport ovat. A urmat cimentarea punților provizorii fabricate la nivelul segmentelor 1.3.-1.1., respectiv 2.1.-2.3., extinse 3mm apical față de marginea vestibulară gingivală liberă.

A urmat perioada de vindecare de 6 luni. La finalul acesteia, punțile provizorii au fost înlocuite cu restaurările finale estetice, fabricate din litiu-disilicat.

Etapa 4: Inserarea implanturilor maxilare posterioare
S-au inserat implanturi corespunzător 1.5. și 2.5. În același timp, s-a realizat alungirea coronară estetică la nivelul dinților adiacenți, cu scopul de a deplasa marginile gingivale mai apical.⁴ S-au aplicat coroane provizorii pe stâlpii 1.6., 1.4., 2.4. și 2.6., iar după completarea osteointegrării, s-au fixat coroane provizorii și pe bonturile implanturilor 1.5. și 2.5. pentru a se permite vindecarea. După 6 luni, perioadă necesară maturării țesuturilor, s-au aplicat punțile finale din litiu-disilicat (1.6.-1.4. și 2.4.-2.6.).

Etapa 5: Dinții mandibulari posteriori
Segmentele mandibulare posterioare (3.4.-3.6. și 4.4.-4.7.), acoperite anterior cu restaurări provizorii, au fost pregătiți pentru cimentarea coroanelor finale din litiu disilicat. Echilibrarea ocluzală a fost apoi obținută cu ajutorul deprogramatorului Kois pentru contacte posterioare simultane, bilaterale și de intensitate egală.⁵

Etapa 6: Dinții mandibulari anteriori
Obturațiile de compozit de la nivelul marginii incizale a dinților anteriori inferiori au fost îndepărtate, iar segmentul 3.3.-4.1. și 4.4. au fost preparați pentru fațete de litiu-disilicat. Incisivul 4.2. a necesitat acoperire completă deoarece smalțul restant era insuficient; prin urmare a fost cimentat printr-un protocol coeziv, iar ceilalți dinți printr-un protocol adeziv. Caninii au fost verificați să aibă contacte ocluzale ușoare, iar incisvii au fost scoși din ocluzie. La final, pacientul a fost așezat cu spatele drept și a fost rugat să ocludă pe hârtie de articulație de 200-µm. Nu au apărut însemne pe incisivii superiori, confirmând că nu vor exista interferări ale suprafețelor ocluzale cu anvelopa masticatorie.

DISCUȚII

Tratamentul a fost condus de-a lungul a 6 ani, în principal din dorința pacientei de a avea parte de programări de scurtă durată și de a putea prelungi perioada de plată. Riscul parodontal s-a menținut redus. Biomecanic, pe măsură ce punțile posterioare au fost înlocuite cu implanturi unice și coroane, riscul eșecului din cauza forțelor masticatorii pe dinții stâlpi a fost diminuat până la un anumit nivel. Eliminând metoda restaurării prin punți (realizându-se coroane unice pe implanturi), a fost eliminat și riscul de eșec al întregii restaurări de trei sau patru unități din cauza eșecului unui singur dinte.

Riscul funcțional a fost diminuat prin eliminarea forțelor fricționale de la nivelul dinților anteriori inferiori și prin folosirea unui deprogramator Kois pentru a echilibra restaurările finale. La final, s-au putut aborda și problemele dento-faciale cu succes, prin alungirea coronară și tratament ortodontic, prin care a fost micșorată partea de gingie vizibilă și a fost armonizată cea restantă. O comparație între starea ocluziei preoperator versus ce postoperatorie poate fi observată în fig. 6, 7 (maxilar) și fig. 8, 9 (mandibulă).

Pacienta a fost extrem de mulțumită cu rezultatele tratamentului. I-au fost împlinite toate doleanțele de a avea dinți mai albi, prin utilizarea ceramicii mai deschise la culoare decât cea a punților inițiale, prin îmbunătățirea formei dinților și micșorarea dimensiunii gingiei vizibile în anumite zone, alături de micșorarea diastemei (fig. 10, 11). Anestezia locală s-a realizat cu grijă și au fost realizate ședințe scurte de tratament pe o perioadă prelungită pentru a oferi pacientei o experiență îmbunătățită.⁶

Pentru a crește longevitatea prognosticului tratamentului, s-au efectuat verificări la fiecare 6 luni. Nu au fost realizate imobilizări dentare deoarece nu s-au decelat parafuncții. La momentul redactării, molarii 2.7. și 3.7. necesită în continuare coroane de acoperire totală.

CONCLUZII

Acest studiu de caz oferă un exemplu pentru felul în care intruzia ortodontică poate fi integrată în tratament cu scopul de a ajuta clinicienii în fața provocărilor estetice, funcționale și biomecanice. S-a realizat o abordare în 6 etape, care a combinat mai multe tipuri de tratament, inclusiv implanturi, reconturare gingivală, repoziționare ortodontică și alungire coronară, pentru un rezultat de succes. A fost folosit un deprogramator Kois pentru echilibrarea ocluzală a restaurărilor finale. Abordarea analitică a diagnosticelor, evaluarea riscului și a prognosticului au fost de mare folos în a ajuta un pacient cu anxietate dentară, cauzată de experiențe neplăcute anterioare, să aibă parte, de această dată, de o experiență confortabilă și pozitivă.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 1 Vedere frontală preoperatorie.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 2 Atriție severă evidentă la nivelul dinților mandibulari anteriori.

A picture containing person, older, close Description automatically generated

Fig. 3 Aspectul zâmbetului preoperator.

Close-up of a person's teeth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 4 Intruzia ortodontică completă, reducerea riscului de atriție la nivelul dinților anteriori inferiori.

Fig. 5 Rx zonei anterioare maxilare.

A picture containing indoor, dish, octopus Description automatically generated

A picture containing decorated Description automatically generated

Fig. 6, 7 Vedere ocluzală maxilară pre- și postoperatorie.

A close-up of a human mouth Description automatically generated with low confidence

A picture containing plate, sliced, decorated, vegetable Description automatically generated

Fig. 8, 9 Vedere ocluzală mandibulară pre- și postoperatorie.

A close-up of a human mouth Description automatically generated with low confidence

Fig. 10 Vedere frontală postoperatorie.

A close-up of a person smiling Description automatically generated

Fig. 11 Zâmbetul complet postoperator.

Referințe bibliografice:
1. Robbins JW, Rouse JS. Global Diagnosis: A New Vision of Dental Diagnosis and Treatment Planning. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing; 2016:68-71.
2. Bellamy LJ, Kokich VG, Weissman JA. Using orthodontic intrusion of abraded incisors to facilitate restoration: the technique’s effects on alveolar bone level and root length. J Am Dent Assoc. 2008;139(6):725-733.
3. Mizrahi B. Visualization before finalization: a predictable procedure for porcelain laminate veneers. Pract Proced Aesthet Dent. 2005;17(8):513-518.
4. Robbins JW. Differential diagnosis and treatment of excess gingival display. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999;11(2):265-272.
5. Jayne D. A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. Journal of Cosmetic Dentistry. 2006;21(4):96-102.
6. Kois DE, Kois JC. Comprehensive risk-based diagnostically driven treatment planning: developing sequentially generated treatment. Dent Clin North Am. 2015;59(3):593-608.

Articole Similare