Prima pagină » Corectarea consecințelor uzurii disfuncționale.

Corectarea consecințelor uzurii disfuncționale.

by admin

Correction of Dysfunctional Wear Results in Esthetic Outcome for Reluctant Patient by Jacek Glebocki, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 83, pag. 36.
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Despre autor:
Jacek Glebocki, DMD
Mentor, Kois Center, Seattle, Washington;
Private Practice, Novadent, Lomza, Poland

Recunoaștere:
Laboratory support and ceramics
Katarzyna and Miroslaw Kapusta,
Kapdent, Krakow, Poland

Pacienții se prezintă uneori cu probleme funcționale, dar le poate lipsi motivația în vederea îmbunătățirii estetice. Prin înțelegerea factorilor de risc individuali ai pacientului, clinicienii pot concepe un tratament în așa fel încât riscul asupra întregii dentiții să scadă, dar cu îmbunătățirea concomitentă a esteticii.

În cazul de față, pacientul era îngrijorat de uzura excesivă de la nivelul dinților frontali superiori, însă nu manifesta niciun interes în ceea ce privește abordarea problemelor legate de estetică. Pentru clinician era importantă implicarea pacientului în tratament, deoarece, pentru a fi eficient, soluția terapeutică urma să modifice aspectul zâmbetului său. Era necesară îmbunătățirea funcției și obținerea contactelor bilaterale simultane și precise la nivelul dinților laterali și minimizarea fricțiunii masticatorii la nivelul celor frontali. Folosirea unui mock-up estetic și a unui deprogramator Kois sunt esențiale în determinarea pacientului să înțeleagă situația.

PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC

Un pacient în vârstă de 25 ani s-a prezentat cu îngrijorarea majoră legată de uzura dinților frontali superiori. Pacientul era conștient îndeosebi de scurtarea dinților maxilari, subțierea suprafețelor orale și de aspectul modificat al zâmbetului (fig. 1-3), deși nu părea interesat inițial de o schimbare estetică a dentiției. Doar după înțelegerea cu adevărat a propriului diagnostic a devenit interesat nu doar de reducerea riscului, ci și de restaurarea estetică a zâmbetului.

ISTORICUL MEDICAL ȘI DENTAR

Istoricul medical era neremarcabil și nu includea nicio medicație sau suplimente alimentare. Nu exista nicio problemă medicală contributivă și nicio contraindicație pentru tratament.

Pacientul nu reclama vreun istoric de boală parodontală sau tratament efectuat în acest sens și avea foarte puține intervenții dentare anterioare. În ultimii 3 ani, beneficiase de restaurarea unei singure leziuni carioase interproximale; cu toate acestea, observase scurtarea și subțierea suprafeței orale a dinților superiori.

Acesta descria în special incapacitatea de a-și aduce în contact dinții laterali, manevră care era posibilă doar prin „încleștarea” acestora și prin deplasarea excesivă a mandibulei spre posterior. După discutarea acestei probleme cu clinicianul, pacientul a mărturisit că adesea era nevoit „să își strângă cu forță dinții” în cursul antrenamentelor sportive.

DIAGNOSTIC, RISCURI ȘI PROGNOSTIC

Parodontal: Adâncimile de sondare erau sub 3 mm și nu evidențiau regiuni cu sângerare la sondare. Suportul osos se afla la 1-2 mm de joncțiunile smalț-cement și nu existau defecte infraosoase. Nu s-a constatat nicio recesie gingivală.
Risc: Redus
Prognostic: Bun

Biomecanic: După cum se menționa mai sus, pacientul prezenta o singură leziune carioasă interproximală tratată în decursul ultimilor 3 ani. S-a constatat o restaurare discutabilă la nivelul molarului 46 (fig. 4). Se remarcau de asemenea semne minime de abrazie combinate cu eroziune facială la nivelul segmentelor dentare 36-33 și 43-46 și eroziune minimă spre moderată combinată cu abraziune pe suprafețele ocluzale ale dinților 14, 26, 37-35 și 45-47. Atriția frontalilor anteriori 11 și 21 era însă severă.
Risc: Moderat global; ridicat la nivelul frontalilor cu uzură severă 11 și 21.
Prognostic: Acceptabil spre slab

Funcțional: Deschiderea maximă a pacientului se încadra în limite normale (44 mm), fără deviații la deschidere. Nu s-au detectat sunete articulare, iar testul la încărcarea articulației a fost negativ. Testul de imobilizare mandibulară a generat disconfort pacientului. S-a consemnat atriție severă pe suprafețele linguale și incizale ale frontalilor 11 și 21 și atriție redusă spre moderată la nivelul dinților 13, 12, 22 și 23 (fig. 5). Incisivii inferiori manifestau atriție moderată. S-a observat traumatism ocluzal primar cu fremitus la dinții 11-22.

Prin combinarea rezultatelor funcționale cu istoricul dentar al pacientului, care a stabilit faptul că pacientul era nevoit să își „încleșteze” dinții posteriori pentru a obține contact și să își „tragă înapoi mandibula” în acest scop, s-a stabilit un diagnostic de model ocluzal îngustat. Și parafuncția a fost luată în considerare ca factor contributiv, având în vedere mărturia pacientului cu privire la „încleștarea” din cursul ședințelor de efort fizic. Riscul pentru un model masticator îngustat ar fi considerat în general moderat; totuși, în contextul parafuncției diurne a pacientului și ținând cont de atriția activă a dinților 11 și 21, riscul a fost considerat mai mare.
Risc: Moderat spre crescut
Prognostic: Slab

Dentofacial: În cursul zâmbetului Duchenne, pacientul prezenta o dinamică labială înaltă cu afișarea completă a înălțimii dinților maxilari și a gingiei, contururi gingivale asimetrice până la nivelul molarilor (fig. 1). În repaus, dinții maxilari erau complet acoperiți labial, iar caninul se afla la aproximativ 2 mm deasupra marginii buzei (fig. 2). Toți dinții maxilari erau angulați spre palat, iar între dinții frontali ai ambelor arcade dentare existau mici treme. Întrucât orice tratament restaurator s-ar solda cu afișarea labială în totalitate, riscul terapiei estetice era deosebit de crescut.
Risc: Crescut
Prognostic: Acceptabil spre slab, îndeosebi luând în considerare reticența inițială a pacientului în a permite orice modificare vizibilă a zâmbetului său.

OBIECTIVE TERAPEUTICE

Primul obiectiv terapeutic era de a implica pacientul în necesitatea de a îmbunătăți funcția și de a obține contacte exacte, simultane, bilaterale la nivelul dinților posteriori și de a minimiza fricțiunea masticatorie la nivelul dinților anteriori. Pacientul trebuia să fie deplin implicat în rezultat, întrucât orice tratament eficient urma să îi schimbe aspectul zâmbetului. Utilizarea unui mock-up estetic și a unui deprogramator Kois era esențială pentru a facilita înțelegerea pacientului.

Următorul obiectiv a constat în menținerea sănătății generale actuale a pacientului cu măsuri preventive. Riscul funcțional urma a fi gestionat prin eliberarea modelului masticator îngustat și prin oferirea unei gutiere ocluzale care să asigure protecție împotriva posibilului bruxism (parafuncțional) din cursul ședințelor de sport. S-a planificat creșterea dimensiunii verticale de ocluzie (Vertical Dimension of Occlusion, VDO) prin folosirea metodelor minim invazive, pentru că majoritatea dinților laterali era lipsită de restaurări. În cele din urmă, lungimea incizală a dinților anteriori urma a fi augmentată, iar afișarea excesivă a țesutului redusă prin alungirea coronară estetică.

PLAN DE TRATAMENT

S-a discutat cu pacientul planul detaliat și opțiunile de tratament, care includeau și posibilitatea repoziționării ortodontice a dinților. Deși în unele cazuri tratamentul ortodontic poate fi util în alinierea și intruzia segmentelor anterioare ale arcadelor sau în repoziționarea dinților rotați sau malpoziționați, în acest caz relația interarcadiană, pozițiile dentare individuale și formele arcadelor dentare erau acceptabile (fig. 3-5). Chiar și prin utilizarea ortodonției, era necesar ulterior tratamentul restaurator pentru a înlocui structura dentară absentă considerabilă. În locul terapiei ortodontice s-a optat pentru restaurarea ambelor arcade în mod adițional cu porțelan, cu scopul de a crește VDO și pentru a restaura lungimea dinților frontali uzați. Pacientul era interesat de cel mai predictibil și eficient tratament posibil.

Faza 1: Educarea și inițierea deprogramatorului Kois
Pacientul a fost educat cu privire la cauzele cariei și abraziei dentare dar și asupra importanței reechilibrării pH-ului oral. Pentru a ajuta la abordarea acestei probleme, s-au recomandat modificări dietetice, inclusiv evitarea băuturilor acide, alături de aplicarea lacurilor cu fluor cu ocazia ședințelor de întreținere.

Pentru a executa acest plan în mod predictibil, trebuia stabilit și înregistrat un punct de referință articular reproductibil. În acest scop, s-a inițiat un deprogramator Kois.1

Faza 2: Wax-up diagnostic
Pacientul a purtat deprogramatorul Kois timp de 2 săptămâni și a observat că, de fiecare dată când înlătura dispozitivul, dinții frontali erau în contact. În momentul acela s-a înregistrat o relație interocluzală prin folosirea materialelor de înregistrare a ocluziei cu deprogramatorul în cavitatea orală pentru a fixa poziția reproductibilă a punctului articular de referință. S-a folosit un analizor dentofacial Kois pentru a înregistra poziția maxilară, alături de fotografii și de amprente cu vinilpolisiloxan (VPS) la nivelul dinților superiori și inferiori. Apoi modelele s-au montat în articulator în poziția de referință capturată anterior (fig. 6).

Pe baza fotografiei și a poziției faciale observate la nivelul dinților anteriori superiori, îndeosebi la caninii maxilari care se ascundeau cu aproximativ 2 mm sub buza în repaus,2 s-a determinat că muchiile incizale aveau nevoie de suplimentare cu aproximativ 2 mm. De asemenea, contururile gingivale ale dinților 16-11 necesitau elevare cu 1-2 mm pentru a încadra în mod estetic dinții în contextul facial al pacientului și pentru a crea dinți cu dimensiuni medii.3 S-a fabricat un wax-up diagnostic ținând cont de aceste criterii (fig. 7) și apoi s-a fabricat un șablon mock-up din silicon.

Faza 3: Mock-up-ul intraoral
La următoarea ședință s-a fabricat intraoral mock-up-ul pentru a implica pacientul în beneficiile estetice și funcționale ale tratamentului propus (fig. 8). Aceasta a permis pacientului să vizualizeze extinderea modificării pozitive ce urma să survină dacă parcurgea întregul curs al tratamentului.

Faza 4: Gingivoplastia și osteoplastia
Cu utilizarea wax-up-ului s-au fabricat șabloane de gingivoplastie, plasate pe dinții pacientului cu scopul de a ghida înălțimile gingivale planificate la nivelul segmentului 16-26 (fig. 9). Apoi s-a elevat un lambou și s-a efectuat osteoplastia necesară cu scopul de a crea o înălțime crestală normală și un complex dentogingival ideal după vindecare (fig. 10).4 Țesuturile s-au vindecat fără complicații (fig. 11).

Faza 5: Restaurările temporare
În perioada vindecării după procedura de alungire coronară, pacientul a purtat deprogramatorul Kois timp de 3 săptămâni pentru a menține funcția și stabilitatea ortopedică a articulației. La următoarea ședință, mock-up-ul estetic compozit s-a plasat deasupra dinților servind ca șablon de preparație. S-a adăugat o mică platformă pe suprafața orală între dinții 11 și 21 pentru a confirma deprogramarea și a verifica necesarul de augmentare DVO în scopul atingerii obiectivelor terapeutice (fig. 12). Cu mock-up-ul și platforma pe poziție, dinții posteriori au fost minim preparați ocluzal și facial pe ambele arcade dentare, iar înregistrarea ocluziei s-a realizat cu incisivii inferiori în contact cu platforma în mod repetabil, în exact același punct al platformei (fig. 13).

S-a efectuat o nouă înregistrare cu analizorul dentofacial în raport cu dinții laterali maxilari preparați pentru a monta modelul în laborator. Dinții frontali au fost preparați pentru fațete la nivelul arcadei mandibulare. Dinții anteriori maxilari au necesitat acoperire totală pentru a înlocui lipsa de țesut dentar dur pierdut lingual prin atriție. Țesuturile au fost retractate prin utilizarea tehnicii cu șnur dublu, iar amprentele VPS s-au înregistrat la nivelul ambelor arcade dentare. Restaurările temporare au fost create pe baza mock-up-ului prin utilizarea rășinii bisfenol A glicidil metacrilat (BIS-GMA), fiind cimentate apoi provizoriu.

S-au utilizat restaurări ceramice pentru fabricarea overlay-urilor ocluzo-faciale de la nivelul celor 12 fațete posterioare și frontale mandibulare, și a coroanelor cu acoperire totală pentru frontalii maxilari. Cei patru molari secunzi urmau a fi restaurați cu compozit direct.

Faza 6: Restaurările finale
S-au îndepărtat coroanele provizorii iar restaurările finale au fost probate intraoral cu succes. S-au practicat protocoale adezive pentru toate fațetele și overlay-urile prin utilizarea compozitului, iar coroanele s-au cimentat cu protocolul coeziv. Molarii secunzi au beneficiat de restaurări compozite directe pentru a crea contacte ocluzale acceptabile. S-a verificat ocluzia și după ajustări minore s-a înregistrat o amprentă pentru gutiera ocluzală maxilară.
Rezultatul final a depășit cu mult așteptările pacientului (fig. 14-19).

CONCLUZII

Înțelegerea factorilor de risc individuali ai pacientului permite conceperea tratamentului în așa fel încât să se diminueze riscul asupra întregii dentiții. În acest caz, aproape toate preparațiile dentare necesare au fost menținute la nivelul smalțului, ceea ce a minimizat și mai mult riscul biomecanic adițional. Managementul ocluzal și VDO suplimentat a eliminat îngrijorările asociate cu fricțiunea datorită modelului masticator îngustat care contribuia la pierderea continuă de structură dentară.

Cu toate acestea, s-a recomandat utilizarea gutierei pentru a proteja restaurările în cursul episoadelor de parafuncție ocazionate de ședințele sportive. Pacientul urmează un regim de dispensarizare la intervale de 4 luni. Singurul risc anticipat vizează restaurările, cum ar fi ciobirea porțelanului, dar nu dinții restanți. Prognosticul parodontal al pacientului rămâne excelent. Cele biomecanic, funcțional și dentofacial s-au îmbunătățit.

A person smiling for the camera Description automatically generated with medium confidence

Figura 1 Zâmbetul Duchenne al pacientului, situația inițială.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Figura 2  Buzele în repaus, situația inițială.

A person's mouth with teeth Description automatically generated with medium confidence

Figura 3 Intercuspidarea maximă, situația inițială.

Figura 4 Arcada inferioară, situația inițială.

A close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Figura 5 Arcada superioară, situația inițială.

A close-up of a brain Description automatically generated with low confidence

Figura 6 Poziția terapeutică a articulației.

A picture containing indoor, decorated Description automatically generated

Figura 7 Wax-up-ul diagnostic.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Figura 8 Mock-up-ul pentru evaluarea funcțională și estetică.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Figura 9 Gingivotomie, prima incizie cu șablonul poziționat intraoral.

A person's mouth with teeth and teeth Description automatically generated with low confidence

Figura 10 Osteo-gingivoplastie efectuată după elevarea lamboului.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Figura 11 Zâmbetul pacientului, la 3 luni după procedura de osteo-gingivoplastie.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with low confidence

Figura 12 Platforma dintre frontalii 1.1. și 2.1. (verificată în intercuspidare maximă pe toți dinții laterali).

A picture containing food, container, vegetable, meat Description automatically generated

Figura 13 Înregistrarea ocluziei.

A close-up of a mouth Description automatically generated with low confidence

Figura 14 Arcada inferioară, rezultatul final.

A picture containing food, plate, sauce, decorated Description automatically generated

Figura 15 Arcada superioară, rezultatul final.

A picture containing indoor, little, container, plastic Description automatically generated

Figura 16 Intercuspidare maximă, rezultatul final.

Close-up of a person's teeth Description automatically generated

Figura 17 Buzele în repaus, rezultatul final.

A person smiling for the camera Description automatically generated with medium confidence

Figura 18 Zâmbetul Duchenne, rezultatul final.

A close-up of a plastic bag Description automatically generated with low confidence

Figura 19 Radiografie panoramică, rezultatul final.

Referințe bibliografice:
1. Jayne DJ. A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. J Cosmetic Dentistry. 2006;21(4):96-102.
2. Misch CE. Guidelines for maxillary incisal edge position – a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont. 2008;17(2):130-134.
3. Arnett GW, Gunson MJ. Facial analysis: the key to successful dental treatment planning. J Cosmetic Dentistry. 2005;21(3):20-34.
4. Kois JC. The restorative-periodontal interface: biological parameters. Periodontol 2000. 1996;11:29-38.

Articole Similare