Prima pagină » Managementul pacientului edentat: protezele implantare mobilizabile

Managementul pacientului edentat: protezele implantare mobilizabile

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

Management of the Edentulous Patient: Removable Implant Prostheses by Joseph Carpentieri, DDS; and Gary Greenstein, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(3) March 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Joseph Carpentieri, DDS
Assistant Clinical Professor, Department of Prosthodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Director of Clinical Education, Dental365, New Hyde Park, New York; Private Practice, Surgical Implantology and Prosthodontics, White Plains, New York

Gary Greenstein, DDS, MS
Clinical Professor, Department of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey


Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 90/iunie 2021


Când protezele convenționale nu întrunesc așteptările pacientului, opțiunile restauratoare includ proteze fixe sau mobilizabile susținute de implanturi. Acest articol abordează gestionarea situațiilor în care ar fi preferabilă reabilitarea unei arcade edentate cu o proteză mobilizabilă. Se evidențiază diferențele dintre conceptele de planificare a tratamentului la maxilar și mandibulă și se dezbat avantajele unei supraproteze retenționate de bară în comparație cu cele neconsolidate susținute de implanturi. Se delimitează o abordare logică secvențială a gestionării cazurilor, începând cu determinarea poziției dinților după articularea modelelor.


Edentația totală a uneia sau a ambelor arcade dentare poate fi restaurată fie cu proteze convenționale, fie se pot utiliza implanturi pentru a facilita fabricarea unei reabilitări dentare detașabile (supraproteză) sau fixe. Există situații în care criteriile specifice (de exemplu, estetica, fonetica, buzele și suportul facial) dictează alegerea tipului de proteză (tabelele 1, 2).2 O proteză mobilizabilă poate găzdui o serie de variații anatomice care ar fi dificil de acomodat cu o proteză fixă. Astfel de variații pot include o creastă deformată, un spațiu interarcadian foarte mare sau o relație interarcadiană scheletică de clasa III (fig. 1).

Factorii determinanți în ceea ce privește alegerea unei proteze fixe sau nemobilizabile depind în mare măsură de preferința pacientului, de considerațiile anatomice, de alegerea materialelor și de costuri.1,3 Pentru pacienții cu resorbție osoasă considerabilă care solicită o proteză fixă, CAD/CAM hibrid de titan sau zirconia monolitică reprezintă opțiuni ce pot fi utilizate când există un spațiu interarcadian mare.

Posibilele dezavantaje asociate cu fabricarea unui dispozitiv mobilizabil includ neacceptarea din partea pacientului; dimensiunea protezei, adesea voluminoasă; și posibila deplasare a unei supraproteze mandibulare dacă pentru retenționarea sa sunt utilizate doar două implanturi. Aceasta din urmă poate duce la pierderea osoasă posterioară din cauza rotației bazei protezei.


Articolul de față abordează gestionarea pacientului edentat cu o proteză mobilizabilă cu sprijin implantar.


PERSPECTIVE CRONOLOGICE ȘI CONCEPTE DE PROIECTARE

Din punct de vedere istoric, implanturile erau utilizate pentru a susține proteze fixe, fiind de obicei inserat un număr de cel puțin cinci pentru a menține restaurările totale.5-7 Cazurile se rezolvau în așa manieră încât protezele erau proiectate distanțat de gingie, fiind denumite „înalte și uscate” (fig. 2).8 Aceste reabilitări erau adesea compromise estetic, la care se adăuga retenția frecventă de alimente. Ulterior, s-a introdus conceptul de utilizare a implanturilor pentru a retenționa o proteză mobilizabilă.5 În 2002, Conferința McGill a emis o declarație de consens conform căreia se prefera utilizarea supraprotezelor mandibulare retenționate de două implanturi, în comparație cu protezele convenționale la pacienții edentați mandibular.7 În prezent, supraprotezele susținute de implanturi sunt previzibile și utilizate în mod obișnuit.5,9-11

În trecut, protezele fixe erau considerate rigide (fără rotație) iar cele mobilizabile non-rigide (cu rotație). În realitate, o supraproteză implantară (mobilizabilă) poate funcționa fie rigid, fie nonrigid.11 Diferența dintre cele două forme este determinată de numărul și distribuția implanturilor inserate și de forma maxilarului (maxilarul în formă de U versus în V).12 De exemplu, trei implanturi plasate într-o linie relativ dreaptă la un maxilar în formă de U au ca rezultat o proteză non-rigidă sau rotațională (fig. 3). În schimb, dacă trei implanturi sunt inserate cu o distribuție mai largă la un maxilar în formă de V, proteza va funcționa rigid sau nerotațional (fig. 3). La mandibulă este acceptabil un design rigid sau non-rigid deopotrivă; totuși, la maxilar trebuie utilizat doar un design rigid, deoarece osul maxilar este de 1,8 ori mai puțin dens decât mandibula, fiind mai susceptibil la resorbția osoasă datorită mișcărilor de rotație.13

De asemenea, trebuie evaluată distribuția antero-posterioară (A-P) proiectată a implanturilor, deoarece va ajuta la determinarea lungimii acceptabile a consolei care să fie susținută de elementele retentive. Distribuția A-P este distanța măsurată de la centrul celui mai anterior implant (implanturi) până la versantul distal al celor mai posterioare implanturi de pe arcadă. Lungimea consolei care poate fi creată distal față de implanturi, în mod ideal bilateral, este determinată prin evaluarea răspândirii AP și înmulțirea acesteia cu 1,5 la mandibulă și maxilar.14,15 În plus, la planificarea lungimii consolei trebuie considerați și alți factori, cum ar fi numărul și distribuția implanturilor inserate.


ALGORITMUL INTERDISCIPLINAR AL RESTAURĂRII ÎNTREGII ARCADE

După înregistrarea istoricului medical și dentar se efectuează examinări clinice și radiografice preliminare; pacientul trebuie intervievat. În această fază, mai degrabă decât a le spune pacienților ce nevoi au, clinicienii ar trebui să-i întrebe ce-și doresc. Apoi se poate iniția o secvență logică de planificare și terapie.

Primul pas clinic esențial pentru tratamentul unei arcade edentate este determinarea poziției finale a dinților pentru viitoarea proteză; clinicianul ar trebui să lucreze în sens invers pentru a stabili volumul restaurator necesar.16-19 Pentru a facilita achiziția acestor informații, sunt necesare modele de studiu, iar după fixarea modelelor în articulator și stabilirea dimensiunii verticale a ocluziei (vertical dimension of occlusion, VDO), este recomandat wax-up diagnostic.20-22 Tehnicile protetice tradiționale pentru stabilirea VDO includ metode subiective ce evaluează estetica (de ex. contururile feței și ale buzelor) și tehnici obiective, ce apreciază spațiul interocluzal de repaus aferent foneticii. Pe baza wax-up-ului, se poate proiecta proteza finală și se poate pregăti un șablon chirurgical. Trebuie remarcat faptul că acest proces poate fi realizat și într-o manieră digitală, în locul utilizării modelelor articulate. Cu toate acestea, din experiența autorului, proiectarea virtuală a zâmbetului oferă o valoare minimă, deoarece nu abordează considerentele tridimensionale sau impactul poziției dinților asupra suportului țesutului labial și facial.

Un aspect integral al proiectării protezei constă în măsurarea spațiului vertical de restaurare disponibil pe model, și intraoral. Această distanță este măsurată de la creasta edentată (țesut moale sau os) până la dentiția antagonistă; această determinare va dicta ce tip de proteză mobilizabilă se poate proiecta (fig. 4).23 Tabelul 3 listează dimensiunea minimă de spațiu vertical necesar pentru diferitele tipuri de proteze mobilizabile pentru a găzdui componente și materiale restauratoare. Dacă există lipsă de spațiu de restaurare, dar osul este adecvat, se poate efectua alveolectomie pentru a crea spațiu suplimentar și / sau, dacă este posibil, VDO poate fi mărit protetic.24,25 Dacă spațiul de restaurare adecvat nu este disponibil și nici nu poate fi creat, trebuie modificat tipul protezei planificate pentru a asigura o bună estetică și fonetică și pentru a evita problemele funcționale.

Pentru a se asigura că locațiile selectate pentru implantare au o cantitate suficientă de os tridimensional sau, în caz contrar, pentru a planifica augmentări ale crestei în segmentele deficitare, este utilă o analiză de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT).

Înainte de plasarea implanturilor, proiectarea unei proteze definitive depinde de: estetică; spațiul de restaurare disponibil; preferințele pacientului (fixă sau mobilizabilă); costul implanturilor consolidate cu CAD/CAM față de cele neconsolidate; vârsta pacientului; considerentele de îngrijire ulterioară; arcada antagonistă și alegerea materialelor. De asemenea, trebuie anticipate opțiunile referitoare la restaurarea provizorie în timpul fazei de tratament.

Planul de tratament chirurgical trebuie elaborat în funcție de numărul de implanturi; poziția, profunzimea și angulația lor; plasarea imediată versus întârziată; și inserarea implantului în una versus două etape. Trebuie subliniat faptul că stomatologia implantară trebuie considerată ca pe un efort protetic cu un protocol chirurgical, și NU un protocol chirurgical cu aventură protetică.


GESTIONAREA ARCADEI MANDIBULARE

Pentru a restaura o mandibulă edentată total, sunt disponibile trei opțiuni: proteză totală, proteză fixă pe implanturi sau supraproteză (mobilizabilă) susținută de două sau mai multe implanturi.26 Dacă se plasează două implanturi, protezele sunt denumite supraproteze cu retenție pe implanturi; dacă se utilizează trei sau mai multe implanturi cu o distribuție largă, aceasta se numește supraproteză retenționată și susținută de implanturi, deoarece proteza nu se sprijină pe creastă.27

Adesea se fabrică o supraproteză mandibulară cu doar două implanturi la pacienții vârstnici edentați care se simt inconfortabil purtând o proteză totală convențională, sau dacă prezintă creste resorbite ce împiedică obținerea unei bune retenții. În astfel de cazuri, implanturile sunt de obicei plasate interforaminal. Este demn de reținut că vârsta nu reprezintă o contraindicație pentru apariția osteointegrării;28 de aceea, pacienții vârstnici nu ar trebui descurajați în optarea pentru supraproteză retenționată de implanturi.

O supraproteză cu două implanturi poate fi construită utilizând un protocol în una sau două etape. Procedurile în două etape presupun scufundarea implanturilor în momentul intervenției chirurgicale și descoperirea lor după 3 luni în vederea restaurării. Această metodă se aplică adesea dacă se grefează osul sau dacă implanturile nu beneficiază de o stabilitate primară satisfăcătoare. Procedura într-o singură etapă constă în plasarea bonturilor de vindecare în momentul inserării implantului, în eliberarea și rebazarea protezei deasupra implanturilor și așteptarea unei perioade de 2-3 luni înainte de încărcarea protezei.

Alte protocoale au implicat plasarea atașamentelor permanente și încărcarea imediată a implanturilor.29 Deși acest lucru este posibil, există un risc crescut ca nu toate implanturile să dobândească osteointegrare.30 În ceea ce privește ratele de supraviețuire a implanturilor consolidate (cu utilizarea unei supraproteze cu bară) versus cele neconsolidate, un studiu pe 10 ani a indicat că statusul conexiunii nu a influențat succesul clinic al implanturilor la mandibula edentată.31

Implanturile neconsolidate pentru retenționarea, sau retenționarea și susținerea unei supraproteze

Două implanturi neconsolidate pot fi atașate la o proteză mandibulară cu diferite accesorii de atașament pentru a asigura retenția. Piesele tip Locator permit o divergență de 20° pentru fiecare implant în parte, înainte de apariția uzurii dăunătoare asupra elementelor retentive.32 În perioada inițială de purtare a protezei, pacientul poate prezenta disconfort la nivelul țesuturilor moi. După 5 ani, 50% dintre protezele de acest tip ar putea necesita rebazare, 33 iar atașamentele vor prezenta o uzură diferențiată în funcție de paralelismul relativ dintre implanturi, forțele ocluzale și adaptarea suprafeței interne a protezei.34 În general, supraprotezele cu retenție asigurată de două implanturi sunt simplu de fabricat, previzibile, ieftine și reprezintă un tratament extrem de eficient pentru pacienții edentați.10 Indiferent de tipul de supraproteză implantară (cu retenție sau sprijin implantar), satisfacția pacientului este net superioară variantei protezelor convenționale, beneficiind de o calitate îmbunătățită a vieții.10,35

Trei implanturi care susțin o supraproteză pot include un implant în mijlocul segmentului anterior pentru a preveni bascularea protezei.36,37 Un al treilea implant se poate utiliza și dacă există o arcadă în formă de V, cu o distribuție AP crescută.37,38 Patru implanturi ce susțin o supraproteză asigură și retenție și sprijin, iar creasta alveolară poate fi protejată de atrofia cauzată de presiunea protezei asupra osului.27

În general, o suplimentare a numărului de implanturi nu generează o rată mai mare de succes a supraprotezelor mandibulare39, dar îmbunătățește considerabil retenția, reducând posibilitatea de basculare. De reținut este faptul că, în mod paradoxal, un singur implant plasat pe linia mediană pentru a retenționa o supraproteză poate oferi funcție orală îmbunătățită și confort pentru pacienții care nu își pot permite un al doilea implant40.

Supraproteze mandibulare cu bară

Diverse situații clinice pot fi avantajoase pentru fabricarea unei supraproteze cu bară, inclusiv: când există pierderi excesive de țesuturi moi și dure; când implanturile nu pot fi plasate relativ paralele între ele (fig. 5); când implanturile nu pot fi inserate în locații ideale datorită prezenței structurilor anatomice, distribuției A-P slabe, maxilarului în formă de U sau ocluziei de clasa III; sau atunci când există o discrepanță verticală sau orizontală mare între crestele maxilare și mandibulare.41 Pacienții sensibili la flanșele voluminoase ale unei proteze pot beneficia, de asemenea, de o supraproteză cu bară, deoarece permite reducerea acestora. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că o supraproteză cu bară este, în general, mai costisitoare decât cea cu un design neconsolidat și mult mai dificil de adaptat ulterior la o proteză existentă.

Supraprotezele cu bară pot prezenta o varietate de designuri și necesită mai mult spațiu de restaurare în comparație cu opțiunile neconsolidate (tabelul 3).42 Bara se poate extinde pe toată lungimea crestei restaurate (în funcție de numărul de implanturi) conectând toate implanturile, sau pot fi planificate mai multe bare cu console (fig. 5). În general, elementele de retenție unice oferă doar retenție (rezistența la deplasarea într-un plan vertical), dar barele oferă și stabilitate (rezistența la deplasarea într-un plan orizontal) și retenție indirectă (rezistență la mișcarea de rotație). De obicei, masticația este la fel de eficientă atunci când se construiește o supraproteză cu bară sau o proteză fixă.43

Similar unei proteze fixe, o supraproteză cu bară funcționează rigid. Barele frezate necesită întreținere mai facilă decât cele rotunde, fiind de obicei modelul de elecție,40,44 deoarece o bară frezată (unitate de bară) oferă o singură cale de inserție și un design rigid, în timp ce o una rotundă are mai multe căi de inserție și caracteristici de rotație. De obicei, formele rotaționale induc o înlocuire frecventă a componentelor retentive în comparație cu opțiunile rigide.44

Protocolul chirurgical pentru supraprotezele mandibulare implantare

Evaluările clinice și radiografice stabilesc corectitudinea locațiilor de implantare selectate. Dacă două implanturi vor susține o supraproteză mandibulară, în mod ideal acestea trebuie plasate în zona canină și la o distanță de aproximativ 20 mm.10 În acest sens, dacă se trasează o linie imaginară între cele două implanturi, aceasta definește o linie de rotație pe care o experimentează supraproteza. Implanturile pot fi amplasate în locații alternative asimetrice. De exemplu, pot fi inserate corespunzător primului premolar pe o parte, și în locul incisivului lateral controlateral, în funcție de volumul osos os adecvat retenționării unui implant. Sunt disponibile locatoare angulate ce pot compensa implanturile plasate cu o divergență de peste 20° sau pot fi utilizate bonturi drepte pentru supraprotezele cu design mai nou, ce pot ameliora o deviație de până la 30° între implanturi.32 Dacă se utilizează patru implanturi pentru a susține o supraproteză, se preferă plasarea a două pe o parte și celelalte două pe cealaltă parte a arcadei, dar nu obligatoriu simetric.

Sunt demne de menționat câteva alte aspecte ale protocolului chirurgical. Șablonul chirurgical poate fi modificat prin eliminarea întregului perete vestibular al ghidului (fig. 6), ceea ce permite un acces vizual îmbunătățit spre deosebire de abordarea linguală în care aspectul facial al șablonului este păstrat intact. Pentru o supraproteză cu două implanturi, odată reflectat lamboul, trebuie evaluată traiectoria crestei reziduale. Primul implant este plasat paralel cu creasta reziduală pentru a facilita o cale de inserție, iar al doilea implant anterior va fi inserat paralel cu primul. Dacă se aleg patru implanturi, cele posterioare trebuie plasate paralel cu cele anterioare.

În cazul implanturilor neconsolidate, osteotomia inițială trebuie să fie de aproximativ 9-10 mm lingual față de poziția dentară vestibulară dacă există o resorbție avansată a crestei alveolare. O altă modalitate de gestionare constă în utilizarea planificării bazate pe CBCT coroborată fie cu o intervenție chirurgicală ghidată cu rășină statică, fie cu navigație directă cu cameră sau robotică pentru a se asigura paralelismul implantelor.45

Atunci când se plasează implanturi pentru o supraproteză mandibulară, pot fi întâlnite circumstanțe în care mandibula este sever atrofiată și planșeul oral se află la nivelul înălțimii crestei. În aceste situații, după inserarea implantului și plasarea bontului, lambourile suturate tind să se mobilizeze peste bontul de vindecare; se poate opta pentru „suturi osoase” ce le afrontează intim la patul osos (fig. 7).

În ceea ce privește paralelismul implanturilor neconsolidate, acestea trebuie inserate cât mai paralel posibil pentru a evita uzura elementelor retentive; acest lucru este mai puțin important în cazul conceptelor consolidate, deoarece o bară de substructură poate găzdui implanturi neparalele. În cazul designului neconsolidat, nu există o recomandare precisă cu privire la distanța minimă sau maximă între implanturi, dar în cazul celor care retenționează o bară, se impun 10 mm între centrele implanturilor pentru a găzdui elementele de retenție (fig. 8). De exemplu, clemele Hader și cele mai multe elemente de retenție necesită spațiu de 5 mm și câte 2,5 mm pentru titan pe fiecare parte.23

Notabil este că se aplică principii diferite distribuției implanturilor pentru supraprotezele mandibulare și cele maxilare (tabelul 4). De exemplu, la mandibulă, implanturile pot fi poziționate anterior foramenului mental pentru a retenționa o supraproteză cu două implanturi, sau se pot plasa patru sau mai multe implanturi pentru a susține pe deplin o supraproteză. În contrast, supraprotezele maxilare necesită întotdeauna o distribuție mai largă a implanturilor atât anterior, cât și posterior, pentru a evita bascularea protezei; astfel, în cazul supraprotezelor maxilare ar trebui evitată concentrarea frontală a implanturilor.

O greșeală frecventă asociată supraprotezelor mandibulare este reprezentată de lipsa utilizării unui ghid chirurgical; astfel, implanturile pot fi malpoziționate fie prea vestibular, cu suprapunerea atașamentelor peste dinții protetici; fie prea lingual, caz în care flanșa acrilică va trebui extinsă cauzând disconfort fonetic sau la nivelul limbii.


GESTIONAREA ARCADEI MAXILARE

Pentru maxilarul edentat sunt disponibile două opțiuni protetice implantare: o proteză implantară fixă ​​sau o supraproteză cu implanturi multiple. Maxilarul are cerințe restauratoare unice în ceea ce privește estetica, fonetica și proiectarea protezelor. Din punct de vedere istoric, comparativ cu o proteză fixă, supraprotezele maxilare au fost considerate o alegere precară pentru reabilitare, deoarece au demonstrat o rată de eșec ridicată.46 Cu toate acestea, literatura contemporană oferă o perspectivă diferită bazată pe îmbunătățiri ale suprafețelor implantului: deoarece supraprotezele maxilare moderne se aseamănă mai mult cu protezele fixe rigide, implanturile cu suprafață rugoasă oferă o stabilitate mai mare. 47

Patru este numărul minim de implanturi necesar pentru susținerea unei supraproteze maxilare pe implanturi neconsolidate ce utilizează elemente de retentie unice49 sau a unei supraproteze cu bară;48 la fel de importantă este o distribuție largă a acestora care să susțină un design rigid.48 Implanturile nu trebuie să fie plasate simetric. Alte recomandări prevăd utilizarea a șase sau opt implanturi pentru a susține o supraproteză maxilară dacă există o resorbție alveolară avansată50.

În ceea ce privește supraviețuirea implanturilor maxilare neconsolidate care susțin o supraproteză, s-a sugerat ca cel puțin un implant să fie plasat în premaxilă pentru a preveni bascularea anterioară a protezei.49 Mai multe rapoarte au furnizat date care indicau rate de supraviețuire ridicate după 5 ani51 și după o perioadă de 7-73 de luni.32 ​​Cu toate acestea, există doar câteva evaluări pe termen lung ale acestui design protetic. În contrast, numeroase lucrări au raportat rate ridicate de supraviețuire atunci când s-a utilizat un dispozitiv de fixare tip bară. 48,52

Designurile neconsolidate ar trebui utilizate cu precauție, în special la nivelul maxilarului, atunci când există o discrepanță orizontală mare între poziția implantului și aspectul vestibular al dinților protetici, deoarece acest lucru va genera o consolă orizontală mare, impunând ajustări postprotetice multiple (de exemplu, uzura accentuată a elementelor retentive).

În ceea ce privește protocolul chirurgical, la inserarea implanturilor maxilare pentru un design neconsolidat, autorii sugerează plasarea mai întâi a celor anterioare (cel puțin două) și paralele cu creasta reziduală pentru a facilita restaurarea protetică, iar apoi a implanturilor posterioare paralel cu cele anterioare. Acest lucru este sugerat, deoarece traiectoria medie a incisivilor centrali este de aproximativ 110°, iar creasta se înclină vestibular.53

Atunci când implanturile maxilare vor găzdui o bară, este esențială asigurarea unui spațiu de restaurare vertical mai mare (minimum 11mm) pentru a acomoda protezele mai voluminoase, comparativ cu supraprotezele susținute de implanturi neconsolidate ce necesită cel puțin 7mm (tabelul 3).17 Deși acestea sunt dimensiunile minime, este de dorit planificarea unui spațiu restaurator suplimentar pentru a facilita procesul de fabricație. O supraproteză cu bară necesită: cca 2mm pentru adâncimea șanțului periimplantar, 1 mm pentru țesutul moale sub bară, 5mm pentru bară și atașament, și 2,5-3mm pentru a acomoda grosimea acrilatului.23

Similar supraprotezelor implantare mandibulare, poziția osteotomiei trebuie să fie, în general, cu aproximativ 9-10mm lingual față de poziția vestibulară a dinților atunci când există o resorbție avansată a crestei alveolare; acest lucru va permite asigurarea spațiului pentru bara de titan, elementele de retenție, acrilat și întreaga dimensiune a dinților de proteză. Alți factori de considerat când se fabrică o supraproteză cu bară sunt costurile crescute și dificultatea de igienizare. În general, designurile neconsolidate sunt recomandate pentru cazurile de resorbție minimă a crestei, iar barele sunt sugerate atunci când există o resorbție moderată până la avansată combinată cu relații crestale aberante. Toate barele trebuie fabricate cu tehnologii CAD/CAM și nu turnate.

În ceea ce privește proiectarea barei, o bară primară ar putea acționa ca substructură cu o bară secundară care se comportă ca o suprastructură. Se preferă utilizarea barelor secundare pentru supraprotezele maxilare, deoarece acestea asigură o adaptare fricțională metalo-metalică, determină o cale distinctă de inserție și facilitează ajustări minime protetice ulterioare (fig. 9).54-57 Bara permite supraprotezei să funcționeze ca o proteză fixă.

În ceea ce privește angulația implanturilor, substructura înșurubată la implanturi acomodează implanturile nonparalele și asigură paralelismul ideal al elementelor retentive, indiferent de poziția sau angulația implanturilor (fig. 10). În cazul supraprotezelor maxilare cu bară, se pot utiliza în mod eficient fie o bară simplă anterioară, fie două bare posterioare (fig. 10). Substructura este adesea necesară la maxilarul edentat atunci când crestele din cadranele posterioare sunt divergente.

Toate protezele maxilare pe implanturi (fixe sau mobilizabile) modifică fonetica, iar vorbirea clară este un factor major în satisfacția pacientului.58 În general, pacienții înregistrează mai multe dificultăți de adaptare a vorbirii atunci când trec de la o proteză mobilizabilă la una fixă, ​​și mai puțin în cazul schimbării uneia mobilizabile cu o supraprotezare maxilară pe implanturi. De aceea, înainte de începerea tratamentului, pacienții trebuie să primească explicații clare cu privire la acest aspect. De asemenea, pentru un confort sporit al gustului alimentelor și al perceperii variațiilor termice, pacienții preferă adesea acoperirea palatinală parțială în detrimentul celei complete, deși ambele variante sunt posibile.59,60 Explicații suplimentare se impun și cu privire la avantajele oferite de supraproteze ce pot fi îndepărtate pentru igienizarea orală personală și profesională.


CONCLUZII

Supraprotezele implantare reprezintă o componentă importantă a stomatologiei contemporane. Această modalitate este adesea tratamentul de elecție după ce se iau în considerare criteriile preoperatorii specifice pacientului, așteptările și factorii financiari. Important, protocoalele chirurgicale pentru supraprotezele pe implanturi sunt diferite de cele pentru opțiunile fixe susținute de implanturi. În general, datele indică faptul că o supraproteză implantară asigură supraviețuirea previzibilă a implanturilor și a protezei, stabilitate îmbunătățită, o bună funcționare și satisfacție ridicată a pacientului în comparație cu protezele convenționale mobilizabile.


 

Fig. 1. Atrofia mandibulară avansată a crestei poate fi optim restaurată cu o proteză mobilizabilă susținută de implanturi.
Fig. 2. Din punct de vedere istoric, protezele erau construite la distanță de gingie, fiind denumite hibride cu cotă înaltă.
Fig. 3. În cazul supraprotezelor mandibulare cu osul posterior resorbit, implanturile (puncte albastre) sunt de obicei plasate interforaminal. Într-o mandibulă în formă de U (stânga), plasarea unui al treilea implant nu va schimba modul în care funcționează proteza; supraproteza se va roti totuși într-o manieră non-rigidă. În schimb, o formă de V (dreapta) oferă o oportunitate de a plasa un al treilea implant ce va crește distribuția A-P, având ca rezultat o proteză mai rigidă.
Fig. 4. Spațiul de restaurare vertical se măsoară de la gingia (sau osul) crestei edentate până la dentiția antagonistă.
Fig. 5. O bară mandibulară poate facilita corecțiile angulare ale implanturilor malpoziționate, poate idealiza paralelismul elementelor retentive și poate oferi un acces mai bun la igienă decât o proteză fixă, deoarece supraproteza poate fi detașată.
Fig. 6. Întregul perete vestibular al unui șablon chirurgical mandibular poate fi eliminat pentru a îmbunătăți accesul vizual, spre deosebire de abordarea linguală în care aspectul facial al ghidului este menținut intact.
Fig. 7. Pentru „suturile osoase” au fost create osteotomii la 2mm de implant și la 2mm de creastă, permițând astfel afrontarea lambourilor intim la os odată cu închiderea primară.
Fig. 8. Implanturile au fost inserate la 10mm distanță; între acestea s-au plasat elementele retentive (cleme Hader).
Fig. 9. O bară secundară (suprastructură). Supraproteza cu bară poate consta din două bare: o substructură atașată la implanturi și o suprastructură atașată la proteză. O tehnică de fabricație preferată pentru o suprastructură este un proces de scanare dublă, ceea ce înseamnă că, după fabricarea barei primare, aceasta este scanată pentru proiectarea și frezarea barei secundare (se observă construcțiile CAD/CAM titan-titan).
Fig. 10. O bară maxilară poate fi extinsă în afara implanturilor pentru a asigura o mai bună retenție a supraprotezei.
Tabelul 1. Compararea factorilor INTRAORALI favorabili pentru proteza fixă* sau mobilizabilă.
Tabelul 2. Compararea factorilor EXTRAORALI favorabili pentru proteza fixă* sau mobilizabilă.
Tabelul 3. Spațiul vertical minim necesar pentru diferitele tipuri de proteze.
Tabelul 4. Rezumatul conceptelor pentru supraprotezele implantare.

Referințe bibliografice:

1. Drago C, Carpentieri J. Treatment of maxillary jaws with dental implants: guidelines for treatment. J Prosthodont. 2011;20(5):336-347.
2. Carpentieri J. Treatment options for the edentulous mandible: clinical application of the two-implant overdenture. Pract Proced Aesthet Dent. 2004;16(2):105-112.
3. Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, et al. Within-subjective comparisons of maxillary fixed and removable implant prostheses: patient satisfaction and choice of prosthesis. Clin Oral Implants Res. 2003;14(1):125-130.
4. Greenstein G, Cavallaro J. Dental implants typically help retain peri-implant vertical bone height: evidence-based analysis. Compend Contin Educ Dent. 2013;34(7):502-511.
5. Schmitt A, Zarb GA. The notion of implant-supported overdentures. J Prosthet Dent. 1998;79(1):60-65.
6. Awad MA, Lund JP, Dufresne E, Feine JS. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained overdentures and conventional dentures among middle-aged edentulous patients: satisfaction and functional assessment. Int J Prosthodont. 2003;16(2):117-122.
7. Feine JS, Carlsson GE, Awad, MA, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, May 24-25, 2002. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(4):601-602.
8. Fixed Hybrid Dentures: What Is This? OsseoNews website. Updated November 10, 2015. https://www.osseonews.com/patient/fixed-hybrid-dentures-what-is-this/. Accessed January 11, 2021.
9. Zhang Q, Jin X, Yu M, et al. Economic evaluation of implant-supported overdentures in edentulous patients: a systematic review. Int J Prosthodont. 2017;30(4):321-326.
10. Gotfredsen K, Holm B. Implant-supported mandibular overdentures retained with ball or bar attachments: a randomized prospective 5-year study. Int J Prosthodont. 2000;13(2):125-130.
11. Carpentieri JR, Tarnow DP. The two-implant mandibular overdenture as first-choice treatment objective. Pract Proced Aesthet Dent. 2003;15(10):750-752.
12. Pietrokovski J, Sorin S, Hirschfeld Z. The residual ridge in partially edentulous patients. J Prosthet Dent. 1976;36(2):150-158.
13. Kim YJ, Henkin J. Micro-computed tomography assessment of human alveolar bone: bone density and three-dimensional micro-architecture. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(2):307-313.
14. Kosinski TF. Overdenture design to maximize stability and function. Dent Today. 2017;36(2):108-112.
15. Taruna M, Chittaranjan B, Sudheer N, et al. Prosthodontic perspective to All-on-4® concept for dental implants. J Clin Diagn Res. 2014;8(10):ZE16-ZE19.
16. Silverman MM. The comparative accuracy of the closest-speaking-space and the freeway space in measuring vertical dimension. J Acad Gen Dent. 1974;22(5):34-36.
17. Spear F. The maxillary central incisal edge: a key to esthetic and functional treatment planning. Compend Contin Educ Dent. 1999;20(6):512-516.
18. Spear F. Too much tooth, not enough tooth: making decisions about anterior tooth position. J Am Dent Assoc. 2010;141(1):93-96.
19. Misch CE. Guidelines for maxillary incisal edge position-a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont. 2008;17(2):130-134.
20. McGee GF. Use of facial measurements in determining vertical dimension. J Am Dent Assoc. 1947;35(5):342-350.
21. Mack MR. Facially generated occlusal vertical dimension. Compend Contin Educ Dent. 1997;18(12):1183-1190.
22. Pound E. Utilizing speech to simplify a personalized denture service. J Prosthet Dent. 1970;24(6):586-600.
23. Carpentieri J, Greenstein G, Cavallaro J. Hierarchy of restorative space required for different types of dental implant prostheses. J Am Dent Assoc. 2019;150(8):695-706.
24. Misch CE, Goodacre CJ, Finley JM, et al. Consensus conference panel report: crown-height space guidelines for implant dentistry-Part 2. Implant Dent. 2006;15(2):113-121.
25. Fabbri G, Sorrentino R, Cannistraro G, et al. Increasing the vertical dimension of occlusion: a multicenter retrospective clinical comparative study on 100 patients with fixed tooth-supported, mixed, and implant-supported full-arch rehabilitations. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018;38(3):323-335.
26. Kutkut A, Bertoli E, Frazer R, et al. A systematic review of studies comparing conventional complete denture and implant retained overdenture. J Prosthodont Res. 2018;62(1):1-9.
27. Assaf A, Chidiac JJ, Daas M. Revisiting implant-retained mandibular overdentures: planning according to treatment needs. Gen Dent. 2014;62(4):60-64.
28. Koszuta P, Grafka A, Koszuta A, et al. Effects of selected factors on the osseointegration of dental implants. Prz Menopauzalny. 2015;14(3):184-187.
29. Chiapasco M, Gatti C. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a 3- to 8-year prospective study on 328 implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):29-38.
30. Zhu Y, Zheng X, Zeng G, et al. Clinical efficacy of early loading versus conventional loading of dental implants. Sci Rep. 2015;5:15995. doi: 10.1038/srep15995.
31. Naert I, Alsaadi G, van Steenberghe D, Quirynen M. A 10-year randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining mandibular overdentures: peri-implant outcome. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(5):695-702.
32. Locator R-Tx® Removable Attachment System [product brochure]. Palm Beach Gardens, FL: Zimmer Biomet Dental; 2019.
33. Felton D, Cooper L, Duqum I, et al; American College of Prosthodontists. Evidence-based guidelines for the care and maintenance of complete dentures: a publication of the American College of Prosthodontists. J Prosthodont. 2011;20 suppl 1:S1-S12.
34. Gross MD. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of prosthetic determinants and current concepts. Aust Dent J. 2008;53 suppl 1:S60-S68.
35. Sivaramakrishnan G, Sridharan K. Comparison of implant supported mandibular overdentures and conventional dentures on quality of life: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. Aust Dent J. 2016;61(4):482-488.
36. De Kok IJ, Chang KH, Lu TS, Cooper LF. Comparison of three-implant-supported fixed dentures and two-implant-retained overdentures in the edentulous mandible: a pilot study of treatment efficacy and patient satisfaction. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(2):415-426.
37. Gowd MS, Shankar T, Ranjan R, Singh A. Prosthetic consideration in implant-supported prosthesis: a review of literature. J Int Soc Prev Community Dent. 2017;7(suppl 1):S1-S7.
38. Mericske-Stern RD, Taylor TD, Belser U. Management of the edentulous patient. Clin Oral Implants Res. 2000;11 suppl 1:108-125.
39. Lee JY, Kim HY, Shin SW, Bryant SR. Number of implants for mandibular implant overdentures: a systematic review. J Adv Prosthodont. 2012;4(4):204-209.
40. Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single implants: a five-year prospective study. J Prosthet Dent. 1997;78(2):159-165.
41. Bueno-Samper A, Hernández-Aliaga M, Calvo-Guirado JL. The implant-supported milled bar overdenture: a literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(2):e375-e378.
42. Rinke S, Rasing H, Gersdorff N, et al. Implant-supported overdentures with different bar designs: a retrospective evaluation after 5-19 years of clinical function. J Adv Prosthodont. 2015;7(4):338-343.
43. de Albuquerque Júnior RF, Lund JP, Tang L, et al. Within-subject comparison of maxillary long-bar implant-retained prostheses with and without palatal coverage: patient-based outcomes. Clin Oral Implants Res. 2000;11(6):555-565.
44. Krennmair G, Krainhöfner M, Piehslinger E. The influence of bar design (round versus milled bar) on prosthodontic maintenance of mandibular overdentures supported by 4 implants: a 5-year prospective study. Int J Prosthodont. 2008;21(6):514-520.
45. D’haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, et al. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2000. 2017;73(1):121-133.
46. Watson CJ, Tinsley D, Sharma S. Implant complications and failures: the complete overdenture. Dent Update. 2001;28(5):234-240.
47. Oue H, Doi K, Oki Y, et al. Influence of implant surface topography on primary stability in a standardized osteoporosis rabbit model study. J Funct Biomater. 2015;6(1):143-152.
48. Laurito D, Lamazza L, Spink MJ, De Biase A. Tissue-supported dental implant prosthesis (overdenture): the search for the ideal protocol. A literature review. Ann Stomatol (Roma). 2012;3(1):2-10.
49. Cavallaro JS Jr, Tarnow DP. Unsplinted implants retaining maxillary overdentures with partial palatal coverage: report of 5 consecutive cases. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(5):808-814.
50. Slot W, Raghoebar GM, Cune MS, et al. Maxillary overdentures supported by four or six implants in the anterior region: 5-year results from a randomized controlled trial. J Clin Periodontol. 2016;43(12):1180-1187.
51. Cavallaro J, Greenstein G. Unsplinted implants retaining maxillary removable overdentures with partial palatal coverage: lessons learned from 20 cases. Dental Resource Magazine. 2012;Winter/Spring:12-15,21.
52. Sangcharearn Y, Ho C. Maxillary incisor angulation and its effect on molar relationships. Angle Orthod. 2007;77(2):221-225.
53. Corsalini M, Di Venere D, Stefanachi G, et al. Maxillary overdenture retained with an implant support CAD-CAM bar: a 4 years follow up case. Open Dent J. 2017;11:247-256.
54. Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment outcomes of fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part I: patients’ assessments. J Prosthet Dent. 2000;83(4):424-433.
55. Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment outcomes of fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part II: clinical findings. J Prosthet Dent. 2000;83(4):434-442.
56. Krennmair G, Piehslinger E. Removable implant-supported maxillary prostheses anchored on milled bars: a retrospective evaluation of two concepts. Int J Prosthodont. 2009;22(6):576-578.
57. Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Vissink A. Implant-retained maxillary overdentures on milled bar suprastructures: a 10-year follow-up of surgical and prosthetic care and aftercare. Int J Prosthodont. 2009;22(2):181-192.
58. Heydecke G, McFarland DH, Feine JS, Lund JP. Speech with maxillary implant prostheses: ratings of articulation. J Dent Res. 2004;83(3):236-240.
59. Ochiai KT, Williams BH, Hojo S, et al. Photoelastic analysis of the effect of palatal support on various implant-supported overdenture designs. J Prosthet Dent. 2004;91(5):421-427.
60. Misch CE. Partial and complete edentulous maxilla implant treatment plans: fixed and overdenture prostheses. In: Misch CE, ed. Dental Implant Prosthetics. St. Louis, MO: Mosby; 2005:281-294.

Articole Similare