Utilizarea tehnologiei digitale pentru facilitarea integrării dentofaciale

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Utilizing Digital Technology to Facilitate Dentofacial Integration by Amanda Seay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(10) Nov/Dec 2018. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Relațiile estetice dintre față, dinți și țesuturi se pot analiza prin utilizarea fotografiilor de înaltă calitate, software de prezentare și capturi video, toate acestea fiind elemente esențiale pentru cazurile care necesită integrare dentofacială digitală. Captura video comunică precis și simplu deplasarea maximă a buzelor și afișarea dentară în cursul vorbirii. Acest articol demonstrează utilizarea predictibilă și cu succes a acestor instrumente digitale cu scopul de a spori comunicarea dinspre dentist spre laborator în cadrul unui caz provocator din punct de vedere estetic.

În era stomatologiei digitale, numeroase protocoale pe care în mod tradițional clinicienii le realizau manual acum sunt facilitate de resurse tehnologic avansate, generând proceduri restauratoare mai rapide, mai simple și mai cuprinzătoare din punct de vedere dimensional. Utilizarea capturilor video și a software-ului de prezentare este o metodă eficientă de a comunica rezultatele dorite către laborator și permite clinicianului să planifice preoperator forma zâmbetului și să vizualizeze rezultatele tratamentului înainte de inițierea tratamentului.

PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC

O pacientă în vârstă de 28 ani s-a prezentat cu îngrijorări estetice în privința restaurărilor provizorii frontale existente. Trauma facială suferită anterior a dus la defecte osoase și de țesut moale considerabile în vecinătatea dinților 12-21. Suferise multiple grefări osoase și de țesut moale și dorea finalizarea tratamentului fără alte intervenții chirurgicale. Prezentându-se cu afișarea gingivală completă în cursul zâmbirii posturale (fig. 1), pacienta își dorea dinți cu aspect natural, dar fără vizualizarea defectului (fig. 2, 3). Istoricul medical era necontributiv.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC

Parodontal: Examinarea parodontală a pus în evidență patru zone cu profunzimi de sondare a pungilor de 4 mm în jurul molarilor, iar toate celelalte adâncimi ale pungilor aveau valori de până la 3 mm. Nu exista sângerare la sondare. Nivelurile osului alveolar se încadrau în general la 2 mm de la joncțiunile smalț-cement. Dinții 12 și 21 aveau o pierdere osoasă de 2-4 mm generată de un accident suferit în urmă cu 21 de ani (fig. 4). Niciun dinte nu era mobil. Diagnosticul s-a stabilit a fi AAP tip II (parodontită ușoară), generalizată.
Risc: Redus în general; moderat pentru dinții 12 și 21.
Prognostic: Global bun; acceptabil pentru dinții 12 și 21.

Biomecanic: Nu exista vreun istoric de leziuni carioase interproximale și nu s-a remarcat nicio carie activă. S-au consemnat compromisuri structurale la dinții 13, 12 și 21-23 din cauza restaurărilor mari, cu acoperire totală și a terapiilor endodontice.
Risc: Redus în general; crescut local la dinții 13, 12 și 21-23.
Prognostic: Global bun; slab pentru dinții 13, 12 și 21-23.

Funcțional: Pacienta nu avea nicio îngrijorare funcțională și nu a oferit niciun răspuns pozitiv la vreuna dintre întrebările din istoricul dentar legate de funcție. Prezenta gama completă de deplasări fără deviații la deschidere sau la închidere. La nivelul întregii dentiții erau semne foarte reduse de uzură. S-a stabilit diagnosticul de funcție acceptabilă.
Risc: Redus.
Prognostic: Bun.

Dentofacial: În repaus, cuspizii caninilor se afișau la același nivel cu buzele (“cuspid zero”), dar la zâmbetul larg se vizualizau dinții în întregime și 2-3 mm de țesut suplimentar. În cursul videofilmări pacientei, la oprirea filmării, mai exact în momentul în care ea nu era inhibată și buza se afla la cel mai înalt nivel, de fapt se afișau chiar 4-5 mm de țesut (fig. 5). Această poziție se poate captura, de asemenea, prin solicitarea pacientei să demonstreze zâmbetul Duchenne.¹ Pacienta nu era mulțumită de forma și dimensiunea restaurărilor provizorii și nici de discrepanțele tisulare.
Risc: Crescut.
Prognostic: Fără speranță.

OBIECTIVE TERAPEUTICE

S-au elaborat obiectivele terapeutice pentru a adapta doleanţele pacientei (lipsa intervențiilor chirurgicale suplimentare, dinţi cu aspect natural, lipsa semnelor vizibile ale defectului) fără a creşte riscul preoperator în vreuna dintre categoriile diagnostice. Este important de înţeles etiologia afişării gingivale excesive pentru a trata cu succes preocupările estetice ale pacientei. Spre exemplu, dacă etiologia ar fi mobilitatea labială excesivă, atunci se poate implementa tratamentul cu toxina botulinică pentru reducerea dinamicii labiale şi implicit pentru minimizarea gradului de afişare gingivală. Dacă însă expunerea excesivă a gingiei se datorează excesului maxilar vertical atunci chirurgia, ortodonţia sau alungirea coronară ar reprezenta opţiunile terapeutice. Pacienta demonstra o mobilitate labială de 12 mm; mobilitatea medie a buzei este de 8 mm, cu un interval cuprins între 6-10 mm.² Ea a refuzat orice chirurgie de repoziţionare a buzei sau tratamentul cu toxină botulinică.

S-a decis ca tratamentul să includă următoarele: (1) nu se va planifica nicio chirurgie adiţională din considerente de timp, finanţe şi stres emoţional. (2) Conceperea zâmbetului ar fi îmbunătăţită prin asigurarea formelor şi contururilor dentare adecvate. (3) Defectul osos/tisular ar fi mascat cu material restaurator pentru a crea iluzia arhitecturii gingivale adecvate.

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI

Faza 1: Documentația dentofacială
O filmare video scurtă, de 30 secunde a capturat toate posibilele poziții dentare și ale zâmbetului. Filmarea s-a făcut în timp ce pacienta era angajată în conversație și a inclus imagini cu fața completă, din unghi de 45° și din profil. Utilizarea filmării este un instrument semnificativ pentru conceperea zâmbetului, întrucât ea permite o evaluare a expresiilor pacientului și mișcările faciale neinhibate. Orice membri ai echipei interdisciplinare care nu sunt prezenți la ședința inițială se pot familiariza mult mai bine cu pacientul prin intermediul filmării video decât cu fotografiile statice tradiționale.

Utilizarea capturii video permite simplificarea și condensarea protocolului de fotografie dentară la șase imagini fundamentale: fața completă în repaus, zâmbetul cu fața totală, arcadele dentare retractate distanțate și cu fața totală, profilul zâmbetului cu fața totală, poziția aferentă orei 12 și imaginea ocluzală maxilară. Acele șase imagini fotografiate, în combinație cu filmarea video furnizează informațiile dentofaciale necesare pentru a planifica și a executa cu succes un caz provocator din punct de vedere estetic. Aceste șase imagini demonstrează relația dintre poziția labială și dentară, forma arcadei și alinierea precum și modul în care acești factori se integrează cu fața.³ Aceste fotografii se utilizează și pentru a permite suprapunerea imaginilor pentru planul de proiectare a zâmbetului.⁴

Faza 2: Smile Design realizat de clinician
Pentru a obține rezultate consecvente, problemele funcționale și biologice trebuie integrate într-un design de tratament estetic cu scopul de a evita surprizele nedorite și dezamăgirile în cursul tratamentului. Primul pas în crearea schițelor bidimensionale (2D) constă în corelarea fotografiei zâmbetului cu fața completă cu planul orizontal. Întreaga față trebuie analizată pentru a determina cea mai bună referință cu scopul de a obține simetrie și echilibru. Linia interpupilară este adesea citată sub forma opțiunii preferate, dar în unele cazuri referința orizontală poate fi reprezentată de nas, bărbie, urechi sau părțile laterale ale feței.⁵

Se pot utiliza programe software precum Keynote (Apple) sau PowerPoint^® (Microsoft) pentru a crea procesul de smile-design. Sunt disponibile numeroase aplicații pentru orice tip de dispozitiv, însă cerința fundamentală pentru oricare software utilizat este ca utilizatorul să fie capabil să introducă fotografii și capturi video și să creeze desene liniare. După introducerea digitală a două linii pentru a se încrucișa, cadrul fotografiei sau al capturii video este repoziționat pentru a se alinia cu respectiva cruce desenată digital (fig. 6), iar aceasta devine arcul facial digital.

Apoi fotografiile sunt calibrate între ele și cu ajutorul ruletei digitale. Se adaugă linii și desene cu scopul de a crea cadrul smile design pentru formele și pozițiile dentare pe fotografiile statice, luând întotdeauna în considerare limitările cervicale puse în evidență de analiza video. Formele dentare se pot crea în mod unic sau se pot selecta dintr-o bibliotecă ce conține contururile dentare existente. După stabilirea acestor determinări, capacitățile de planificare a tratamentului sunt nelimitate.

Desenele permit echipei stomatologice să vizualizeze orice preocupări sau probleme legate de integrarea dentofacială, de exemplu, când proiectarea zâmbetului este în afara intervalului de proporții matematice ideale.⁶ Acest lucru este extrem de benefic pentru ghidarea procesului wax-up (fig. 7). Din punct de vedere istoric, laboratorul creează design-ul zâmbetului pe baza prescripției scrise a medicului dentist, care transmite informații limitate despre trăsăturile dentofaciale specifice ale cazului. Această comunicare limitată poate duce la un rezultat final care nu reușește să satisfacă în întregime obiectivele estetice.

Faza 3: Trecerea de la bidimensional la tridimensional în laborator
Laboratorul a utilizat imaginile 2D și a reprodus desenele folosind software-ul CAD/CAM pentru a crea un model tridimensional (3D). Acest lucru se putea face convențional cu un wax-up, dar metoda CAD/CAM este mai rapidă decât modelarea manuală cu ceară.

Tehnicianul a selectat pe imaginea 2D câteva repere ușor identificabile și le-a potrivit cu aceleași repere din scanarea 3D a modelului, astfel încât modelul să se poată poziționa corect deasupra fotografiei faciale și deasupra imaginilor și desenelor realizate de clinician (fig. 8, 9). După crearea design-ului virtual în laborator și introducerea sa în imaginea cu fața completă, dentistul a revizuit și aprobat proiectul (fig. 10). Apoi s-a frezat wax-up-ul.

Provocarea cheie din acest caz a constat în prezența defectelor de țesut moale și osos care au creat “triunghiuri negre” acolo unde lipseau papilele interproximale. Utilizarea compozitului roz alături de o coroană cu bont hibrid fixat cu șurub ar permite recuperarea ulterioară și eventualele reparații; cu toate acestea, datorită angulației implantului, ar fi necesar un acces prin suprafața facială a coroanei. O restaurare retenționată cu ciment cu porțelan roz nu ar necesita accesul facial, ar încadra restaurarea și ar da iluzia unor papile naturale.

Contururile cu porțelan roz ar masca golurile de țesut moale nedorite, în timp ce ar permite în continuare accesul pentru igiena orală adecvată. Pentru a facilita acest lucru, porțelanul roz a fost încastrat în bontul implantului, conceput pentru a se poziționa pasiv pe țesut și să se extindă doar cât defectul, cu suprapunere facială minimă. Dacă porțelanul roz s-ar fi atașat de coroană ar fi fost imposibilă o cale de inserție. Găzduirea porțelanului roz pe bont a permis totodată ca interfața bont-coroană să fie localizată supragingival în vederea unei curățări simple a cimentului (fig. 11, 12).

Faza 4: Executarea etapei restauratoare
Dinții 13-23 au fost dinainte preparați pentru coroane cu acoperire totală de către un alt dentist; preparațiile necesitau doar netezire și finisare. Pe dinții 1.4. și 2.4. urmau a fi aplicate fațete fără preparație pentru a lărgi conturul bucal și pentru a crea un smile design mai armonios.⁷ S-au înregistrat amprente finale cu material fluid și polivinil siloxan monofazic. Restaurările provizorii au fost cimentate cu rășină fără umplutură.

În cabinet s-a adăugat compozit roz cu scopul de a crea aspectul papilelor. S-au utilizat chei de culori pentru a selecta nuanța roz adecvată care să fie implicată de ceramist. S-au realizat fotografii intraorale ale cheilor de culori și la laborator s-a trimis un model fizic al compozitului roz pentru ca ceramistul să poată vedea culoarea concretă care se folosește și se fotografiază în cavitatea orală (fig. 13). S-a realizat de asemenea și o fotografie a pacientei cu restaurările provizorii și s-au trimis laboratorului (fig. 14).

După ce pacienta a aprobat restaurările provizorii, s-a efectuat protocolul foto și video descris anterior pentru a comunica laboratorului modificările minore pentru restaurările finale. Noile restaurări ar modela restaurările provizorii în privința formei și a aranjamentului.

Restaurările finale din porțelan au fost plasate cu utilizarea protocolului adeziv⁸ (dinții 1.4. și 2.4.) și protocolul coeziv (dinții 1.3.-2.3.). Dinții 1.4. și 2.4. au fost supuși microabraziunii cu oxid de aluminiu de 27 microni, la presiunea de 40 psi și acid fosforic 35% timp de 15 secunde și s-au aplicat câteva straturi de rășină adezivă fără umplutură, care ulterior s-au polimerizat. Suprafețele interne ale fațetelor au fost gravate cu acid fosforic 35% și s-au silanizat. Bontul implantar s-a înșurubat și torsionat. Coroanele au fost cimentate cu ciment dual, iar restaurările sub formă de fațete au fost cimentate cu ciment rășinic exclusiv fotopolimerizabil.

Ocluzia s-a perfecționat, iar anvelopa masticatorie a fost evaluată cu pacienta în poziție șezândă dreaptă, în timp ce mesteca o bucată de gumă cu o hârtie de articulație de 200µ introdusă între dinți. Toate dungile de pe suprafețele orale ale incisivilor maxilari centrali și laterali au fost îndepărtate pentru a asigura lipsa fricțiunii în anvelopa masticatorie (fig. 15-17).⁹

CONCLUZII

Protocolul de analiză digitală descris în prezentarea de caz permite medicilor dentiști să vizualizeze problemele pe care de altfel le-ar putea omite clinic. Acest protocol de comunicare digitală cu laboratorul permite ca întregul proces, de la livrarea restaurărilor provizorii și până la restaurările finale, să fie controlate cu mare precizie și acuratețe, ducând la necesitatea unor ajustări clinice minime. Fără îndoială aceste date esențiale și metode vor continua să îmbunătățească rezultatele și să creeze oportunitatea de a depăși așteptările pacientului.

Fig. 1. Pacienta s-a prezentat cu îngrijorări estetice din cauza traumei faciale suferite în antecedente care a avut impact asupra regiunii din jurul 1.2.-2.1.

Fig. 2. Imaginea în prim plan a defectului de țesut moale vizibil în regiunea 1.2.-2.1.

Fig. 3. Restaurarea provizorie existentă în partea dreaptă.

Fig. 4. Rx preoperatorie demonstra defectele osoase adiacente 1.2. și 2.1.

Fig. 5. Fotografia statică din captura video a surprins extinderea afișării țesutului moale din defectul menționat.

Fig. 6. S-a creat arcul facial digital.

Fig. 7. Formele și pozițiile dentare au fost concepute digital pentru a ghida wax-up-ul.

Fig. 8. S-au selectat repere pentru a permite suprapunerea modelului pe fotografiile pacientei.

Fig. 9. Modelul a fost încadrat în imaginea feței.

Fig. 10. Medicul dentist avea astfel posibilitatea de a aproba proiectarea zâmbetului înainte de frezarea wax-up-ului.

Fig. 11. Pe bont s-a aplicat porțelan roz cu scopul de a facilita îndepărtarea cimentului și țesutul sănătos.

Fig. 12. Coroana din porțelan poziționată pe model.

Fig. 13. Ghiduri de nuanțe tisulare plasate intraoral.

Fig. 14. Restaurările provizorii pe poziție.

Fig. 15. Fotografie cu cadru apropiat al restaurărilor finale.

Fig. 16. Imaginea retractată a restaurărilor finale și a contururilor de țesut moale.

Fig. 17. Cu restaurările finale poziționate intraoral pacienta exprima bucurie și satisfacție.

Referințe bibliografice:

1. Walter RD, Goodacre BJ, Goodacre CJ, et al. A comparison of gingival display with a requested smile, Duchenne smile, grimace of disgust, and funnel-shaped expression. J Prosthet Dent. 2014;112(2):220-227.
2. Misch CE. Guidelines for maxillary incisal edge position – a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont. 2008;17(2):130-134.
3. Terry DA, Snow SR, McLaren EA. Contemporary dental photography: selection and application. Compend Contin Educ Dent. 2008;29(8):432-442.
4. Coachman C, Van Dooren E, Gürel G, et al. Smile design: from digital treatment planning to clinical reality. In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning, Volume II: Comprehensive Case Studies. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2012:119-174.
5. Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1990.
6. Salama M, Coachman C, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in the fixed partial restoration. Part 2: diagnosis and treatment planning. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(6):573-581.
7. Chiche G, Aoshima H. Smile Design: A Guide for Clinician, Ceramist, and Patient. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2004.
8. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Berlin: Quintessence Publishing; 2002.
9. Kois JC. Functional Occlusion: Science Driven Management Manual. Seattle, WA: Kois Center; 2011:79.