Impactul stomatologiei digitale în tratamentul estetic interdisciplinar

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

The Impact of Digital Dentistry in Interdisciplinary Esthetic Treatment by Fadi Yassmin, BDS, MSc Ae Dent; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43 (9) Oct 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 97/martie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Stomatologia digitală continuă să optimizeze comunicarea asincronă dintre echipele stomatologice și să sporească rezultatele clinice pentru pacienți. Analizele digitale și planificarea cazurilor interdisciplinare complexe pot fi efectuate într-un mod foarte previzibil și precis. Șabloanele chirurgicale și de preparație imprimate 3D realizate pe baza designului digital definitiv al zâmbetului reprezintă instrumente valoroase pentru îmbunătățirea acurateței și precizia intervențiilor clinice, ajutând la limitarea erorii umane și la creșterea predictibilității. Mai mult, materialele ceramice CAD/CAM actuale pot fi asociate cu protocoale adezive adecvate pentru a facilita succesul funcțional și estetic pe termen lung. Acest raport clinic descrie și ilustrează planificarea digitală a tratamentului, terapia chirurgicală și restauratoare interdisciplinară într-un caz clinic extrem de complex care a necesitat reabilitare estetică.

Stomatologia digitală și capacitățile sale analitice au extins limitele clinicienilor în ceea ce privește posibilitățile biologice vis-a-vis de țesuturile umane, sporind abilitatea medicului de a se angaja previzibil și cu încredere în cazuri complexe interdisciplinare, în timp ce acționează în coordonare cu pacientul, destinația finală a tratamentului fiind stabilită ferm la începutul tratamentului.^1-4

Analizele faciale, radiografice și biologice ale țesuturilor, cuplate cu conceptele proiectării digitale a zâmbetului (digital smile design, DSD)⁵ permit clinicianului să realizeze o inginerie inversă a planului de tratament optim pentru pacient și să minimizeze incertitudinile și impredictibilitatea asociate adesea cu cazurile interdisciplinare. Aceste „planuri” sunt instrumente esențiale de comunicare în cadrul echipei terapeutice – de la început până la cimentare – membrii săi putând fi răspândiți în mai multe locații din întreaga lume.^2,4

Puterea stomatologiei digitale oferă ghidaj precis pentru clinicieni printr-un efort calculat de a obține rezultatul ideal biologic, structural, funcțional și estetic.⁶ În plus, acest rezultat poate îmbunătăți dramatic încrederea și calitatea vieții pacientului.⁷ Următoarea prezentare de caz oferă un exemplu pentru abilitățile stomatologiei digitale într-un tratament interdisciplinar.

PREZENTARE DE CAZ

Un pacient de sex masculin în vârstă de 45 ani, actor/regizor, s-a prezentat la clinicile autorilor cu o preocupare în primul rând cosmetică. Era nemulțumit de lățimea și gradul de înclinare a dinților anteriori; în plus, îi displăcea aspectul afișării dentare în timpul zâmbetului. Cei patru incisivi maxilari erau restaurați cu fațete laminate. După o examinare clinică amănunțită, documentare fotografică, scanări intraorale și analize video (fig. 1), s-a notat o serie de observații clinice inițiale și de considerente terapeutice.

Pacientul prezenta o față foarte simetrică, cu trăsături bine poziționate și proporționate, cu încadrarea adecvată a țesuturilor moi. Cu toate acestea, dinții maxilari erau înclinați spre dreapta, ceea ce reprezenta și principala lui nemulțumire. Pacientului i s-a explicat că, în loc să limiteze tratamentul la o terapie ortodontică complexă pentru a corecta această problemă, se puteau utiliza protocoalele de proiectare ale stomatologiei digitale în scopul modificării chirurgicale a țesuturilor moi și a conturului osos de la nivelul maxilarului drept pentru a crea armonie gingivală cu planurile faciale ideale. Dinții frontali maxilari se puteau restaura cu fațete laminate de porțelan pentru a crea un zâmbet natural și simetric. Pacientul a fost motivat de faptul că tratamentul propus îi permitea vizualizarea rezultatului final înainte de a se angaja la orice procedură chirurgicală. Prin urmare, el a preferat această opțiune față de un tratament ortodontic foarte extins.

Faza de planificare

Cazurile interdisciplinare solicitante din punct de vedere estetic, precum acesta, necesită o planificare meticuloasă de la bun început pentru a obține un rezultat de succes. Autorii recomandă aplicarea următoarelor principii generale de gestionare a cazului: (1) O înregistrare excelentă a cazului asigură un rezultat clinic la fel de excelent. (2) Planificarea minuțioasă ajută la stabilirea căii terapeutice optime, personalizată pentru situația unică a pacientului, respectând și luând în considerare starea biologică, precum tipul și calitatea țesuturilor dure și moi ale pacientului. (3) Primele două principii pot fi îmbunătățite atunci când sunt ajutate de utilizarea șabloanelor digitale pentru a asigura un rezultat estetic și funcțional previzibil pentru pacient.

Colectarea datelor și formatele fișierelor

Pentru cazul de față s-a colectat o cantitate substanțială de date pentru a fi transmisă centrului de planificare DSD, inclusiv fotografii intraorale, extraorale și în poziția “orei 12”, scanări intraorale digitale, videoclipuri fonetice retractate funcționale și neretractate pentru analiză fonetică și tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Acestea au fost trimise centrului de planificare DSD sub formă de fișiere JPEG, MP4, STL și fișiere de imagistică digitală și comunicare în medicină (DICOM). Pentru a obține fotografii clinice de înaltă calitate, iluminarea, poziționarea și angulația posturii pacientului sunt primordiale. În special atunci când se fac fotografii faciale extraorale în cazuri asimetrice, este esențial ca pacientul să prezinte o postură excelentă și o proiecție egală bilateral, și pe cât posibil fără niciun fel de obstrucție a urechilor pe nicio parte a capului.

Dintr-un videoclip se poate extrage un set unic de date și informații esențiale, ceea ce facilitează analizele dinamice ale zâmbetului și feței, care nu sunt posibile în cazul fotografiei statice.⁸ Videoclipurile funcționale retractate și filmările naturale vorbite generează o multitudine de informații care permit crearea unui zâmbet ideal în trei dimensiuni. De asemenea, acest lucru oferă clinicianului o descriere mai cuprinzătoare a mișcărilor funcționale și expresive și a limitelor feței și gurii.

Scanările CBCT constituie o parte importantă a dosarului pacientului pentru o analiză precisă a țesuturilor moi parodontale în cazurile precum acesta, care implică alungirea coronară. Buzele trebuie să fie retractate la distanță de țesutul parodontal pentru a reduce interferența la evaluarea grosimii țesuturilor dure și moi parodontale, și alveolare.⁹ În acest scop, o recomandare clinică utilă descrisă de Gluckman și colaboratorii săi constă în introducerea intraorală a unui dispozitiv retractor, poziționat în zona vestibulară, care în timpul scanării CBCT să îndepărteze buzele de dinți.

Analiza datelor și planificarea DSD

În DSD sunt luați în considerare toți parametrii zâmbetului, inclusiv dimensiunea dentară ideală, textura, proporția și culoarea, curba zâmbetului, armonia gingivală și interacțiunea dintre armonia alb (dinte) versus negru (ambrazuri) versus roz (gingie). Obținerea unor rezultate cu aspect natural poate fi ajutată de utilizarea unei abundențe de fișiere naturale disponibile în software-ul de planificare digitală. Deși rezultatele pot fi încă îmbunătățite prin planificare suplimentară, „împrumutul de la natură” într-o manieră copy-and-paste poate permite un rezultat estetic final mai previzibil și cu aspect natural (fig. 2).

În această fază a DSD, se pot crea simulări pentru a dezvolta un plan de tratament cu cel mai mic risc clinic. Pe baza prezentării clinice inițiale în comparație cu un rezultat final idealizat, clinicianul este capabil să proiecteze și să testeze posibile secvențe și combinații terapeutice. Aceste posibile rezultate pot fi analizate în detaliu prin suprapunerea virtuală a rezultatelor de proiectare planificate peste țesuturile dure și moi ale pacientului. Pot fi identificate orice posibile rezultate adverse și riscuri, iar tratamentul se poate ajusta în consecință. Această capacitate reduce semnificativ riscul de planificare inadecvată a tratamentului și de diagnostic incorect. Predictibilitatea și succesul terapeutic pot fi asigurate înainte ca o singură freză sau lamă să atingă țesuturile pacientului, ceea ce reprezintă unul dintre beneficiile majore ale stomatologiei digitale.

PROCESE ȘI PROTOCOALE DE TRATAMENT

Mock-up-ul diagnostic

Pacientul s-a prezentat la o programare pentru mock-up pentru a demonstra DSD și rezultatul dorit; la generarea machetei mock-up s-a folosit o matrice siliconică, material bis-acrilic și cerneală oral neagră de blocare. Cazurile complexe cu mock-up, precum aceasta, pot necesita utilizarea creativă a iluziilor vizuale și a unei fotografii versatile pentru a oferi aspectul unui zâmbet ideal într-o manieră realistă și credibilă. Utilizarea fotografiei sau a videografiei permite pacienților să-și vadă mai degrabă zâmbetul proiectat în context cu fața lor, decât să se uite pur și simplu într-o oglindă și să-și vizualizeze zâmbetul anticipat într-o viziune tunelară.

În cadrul DSD, fiecare pas clinic trebuie explicat pacientului într-un format de prezentare care să faciliteze înțelegerea pașilor procedurali necesari unui rezultat ideal. Pacienții au abilitatea de a oferi feedback și pot solicita orice ajustări pe care le doresc într-o manieră de colaborare cu clinicianul, proces care se poate dovedi educativ pentru pacient (fig. 3). Mock-up-ul fizic și prezentarea oferă pacientului vizualizare, precum și toate informațiile de care acesta va avea nevoie pentru a semna consimțământul informat.

Această fază de mock-up diagnostic permite și evaluarea planului chirurgical. Designul propus, dinții existenți și nivelurile gingivale și osoase sunt analizate prin suprapunerea fișierului actual cu fișierul de design ideal propus și scanarea CBCT. Acest lucru facilitează determinarea detaliată a îndepărtării gingivale și osoase necesare. În cazul de față, amploarea intervenției chirurgicale a fost considerată fezabilă și aprobată de pacient.

Alungirea coroanei și revizuirea DSD

Procedura de alungire coronară planificată a inclus îndepărtarea osoasă și gingivală de la nivelul incisivilor, caninului și al premolarilor maxilari stângi, menținând în același timp lățimea biologică existentă. Ca urmare a alungirii coroanelor, marginile gingivale au fost deplasate apical cu 0,48-2,55 mm pentru a obține efectul de festonare dorit (fig. 4). Biotipul pacientului era destul de subțire, variind între 0,49-1,14 mm, cu o grosime a osului de 0,73-1,18 mm. Pe parcursul procedurii chirurgicale s-a avut în vedere evitarea dilacerării acestor țesuturi subțiri. S-a proiectat și imprimat 3D un șablon chirurgical de alungire a coroanei (crown lengthening, CL) împreună cu două copii suplimentare pentru a asigura acuratețea și a servi drept piese de rezervă în cazul unei eventuale deteriorări (fig. 5).

Etapele procedurii de alungire coronară au fost următoarele: mai întâi, s-a realizat o gingivectomie la nivelurile planificate, folosind electrochirurgia împreună cu o chiuretă și pelete îmbibate cu clorhexidină (CHX) pentru igienizarea zonei (fig. 6). Apoi s-a elevat un lambou gingival cu grosime totală utilizându-se un bisturiu cu lamă 15c, urmată de marcarea nivelului osului la conturul lățimii biologice ideale cu un creion chirurgical steril și șablonul chirurgical. Sculptarea osului interproximal s-a realizat cu o freză diamantată sferică, iar marginile osoase s-au finisat la nivelurile marcate folosind o ansă ultrasonică, instrumente manuale și piese de mână rotative limitate (fig. 7). În cele din urmă, lambourile de țesut moale au fost afrontate cu suturi din polipropilenă și un ac cu tăiș inversat, alături de o sutură verticală în saltea.

DSD s-a revizuit și perfecționat 8 săptămâni mai târziu pentru a confirma designul final pentru fațetele cu noile contururi gingivale. Înainte de prepararea celor 12 dinți (fig. 9, 10) s-a realizat un al doilea mock-up.

S-a respectat un protocol de igienizare ghidată a biofilmului full-mouth (folosind o setare mai delicată în zonele de vindecare maxilare) în vederea pregătirii țesuturilor moi și a dinților pentru prepararea fațetor. Pacientului i s-a recomandat o apă de gură cu acid hialuronic pentru efectul antiinflamator.

Prepararea dinților

Înainte de preparația pentru fațete, s-a practicat un tratament de albire profesională cu acid ftalimidoperoxicaproic (phthalimidoperoxycaproic acid, PAP) considerat benefic deoarece, spre deosebire de soluțiile cu peroxid, nu eliberează radicali liberi și, prin urmare, elimină perioada de așteptare necesară înainte de adeziune – de obicei, în cazul soluțiilor cu peroxid, se recomandă așteptarea a 8-11 zile pentru stabilizarea culorii. ¹⁰

Preparațiile pentru fațetele planificate digital au fost ghidate de o serie de șabloane de preparație imprimate 3D, bazate pe designul final. Șabloanele includ ghiduri de control și ghiduri de control al calității preparației. Ședința preparațiilor dentare a presupus următoarele etape: (1) preparația dinților cu primul șablon de reducere incizală și vestibulară (fig. 11, 12); (2) aplicarea machetei tehnice și apoi preparația în mock-up cu o freză de marcare a adâncimii fațetei; (3) verificarea preparației cu șabloane pentru controlul calității; (4) refinisarea și netezirea preparațiilor; (5) evaluarea mock-up-ului tehnic; (6) evaluarea cu șablonul incizal (fig. 13, 14) pentru controlul calității; (7) evaluarea cu ghidul de control vestibular (fig. 15, 16) al calității preparației; (8) evaluarea cu șablonul de control al calității interproximale (fig. 17, 18) și verificarea preparațiilor cu șabloanele de control (fig. 19-21) al calității imprimate 3D in situ; (9) deschiderea ușoară a contactelor interproximale cu o bandă de finisare metalică; și (10) finisarea și lustruirea preparațiilor.

Conturul gingival a fost finisat în continuare cu ajutorul electrochirurgiei. S-a plasat un șnur de retracție #00 și o pastă de retracție exprimată în marginile gingivale și lăsată timp de 10 minute. A urmat clătirea și apoi au fost efectuate scanări intraorale, iar fișierele s-au transmis la centrul de planificare DSD. Pentru comunicarea exactă cu laboratorul s-au realizat fotografii ale preparațiilor în combinație cu cheia de nuanțe. Acest lucru permite clinicianului să determine rezultatul cu nuanța dorită și să aleagă transparența corectă a blocului, grosimea preparației și selecția cimentului. Dinții preparați au fost restaurați provizoriu cu material bis-acrilic și cheia provizorie chitoasă post-tratament și s-a retenționat cu o tehnică de gravare și adeziune punctiformă. De asemenea, s-a fabricat un retainer temporar pentru a acoperi aproximativ jumătate din dinți și cu scopul de a proteja restaurările provizorii. Acesta urma a fi îndepărtat în cursul consumului de alimente și lichide. Pacientul a primit și un ser pentru gingii cu acid hialuronic și gel CHX 0,5% pentru utilizare la fiecare două zile.

Fațete de disilicat de litiu

Laboratorul DSD a frezat 12 fațete monolitice din disilicat de litiu, nuanța BL4, pe baza designului final verificat cu mock-up-ul post-alungire coronară. Fațetele au fost pigmentate, glazurate și caracterizate folosindu-se tehnica de colorare „make-up”.¹¹ Precizia ridicată a frezării a asigurat o potrivire marginală excelentă.

Pentru inserarea finală, s-au îndepărtat fațetele provizorii, s-au dezinfectat ușor cu o peletă de bumbac cu soluție de CHX 0,2%. Proba fațetelor s-a efectuat cu pastă de testare transparentă, iar fotografiile au fost realizate în condițiile de iluminare a studioului. Atât clinicianul, cât și pacientul au fost mulțumiți.

Dinții maxilari s-au izolat cu o digă de cauciuc pentru a asigura un mediu de lucru controlat. Fațetele au fost gravate cu acid fluorhidric timp de 30 secunde și clătite, apoi introduse într-o capsulă de alcool și poziționate într-o baie cu ultrasunete pentru 4 minute. Acest pas urmărește îndepărtarea tuturor acizilor reziduali, a precipitatelor cristaline și sărurilor remineralizate pentru o adeziune optimizată. S-a aplicat un agent de cuplare silanic, iar suprafața dintelui s-a gravat cu acid fosforic 37% timp de 20 secunde, urmând clătirea și uscarea completă. S-a aplicat primerul dentar cu un microaplicator. Fațetele s-au cimentat cu o rășină de nuanță „clară”. Mulțumită nuanței ideale a preparațiilor dentare și preparației conservatoare, nu a fost necesară mascarea culorii cu ajutorul nuanței de ciment. Cimentul a fost polimerizat scurt (pulsații emise în modul tack), iar excesul de ciment a fost îndepărtat cu un bisturiu #12, ață dentară și pelete de vată. Polimerizarea finală s-a realizat sub o lentilă lichidă pentru a se asigura că întregul strat de inhibare a oxigenului a fost eradicat. A urmat verificarea ocluziei statice și dinamice și s-au ajustat ușor pentru a asigura o ocluzie echilibrată.

Fabricarea gutierei și monitorizarea

S-a înregistrat o scanare intraorală pentru a fi transmisă direct laboratorului cu scopul fabricării rapide a unei gutiere nocturne, imprimată 3D, proiectată digital. Pacientul a fost reevaluat 3 zile mai târziu. În timpul acestei ședințe de control i s-a livrat gutiera ocluzală și s-a realizat o analiză ocluzală digitală cu pacientul așezat în poziție verticală pentru a analiza o distribuție uniformă a forței ocluzale. Dinții mandibulari au fost albiți din nou pentru a se potrivi mai bine cu fațetele finale (fig. 22, 23). Întrucât pacientul urma să călătorească timp de câteva săptămâni, i s-a oferit o cutie de scanare pentru monitorizare dentară pentru finalizarea scanărilor de revizuire, la nevoie, în vederea reevaluării rezultatului postoperator.

CONCLUZII

Stomatologia digitală continuă să optimizeze comunicarea asincronă dintre echipele stomatologice și să sporească rezultatele clinice pentru pacienți. Analizele digitale și planificarea cazurilor interdisciplinare complexe pot fi efectuate într-un mod foarte previzibil și precis. Șabloanele chirurgicale și de preparație imprimate 3D pe baza designului digital al zâmbetului reprezintă instrumente valoroase pentru îmbunătățirea acurateței intervențiilor clinice, ajutând la limitarea erorii umane și la creșterea predictibilității. Mai mult, materialele ceramice CAD/CAM actuale pot fi asociate cu protocoale adezive adecvate pentru a facilita succesul funcțional și estetic pe termen lung.

Fig. 1. Situație extraorală preoperatorie.

Fig. 2. Planificarea designului digital al zâmbetului.

Fig. 3. Mock-up ideal al designului zâmbetului digital în cavitatea orală.

Fig. 4. Planul alungirii coronare pentru caninul maxilar stâng.

Fig. 5. Șablon de alungire a coroanei (CL) imprimat 3D in situ.

Fig. 6. Stadiul gingivectomiei în procedura de alungire a coroanei cu ghidaj CL.

Fig. 7. Stadiul osos al procedurii de alungire coronară cu șablon CL.

Fig. 8. Situația postoperatorie a țesuturilor moi după alungirea coroanei.

Fig. 9. Mock-up revizuit după alungirea coroanei, vedere integrală.

Fig. 10. Mock-up revizuit după alungirea coroanei, vedere retractată.

Fig. 11. Șabloane și plan de reducere a preparației incizale și vestibulare.

Fig. 12. Reducerea incizală și vestibulară inițială a dinților cu șabloanele in situ.

Fig. 13. Planul de control al calității preparației incizale.

Fig. 14. Șablonul de control al calității preparației incizale.

Fig. 15. Planul de control al calității preparației vestibulare.

Fig. 16. Șablonul de control al calității preparației vestibulare.

Fig. 17. Planul de control al calității preparației interproximale.

Fig. 18. Ghidul de control al calității preparației interproximale.

Fig. 19. Verificarea preparațiilor cu șabloane de control al calității, imprimate 3D in situ: vedere frontală.

Fig. 20. Verificarea preparațiilor cu șabloane de control al calității, imprimate 3D in situ: vedere laterală dreaptă.

Fig. 21. Verificarea preparațiilor cu șabloane de control al calității, imprimate 3D in situ: vedere ocluzală.

Fig. 22. Situație extraorală postoperatorie.

Fig. 23. Situație intraorală postoperatorie.