Plasarea implantului lateral de nervul alveolar inferior: indicații selective și rezultate terapeutice

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Implant Placement Lateral to the Inferior Alveolar Nerve: Selective Indications and Treatment Outcomes – A Case Series by Georges Tawil, DDS, DSc, OD; Peter Tawil, DDS, MSc; and Ziad Salameh, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(8) September 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 96/noiembrie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Înlocuirea dinților inferiori posteriori absenți la mandibule sever atrofiate poate fi dificilă. S-au propus diferite variante de tratament cu proteze susținute de implanturi pentru reabilitarea mandibulei posterioare deficitare. În funcție de situația clinică, poate fi fezabilă plasarea implanturilor lateral de nervul alveolar inferior, ceea ce reprezintă o opțiune terapeutică viabilă în circumstanțele adecvate. Acest articol definește indicațiile și limitările acestei abordări și prezintă planificarea tratamentului și managementul chirurgical a trei cazuri selectate și rezultatele acestora după 1 până la 5 ani după încărcarea implanturilor.

Plasarea implanturilor în porțiunea posterioară resorbită a mandibulei poate fi foarte dificilă din mai multe motive. Printre acestea se numără cantitatea osoasă limitată ca urmare a resorbției crestale orizontale sau verticale, considerentele ocluzale care rezultă din creșterea distanței dintre arcade, relația slabă dintre maxilare, absența vestibulului bucal, lipsa înălțimii crestei în raport cu planșeul oral și interferențele cu funcția musculară, absența unei benzi stabile de gingie keratinizată și, prin urmare, un acces dificil pentru igiena orală.

S-au propus mai multe variante de tratament pentru reabilitarea mandibulei posterioare deficitare cu proteze susținute de implanturi. Abordările reconstructive verticale și/sau orizontale folosind grefă autogenă din surse intra- sau extraorale și regenerarea osoasă ghidată folosind os autogen combinat sau nu cu substituenți osoși și membrane resorbabile sau neresorbabile sunt bine documentate, cu rezultate consistente^1-5, deși sunt de așteptat diverse complicații, în funcție de expertiza clinicianului, dificultățile tehnice care pot apărea și factorii de risc ai pacientului. Repoziționarea nervului alveolar inferior (inferior alveolar nerve, IAN), osteogeneza prin distracție sau osteotomiile segmentate cu grefă osoasă interpoziționată pot fi opțiuni valide în situații bine indicate.^6-10 Utilizarea implanturilor scurte (≤8 mm) s-a dovedit a fi o alternativă adecvată la tratamentul chirurgical avansat, cu rezultate bune pe termen lung.^11,12 Și implanturile ultrascurte (<5 mm) s-au folosit cu succes, dar sunt încă necesare rezultate pe termen lung pentru a valida această abordare.¹³

Unele situații clinice pot permite ca implanturile să fie plasate lateral de IAN, ceea ce reprezintă, de asemenea, o opțiune de tratament viabilă. Scopul acestei revizii este de a defini indicațiile și limitările acestei opțiuni și de a prezenta planificarea tratamentului și managementul chirurgical a trei cazuri selectate și rezultatele acestora după 1 până la 5 ani după încărcarea implanturilor.

CAZUL (1)

Pacienta, în vârstă de 65 ani și fără afecțiuni sistemice la momentul consultației, beneficiase în urmă cu 4 luni de inserarea a două implanturi în cadranul mandibular drept. Implantul plasat în poziția 46 eșuase, iar cel corespunzător locației 47, deși încă osteointegrat, era poziționat lingual fiind astfel dificil de utilizat ca suport pentru o proteză fixă ​​din cauza discrepanței bucolinguale severe în raport cu dentiția antagonistă. Încărcarea ocluzală compensată cu complicații biomecanice, impactarea alimentelor și accesul dificil la igiena orală au împiedicat utilizarea implantului nr. 47 într-o viitoare reabilitare protetică.

Examenul clinic complet a evidențiat o stare parodontală stabilă, fără pungi mai mari de 5 mm, sângerare la sondare sub 15%, lipsa mobilității dentare semnificativă și a problemelor mucogingivale. O tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) a mandibulei a evidențiat o înălțime osoasă de 6-8 mm coronar de IAN, dar o discrepanță bucolinguală de 5-7 mm între creasta mandibulară și dentiția opusă (fig. 1). IAN se poziționa lingual cu o distanță de 5,2-6,2 mm față de plata corticală externă.

S-a înregistrat o amprentă digitală și fișierul a fost exportat împreună cu datele CBCT într-un program de planificare software 3D pentru evaluarea completă și planificarea tratamentului (fig. 2). Coroanele protetice au fost poziționate ideal în raport cu maxilarul antagonist, iar implanturile au fost plasate prin tehnica crown down în suportul alveolar. În acest caz particular, pozițiile ideale ale implantului în raport cu arcada antagonistă erau vestibulare față de nervul alveolar, deși emergența sa era într-o zonă de mucoasă alveolară.

Opțiunile de tratament au fost următoarele: fie plasarea unor implanturi în osul alveolar disponibil și reconstruirea protetică a cazului după osteointegrare, cu o discrepanță bucolinguală severă și potențiale complicații biologice și biomecanice; sau reconstrucția osului pe orizontală pentru a se potrivi cu dentiția antagonistă, plasarea unor implanturi la 4-6 luni după grefarea osoasă și finalizarea protetică a cazului, o opțiune destul de solicitantă tehnic, cronofagă și relativ costisitoare; sau plasarea implanturilor bucal față de IAN, aceasta fiind o tehnică delicată care necesită o mare precizie în manipularea chirurgicală, dar este eficientă și rapidă. Crearea unei zone stabile de gingie atașată bucal ar trebui să fie reevaluată în toate scenariile și tratată corespunzător. O distanță suficientă între poziția IAN și peretele cortical extern ar permite plasarea unui implant de 10×3,3 mm cu o zonă de siguranță de 1,5 mm.

S-au discutat cu pacienta toate opțiunile, inclusiv un tratament ortodontic pentru realinierea crestei maxilare și tratamentul protezei compromise cu o reconstrucție protetică compensatorie. S-a decis de comun acord că, în acest caz, varianta terapeutică optimă ar consta în plasarea implanturilor bucal față de IAN. S-a folosit un software pentru planificarea chirurgicală digitală bazată pe CT 3D. Implanturile au fost plasate practic conform anatomiei osoase si planificării protetice. Pe baza analizei software s-a solicitat un șablon chirurgical stereolitografic cu sprijin dentar care să permită utilizarea frezelor necesare pentru plasarea implantului.

Pentru procedura chirurgicală, pacientul a primit premedicație cu midazolam 7,5 mg cu 1 oră înainte de intervenție. Anestezia locală s-a administrat în vestibulul bucal și lingual. S-a decis deschiderea unui lambou din cauza explantării concomitente a implantului plasat în poziția 47. S-a practicat o incizie orizontală pe creasta alveolară și alte două verticale de eliberare mezial față de primul premolar și distal de al doilea molar. Lamboul a fost elevat bucal și lingual. Pentru îndepărtarea implantului 47 s-a folosit un trepan de 5 mm. Apoi șablonul chirurgical a fost poziționat pe dinții mandibulari restanți (fig. 3). S-a utilizat o freză de inițiere la o adâncime de 4-5 mm, urmată de o freză elicoidală de 2,2 mm și, în final, de 2,8 mm pentru a pregăti patul implantului. Preparația s-a finalizat cu filetarea osului.

În poziția dentară 47 s-a plasat inițial un implant la nivel osos de 10×3,3 mm. Dar, din cauza stabilității primare slabe, a fost îndepărtat și s-a reinserat în locația 46 cu o stabilitate excelentă. Un implant de 10×3,5 mm a fost apoi plasat în poziția 47 cu o bună stabilitate primară (fig. 4). S-au conectat bonturile de vindecare, iar lambourile au fost suturate cu suturi vicryl 4-0.

Două luni mai târziu s-a confirmat integrarea implanturilor (fig. 5). A fost înregistrată o amprentă digitală și au fost fabricate și cimentate pe implanturi două coroane conjuncte din zirconiu CAD/CAM (fig. 6, 7). Un an mai târziu, evaluarea a obiectivat țesuturi moi și dure periimplantare stabile, fără semne de inflamație, iar igiena orală era bună. S-a decis menținerea pacientului sub observație pentru eventuala necesitate de a crea o zonă de gingie keratinizată.

CAZUL (2)

O pacientă de 53 de ani, fără afecțiuni sistemice s-a prezentat pentru reabilitare completă. După restaurarea prealabilă a maxilarului printr-o proteză fixă ​​susținută de opt implanturi și zona mandibulară posterioară stângă cu implanturi și coroane în pozițiile dentare nr. 35 și 34, trebuia abordat sextantul mandibular drept. Imagistica CBCT a evidențiat un volum osos foarte limitat la nivelul IAN (fig. 8), situație care reprezenta o indicație pentru reconstrucția verticală urmată de plasarea a trei implanturi și a unei restaurări fixe cu patru unități după un repaus de câteva luni pentru maturarea grefei.

Pacienta, care suferise deja un tratament lung, obositor și elaborat, a solicitat o procedură mai puțin invazivă pentru a aborda regiunea mandibulară dreaptă. Analiza CBCT a evidențiat o poziționare linguală a IAN la 6 mm distanță de plata corticală externă, permițând plasarea a două implanturi de 10×3,75 mm. În locația 44 se putea insera în condiții de siguranță un implant de 10 mm într-un volum și o înălțime osoasă suficientă. Evaluarea protetică a implicat un program de planificare software 3D, care a confirmat posibilitatea plasării implantului lateral de IAN, cu o reabilitare protetică ulterioară adecvată. Pe baza analizei protetice s-a fabricat un șablon chirurgical, iar implanturile au fost plasate conform planificării chirurgicale și protetice. Ghidul chirurgical a fost utilizat pentru a determina poziția implantului la folosirea frezei de inițiere. Osteotomia ulterioară s-a practicat manual.

Mai întâi s-a folosit o freză elicoidală de 2 mm la distanța predeterminată de peretele cortical extern și orientată la 10° spre arcada antagonistă. Deplasarea corono-apicală a osteotomiei s-a realizat menținându-se orientarea frezei și cu sprijin permanent pe plata corticală externă. S-a plasat un șablon pentru a confirma direcția frezei, urmat de utilizarea unei freze elicoidale de 3 mm. S-au inserat două implanturi de 10×3,75 mm cu suprafața prelucrată, obținându-se o stabilitate primară excelentă în locațiile nr. 46 și 47, după care s-au conectat bonturi de vindecare de 3 mm (fig. 9). Au urmat două luni de vindecare.

Expunerea bonturilor de vindecare a fost efectuată printr-o procedură de adâncire vestibulară cu grosime divizată și s-a plasat un pansament parodontal pentru a stabiliza țesuturile moi apical. S-au conectat bonturi cu mai multe unități, împreună cu două cape de vindecare din plastic. Patru săptămâni mai târziu, s-au înregistrat amprentele finale și s-a conectat o proteză dentară fixă ​​de patru unități, articulându-se cu restaurarea maxilară ​​într-o ocluzie încrucișată anticipată (fig. 10). Dinții maxilari ar fi putut fi resetați protetic, dar pacienta era mulțumită de funcția și estetica ei. Prin urmare, ocluzia obținută a fost acceptată.

La cinci ani de la încărcare, țesutul mucogingival din jurul implanturilor care emergeau din mucoasa vestibulară s-a menținut stabil (fig. 11). Țesuturile moi și dure demonstrau o stabilitate excelentă, iar la momentul redactării acestui articol nu era necesară o grefă gingivală pentru a crea o zonă de gingie periimplantară keratinizată stabilă.

CAZUL (3)

Pacienta, în vârstă de 75 ani, s-a prezentat pentru înlocuirea dinților mandibulari posteriori absenți, după eșuarea unei punți de lungă durată care se extindea de la al treilea molar la cel de-al doilea premolar și care funcționase timp de 15 ani. Cariile recurente de pe ambii dinți de susținere, nr. 45 și 48, au indicat necesitatea de extracție. Analiza clinică și radiografică a obiectivat o cantitate limitată de os coronar față de IAN, datorită remodelării osoase naturale în urma pierderii dinților și a traiectului intraosos coronar al IAN. Locațiile dentare 45 și 46 puteau fi utilizate pentru plasarea implanturilor cu platformă obișnuită: un implant conic de 11,5×4,3 mm în locația 45 și unul de 7×4 mm în poziția dentară 46. Pe baza scanării CBCT s-a constatat un volum osos limitat restant în locațiile 47 și 48 (fig. 12). IAN poziționat lingual la nivelul molarului de minte, la o distanță de 5,5 mm față de plata corticală externă permitea spațiu suficient pentru plasarea unui implant cu diametrul de 3,3 mm.

Opțiunile de tratament au fost discutate cu pacienta, inclusiv reconstrucția verticală urmată de plasarea implantului sau inserarea implantului lateral de IAN. Pacienta a fost de acord cu această ultimă opțiune. După înregistrarea unei amprente digitale mandibulare, fișierul de imagistică digitală și comunicații în medicină (DICOM) a fost transferat împreună cu CBCT printr-un program de planificare a implanturilor pentru evaluarea chirurgicală și protetică. S-a decis plasarea unui implant de 8×3,3 mm în locația dintelui 48, vestibular față de IAN. S-a conceput un șablon chirurgical pentru a permite determinarea punctului de inițiere a frezei și a angulației acesteia. Restul osteotomiei a fost practicată cu mână liberă (din cauza accesului dificil) cu sprijin pe plata corticală externă și menținând direcția de frezare (fig. 13), după care s-a plasat un implant cu o stabilitate primară excelentă. O dehiscență vestibulară de 1,5 mm a fost tratată cu grefă osoasă autogenă și un înveliș de colagen resorbabil (fig. 14).

Trei luni mai târziu, s-au realizat conexiuni implant-bont și s-a plasat o proteză dentară fixă ​​cimentată în ocluzie încrucișată anticipată limitată la nivelul celui de-al doilea molar (fig. 15). Trei ani mai târziu, restaurarea pe implanturi era foarte stabilă, cu un nivel osos periimplantar bine menținut, așa cum a confirmat și CBCT (fig. 16).

DISCUŢII

Înlocuirea dinților inferiori posteriori absenți în mandibulele sever atrofiate poate fi destul de dificilă. Pot fi identificate mai multe scenarii de caz care pot favoriza opțiunea metodei terapeutice conservatoare de plasare a implanturilor lateral de IAN.

Pot apărea cazuri ca cel din primul exemplu descris, unde osul situat coronar față de IAN permite plasarea implantului, dar prezintă o discrepanță bucolinguală severă în raport cu creasta antagonistă. Într-un astfel de caz, reconstrucția protetică cu o poziționare severă în afara axului dinților poate duce adesea la complicații biomecanice, spații de retenționare a alimentelor, acces dificil pentru igiena orală și nemulțumirea pacientului. Opțiunile de tratament pot include fie reconstrucția orizontală a crestei urmată de plasarea implantului, fie managementul ortodontic pentru alinierea corectă a arcadelor maxilare. Vârsta pacientului, durata tratamentului, morbiditatea și costul pot împiedica acceptarea și complianța, în special la pacienții vârstnici.

Al doilea scenariu de caz descris, o situație mai frecventă, este unul cu resorbție osoasă severă și volum osos rezidual limitat coronar față de IAN, împiedicând astfel utilizarea implanturilor, inclusiv a celor scurte și indicând necesitatea reconstrucției osoase verticale înainte de plasarea implantului.

În cele din urmă, așa cum s-a prezentat în cazul 3, pot apărea situații în care volumul osos coronar față de IAN este limitat, deși înălțimea crestei se încadrează în ceea ce de obicei ar fi un interval gestionabil pentru plasarea implantului, dacă nu pentru locația IAN în partea superioară a corpului mandibular, o variantă anatomică care s-a regăsit în 30,7% din cazuri și care limitează disponibilitatea osului pentru inserarea implantului.¹⁴ În această situație, resorbția crestei osoase este limitată, dar traiectul intraosos al IAN restricționează serios plasarea implantului în lipsa unei augmentări osoase verticale bine definite înaintea implantării.

În toate aceste tipuri de situații, dacă traiectul IAN în corpul mandibular este situat lingual, permițând amplasarea bucală a implanturilor, poate fi indicată această opțiune terapeutică, deși este o tehnică sensibilă, cu o marjă mică de eroare. În astfel de cazuri, trebuie făcută o investigație clinică și radiografică pentru a determina posibilitatea plasării implantului lateral de IAN cu un rezultat final protetic acceptabil. Se sugerează ca acest tip de procedură să fie efectuată numai de clinicieni cu experiență.

Managementul chirurgical este delicat. Volumul osos limitat pentru plasarea implantului lateral de IAN necesită o planificare protetică și un management chirurgical de mare precizie. Punctul de intrare în os este partea cea mai critică a secvenței de osteotomie și trebuie determinat pe baza planificării protetice prechirurgicale și cu fabricarea unui șablon chirurgical. Forajul inițial la adâncimea de 4-5 mm este urmat de utilizarea unei freze elicoidale de 2 mm. Apoi se verifică orientarea forajului și adâncimea preparației. Osteotomia este finalizată cu sprijin pe plata corticală externă pentru a evita alunecarea frezei în osul medular mai puțin dens. Zona de siguranță de 1,5 mm este esențială în direcția corono-apicală din cauza formei capătului frezei și a supraextinderii inevitabile a forajului pentru a ajunge la adâncimea corespunzătoare. Operarea în direcție buco-linguală oferă o mai mare precizie, întrucât osteotomia se face la dimensiunea reală a frezei. Acest lucru explică de ce este posibilă apropierea de IAN la o distanță mai mică de 1,5 mm în deplină siguranță. Cu toate acestea, dacă preparația locului este imprecisă, este posibilă lezarea IAN.

Într-o analiză CBCT a 30 mandibule, Daróz a constatat că implanturile cu diametrul de 3,75 mm ar putea fi plasate lateral de IAN în 28,7% din cazuri.¹⁵ Dacă IAN este la o distanță de cel puțin 5,5 mm față de placa corticală externă, iar planificarea protetică favorizează tratamentul bazat pe analiza rezultatului final, plasarea implantului lateral de IAN poate fi o opțiune valabilă. Șabloanele stereolitografice sau chirurgicale pot fi proiectate pentru a ajuta la plasarea implantului. Mai multe studii clinice și in vitro au comparat eficacitatea acestora la pacienții edentați parțial și total, precum și în cazurile cu șabloane cu sprijin dentar sau pe mucoasă.^16,17 Deși șabloanele CAD/CAM s-au dovedit a fi mai precise decât ghidurile chirurgicale în direcția laterală și mai consistente în abaterea lor dintre locația planificată a implantului și cea reală,¹⁸ încă s-au mai raportat erori în angulație, precum și deviații coronare și apicale.¹⁹ Eroarea medie minimă și maximă la punctul de intrare a fost de 0,15 mm și, respectiv de 1,7 mm. Deviația apicală medie a variat între 0,28-2,99 mm, iar deviația medie a angulației a variat între 1,49-8,54°.²⁰ Deplasarea verticală a fost consecventă în direcția apicală, ceea ce înseamnă că implanturile au fost întotdeauna plasate mai adânc decât era planificat inițial.¹⁸

Trebuie menținută o zonă de siguranță de 2 mm față de structurile anatomice pentru a compensa posibilitatea apariției erorilor.²⁰ Șabloanele cu suport osos au prezentat abateri semnificativ mai mari decât ghidurile cu sprijin dentar sau mucos. Printre complicațiile raportate la folosirea șabloanelor CAD/CAM s-a numărat și lipsa stabilității primare a implantului în timpul plasării. Acest lucru a survenit la 1,3% din cazuri și necesită o abordare corespunzătoare pentru a evita pierderea implantului.²⁰ Într-o comparație între plasarea implantului cu ghidaj asistat de calculator versus inserarea cu mână liberă la pacienții edentați total și parțial, nu s-au constatat diferențe semnificative statistic între cele două abordări în ceea ce privește eșecul implantului, complicațiile, nivelul osului marginal periimplantar, timpul chirurgical sau timpul de protezare necesar pentru finalizarea tratamentului, cu excepția durerii și a tumefacțiilor postoperatorii mai accentuate în grupul tratat cu mână liberă.²¹

În unul dintre cazurile de față s-a utilizat un ghid stereolitografic, în timp ce în celelalte două cazuri șabonul chirurgical a servit la determinarea punctului inițial de osteotomie. Ulterior, implanturile au fost inserate cu mâna liberă sprijinită pe plata corticală externă, menținând direcția în timpul deplasării corono-apicale și angulația bucolinguală a frezei determinată în timpul planificării. Această abordare este extrem de delicată și necesită un control impecabil al forajului. Măsura s-a dovedit a fi foarte eficientă, deoarece nu s-a produs nicio interferență cu structurile vitale adiacente în niciunul dintre cazuri. Pentru clinicienii mai puțin experimentați, șabloanele chirurgicale sunt mai sigure și ar fi de preferat. Cu toate acestea, accesul chirurgical poate fi dificil, mai ales în zonele posterioare în cazurile cu deschidere limitată a gurii. În ultimii ani, s-a introdus plasarea implantului folosind navigarea dinamică.²² Chirurgia cu mână liberă și ghidaj 3D în timp real al frezei permite poziționarea implantului cu o precizie ridicată, cu o eroare de intrare de 0,4 mm și o deviație a angulației de aproximativ 4°, fără a mai fi nevoie de șabloane chirurgicale după depășirea curbei de învăţare.²³ Aplicarea acestei tehnologii depinde însă de disponibilitatea hardware-ului oarecum sofisticat în cabinetul stomatologic.

Necesitatea unei zone stabile de gingie keratinizată în jurul implanturilor a fost dezbătută pe scară largă în literatură. Absența unei zone stabile de gingie atașată a fost asociată cu o creștere semnificativă a pierderii osoase periimplantare.²⁴ Se poate anticipa o pierdere osoasă de până la 1,35 mm dacă implanturile sunt plasate în țesuturile mucoase subțiri.²⁵ Îngroșarea cu membrane a țesuturilor subțiri a redus pierderea osoasă crestală de la 1,81 mm la 0,44 mm după 1 an.²⁶ S-a sugerat că este necesară o înălțime tisulară mai mare pentru ca lățimea biologică să poată proteja osul subiacent.²⁶

Totuși, alte studii nu au susținut aceste constatări.^27,28 S-a consemnat o recesie mai mare a țesuturilor moi pe versanturile bucale atunci când lățimea mucoasei keratinizate era <2 mm (comparativ cu regiunile cu lățimi de >2 mm), fără a periclita supraviețuirea implantului în reabilitările pacienților total edentați după 5 ani.²⁹ Bengazi și colab. au observat lipsa unei porțiuni atașate a mucoasei masticatorii la 61% din toate implanturile, fără consecințe asupra sănătății țesuturilor moi periimplantare.³⁰ Bouri și colab. au examinat semnificația gingiei atașate la subiecții cu implanturi și au constatat scoruri mai mari ale indicelui de placă în jurul implanturilor cu o zonă îngustă de gingie atașată (<2 mm) în comparație cu implanturile ce prezentau o zonă largă de gingie atașată (>2 mm).³¹ Subiecții au raportat o incapacitate de a peria aceste zone din cauza mobilității mucoasei și a sensibilității.

În cele din urmă, se consideră că o grosime osoasă de 1,8 mm în jurul implanturilor este grosimea minimă favorabilă unei vascularizări adecvate pentru nutriția și funcționarea osteocitelor.³² Această cifră, totuși, se bazează mai degrabă pe observații clinice decât pe studii științifice.

Este important de menționat că, în seria de cazuri prezentate, remodelarea postoperatorie a unui os cortical gros și dens, așa cum se găsește în zona crestei oblice externe, poate duce la pierdere osoasă marginală minimă și poate evita necesitatea unei gingii atașate periimplantare groase, cu condiția să fie asigurat accesul la igiena orală și să fie posibilă o întreținere adecvată. Scanările CBCT efectuate la 2 până la 6 ani după tratament au confirmat stabilitatea osului crestal și sănătatea țesuturilor moi în aceste cazuri. Totuși, acest concept trebuie să fie fundamentat și în studii clinice comparative.

CONCLUZII

Această serie de cazuri a prezentat trei scenarii clinice pentru plasarea implantului lateral de IAN. Planificarea protetică prechirurgicală cu software adecvat este imperativă pentru acest tratament, deoarece va permite clinicianului să determine fezabilitatea plasării implantului, să evite complicațiile chirurgicale, cum ar fi potențialele probleme hemoragice sau lezarea nervilor și să anticipeze rezultatul protetic final. Succesul depinde de planificarea corectă a cazului și de execuția chirurgicală și protetică. Cu acces adecvat la igiena și întreținerea orală, grosimea minimă a unei plăci corticale bucale foarte dense și absența unei mucoase periimplantare stabile atașate par compatibile cu un rezultat stabil în acest context clinic extrem de particular. Totuși, acest lucru rămâne să fie confirmat de studii clinice pe termen lung, bine conduse.

Fig. 1. Scanarea CBCT mandibulară a obiectivat o înălțime osoasă de 6-8 mm coronar față de IAN, dar o discrepanță bucolinguală de 5-7 mm între creasta mandibulară și dentiția antagonistă.

Fig. 2. Programul software-ului de planificare 3D a implantului, cu simularea viitoarei plasări a implantului.

Fig. 3. Șablonul chirurgical poziționat pe dinții mandibulari restanți.

Fig. 4. Plasarea implanturilor în locațiile 46 și 47. Se remarcă discrepanța bucolinguală dintre implantul plasat anterior și care a fost explantat și implanturile nou plasate.

Fig. 5. La două luni după implantare, s-a observat integrarea implanturilor (în cele două imagini de sus). La doi ani postoperator, era evidentă conservarea plăcii osoase bucale, în pofida grosimii minime (cele două imagini de jos).

Fig. 6. În imaginea preop se observă discrepanța bucolinguală severă față de dentiția antagonistă.

Fig. 7. În fotografia postop se remarcă faptul că două coroane CAD/CAM din zirconiu au fost fabricate în ocluzie adecvată și s-au cimentat pe implanturi.

Fig. 8. CBCT a evidențiat un volum osos limitat coronar față de IAN, aflat la 6 mm față de plata corticală externă.

Fig. 9. Implanturile plasate în pozițiile dentare nr. 46 și 47.

Fig. 10. S-a conectat o proteză dentară fixă cu patru unități, articulându-se cu restaurarea maxilară fixă într-o ocluzie încrucișată anticipată.

Fig. 11. La 5 ani după încărcare, țesuturile moi și dure au prezentat o mare stabilitate. Se observă că, deși implantul din dreapta, locația 47, se situează aproape de IAN și afectează zona de siguranță, nu a existat nicio consecință asupra funcției nervoase.

Fig. 12. Analiza CBCT a arătat un volum osos limitat coronar față de IAN în locațiile dentare 47 și 48.

Fig. 13. Osteotomia s-a continuat cu sprijin permanent pe plata corticală externă.

Fig. 14. S-au utilizat grefa osoasă autogenă și un înveliș de colagen resorbabil pentru a trata dehiscența bucală de 1,5 mm.

Fig. 15. După 3 luni, s-a realizat conectarea bontului și s-a plasat o punte cimentată fixă cu o ocluzie încrucișată limitată anticipată la nivelul molarului doi.

Fig. 16. Analiza CBCT pre și post-tratament. În CBCT preop (stânga) a existat os limitat deasupra IAN, dar spațiu suficient (5,5 mm) lateral de nerv. CBCT efectuat la 3 ani postop (dreapta) a arătat o integrare excelentă a implantului plasat lateral de IAN cu os periimplantar stabil.